Zgłoszenia można dokonać:

Transkrypt

1 Jeśli chcesz zgłosić roszczenie z polisy grupowego ubezpieczenia na życie poniżej przedstawiamy wykaz dokumentów jaki należy dołączyć do formularza zgłoszenia roszczenia. Formularz dostępny jest w zakładce Jak zgłosić szkodę?/formularze zgłaszania szkód Zgłoszenia można dokonać: - korespondencyjnie wysyłając komplet dokumentów do wybranej jednostki terenowej Allianz bądź do Centrum Likwidacji Szkód lub do Centrali Towarzystwa: TU Allianz Życie Polska S.A. Centrum Obsługi Klienta ul. Rodziny Hiszpańskich Warszawa - osobiście zgłaszając się do wybranej jednostki terenowej Allianz bądź do Centrum Likwidacji Szkód. Wykaz dokumentów jakie należy złożyć do rozpatrzenia roszczeń z polisy grupowego ubezpieczenia na życie oraz z indywidualnej kontynuacji takiego ubezpieczenia: Zgon ubezpieczonego: 1 / 12

2 - dokument potwierdzający tożsamość uprawnionego (dowód osobisty), - akt zgonu ubezpieczonego (odpis lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem), - zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu (karta statystyczna zgonu lub diagnoza lekarska), - kompletna dokumentacja medyczna związana z dotychczas rozpoznanymi schorzeniami u ubezpieczonego oraz dotycząca udzielanych dotychczas świadczeń zdrowotnych. - oryginał polisy indywidualnej. W zgłoszeniu roszczenia nie należy wypełniać pola: dane ubezpieczającego. Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku/wypadku komunikacyjnego - dokument potwierdzający tożsamość uprawnionego (dowód osobisty), - akt zgonu ubezpieczonego (odpis lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem), - zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu (karta statystyczna zgonu lub diagnoza lekarska), - kompletna dokumentacja medyczna związana z dotychczas rozpoznanymi schorzeniami u ubezpieczonego oraz dotycząca udzielanych dotychczas świadczeń zdrowotnych, - opis okoliczności wypadku, - protokół policji, jeżeli było prowadzone postępowanie, (w przypadkach, w których prowadzone było postępowanie karne, którego wynik może mieć wpływ na wypłatę świadczenia, należy załączyć postanowienie lub wyrok sądu wraz z uzasadnieniem), 2 / 12

3 - notatka policyjna (w przypadku powiadomienia policji), - dokument potwierdzający uprawnienia do kierowania pojazdem (w przypadku, gdy ubezpieczony kierował pojazdem lub rowerem), - dokumentacja świadczeniowa winna również zawierać dane potwierdzające lub wykluczające prowadzenie pojazdu pod wpływem alkoholu, narkotyków albo innych podobnie działających środków, - dokument potwierdzający dopuszczenie pojazdu do ruchu drogowego. - oryginał polisy indywidualnej. W zgłoszeniu roszczenia nie należy wypełniać pola: dane ubezpieczającego. Zgon ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu - dokument potwierdzający tożsamość uprawnionego (dowód osobisty), - akt zgonu ubezpieczonego (odpis lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem), - zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu (karta statystyczna zgonu lub diagnoza lekarska), - kompletna dokumentacja medyczna związana z dotychczas rozpoznanymi schorzeniami u ubezpieczonego oraz dotycząca udzielanych dotychczas świadczeń zdrowotnych, - karta statystyczna zgonu lub zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu, - protokół badania sekcyjnego w przypadku jego wykonania. 3 / 12

4 Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego - dokument potwierdzający tożsamość uprawnionego (dowód osobisty), - akt urodzenia dziecka ubezpieczonego (odpis lub kopia potwierdzona za zgodność), - dokument potwierdzający przejęcie opieki prawnej nad dzieckiem. - kopia polisy indywidualnej. W zgłoszeniu roszczenia nie należy wypełniać pola: dane ubezpieczającego. Wystąpienie u ubezpieczonego niezdolności do samodzielnej egzystencji w następstwie choroby lub wypadku z wypłatą renty miesięcznej 4 / 12

5 - dokument stwierdzający tożsamość uprawnionego dowód osobisty, - dokumentacja medyczna związana ze schorzeniem, będącym przyczyną niezdolności do samodzielnej egzystencji, - opis okoliczności wypadku, jeżeli zdarzenie jest następstwem wypadku /protokół policji, jeżeli było prowadzone postępowanie (oryginał), - kopia dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia powypadkowego. Częściowe inwalidztwo ubezpieczonego w następstwie wypadku/trwałego uszczerbku na zdrowiu - dokument stwierdzający tożsamość uprawnionego dowód osobisty, - opis okoliczności wypadku/protokół policji, jeżeli było prowadzone postępowanie, - protokół BHP przy wypadkach w pracy, - kopia dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia i rehabilitacji. - kopia polisy indywidualnej. W zgłoszeniu roszczenia nie należy wypełniać pola: dane ubezpieczającego. 5 / 12

6 Zgon współmałżonka ubezpieczonego/ zgon w następstwie wypadku - dokument stwierdzający tożsamość uprawnionego dowód osobisty, - akt zgonu, - akt małżeństwa, - zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu (karta statystyczna zgonu lub diagnoza lekarska), - opis okoliczności wypadku, jeżeli zdarzenie jest następstwem wypadku /protokół policji, jeżeli było prowadzone postępowanie). - kopia polisy indywidualnej. W zgłoszeniu roszczenia nie należy wypełniać pola: dane ubezpieczającego. Zgon dziecka, urodzenie się martwego dziecka ubezpieczonemu 6 / 12

7 - dokument stwierdzający tożsamość uprawnionego dowód osobisty, - akt zgonu, - akt urodzenia z odpowiednią adnotacją w przypadku urodzenia się martwego dziecka, - zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu (karta statystyczna zgonu lub diagnoza lekarska), - opis okoliczności wypadku, jeżeli zdarzenie jest następstwem wypadku/protokół policji, jeżeli było prowadzone postępowanie). - kopia polisy indywidualnej. W zgłoszeniu roszczenia nie należy wypełniać pola: dane ubezpieczającego. Zgon współmałżonka po zgonie ubezpieczonego - dokument potwierdzający tożsamość uprawnionego (dowód osobisty), - akt zgonu współmałżonka ubezpieczonego (odpis lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem), - zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu (karta statystyczna zgonu lub diagnoza lekarska), - kompletna dokumentacja medyczna związana z dotychczas rozpoznanymi schorzeniami u 7 / 12

8 współmałżonka ubezpieczonego oraz dotycząca udzielanych dotychczas świadczeń zdrowotnych, - polisa bezskładkowa. Poważne zachorowanie ubezpieczonego - kompletna dokumentacja medyczna związana z rozpoznanym poważnym zachorowaniem, - wyniki badań, potwierdzające zgodność jednostki chorobowej z przyjęta przez Allianz definicją, - protokół BHP jeżeli poważne zachorowanie nastąpiło w wyniku wypadku przy pracy, - opis okoliczności wypadku jeżeli poważne zachorowanie nastąpiło w wyniku wypadku w życiu prywatnym, - notatka policyjna w przypadku zawiadomienia policji. Wystąpienie u współmałżonka ubezpieczonego poważnego zachorowania 8 / 12

9 - kompletna dokumentacja medyczna związana z rozpoznanym poważnym zachorowaniem, - wyniki badań, potwierdzające zgodność jednostki chorobowej z przyjęta przez Allianz definicją, - protokół BHP jeżeli poważne zachorowanie nastąpiło w wyniku wypadku przy pracy, - opis okoliczności wypadku jeżeli poważne zachorowanie nastąpiło w wyniku wypadku w życiu prywatnym, - notatka policyjna w przypadku zawiadomienia policji, - odpis aktu małżeństwa. Wystąpienie u dziecka ubezpieczonego poważnego zachorowania - kompletna dokumentacja medyczna związana z rozpoznanym poważnym zachorowaniem, - wyniki badań, potwierdzające zgodność jednostki chorobowej z przyjęta przez Allianz definicją, - protokół BHP jeżeli poważne zachorowanie nastąpiło w wyniku wypadku przy pracy, - opis okoliczności wypadku jeżeli poważne zachorowanie nastąpiło w wyniku wypadku w życiu prywatnym, - notatka policyjna w przypadku zawiadomienia policji, - odpis aktu urodzenia dziecka. 9 / 12

10 Leczenie ubezpieczonego w szpitalu - karta informacyjna (wypisowa) z leczenia szpitalnego (w pełnym brzmieniu), pełna nazwa i dane adresowe szpitala (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem), - jeżeli hospitalizacja jest następstwem wypadku opis okoliczności wypadku lub protokół policji, jeżeli było prowadzone postępowanie, - protokół BHP przy wypadkach w pracy. Niezdolność do pracy z powodu choroby zawodowej - orzeczenie lekarza orzecznika (ZUS, KRUS lub innego organu uprawnionego do orzekania) o niezdolności do pracy z powodu choroby zawodowej, - kompletna dokumentacja medyczna związana z chorobą z tytułu, której zgłaszane jest roszczenie. 10 / 12

11 Leczenie operacyjne ubezpieczonego - karta informacyjna (wypisowa) z leczenia szpitalnego (w pełnym brzmieniu), pełna nazwa i dane adresowe szpitala (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem). - Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu - akt urodzenia dziecka ubezpieczonego. - kopia polisy indywidualnej. W zgłoszeniu roszczenia nie należy wypełniać pola: dane ubezpieczającego. 11 / 12

12 Zgon rodzica ubezpieczonego lub rodzica współmałżonka ubezpieczonego - akt zgonu, - akt małżeństwa. - kopia polisy indywidualnej. W zgłoszeniu roszczenia nie należy wypełniać pola: dane ubezpieczającego. 12 / 12