z AUTOCASCO NR SZKODY / / /

Transkrypt

1 KZ 2.0 1/6... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z AUTOCASCO NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data godzina zgłoszenia szkody - - : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość Symbol i numer polisy, z której zgłaszana jest szkoda Suma ubezpieczenia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _... Liczba szkód uprzednio zgłoszonych z tej polisy _ _ - - : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data i godzina zdarzenia Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Kierujący pojazdem poszkodowanego Nazwisko i imię / Nazwa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zamieszkania / Siedziba _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nazwisko i imię _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zamieszkania / Siedziba _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Kod pocztowy miejscowość PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Gmina _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr telefonu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr członk. _ _ _ _ _ _ ZWC _ _ Poszkodowany jest / nie jest /...* płatnikiem podatku VAT Pojazd poszkodowanego Numer rejestracyjny... Pojemność silnika... Marka, typ, model... Numer nadwozia... Numer silnika... Przebieg w km... Rok produkcji... Data ważności badania technicznego... Przeznaczenie... Świadkowie zdarzenia 1. Nazwisko i imię... Adres zamieszkania... Miejscowość... Kod pocztowy Czy poszkodowany jest pierwszym właścicielem pojazdu? TAK / NIE * Czy pojazd jest przedmiotem zastawu? TAK / NIE * miejscowość PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Gmina _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr tel. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Wiek kierowcy _ _ Czy kierujący pojazdem poszkodowanego w chwili zdarzenia był w stanie po użyciu alkoholu, środków odurzających TAK / NIE * Prawo jazdy kierującego pojazdem poszkodowanego Prawo jazdy nr... Kategoria... Wydane przez... dnia... Polisa OC poszkodowanego Wydana przez... Symbol i numer polisy... Okres ubezpieczenia Nazwisko i imię... Adres zamieszkania... Miejscowość... Czy dokonano przeniesienia własności na rzecz banku? TAK / NIE * Jeśli tak: nazwa banku... niepotrzebne skreślić

2 KZ 2.0 2/6 Przyczyna powstania szkody Przyczyna powstania szkody... Warunki drogowe Rodzaj nawierzchni: asfaltowa, betonowa, żwirowa, inna *... * Stan nawierzchni: sucha, mokra, oblodzona, inna... * Szkic sytuacyjny wypadku Nasilenie ruchu: duże, średnie, małe * Widoczność: dobra, ograniczona * Warunki pogodowe: deszcz, śnieg, mgła, inne... * Pora: świt, dzień, zmierzch, noc * Powiadomienie Policji Czy na miejscu interweniowała Policja? TAK / NIE * Kto powiadomił Policję?... Data powiadomienia... godz.... Nazwa i adres jednostki policji:... W jaki sposób ukarano kierowcę?... Kto spisał oświadczenie o spowodowaniu wypadku?... Opis zdarzenia Dokładny opis przebiegu zdarzenia w tym: przyczyna wypadku, sytuacja na drodze, prędkość pojazdów, zachowanie się uczestników wypadku, kto udzielił pierwszej pomocy, holowania itp.: niepotrzebne skreślić

3 KZ 2.0 3/6 Miejsce zdarzenia Teren zabudowany TAK / NIE * Dopuszczalna prędkość... km/h Miejscowość... Ulica / skrzyżowanie / rondo... podać nazwę Najbliższa miejscowość w terenie niezabudowanym... odległość w km... nazwa Trasa... skąd / dokąd Zakres uszkodzeń pojazdu Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonych części pojazdu Poszkodowanego Nr rejestracyjny... Opis uszkodzeń:... Miejsce gdzie znajduje się uszkodzony pojazd, adres... Roszczenie Zgłaszam roszczenie w kwocie... zł Pozostali uczestnicy zdarzenia 1. Nazwisko i imię... Adres zamieszkania... Miejscowość... Rodzaj pojazdu... nr rej.... Zaistniałe zdarzenie zgłoszono następującym organom 1. Nazwa... Adres / Siedziba... Miejscowość... Załączniki Do niniejszego zgłoszenia szkody załączam: Powyższych informacji udzielono zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. 1. Nazwisko i imię... Adres zamieszkania... Miejscowość... Rodzaj pojazdu... nr rej Nazwa... Adres / Siedziba... Miejscowość Miejscowość, data Podpis osoby Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW zgłaszającej szkodę przyjmującego zgłoszenie szkody * niepotrzebne skreślić

4 KZ 2.0 4/6 Forma wypłaty odszkodowania Przelewem na konto bankowe * WYPEŁNIA POSZKODOWANY Nazwa banku Numer rachunku... Oświadczenie poszkodowanego W kasie TUW TUW * Przekazem pocztowym * 1Jestem / nie jestem * płatnikiem podatku VAT. 2Pojazd został użyty w dniu zdarzenia za moja zgodą i wiedzą. TAK / NIE * 3Z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałem i nie ubiegam się o odszkodowanie w innym zakładzie ubezpieczeń. TAK / NIE * 4Po zakupie pojazdu dokonałem / nie dokonałem * odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie Miejscowość, data Imię, nazwisko i podpis właściciela pojazdu Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie... wymienić dokument tożsamości Seria... Numer... Wydany przez... w dniu Miejscowość, data Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW WYPEŁNIA KIERUJĄCY POJAZDEM POSZKODOWANEGO Oświadczenie kierującego pojazdem poszkodowanego Oświadczam, że w chwili zaistnienia zgłoszonego zdarzenia byłem / nie byłem * w stanie po użyciu alkoholu, leków odurzających, narkotyków albo innych środków psychotropowych Miejscowość, data Imię, nazwisko i podpis kierującego pojazdem poszkodowanego Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie... wymienić dokument tożsamości Seria... Numer... Wydany przez... w dniu Miejscowość, data Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW * niepotrzebne skreślić Wprowadzenie danych do systemu WYPEŁNIA TUW TUW Miejscowość, data Imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis pracownika TUW TUW wprowadzającego do systemu zgłoszenie szkody

5 KZ 2.0 5/6?Oświadczenie poszkodowanego o sposobie rozliczenia szkody lw związku z powyższym zgłoszeniem szkody komunikacyjnej, składam wniosek o dokonanie jej rozliczenia według niżej określonego sposobu: l Według przedłożonych faktur za dokonaną naprawę po jej dokonaniu (uprzednim przedstawieniu kosztorysu naprawy pojazdu) i okazaniu pojazdu po naprawie w celu weryfikacji zakresu naprawy. 2 Według wyliczenia sporządzonego przez T.U.W TUW. 3 Na dzień dzisiejszy nie jestem w stanie określić sposobu rozliczenia. Informację w formie pisemnej o sposobie rozliczenia zobowiązuję się dostarczyć w terminie... dni do Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych TUW.... miejscowość, data, podpis