Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej

Transkrypt

1 PRACA ORYGINALNA Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej Cognitive-behavioral therapy for chronic insomnia Małgorzata Fornal-Pawłowska 1, Karolina Androsiuk 2, Ewa Walacik 3 1 Instytut Psychologii Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie 2 Katedra i Klinika Psychiatryczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 3 Samodzielny Wojewódzki Zespół Publicznych Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Warszawie t Abstract Insomnia therapy Introduction. Cognitive and behavioral techniques are effective in the treatment of insomnia. The aim of the study was to evaluate the effects of cognitive-behavioral group therapy on sleep parameters and daytime functioning of chronic insomniacs. Material and methods. Twenty-eight patients meeting ICD-10 criteria of nonorganic insomnia (8 M, 20 F; mean age: 54.2 years; mean insomnia duration: 7.4 years) were assigned for cognitive-behavioral group therapy (6 sessions, 610 patients). All participants completed the sleep diary, Athens Insomnia Scale (AIS), Beck Depression Inventory (BDI), State-Trait Anxiety Inventory (STAI) and the SF-36 questionnaire at baseline, post-treatment and the 3- months follow-up time points. Results. At post-treatment, a substantial improvement of sleep onset latency (65.6 vs min; p = 0.004), wake time after sleep onset (82.6 vs min; p < 0.001) and sleep efficiency (70 vs. 81%; p < 0.001) was observed; 16/28 patients reported clinically meaningful sleep improvement, 15/18 reduced the frequency of hipnotic use. These outcomes were accompanied by lower: AIS scores, BDI scores, trait and state (before sleep) anxiety, and better social functioning. All changes were maintained during the 3-month follow-up, with additional increase in two quality of life demands: energy and emotional well-being. Conclusions. The cognitive-behavioral group therapy was associated with sustained selfreported improvement of nocturnal sleep and daytime functioning. Sleep 2008, 8 (1), 1 9 Key words: chronic insomnia, cognitive-behavioral therapy, group therapy Adres do korespondencji: mgr Małgorzata Fornal-Pawłowska Poradnia Leczenia Zaburzeń Snu przy Katedrze i Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Nowowiejska Warszawa tel.: faks: m.fornal@wp.pl ISSN Sen 2008, Tom 8, Nr 1, 1 9 Copyright 2008 Via Medica t Wstęp Skargi na bezsenność, czyli trudności z zasypianiem i/lub utrzymaniem snu stanowią jedną z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej [1]. Okresowo takie objawy występują u około 30% dorosłej populacji, bezsenność przewlekłą, czyli trwającą powyżej miesiąca stwierdza się u około 10% populacji [2, 3]. Według klasyfikacji ICD-10 (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, 1994) warunkiem rozpoznania bezsenności jest poczucie niedostatecznej ilości i/lub jakości snu co najmniej 3 razy w tygodniu przez co najmniej miesiąc oraz obniżone funkcjonowanie za dnia [4]. Bezsenność przewlekła wiąże się z mniejszą wydajnością w pracy, złym stanem zdrowia fizycznego i psychicznego oraz ogólnie gorszą jakością życia [5, 6]. Obawa przed konsekwencjami bezsenności, niemożnością sprostania codziennym obowiązkom powoduje znaczny stres i często jest główną przyczyną szukania pomocy lekarskiej. Wysokiemu stopniowi rozpowszechnienia bezsenności nie towarzyszy dostępność wiedzy na temat terapii tego zaburzenia snu. W Polsce, jako podstawowa, a często rów- 1

2 SEN 2008, Tom 8, Nr 1 nież jedyna forma pomocy, wciąż dominuje leczenie objawowe w postaci długotrwałego podawania leków nasennych [3]. Tymczasem skuteczne leczenie bezsenności przewlekłej zawsze powinno wiązać się z próbą identyfikacji przyczyn utrzymujących zaburzenie [7]. Bezsenność przez wiele lat uważano jedynie za objaw innych chorób psychicznych lub somatycznych. Badania prowadzone w latach 60. i 70. minionego stulecia zapoczątkowały zmianę w rozumieniu problemu bezsenności [8]. Wykazano rolę nadmiernego wzbudzenia fizjologicznego [9, 10] oraz procesów uczenia się w rozwoju tego zaburzenia snu [11]. Obecnie bezsenność jest opisywana jako zaburzenie o złożonej etiologii powodowane działaniem trzech grup czynników predysponujących, wyzwalających i utrwalających [12]. Bezsenność najczęściej współwystępuje z innymi zaburzeniami somatycznymi lub psychicznymi, zwłaszcza z depresją lub zaburzeniami lękowymi [2], może być jednak zaburzeniem pierwotnym niezwiązanym z innymi chorobami [13]. Zarówno w przypadku bezsenności pierwotnej, jak i współistniejącej z innymi zaburzeniami, gdy utrzymuje się ona długotrwale, dużego znaczenia nabierają czynniki utrwalające to, w jaki sposób dana osoba zareagowała na doświadczane problemy ze snem i jakie podjęła strategie radzenia sobie z bezsennością. Utrwalanie się bezsenności jest często opisywane w kategoriach mechanizmu błędnego koła, gdzie wzajemnie oddziałują na siebie takie czynniki, jak: nadmierne wzbudzenie, nieprawidłowe nawyki dotyczące snu, nieregularny rytm sen czuwanie oraz błędne przekonania na temat snu i bezsenności [14]. Przerwanie tego koła wymaga interwencji pozafarmakologicznych. Wśród nich metodą o najwyższej skuteczności jest terapia poznawczo-behawioralna, którą uważa się za podstawową w leczeniu bezsenności przewlekłej [15]. Do uznanych technik tej terapii należą: kontrola bodźców, relaksacja, metoda ograniczenia snu, terapia poznawcza, intencja paradoksalna oraz edukacja w zakresie higieny snu [16]. Najczęściej techniki te są stosowane łącznie w postaci złożonych programów terapeutycznych [17, 18]. Wyniki metaanaliz badań nad terapią poznawczobehawioralną bezsenności wskazują, że 70 80% poddanych jej pacjentów uzyskuje poprawę w zakresie snu. U około 50% osób poprawa ta jest istotna klinicznie, zaś u 1/3 wszystkich pacjentów po terapii nie stwierdza się żadnych objawów bezsenności [19]. Terapię poznawczobehawioralną zaleca się zarówno w bezsenności pierwotnej, jak i w bezsenności współistniejącej z innymi zaburzeniami psychicznymi lub somatycznymi [15, 20, 21]. Z powodzeniem można ją stosować u osób starszych [22, 23]. Stwierdzono skuteczność tej terapii w leczeniu bezsenności u osób uzależnionych od alkoholu [24], u pacjentów z chronicznym bólem oraz u pacjentów z chorobami nowotworowymi [14, 21]. W badaniach, w których porównywano terapię poznawczo-behawioralną z leczeniem pochodnymi benzodiazepiny [22] lub niebenzodiazepinowymi lekami nasennymi [25], wykazano, że farmakoterapia powoduje szybszą, ale mniej trwałą poprawę w zakresie snu. U pacjentów z bezsennością, którzy długotrwale stosują środki nasenne, rozszerzenie programu odstawiania leków o techniki poznawczo-behawioralne zwiększa skuteczność leczenia [26, 27]. Mimo uznanej pozycji technik poznawczo-behawioralnych w leczeniu bezsenności, w Polsce terapia ta jest mało dostępna, pozostając w cieniu leczenia farmakologicznego. Celem przeprowadzonych badań była wstępna ocena efektów programu terapii poznawczo-behawioralnej u pacjentów z bezsennością przewlekłą, prowadzonego w Poradni Zaburzeń Snu przy Katedrze i Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W badaniach oceniano wpływ zastosowanej terapii na parametry snu nocnego oraz samopoczucie w ciągu dnia, przyjmując, że skuteczne leczenie bezsenności powinno się wiązać z poprawą w obu tych wymiarach. t Materiał i metody Badaniami objęto grupę 44 pacjentów z rozpoznaniem bezsenności nieorganicznej (12 M i 32 K, śr. wieku: 55,1 roku ± 15 odchylenie standardowe [SD, standard deviation]), którzy w 2007 roku uczestniczyli w grupowej terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności w Poradni Zaburzeń Snu przy Katedrze i Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Terapia składała się z 6 cotygodniowych spotkań (po 90 min) oraz jednego spotkania kontrolnego po 3 miesiącach od zakończenia leczenia, prowadzonych w grupach 6 10-osobowych przez psychiatrę i psychologa specjalizujących się w medycynie snu. Tematyka kolejnych spotkań była następująca: 1) podstawowe informacje na temat bezsenności i terapii poznawczo-behawioralnej, zasady higieny snu; 2) podstawy fizjologii snu i metoda ograniczenia snu; 3) technika kontroli bodźców; 4) sposoby radzenia sobie ze stresem i trening relaksacyjny; 5) i 6) terapia poznawcza dysfunkcjonalne przekonania na temat snu i bezsenności. Na terapię kierowano osoby spełniające poniższe kryteria: a) skargi na niedostateczną ilość i/lub jakość snu co najmniej 3 razy w tygodniu przez co najmniej miesiąc; b) pogorszenie samopoczucia w ciągu dnia przypisywane niewystarczającej ilości snu; c) bezsenność współwystępująca z innymi chorobami psychicznymi lub somatycznymi, utrzymująca się pomimo prawidłowego leczenia choroby współistniejącej, d) wyrażenie zgody na udział w grupowej terapii bezsenności oraz w badaniach oceniających jej skuteczność. Kryteria wykluczające były następujące: a) występowanie innych zaburzeń snu, pierwotnych w stosunku do bezsenności (np. zaburzeń rytmu snu i czuwania, zespołu niespokojnych nóg, obturacyjnego bezdechu podczas snu); b) bezsenność wtórna wobec innych zaburzeń psychicznych lub somatycznych, 2

3 Małgorzata Fornal-Pawłowska i wsp., Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej SEN Rycina 1. Plan badań; AIS (Athens Insomnia Scale) Ateńska Skala Bezsenności; BDI (Beck Depression Inventory) Skala Depresji Becka; STAI (State-Trait Anxiety Inventory) Inwentarz Stanu i Cechy Lęku nieleczona przyczynowo; c) uzależnienie od leków nasennych; d) upośledzenie umysłowe; e) aktualny udział w psychoterapii. Weryfikację kryteriów włączenia do grupy przeprowadzano podczas pierwszej wizyty lekarskiej w Poradni Zaburzeń Snu na podstawie wywiadu klinicznego oraz wyników kwestionariuszy standardowo stosowanych wśród osób zgłaszających się do poradni w celu wstępnej oceny rodzaju zaburzeń snu. Osobom, które zakwalifikowano do udziału w terapii, podczas pierwszej wizyty lekarskiej krótko wyjaśniano przebieg terapii i rozdano materiały na temat przeprowadzanych badań. Wizyta ta miała charakter diagnostyczny; porady dotyczące leczenia bezsenności ograniczono do niezbędnego minimum. W badaniach oceniano parametry snu i samopoczucia w ciągu dnia przed rozpoczęciem leczenia (pomiar kontrolny przed pierwszą wizytą lekarską i przed rozpoczęciem leczenia), bezpośrednio po zakończeniu terapii oraz 3 miesiące od jej zakończenia. Plan badań wraz z zastosowanymi metodami przedstawiono na rycinie 1. Do pomiaru zmiennych związanych z bezsennością wykorzystano dziennik snu prowadzony przez pacjentów przez 2 tygodnie na każdym z etapów badania oraz Ateńską Skalę Bezsenności (AIS, Athens Insomnia Scale) [28]. Dziennik snu jest subiektywną metodą pomiaru parametrów snu i jego jakości. Badany po obudzeniu się rano uzupełnia dane dotyczące godziny położenia się spać ostatniego wieczoru, godziny wstania, długości zasypiania, liczby i czasu trwania nocnych przebudzeń, stosowanych środków nasennych itp. W badaniach wykorzystano dziennik snu autorstwa Morina i Espiego [17]. Ateńska Skala Bezsenności służy do oceny nasilenia objawów bezsenności według kryteriów ICD-10. Łączny wynik w AIS sugerujący występowanie bezsenności to 6 i więcej punktów [29]. Do oceny samopoczucia w ciągu dnia posłużyły: Inwentarz Stanu i Cechy Lęku (STAI, State-Trait Anxiety Inventory) [30], Skala Depresji Becka (BDI, Beck Depression Inventory) [31] oraz kwestionariusz SF-36 [32]. Inwentarz Stanu i Cechy Lęku służy do oceny dwóch postaci lęku jako obecnego stanu oraz jako cechy osobowości. Wyniki surowe mieszczą się w przedziale od 20 punktów (niski poziom lęku) do 80 punktów (wysoki poziom lęku). W badaniach zmodyfikowano instrukcję dotyczącą części służącej do pomiaru lęku jako aktualnego stanu, wskazując, że badany powinien wypełnić dany arkusz wieczorem przed położeniem sie spać. Kwestionariusz SF-36 jest narzędziem przeznaczonym do pomiaru ośmiu aspektów jakości życia związanej ze zdrowiem. Wyniki zawierają się w przedziale punktów, im niższy wynik, tym gorsza jakość życia. Spośród 44 pacjentów, którzy uczestniczyli w terapii, 5 osób jej nie ukończyło, 4 pacjentów nie odesłało kwestionariuszy po zakończeniu terapii, a 7 osób po 3 miesiącach od jej zakończenia. Ostatecznie badaną grupę stanowiło 28 pacjentów z rozpoznaniem bezsenności nieorganicznej (8 M i 20 K; śr. wieku: 54,2 roku ± 15,2 SD; przeciętny okres bezsenności 7,4 roku ± 7,4 SD). U 7 pacjentów bezsenność współwystępowała z innymi zaburzeniami psychicznymi: u 5 osób dodatkowo rozpoznano zaburzenia depresyjne, u 2 kolejnych osób zaburzenia lękowe. Pacjenci, którzy nie ukończyli terapii lub nie odesłali kwestionariuszy po jej zakończeniu (n = 16), nie różnili się od osób z badanej grupy (n = 28) pod wzglę- 3

4 SEN 2008, Tom 8, Nr 1 Tabela 1. Przeciętne wartości badanych zmiennych w pomiarach przed rozpoczęciem terapii Zmienne Pomiar 0 Pomiar 1 Istotność Średnia SD Średnia SD różnic AIS 13,4 3,8 12,5 3,2 0,50 BDI 11,2 6,0 11,0 5,6 1,0 BDI (bez pytania P) 9,5 5,9 9,4 5,5 1,0 SF-36 Funkcjonowanie fizyczne 83,9 14,2 82,3 15,1 0,36 Ograniczenie roli w odniesieniu do problemów fizycznych 56,3 41,9 66,7 40,8 0,19 Ograniczenie roli w odniesieniu do problemów emocjonalnych 61,1 41,3 76,4 34,7 0,10 Poziom energii 49,6 21,1 50,2 15,0 1,0 Zdrowie psychiczne 57,4 13,9 61,6 15,8 0,26 Funkcjonowanie społeczne 66,8 21,5 59,6 30,5 0,34 Ból fizyczny 63,5 28,0 62,8 24,3 0,83 Ogólny stan zdrowia 56,2 21,1 53,3 23,4 0,43 Pomiar 0 przed pierwszą wizytą lekarską; pomiar 1 bezpośrednio przed terapią; AIS (Athens Insomnia Scale) Ateńska Skala Bezsenności; BDI (Beck Depression Inventory) Skala Depresji Becka; SD (standard deviation) odchylenie standardowe dem zmiennych demograficznych oraz zmiennych zależnych (parametrów snu i samopoczucia w ciągu dnia) zmierzonych przed rozpoczęciem terapii (p > 0,05). Ocenę skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej przeprowadzono w dwóch etapach. W pierwszym analizowano istotność statystyczną różnic w zakresie średnich wartości parametrów snu i samopoczucia w ciągu dnia przed terapią oraz po jej zakończeniu za pomocą jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA) z powtarzanym pomiarem. W przypadku niespełnienia założenia normalności rozkładu zmiennych zależnych stosowano test Friedmana, zaś do porównań post hoc test Wilcoxona z korektą Bonferroniego. Drugi etap służył odpowiedzi na pytanie o istotność kliniczną poprawy uzyskanej po zakończeniu leczenia. Jako kryterium skuteczności klinicznej przyjęto odsetek pacjentów, którzy po zakończeniu terapii uzyskali w dzienniku snu: a) średnią latencję snu i długość nocnych przebudzeń krótsze niż 30 minut; b) średnią wydajność snu powyżej 85% oraz c) nieprzyjmowanie leków nasennych lub zmniejszenie ich dawki. Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą programu SPSS 12.0 for Windows. t Wyniki W okresie oczekiwania na terapię nie odnotowano istotnej poprawy w zakresie zmiennych mierzonych przed pierwszą wizytą lekarską oraz przed rozpoczęciem terapii (tab. 1), co pozwoliło założyć, że zmiany zaobserwowane po terapii wiążą się z jej zastosowaniem. Bezpośrednio po zakończeniu leczenia pacjenci uzyskali istotną poprawę w zakresie większości parametrów snu mierzonych za pomocą dziennika snu (tab. 2). Średnia latencja snu skróciła się z 65,4 minuty do 43,2 minuty (p = 0,009), a długość nocnych przebudzeń z 82,8 minuty do 36 minut (p = 0,001). Pacjenci rzadziej budzili się w nocy (p < 0,000) i zgłaszali poprawę w zakresie efektywności snu, która wzrosła z 70% do 81% (p = 0,002), oraz jakości snu (p < 0,001). Sen wydłużył się średnio o 20,4 minuty, ale zmiana ta nie była istotna statystycznie (F = 3,1; p = 0,05). Po terapii przeciętny wynik w AIS wyniósł 8,8 punktu i był niższy o 4,4 punktu od wartości uzyskanej przed terapią (p < 0,001). Średnie wartości parametrów snu otrzymane po 3 miesiącach od zakończenia terapii nie różniły się istotnie od wyników uzyskanych bezpośrednio po jej zakończeniu (p > 0,05) i wskazywały na utrzymywanie się efektów zastosowanego leczenia. Po zakończeniu terapii pacjenci zgłaszali poprawę funkcjonowania w ciągu dnia (tab. 3). Lepiej niż przed terapią oceniali swoje samopoczucie po obudzeniu się rano (p = 0,006). Zgłaszali także niższy poziom lęku jako stanu w porze kładzenia się spać (p = 0,003) oraz lęku jako cechy osobowości (p = 0,009). Po terapii uzyskano niższą punktację w BDI (p = 0,002). Wynik ten utrzymał się również po wykluczeniu z analiz pytania P dotyczącego snu (p = 0,02). W kwestionariuszu SF-36 pacjenci lepiej oceniali swoje funkcjonowanie społeczne (p = 0,03). Po 3 miesiącach wszystkie zmiany w zakresie samopoczucia w ciągu dnia, zaobserwowane po zakończeniu terapii, utrzymały się. Dodatkowo badani zgłaszali poprawę odnośnie takich wymiarów jakości życia, jak poziom energii (p = 0,02) oraz zdrowie psychiczne (p = 0,04) w porównaniu z okresem przed terapią. Analiza skuteczności klinicznej zastosowanej terapii wykazała istotną poprawę u 16 spośród 28 badanych. Po 4

5 Małgorzata Fornal-Pawłowska i wsp., Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej SEN Tabela 2. Zmiany w zakresie średnich wartości parametrów snu po zakończeniu terapii na podstawie dziennika snu Zmienne Pomiar 1 Pomiar 2 Pomiar 3 ANOVA Porównania post hoc Średnia SD Średnia SD Średnia SD F p (istotność różnic) 1 vs. 2 1 vs. 3 2 vs. 3 Latencja snu (min) 65,6 55,0 43,2 60,1 49,9 79,1 10,9* 0,004 0,009 0,014 ns Liczba nocnych przebudzeń 2,0 1,5 1,2 0,9 1,3 0,9 10,1* 0,006 0,000 0,001 ns Długość nocnych przebudzeń (min) 82,6 58,8 36,8 31,2 37,6 38,4 25,2* 0,000 0,001 0,000 ns Długość snu (min) 326,6 80,2 347,0 84,6 360,7 99,6 3,1 0,05 Wydajność snu (%) 69,9 16,9 81,3 18,3 80,6 20,7 18,6* 0,000 0,002 0,001 ns Jakość snu (1 5 pkt.) 2,8 0,7 3,3 0,8 3,4 0,8 15,8* 0,000 0,000 0,001 ns Częstość stosowania leków nasennych (%) 52,0 44,3 15,8 28,0 20,9 34,9 16,0* 0,000 0,001 0,004 ns AIS 12,5 3,2 8,1 3,8 8,4 3,1 25,5 0,000 0,000 0,000 ns Pomiar 1 bezpośrednio przed terapią; pomiar 2 po zakończeniu terapii; pomiar 3 po 3 miesiącach od terapii; *test Friedmana (c 2 ); SD (standard deviation) odchylenie standardowe; ns różnica nieistotna statystycznie; AIS (Athens Insomnia Scale) Ateńska Skala Bezsenności zakończeniu terapii 11 pacjentów spełniało wszystkie kryteria istotnej poprawy klinicznej, do których należały: a) średnia latencja snu oraz długość nocnych przebudzeń trwające krócej niż 30 minut; b) średnia wydajność snu powyżej 85% oraz c) brak lub zmniejszenie ilości leków nasennych. Pięć osób spełniało dwa z powyższych kryteriów (tab. 4). Spośród 18 chorych, którzy przed terapią stosowali leki nasenne, 6 pacjentów po jej zakończeniu nie przyjmowało leków, zaś 9 osób stosowało je rzadziej. W badanej grupie, po zakończeniu terapii, przeciętna częstość stosowania leków nasennych, mierzona jako liczba nocy z zastosowaniem leku nasennego w okresie 14 dni prowadzenia dziennika snu, zmniejszyła się z 52% do 16% (p = 0,001). Po 3 miesiącach od zakończenia terapii u 15 z 28 pacjentów utrzymywała się istotna poprawa kliniczna (spełnione dwa z trzech kryteriów poprawy klinicznej), przy czym u 9 osób wyniki uzyskane w dzienniku snu wskazywały na brak symptomów bezsenności. t Dyskusja Zastosowana terapia poznawczo-behawioralna wiązała się z poprawą w zakresie snu i samopoczucia w ciągu dnia u pacjentów z bezsennością przewlekłą. Wyniki te są zgodne z dotychczasowymi doniesieniami na temat skuteczności technik poznawczo-behawioralnych w leczeniu bezsenności [15]. Po terapii pacjenci uzyskali istotną poprawę w zakresie głównych symptomów bezsenności latencji snu oraz liczby i długości nocnych przebudzeń. Przeciętna latencja snu uległa skróceniu o 22 minuty, czyli o 34% wartości uzyskanej przed rozpoczęciem leczenia. W dwóch metaanalizach obejmujących 59 i 66 badań nad niefarmakologicznymi metodami leczenia bezsenności średnie skrócenie latencji snu oceniono na minut (40%) [33, 34]. Po terapii długość nocnych przebudzeń zmniejszyła się z 83 do 37 minut, co odpowiada wynikom otrzymanym w innych badaniach [33, 34]. W badanej grupie sen wydłużył się po terapii średnio o około 20 minut, a po 3 miesiącach o kolejne 14 minut. Zmiany te nie były istotne statystycznie, co jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami o braku lub nieznacznej poprawie długości snu (śr. o ok. 30 min) w wyniku omawianej terapii [33 36]. Mimo podobnej ilości snu pacjenci wyżej oceniali jego jakość i wydajność oraz samopoczucie po obudzeniu się rano. Wyniki te wskazują na podstawowe znaczenie konsolidacji snu w efektywnym leczeniu bezsenności. Po zakończeniu terapii 16 z 28 pacjentów uzyskało istotną poprawę kliniczną, przy czym u 11 osób zapisy w dzienniku snu wskazywały na brak symptomów bezsenności. Wartości te odpowiadają wynikom otrzymanym w metaanalizie 48 badań nad terapią poznawczo-behawioralną, która wykazała, że po terapii 50% pacjentów z bezsennością uzyskuje istotną poprawę kliniczną w zakresie snu, zaś 1/3 pacjentów nie spełnia już kryteriów rozpoznania bezsenności [19]. Wartości parametrów snu 5

6 SEN 2008, Tom 8, Nr 1 Tabela 3. Zmiany w zakresie średnich wartości parametrów samopoczucia w ciągu dnia po zakończeniu terapii Zmienne Pomiar 1 Pomiar 2 Pomiar 3 ANOVA Porównania post hoc Średnia SD Średnia SD Średnia SD F p (istotność różnic) 1 vs. 2 1 vs. 3 2 vs. 3 Samopoczucie rano (1 5 pkt.) 3,0 0,6 3,3 0,6 3,4 0,7 11,3 0,000 0,006 0,003 ns STAI Lęk jako stan 43,0 9,8 37,8 8,5 36,8 7,6 17,2 0,000 0,003 0,000 ns Lęk jako cecha 46,3 8,4 42,7 8,7 43,1 9,2 5,7 0,007 0,009 0,04 ns BDI 11,0 5,6 8,0 6,0 7,0 5,4 14,0 0,000 0,002 0,001 ns BDI (bez pytania P) 9,4 5,5 7,1 6,0 6,2 5,2 9,8 0,000 0,02 0,005 ns SF-36 Funkcjonowanie fizyczne 82,3 15,1 85,0 14,8 82,3 18,1 2,7* ns Ograniczenie roli w odniesieniu 66,7 40,8 79,2 35,9 76,0 40,7 3,3* ns do problemów fizycznych Ograniczenie roli w odniesieniu 76,4 34,7 81,9 29,5 77,8 35,0 6,7* ns do problemów emocjonalnych Poziom energii 50,2 15,0 56,8 18,6 58,6 18,5 6,6 0,003 0,09 0,02 ns Zdrowie psychiczne 61,6 15,8 65,6 15,3 67,8 15,6 9,8 0,000 0,15 0,04 ns Funkcjonowanie społeczne 59,6 30,5 73,1 24,4 74,0 26,8 5,4 0,002 0,03 0,02 ns Ból fizyczny 62,8 24,3 68,9 24,4 67,2 27,7 0,7* ns Ogólny stan zdrowia 53,3 23,4 56,5 27,8 58,3 24,9 0,9 ns Pomiar 1 bezpośrednio przed terapią; pomiar 2 po zakończeniu terapii; pomiar 3 po 3 miesiącach od terapii; *test Friedmana (c 2 ); SD (standard deviation) odchylenie standardowe; STAI (State-Trait Anxiety Inventory) Inwentarz Stanu i Cechy Lęku; BDI (Beck Depression Inventory) Skala Depresji Becka; ns różnica nieistotna statystycznie 6

7 Małgorzata Fornal-Pawłowska i wsp., Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej SEN Tabela 4. Liczba pacjentów spełniających kryteria istotnej klinicznie poprawy w zakresie snu Kryterium skuteczności Latencja snu Wydajność snu Brak lub 3 kryteria 2 kryteria klinicznej < 30 min > 85% zmniejszenie dawki oraz długość leków nasennych/ nocnych /(bez leków) przebudzeń < 30 min Przed terapią 2 3 /(10) 0 2 Po terapii /(16) 11 5 Po 3 miesiącach /(16) 9 6 przyjęte w niniejszych badaniach jako kryteria skuteczności klinicznej (latencja snu, długość nocnych przebudzeń < 30 min), dawniej stosowane jako punkty odcięcia definiujące bezsenność, są często wykorzystywane w badaniach, w których ocenia się efekty poznawczobehawioralnej terapii bezsenności [19]. Nie ma jednak powszechnej zgody, jakie kryteria należy przyjmować. Brakuje badań, w których porównywano by osoby poddane tej terapii z grupą kontrolną złożoną z osób dobrze śpiących. Istotne zbliżenie się osób z bezsennością po zakończeniu leczenia do osób zdrowych w zakresie średnich wartości parametrów snu byłoby najmocniejszym dowodem efektywności omawianej terapii [37]. Innym, ważnym kryterium istotnej poprawy klinicznej jest zmniejszenie ilości leków stosowanych z powodu danego zaburzenia [38]. W niniejszym badaniu wykazano, że 15 z 18 pacjentów stosujących przed terapią leki nasenne po jej zakończeniu przyjmowało je rzadziej, w tym 6 osób odstawiło leki. Ponieważ oceny tej dokonano tylko na postawie liczby nocy z zastosowaniem leku nasennego podczas 2-tygodniowych zapisów w dzienniku snu, wyniki te mogą odbiegać od efektów, które można by otrzymać, analizując rodzaj i dawkę przyjętego leku. Wyniki te są jednak zgodne z wcześniejszymi doniesieniami o wpływie terapii poznawczo-behawioralnej na zmniejszenie ilości przyjmowanych leków nasennych [36, 39]. Mimo wielu badań nad niefarmakologicznymi technikami leczenia bezsenności brakuje doniesień na temat wpływu tej terapii na samopoczucie w ciągu dnia, zdrowie psychiczne czy jakość życia [40]. Ponieważ definicja bezsenności wiąże się z obniżonym funkcjonowaniem w ciągu dnia [4], takie badania stanowią istotny punkt oceny skuteczności zastosowanego leczenia. W niniejszej pracy wykazano, że po terapii poznawczo-behawioralnej pacjenci zgłaszali poprawę w zakresie kilku zmiennych związanych z samopoczuciem w ciągu dnia dnia. Po zakończeniu terapii stwierdzono u nich mniejszy poziom lęku w porze kładzenia się spać, niższy poziom lęku jako ogólnej cechy osobowości oraz mniej objawów depresji mierzonych za pomocą BDI. W badaniach Espiego i wsp. [36], prowadzonych wśród 139 osób z bezsennością przewlekłą poddanych grupowej terapii poznawczo-behawioralnej, wyniki w STAI i BDI wskazywały tylko na obniżenie lęku jako ogólnej cechy osobowości. Z kolei, w badaniach Morina i wsp. [26] w grupie 24 pacjentów uzależnionych od leków nasennych terapia poznawczo-behawioralna wiązała się zarówno z obniżeniem poziomu lęku (BAI, Beck Anxiety Inventory), jak i poziomu depresji (BDI). Ponieważ bezsenność przewlekła stanowi czynnik ryzyka zaburzeń depresyjnych oraz zaburzeń lękowych [41, 42] zmniejszenie objawów lęku i depresji u pacjentów z bezsennością może mieć znaczenie prewencyjne. Autorom pracy nie są znane badania, w których mierzono by lęk jako stan w porze kładzenia się spać u pacjentów z bezsennością poddanych terapii poznawczo-behawioralnej. Wykazane w badaniach własnych obniżenie poziomu takiego lęku wydaje się ważnym punktem przerywania błędnego koła bezsenności. Udział w terapii wiązał się także z poprawą jakości życia. Po zakończeniu leczenia pacjenci lepiej oceniali swoje funkcjonowanie społeczne, a po 3 miesiącach zgłaszali większą witalność (poziom energii) oraz lepsze zdrowie psychiczne. Według wiedzy autorów dotychczas tylko w jednym badaniu stwierdzono poprawę jakości życia mierzoną za pomocą kwestionariusza SF-36 u pacjentów z bezsennością poddanych terapii poznawczo-behawioralnej. Morgan i wsp. [39] wykazali, że w przypadku 209 pacjentów długotrwale stosujących leki nasenne udział w takiej terapii wpłynął na lepszą ocenę poziomu energii, funkcjonowania fizycznego i zdrowia psychicznego. Pomiary parametrów snu i samopoczucia w ciągu dnia po 3 miesiącach od terapii wykazały utrzymywanie się poprawy zaobserwowanej bezpośrednio po zakończeniu leczenia. W badaniach, w których obserwacje prowadzono dłużej, po 6, 12 i 24 miesiącach również potwierdzono trwałość efektów technik poznawczo-behawioralnych [22, 36, 43]. Pod tym względem omawiana terapia przewyższa terapię lekami nasennymi. W badaniach, w których 7

8 SEN 2008, Tom 8, Nr 1 porównywano obie metody, dowiedziono, że bezpośrednio po zakończeniu leczenia farmakoterapia i terapia poznawczo-behawioralna przyniosły podobną poprawę w zakresie snu, jednak długotrwałe efekty leczenia utrzymały się tylko w przypadku tej ostatniej [22, 25]. Wstępne wyniki badań nad programem terapii poznawczo-behawioralnej wskazują na jej dobre i trwałe efekty. Ze względu na małą liczebność badanej grupy oraz duży odsetek osób, które nie ukończyły badania, otrzymane wyniki wymagają potwierdzenia w bardziej reprezentatywnej grupie pacjentów z bezsennością. Dodatkowymi walorami leczenia bezsenności prowadzonego w formie terapii grupowej mogą się okazać niższe koszty leczenia oraz możliwość otrzymania wsparcia społecznego podczas spotkań z osobami z podobnym problemem. t Piśmiennictwo 1. Simon G.E., VonKorff M. Prevalence, burden, and treatment of insomnia in primary care. Am. J. Psychiatry 1997; 154: Ohayon M.M. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn? Sleep Med. Rev. 2002; 6: Szelenberger W., Skalski M. Epidemiologia zaburzeń snu w Polsce. Doniesienia wstępne. W: Nowicki Z., Szelenberger W. (red.). Zaburzenia snu. Diagnostyka i leczenie. Wybrane zagadnienia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 1999: Międzynarodowa Organizacja Zdrowia. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, rewizja dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczt Wnioski 1. Zastosowana terapia poznawczo-behawioralna wiązała się z redukcją głównych symptomów bezsenności: zmniejszeniem latencji snu, liczby i długości przebudzeń w nocy. Pacjenci lepiej oceniali jakość i wydajność snu oraz samopoczucie po obudzeniu się rano; rzadziej stosowali leki nasenne. 2. U połowy pacjentów poprawa w zakresie snu była istotna klinicznie. 3. Po zakończeniu terapii badani zgłaszali mniej objawów lęku także w porze kładzenia się spać, mniej objawów depresji oraz lepsze funkcjonowanie społeczne. 4. Pomiary po 3 miesiącach od zakończenia terapii wykazały utrzymywanie się poprawy w zakresie snu oraz samopoczucia w ciągu dnia. Dodatkowo pacjenci lepiej oceniali swój poziom energii oraz zdrowie psychiczne. t Streszczenie Terapia bezsenności Wstęp. Techniki poznawcze i behawioralne są skuteczną metodą terapii bezsenności. W pracy oceniano wpływ grupowej terapii poznawczo-behawioralnej na parametry snu i jakość funkcjonowania w ciągu dnia u pacjentów z bezsennością przewlekłą. Materiał i metody. Na terapię (6 spotkań w 6 10-osobowych grupach) zakwalifikowano 28 pacjentów z diagnozą bezsenności nieorganicznej według kryteriów ICD-10 (8 M i 20 K; śr. wieku: 54,2 roku, przeciętny okres bezsenności 7,4 roku). Wszyscy badani wypełniali dziennik snu, a także oceniano ich za pomocą Ateńskiej Skali Bezsenności (AIS), Skali Depresji Becka (BDI), Inwentarza Stanu i Cechy Lęku (STAI) oraz kwestionariusza SF-36 przed terapią, bo jej zakończeniu oraz 3 miesiące po terapii. Wyniki. Bezpośrednio po zakończeniu terapii uzyskano poprawę w zakresie latencji snu (65,6 vs. 43,2 min; p = 0,004), długości nocnych przebudzeń (82,6 vs. 36,8 min; p < 0,001) oraz wydajności snu (70 vs. 81%; p < 0,001). U 16 spośród 28 pacjentów poprawa snu była istotna klinicznie, natomiast 15 z 18 pacjentów rzadziej stosowało leki nasenne. Zmianom tym towarzyszyła niższa punktacja w AIS i w BDI, mniejsze nasilenie lęku jako stanu (przed położeniem się spać) i lęku jako cechy oraz lepsze funkcjonowanie społeczne. Po 3 miesiącach od zakończenia terapii zmiany w zakresie parametrów snu utrzymały się. Odnotowano także istotną poprawę w zakresie dwóch aspektów jakości życia poziomu energii (witalności) oraz zdrowia psychicznego. Wnioski. Według subiektywnych ocen pacjentów udział w grupowej terapii poznawczo-behawioralnej wiązał się z trwałą poprawą w zakresie snu nocnego oraz samopoczucia w ciągu dnia. Sen 2008, 8 (1), 1 9 Słowa kluczowe: bezsenność przewlekła, terapia poznawczo-behawioralna, terapia grupowa ne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków Warszawa Léger D., Guilleminault C., Bader G., Lévy E., Paillard M. Medical and Socio-Professional Impact of Insomnia. Sleep 2002; 25: Zammit G.K., Weiner J., Damato N., Sillup G.P., McMillan C.A. Quality of life in people with insomnia. Sleep 1999; 22: S379 S Sateia M.J., Doghramji K., Hauri P.J., Morin C.M. Evaluation of chronic insomnia. Sleep 2000; 23: Stepanski E.J., Perlis M.J. A historical perspective and commentary on practice issues. W: Perlis M.L., Lichstein K.L. (red.). Treating sleep disorders: principles and practice of behavioral sleep medicine. Wiley, New York

9 Małgorzata Fornal-Pawłowska i wsp., Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej SEN 9. Monroe L.J. Psychological and physiological differences between good and poor sleepers. J. Abnorm. Psychol. 1967; 72: Bonnet M.H., Arand D.L. The consequences of a week of insomnia II: patients with insomnia. Sleep 1998; 21: Bootzin R.R., Epstein D., Wood J.M. Stimulus control instructions. W: Hauri P.J. (red.). Case studies in insomnia. Plenum Medical Book Co., New York 1991: Spielman A.J., Glovinsky P.B. The varied nature of insomnia. W: Hauri P.J. (red.). Case Studies in Insomnia. Plenum Medical Book Co., New York 1991: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV. American Psychiatric Association, Washington Morin C.M. Insomnia: psychological assessment and management. The Guilford Press, New York Morin C.M., Bootzin R.R., Buysse D.J., Edinger J.D., Espie C.A., Lichstein K.L. Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence ( ). Sleep 2006; 29: Morgenthaler T., Kramer M., Alessi C. i wsp. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep 2006; 29: Morin C.M., Espie C.A. Insomnia. A clinical guide to assessment and treatment. Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York- Moscow Edinger J.D., Carney C.E. Overcoming insomnia. A cognitive-behavioral therapy approach. Therapist guide. Oxford University Press, New York Morin C.M., Hauri P.J., Espie C.A., Spielman A.J., Buysse D.J., Bootzin R.R. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. Sleep 1999; 22: Edinger J.D., Means M.K. Cognitive-behavioral therapy for primary insomnia. Clin. Psychol. Rev. 2005; 25: Smith M.T., Huang M.I., Manber R. Cognitive behavior therapy for chronic insomnia occurring within the context of medical and psychiatric disorders. Clin. Psychol. Rev. 2005; 25: Morin C.M., Colecchi C., Stone J., Sood R., Brink D. Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia: a randomized clinical trial. JAMA 1999; 281: Pallesen S., Nordhus I.H., Kvale G. i wsp. Behavioral treatment of insomnia in older adults: an open clinical trial comparing two interventions. Behav. Res. Ther. 2003; 41: Currie S.R., Clark S., Hodgins D.C., El-Guebaly N. Randomized controlled trial of brief cognitive-behavioural interventions for insomnia in recovering alcoholics. Addiction 2004; 99: Jacobs G.D., Pace-Schott E.F., Stickgold R., Otto M.W. Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia. A randomized controlled trial and direct comparison. Arch. Intern. Med. 2004; 164: Morin C.M., Bastien C., Guay B. Radouco-Thomas M., Leblanc J., Vallières A. Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation in older adults with chronic insomnia. Am. J. Psychiatry 2004; 161: Baillargeon L., Landreville P., Verreault R., Beauchemin J.-P., Grégoire J.-P., Morin C.M. Discontinuation of benzodiazepines among older insomniac adults treated with cognitive-behavioural therapy combined with gradual tapering: a randomized trial. CMAJ 2003; 169: Soldatos C.R., Dikeos D.G., Paparrigopoulos T.J. Athens Insomnia Scale: validation of an instrument based on ICD-10 criteria. J. Psychosom. Res. 2000; 48: Soldatos C.R., Dikeos D.G., Paparrigopoulos T.J. The diagnostic validity of the Athens Insomnia Scale. J. Psychosom. Res. 2003; 55: Sosnowski T., Wrześniewski K., Jaworowska A., Fecenec D. Inwentarz Stanu i Cechy Lęku STAI. Polska adaptacja STAI. Podręcznik. Wydanie III, rozszerzone. Pracowania Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa Parnowski T., Jernajczyk W. Inwentarz Depresji Becka w ocenie nastroju osób zdrowych i chorych na choroby afektywne. Psychiatr. Pol. 1977; 11: Marcinowicz L., Sienkiewicz J. Badanie trafności i rzetelności polskiej wersji kwestionariusza SF-36: wyniki wstępne. Przegl. Lek. 2003; 60 (supl. 6): Murtagh D.R., Greenwood K.M. Identifying effective psychological treatments for insomnia: a meta analysis. J. Consult. Clin. Psychol. 1995; 63: Morin C.M., Culbert J.P., Schwartz M.S. Non-pharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am. J. Psychiatry 1994; 151: Bastien C.H., Morin C.M., Ouellet M.-C., Blais F.C., Bouchard S. Cognitive-behavioral therapy for insomnia: comparison of individual therapy, group therapy, and telephone consultations. J. Consult. Clin. Psychol. 2004; 72: Espie C.A., Inglis S.J., Tessier S., Harvey L. The clinical effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic insomnia: implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice. Behav. Res. Ther. 2001; 39: Morin C.M. Measuring outcomes in randomized clinical trials of insomnia treatments. Sleep Med. Rev. 2003; 7: Rakowska J.M. Skuteczność psychoterapii. Przegląd badań. Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR, Warszawa Morgan K., Dixon S., Mathers N., Thompson J., Tomeny M. Psychological treatment for insomnia in the regulation of long-term hypnotic drug use. Health Technol. Assess. 2004; 8: Morin C.M. Efficacy of behavioral and psychological treatments of chronic insomnia. J. Clin. Sleep Med. 2005; 1: e482 e Ohayon M.M., Roth T. Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders. J. Psychiatr. Res. 2003; 37: Riemann D., Voderholzer U. Primary insomnia: a risk factor to develop depression? J. Affect. Disord. 2003; 76: Edinger J.D., Wohlgemuth K.W., Radtke R.A., Marsh G.R., Quillian R.E. Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic primary insomnia. A randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: