SŁÓW KILKA O. ostatnich latach coraz częściej mówi się o depresji. spierają się co do sposobu podejścia do tego zjawiska.

Transkrypt

1 teoria i praktyka SŁÓW KILKA O DEPRESJI ODCZUCIA Barbara Łukawska Psycholog kliniczny Zakład Pielegnacyjno- Opiekuńczy w Toruniu CZAS UTRZYMYWANIA SIĘ W ostatnich latach coraz częściej mówi się o depresji. Nawet naukowcy spierają się co do sposobu podejścia do tego zjawiska. Zdaniem jednych choroba jest bagatelizowana, rozpoznawana zdecydowanie rzadziej niż powinna, bo tylko u 1/5 osób wymagających leczenia przeciwdpresyjnego. Inni natomiast obawiają się nadrozpoznawalności depresji i ryzyka leczenia zwykłego fizjologicznego przygnębienia. Skoro więc nawet profesjonaliści spierają się w tej kwestii, to jak możemy z całą pewnością odróżnić objawy zwyczajnego smutku od choroby afektywnej jednobiegunowej? Granica między zwykłym przygnębieniem a depresją nie jest ostra. Nie mniej jednak zwrócenie uwagi na szereg cech może pomóc w procesie diagnostycznym. ZWYCZAJNA CHANDRA CZY JUŻ CHOROBA? JAK JE ROZRÓZNIĆ? PRZYGNĘBIENIE DEPRESJA zazwyczaj złe smutek, przygnębienie samopoczucie, chandra krótki (godziny) długi (tygodnie, miesiące) POCZUCIE CHOROBY zwykle nie wystepuje często wystepuje DEZORGANIZACJA AKTYWNOŚCI ZŁOŻONEJ SKUTECZNOŚĆ FARMAKOTERAPII zwykle nie występuje lub mało znacząca nie ma znaczenia często występuje leczenie przynosi ulgę ROZPOWSZECHNIENIE DEPRESJI Depresja jest najczęstszą chorobą psychiczną. Stwierdzenie to dotyczy zarówno populacji ogólnej, jak i osób zgłaszających się do psychiatry lub lekarzy ogólnych. Roczna zachorowalność w populacji osób dorosłych wynosi 6-20%. Wśród osób w wieku podeszłym jest wyższa i sięga 15%. Najbardziej obciążoną grupą są pacjenci szpitali i pensjonariusze domów opieki społecznej 25-50% z nich doznaje depresyjnych zaburzeń nastroju. Niewątpliwie problem ten wyraźnie narasta w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Po 50. roku życia depresja stanowi jedną z głównych przyczyn hospitalizacji kobiet i mężczyzn. Z danych przedstawionych przez Światową Organizację Zdrowia wynika, że w chwili obecnej depresja stanowi czwarty najpoważniejszy problem zdrowotny na świecie. Kobiety chorują 2-3 razy częściej niż mężczyźni. Stwierdzane obecnie większe wskaźniki rozpowszechnienia depresji w porównaniu z danymi sprzed lat to wynik poszerzenia kryteriów diagnostycznych, większej wykrywalności stanów depresyjnych, ale również rzeczywistego wzrostu zachorowań. Ten ostatni spowodowany jest między innymi wydłużeniem średniego okresu życia populacji, większym rozpowszechnieniem środowiskowych czynników patogennych (przemiany ustrojowe, migracje ludności, brak poczucia bezpieczeństwa, osamotnienie) oraz wzrostem ilości związków chemicznych mających działanie depresjogenne (w tym niektórych leków). PRZYCZYNY DEPRESJI Dotychczas nie udało się określić jednej, konkretnej i pewnej przyczyny depresji. 6 grudzień 2010

2 Obecne poglądy badaczy tego zagadnienia skłaniają się do uznania, że źródeł tego schorzenia należy dopatrywać się w sprzyjającej zachorowaniu kombinacji czynników: genetycznych biologicznych społecznych psychologicznych. CZYNNIKI GENETYCZNE Obserwacje lekarzy od dawna sugerują, że depresja ma tło genetyczne. Nie określono jednak konkretnych genów i sposobu jej dziedziczenia. Istnieje prawdopodobieństwo, że za rozwinięcie sie depresji odpowiada nie jeden, a kombinacja kilku genów. Najwięcej informacji dają popularne badania bliźniąt jednojajowych, które dysponują w 100% zgodnym materiałem genetycznym. Z badań wynika, że jeżeli na depresję zachoruje jedno z bliźniąt, to u drugiego występuje prawdopodobieństwo zachorowania sięgające od 67% do 76% w zależności czy wychowywały się razem, czy osobno. Tutaj też znajduje potwierdzenie znaczenie czynników środowiskowych. Osoby chorujące na depresję mają często w rodzinie osoby cierpiące na chorobę afektywną jednobiegunową (depresję) lub chorobę afektywną dwubiegunową. Jeżeli nie ma informacji na temat zaburzeń nastroju, istotne jest zwrócenie uwagi, czy w rodzinie nie występowały przypadki uzależnień. Często depresja przybiera formę uzależnienia, a substancja psychoaktywna staje się formą "samoleczenia". Hipoteza genetyczna nie została przez naukowców do końca potwierdzona. Badacze wykazali, że ujawnienie się choroby w następnych pokoleniach jest w dużej mierze uzależnione od działania czynników środowiskowych. Uświadamia nam to, w jaki sposób przyczyny zaburzeń depresyjnych przenikają się wzajemnie. CZYNNIKI BIOLOGICZNE Badania nad czynnikami biologicznymi dotyczą określania dysfunkcji w pracy organizmu, które przyczyniają się do rozwoju depresji. Najbardziej popularne teorie koncentrują się na pracy układu limbicznego, na zaburzeniach neuroprzekaźnictwa i zaburzeniach hormonalnych. Układ limbiczny jest układem złożonym ze struktur korowych i podkorowych i odgrywa kluczową rolę w kontroli nastroju, popędów, reakcji na stres. Jedną z istotniejszych części jest podwzgórze reguluje temperaturę ciała, apetyt, sen, popęd seksualny. Bierze udział w gospodarce hormonalnej organizmu. Inne struktury istotne dla regulacji emocji to hipokamp oraz ciała migdałowate. Zaburzenia w obrębie wspomnianego układu owocują zmianami nastroju i zachowania. Badacze przypisują dużą rolę w etiologii depresji hormonom. Układ endokrynny składa się z rozsianych w organizmie gruczołów (tarczyca, nadnercza, jajniki, jądra), przy czym większość z wspomnianych narządów wydzielających hormony podlega kontroli układu nerwowego poprzez znajdujące się w nim: podwzgórze i przysadkę. Badania potwierdzają zaburzenia regulacji hormonalnej skojarzone z depresją, a najlepiej teoria i praktyka fot. 7

3 udokumentowano udział zaburzeń wydzielania kortyzolu. Najbardziej popularna i jednocześnie znajdująca potwierdzenie w mechanizmie działania leków antydepresyjnych jest teoria trzech monoamin, które pełnią funkcje neuroprzekaźników w układzie nerwowym. Największe znaczenie przypisuje się serotoninie, noradrenalinie oraz dopaminie. Choroba powstaje, jeżeli zachwiana jest równowaga pomiędzy nimi. W uproszczeniu serotoninie przypisuje się wpływ na nastrój i niepokój, noradrenalinie za ilość energii (tzw. napęd), a dopamina jest odpowiedzialna za odczuwanie przyjemności. CZYNNIKI SPOŁECZNE Teoria środowiskowa traktuje o tym, że zaburzenia depresyjne mogą być spowodowane czynnikami socjoekonomicznymi oddziałującymi na człowieka. Spośród nich naukowcy najczęściej wymieniają: bezrobocie, kłopoty finansowe, problemy małżeńskie, rozwód lub zerwanie związku, śmierć ukochanej osoby, samotność lub izolację. Wszystko to może w rezultacie doprowadzić do sytuacji, z którą człowiek nie będzie umiał sobie poradzić, która go przerośnie. Taka sekwencja zdarzeń nie zawsze musi prowadzić do depresji, jest jednak wymieniana jako jedna z ewentualnych jej przyczyn. CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE U wielu osób cierpiących na depresję można dostrzec cechy osobowości takie jak: przekonanie o niskiej wartości, pesymistyczne spostrzeganie siebie i świata, wyolbrzymianie trudności, nadmierne reagowanie na stres, nadmierna wrażliwość na odrzucenie, zależność od innych, przekonanie o byciu lepszym lub innym. Poznawcza teoria depresji stworzona przez Aarona Becka zakłada, że przyczyną depresji są negatywne myśli powstałe na bazie dysfunkcjonalnych przekonań. Teoria ta wyróżnia trzy główne obszary dysfunkcyjnych przekonań: przekonanie o własnej ułomności wysiłki prowadzą do porażek brak nadziei na przyszłość. Beck dowodzi w swej teorii, że chorzy na depresję posługują się tak zwanymi depresjogennymi schematami myślenia. W jakiś sposób nie dopuszczają do siebie pozytywnych spostrzeżeń na swój temat, są w stanie zaakceptować jedynie negatywny obraz swojej osoby. Znajduje to odzwierciedlenie w myśleniu osób dotkniętych tą chorobą. Jest ono przesiąknięte pesymizmem i ponurymi obrazami, które dotyczą trzech skonkretyzowanych przez Becka dziedzin życia: własnej osoby, otoczenia i przyszłości. Chorzy na depresję negatywnie oceniają swoje postępowanie, wysiłki i szanse. Taki obraz własnej osoby, w sprzyjających warunkach, może być przyczyną zaburzeń depresyjnych. Inną przyczyną depresji może być także "wyuczona bezradność". Jest to przekonanie chorych o tym, że nie mają wpływu na własne życie. Mają wrażenie, że ich działania nie przynoszą żadnych efektów. Przestają wierzyć, że w przyszłości sytuacja może ulec zmianie. Taki sposób postępowania i myślenia może prowadzić do apatii, wycofania z kontaktów społecznych oraz depresji. Teoria psychoanalityczna mówi, że depresja ma swoje źródło we frustrujących bądź nieprzyjemnych wydarzeniach z dzieciństwa (m. in. w zaburzeniach w kontakcie dziecko rodzic). Upatruje przyczyny w przebytej w przeszłości utracie bliskiej osoby (bądź stracie abstrakcyjnej, jak utrata marzeń czy wyobrażeń o świecie). Należy pamiętać, że granice między tymi kategoriami są płynne. U niektórych chorych mogą współistnieć dwie lub nawet trzy grupy czynników przyczynowych. Istnieje zatem potrzeba całościowego podejścia w procesie diagnostyczno-leczniczym uwzględniającego złożoność mechanizmów powstawania stanów depresyjnych u człowieka. Zawężanie spojrzenia do jednego czynnika sprawczego jest z gruntu szkodliwe, może mieć wpływ na małą skuteczność leczenia. CZYNNIKI RYZYKA Myśląc o depresji, warto pamiętać o czynnikach ryzyka: płeć depresja występuje 2-3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn występowanie depresji lub prób samobójczych w rodzinie okres porodu i okołoporodowy, okres przekwitania, występowanie chorób przemiany materii, zwłaszcza zaburzeń hormonalnych, operacje, urazy głowy zażywanie leków takich jak: leki hormo- 8 grudzień 2010

4 nalne, zwłaszcza glikortykosteroidy, oraz żeńskie hormony płciowe, niektóre leki hipotensyjne, niektóre leki cholinolityczne i cholinergiczne. stres psychologiczny związany ze stratą bliskich osób, rozwodem, kryzysami rodzinnymi i małżeńskimi, bezrobociem. Należy jednak pamiętać, że depresja występuje często bez żadnych zrozumiałych przyczyn, również bez związku z urazami psychicznymi. OBJAWY DEPRESJI Depresja w znaczeniu medycznym oznacza chorobowe obniżenie nastroju trwające długi czas (tygodnie, miesiące), któremu towarzyszy najczęściej dezorganizacja aktywności złożonej człowieka, przeżywanie własnej niewydolności życiowej oraz często poczucie choroby. Pacjent cierpi z powodu smutku, ubytku energii, zmniejszenia aktywności. Zakres zainteresowań i koncentracja uwagi są obniżone, często pojawia się zmęczenie nawet po małym wysiłku, czemu towarzyszy często anhedonia czyli niemożność przeżywania przyjemności. Elementami stałymi w depresji są zaburzenia snu i apetytu. Obniżeniu ulega samoocena, często towarzyszy temu nieuzasadnione i irracjonalne poczucie winy i przekonanie o swojej małej wartości. Obniżenie nastroju jest niezależne od zdarzeń bieżących i nie ulega większym zmianom w kolejnych dniach. Do objawów podstawowych zespołów depresyjnych należy zaliczyć: obniżenie podstawowego nastroju przeżywane przez chorych jako stan smutku, przygnębienia, niemożność przeżywania szczęścia i radości czy zadowolenia z wykonywania czynności, które kiedyś sprawiały radość (anhedonia); obniżenie tempa procesów psychicznych i ruchu przejawiające się spowolnieniem tempa myślenia, osłabieniem pamięci, poczuciem pogorszenia sprawności intelektualnej, spowolnieniem ruchowym osiągającym niekiedy poziom zahamowania ruchowego. U niektórych chorych w miejsce spowolnienia ruchowego pojawia się niepokój ruchowy; zaburzenie rytmów biologicznych, zwłaszcza zaburzenie rytmu snu i czuwania, które występuje w dwóch podstawowych wariantach: zwiększonej potrzeby snu, oraz drugi, w którym znacznie zmniejsza się ilość snu nocnego z jego spłyceniem, częstym budzeniem się, wczesnym porannym budzeniem się i występowaniem koszmarów nocnych. Przejawem zaburzeń rytmów biologicznych są dobowe wahania nastroju z gorszym samopoczuciem rano i zmniejszeniem nasilenia objawów wieczorem oraz występujące często u kobiet zaburzenia miesiączkowania; lęk występuje typowo jako tzw. lęk wolnopłynący, wykazuje falujące nasilenie, często lokalizowany przez chorych w okolicy przedsercowej lub w nadbrzuszu. Poza opisanymi wyżej objawami podstawowymi w zespołach depresyjnych pojawia się szereg szczególnych cech i objawów. Są to: bóle głowy, zaparcia, utrata łaknienia i spadek wagi, wysychanie śluzówek jamy ustnej, spadek libido. W myśleniu osób chorych możemy na ogół stwierdzić pewne szczególne zaburzenia: depresyjne oceny, takie jak negatywna ocena siebie, swojego postępowania, zdrowia. Pesymizm towarzyszy myśleniu o przeszłości, przyszłości jak i teraźniejszości. Pacjenci często mówią o tym, że świat jest w czarnych lub szarych kolorach. Czasami pojawiają się urojenia hipochondryczne, nihilistyczne grzeszności, winy, kary. W łagodnych zespołach depresyjnych dochodzi do zmniejszenia aktywności, w cięższych do zaniechania jakichkolwiek działań. SPOSOBY LECZENIA DEPRESJI Leczenie depresji jest przede wszystkim leczeniem farmakologicznym. Istnieje jednak wśród pacjentów opór przed lekateoria i praktyka 9

5 Opiekunowie osoby chorej na depresję muszą przede wszystkim pamiętać, że pacjenta nie można przytłaczać nadmiarem aktywności. Depresja powoduje zwykle wyraźne spowolnienie psychoruchowe. (...) fot. mi psychotropowymi, który wynika z trudności w uznaniu depresji za chorobę, z obawy przed uzależnieniem i nieodwracalnymi skutkami działań niepożądanych, wreszcie z nieznajomości mechanizmu działania leków przeciwdepresyjnych. Trudno jest przyjąć, że jakieś tabletki mogą zmienić przeżywanie smutku, beznadziejności czy winy, tak jak trudno przyjąć, że te odczucia wynikają z zaburzonej pracy połączeń pomiędzy komórkami nerwowymi. Obawy związane z leczeniem są całkowicie nieuzasadnione. Współczesne leki przeciwdepresyjne mają wysoką skuteczność, nie uzależniają, są bezpieczne w stosowaniu i mają mało działań niepożądanych. Ponieważ leki przeciwdepresyjne ujawniają swoje działanie dopiero po pewnym czasie (2-4 tygodnie), konieczne jest systematyczne przyjmowanie leków przez dłuższy okres. W celu utrwalenia efektów leczenia i zapobieganiu nawrotom leki powinny być przyjmowane jeszcze po ustąpieniu objawów depresyjnych. O tym, jak długo, powinien zdecydować lekarz prowadzący. Leczeniem uzupełniającym jest psychoterapia.polega ona na stosowaniu różnych psychologicznych sposobów oddziaływania. Podstawową formą jest rozmowa z odpowiednio przygotowanym terapeutą. Istnieje psychoterapia indywidualna i grupowa. Formy psychoterapii różnią się podejściem teoretycznym, tak więc istnieje możliwość dobrania odpowiedniego jej rodzaju. Psychoterapia wywodzi się w prostej linii od psychoanalizy Zygmunta Freuda i jest to, mówiąc najogólniej, zbiór technik pozwalający leczyć zaburzenia natury psychologicznej. Obecnie stosuje się kilkaset różnych technik psychoterapeutycznych (np. terapia interpersonalna, gestalt, terapia behawioralno-poznawcza). Powinna być ona traktowana jako środek wspomagający, a nie główna i jedyna metoda leczenia. Cele psychoterapii obejmują: złagodzenie lub zanik symptomów psychopatologicznych, rozwinięcie wglądu, wzrost poczucia wpływu, umocnienie lub zabezpieczenie poczucia tożsamości, wzrost opartej o realia samooceny, poprawa zdolności rozpoznawania i radzenia sobie z emocjami, wzrost siły ego i spójności self, rozwinięcie zdolności kochania, pracy i właściwego polegania na innych oraz adekwatne doświadczanie przyjemności i spokoju. Istnieją badania ilościowe i jakościowe, które potwierdzają pozytywny wpływ psychoterapii dynamicznej na zdrowie psychiczne. Podstawą skuteczności leczenia depresji jest dobra współpraca między lekarzem i pacjentem, wsparcie rodziny i przyjaciół. Niewątpliwie najbardziej powszechną i uznaną terapią poznawczo-behawioralną depresji jest terapia Becka. Oddziaływania terapeutyczne koncentrują się na negatywnym obrazie własnej osoby i poznawczych zniekształceniach. Terapeuta stawia sobie za cel eliminowanie błędów logicznych i złudzeń powstających w trakcie wnioskowania. Podstawowe cele terapii to: 10 grudzień 2010

6 zidentyfikowanie irracjonalnych przekonań zastąpienie irracjonalnych przekonań racjonalnymi. WSKAZÓWKI DLA CHOREGO I JEGO RO- DZINY I OPIEKUNÓW Zrozumienie depresji wymaga od rodziny i opiekunów chorego niemałego wysiłku. Bliskim wydaje się, że wystarczy, żeby chory wziął się w garść. Jednak gdyby rzeczywiście chorzy na depresję byli w stanie brać się w garść, myśleć pozytywnie i prowadzić w pełni aktywne życie, to z pewnością w ogóle nie mieliby depresji i wcale nie potrzebowaliby leczenia. Udzielanie tego typu rad powoduje, iż pacjenci czują się jedynie bardziej winni i tym bardziej zastanawiają się nad tym, jak zawiedli swoje otoczenie. W rezultacie zamiast lepiej, czują się gorzej. Opiekun powinien zadbać o to, by chory regularnie kosultował się ze swoim lekarzem. Ważne jest też utrzymanie przynajmniej podstawowej aktywności, takiej jak dbanie o siebie, czy wychodzenie na spacery. Opiekunowie osoby chorej na depresję muszą przede wszystkim pamiętać, że pacjenta nie można przytłaczać nadmiarem aktywności. Depresja powoduje zwykle wyraźne spowolnienie psychoruchowe. Oznacza to między innymi, że chory może mieć znaczną trudność w dobrym ogarnięciu tego, co się wokół niego dzieje. Jeśli w takiej sytuacji zostanie osaczony czyjąś nadmierną aktywnością, to może przede wszystkim poczuć się zagubiony i tym bardziej bezradny. Z pewnością nie taka jest intencja osoby, która pragnie udzielić pomocy, tak więc należy pamiętać o dostosowywaniu swoich planów pomocy do możliwości osoby, której chcemy pomóc. W niesieniu pomocy każdy powinien pamiętać o prawidłowym rozróżnieniu pomocy i wyręczania. Jeśli nasza pomoc będzie tak intensywna, że wykluczy wszelkie działania osoby chorej, to być może na krótką metę poprawimy komfort funkcjonowania pacjenta, ale w dalszej perspektywie możemy mu znacznie zakłócić proces zdrowienia. Nie należy uszczęśliwiać na siłę. Mimo, że mamy do czynienia z osobą chorą na depresję, której działania i pomysły nie zawsze są racjonalne, nie można z góry uznawać, że osoba z depresją w ogóle nie wie, co jest dla niej dobre i że opiekun powinnien sam orzec, co jest dla chorego właściwe. Możliwe, że dla świętego spokoju pacjent zgodzi się na wszystkie nasze propozycje; wątpliwe jednak, żeby czuł się z tym później tak dobrze, jakbyśmy sobie tego życzyli. Trzeba być wytrwałym. Leczenie depresji to proces dość powolny i pomoc ze strony bliskich i opiekunów może być potrzebna przez tygodnie lub nawet miesiące. Ktoś, kto zbyt szybko się wypali, może zostawić pacjenta samego właśnie wtedy, kiedy pomoc byłaby najbardziej potrzebna. Warto unikać łatwego pocieszania i komunałów.to bardzo zraża osoby chore i sprawia, że czują się jeszcze bardziej niezrozumiane i samotne. Podjęcie stosownych działań zarówno ze strony chorego, jak i jego bliskich/ opiekunów, wymaga z pewnością trudu. Zawsze należy jednak pamiętać o wartości nadrzędnej, jaką jest odzyskanie zdrowia. Odpowiednia współpraca chorego, jego bliskich/opiekunów i specjalisty psychiatry z pewnością zaowocuje uporaniem się z depresją. A więc ODWAGI! Literatura: Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób Psychicznych i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius. Warszawa1997. Bilikiewicz A., Psychiatria-podręcznik dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Czabała J. C., Czynniki leczące w psychoterapii, PWN, Warszawa1997. Grzesiuk L., Psychoterapia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa Pużyński S., Depresje i zaburzenia afektywne. PZWL, Warszawa Pużyński S., Depresje, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa Rosenhan D. L., Seligman M. E. P., Psychopatologia, Wydawnictwo: Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa1994. Święcicki Ł., Depresja poradnik dla pacjentów i ich rodzin, LUNDBECK Święcicki Ł., Depresja. Zwykła choroba. Elsevier Urban & Partner, Wrocław teoria i praktyka 11