Raport przypadku. Jakub Żołnierek Klinika Nowotworów Układu Moczowego CO-I, Warszawa

Transkrypt

1 Raport przypadku Jakub Żołnierek Klinika Nowotworów Układu Moczowego CO-I, Warszawa V Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne Jastrzębia Góra, maja 2012

2 Dane demograficzne i medyczne chorej Wiek w momencie kwalifikacji 54 lata Płeć żeńska Histologia guza nieznana MSKCC grupa rokowania pośredniego Zaawansowanie pierwotne ct2 cno cm0, dgn.: Lokalizacja przerzutów nie dotyczy Stan ogólny dobry ECOG 0, Karnofsky 100% Obciążenia dodatkowe: idiopatyczne nadciśnienie tętnicze (II CTC)

3 Postępowanie z wyboru w chorobie lokalnie zaawansowanej Nefrektomia radykalna złoty standard leczenia zabiegowego ograniczonej postaci raka nerki Becker F i wsp. Elective nephron sparing surgery should become standard treatment for small unilateral renal cell carcinoma: longterm survival data of 216 patients. E Urol 2006;49:

4 Postępowanie z wyboru w chorobie lokalnie zaawansowanej Huang WC i wsp. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2006;7(9): Retrospektywna Nefrektomia radykalna ocena częstości jest istotnym rozwoju przewlekłej czynnikiem niewydolności ryzyka rozwoju nerek przewlekłej (GFR niewydolności < 60 ml/min/1,73m2; nerek i nie <45 powinna ml/min/1,73m2) być już uważana za złoty standard leczenia u 662 chorych z prawidłowym [kreat] poddanych nefrektomii radykalnej lub NSS małych korowych guzów nerek. z powodu małych guzów nerki ( 4 cm ( ). Go AS i wsp. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351(13): Korelacja GFR = GFR ryzyka (glomerular zgonu filtration rate) w grupie 1,120,295 dorosłych osób, u których oznaczono ryzyka zdarzeń [kreat] sercowo-naczyniowych ( ) w ramach dużego zintegrowanego rejestru systemu ryzyka opieki hospitalizacji zdrowotnej (NCA)

5 Postępowanie z wyboru w chorobie lokalnie zaawansowanej

6 Dane demograficzne i medyczne chorej Wiek w momencie kwalifikacji 55 lat Płeć żeńska Histologia guza nieznana MSKCC grupa rokowania pośredniego Zaawansowanie ct3 cno cm1 Lokalizacja przerzutów miąższ płucny- liczne zmiany (max 35 mm) ww chłonny śródpiersia 15x16 mm ww chłonne wnęk płucnych 15x18 mm Stan ogólny dobry ECOG 0, Karnofsky 100% Obciążenia dodatkowe: idiopatyczne nadciśnienie tętnicze (II CTC) umiarkowana niewydolność nerek (I CTC)

7 Czy warto wykonywać nefrektomię cytoredukcyjną? Flanigan RC et al. J Urol. 2004;171:1071.

8 Dane demograficzne i medyczne chorej I linia Wiek w momencie kwalifikacji 55 lat Płeć żeńska Histologia guza materiał z nefrektomii: ca clarocelulare G2 MSKCC grupa rokowania pośredniego Zaawansowanie pt3 pno cm1 Lokalizacja przerzutów miąższ płucny- liczne zmiany (max 35 mm) ww chłonny śródpiersia 25x16 mm ww chłonne wnęk płucnych 30x20 mm Stan ogólny dobry ECOG 0, Karnofsky 100% Obciążenia dodatkowe: idiopatyczne nadciśnienie tętnicze (II CTC) umiarkowana niewydolność jedynej nerki (I CTC)

9 Czy rozpoznanie choroby rozsianej jest równoznaczne z ustaleniem wskazań do leczenia systemowego?

10 I linia leczenia systemowego w RCC Motzer RJ, et al. New Engl J Med 2007;356: Sternberg C, et al. J Clin Oncol 2010;28:1061 8;

11 I linia leczenia systemowego w RCC Escudier Medical B. Randomized Phase II Trial of First-Line Treatment With Sorafenib Versus Interferon Alfa-2a Patients With Metastatic Renal Escudier Research Cell B, Carcinoma et al. Council Lancet. JCO 2007;370: Renal Cancer Collaborators. Interferon alpha and survival in metastatic renal carcinoma: early results of a randomised controlled study. March Lancet 1999;353:2 10, 2009 vol. (12-7) 27 no

12 I linia leczenia systemowego w RCC Canil Mills Rini Negrier B i EJ wsp., i BMC S, i CUAJ, wsp. Bevacizumab Cancer Cancer ;110: Plus Interferon Alfa Compared With Interferon Alfa Monotherapy in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma: CALGB J Clin Oncol November 20; 26(33):

13 Leczenie I linii Chorą zakwalifikowano do leczenia Bewacyzumab 10 mg/kg mc (co 2 tygodnie iv) + IFN alfa 9 MIU (3x/tydzień sc) Leczenie rozpoczęto w kontrola kliniczna bezpieczeństwa co 2-4 tygodnie kontrola efektywności leczenia co 2 miesiące ct (RECIST) Tolerancja leczenia zadowalająca nadciśnienie tętnicze (II/III CTC) białkomocz (II CTC) zespół rzekomogrypowy (II CTC z zaostrzeniami) z osłabieniem ogólnym (II CTC) z tego powodu redukcja dawki IFN alfa na 6 MIU 3x/ tydzień

14 Przebieg leczenia I linii: efektywność 100 Suma wymiarów zmian mierzalnych BEV+IFN alfa Konieczna modyfikacja dawki IFN alfa Przerzut do wątroby C2 C4 C6 C8 C10 C12 C14 C16 RECIST Odpowiedź częściowa PFS 8 m-cy

15 Dane demograficzne i medyczne II linia Wiek w momencie kwalifikacji 56 lat Płeć żeńska Histologia guza materiał z nefrektomii: ca clarocelulare G2 Zaawansowanie pt3 pno cm1 Lokalizacja przerzutów miąższ płucny- liczne zmiany (max 15 mm) ww chłonny śródpiersia 20x11 mm ww chłonne wnęk płucnych 25x15 mm wątroba 25x20 mm Stan ogólny dobry ECOG 1, Karnofsky 90% Obciążenia dodatkowe: idiopatyczne nadciśnienie tętnicze (II CTC) umiarkowana niewydolność jedynej nerki (I CTC) osłabienie ogólne (I CTC)

16 II linia leczenia systemowego w RCC Sternberg Escudier Motzer RJ B, C, i et wsp. et al. al. New Efficacyof J Clin Engl Oncol J everolimus Med 2010;28:1061 8; 2007;356: in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. Rini B i wsp. Antitumor Activity and Biomarker Analysis of Sunitinib in Patients With Bevacizumab-Refractory Metastatic Renal Cell Lancet 2008;372: Carcinoma. J Clin Oncol 2008; 26(22):

17 Leczenie II linii Chorą zakwalifikowano do leczenia sorafenibem 800 mg/db Leczenie rozpoczęto w kontrola kliniczna bezpieczeństwa co 4 tygodnie kontrola efektywności leczenia co 2 miesiące ct (RECIST) Tolerancja leczenia średnia reakcja skórna ręka-stopa (III/II CTC) nadciśnienie tętnicze (II CTC) biegunka (II/III CTC) czasowa redukcja dawki 400 mg/db Po 3 miesiącach zadowalająca reakcja skórna ręka-stopa (I CTC) nadciśnienie tętnicze (II CTC) biegunka (I/II CTC)

18 Przebieg leczenia II linii: efektywność BEV+IFN alfa Konieczna modyfikacja dawki IFN alfa Przerzut do wątroby Suma wymiarów zmian mierzalnych Sorafenib Konieczna czasowa redukcja dawki sorafenibu Bez nowych zmian C2 C4 C6 C8 C10 C12 C14 C16 C2 C4 C6 C8 C10 C12 RECIST Odpowiedź częściowa PFS 8 m-cy SD Odpowiedź częściowa PFS 6 m-cy SD

19 Leczenie II linii

20 Leczenie II linii N= 46 chorych (37/7: mężczyźni/kobiety)(mediana wieku 50 lat (43 79). 19 chorych leczonych uprzednio. KPS 100%/90% : 39/5 Mediana czasu trwania leczenia w m-cach 6+ (zakres ) AE: reakcja skórna ręka-stopa, wysypki skórne, biegunka, łysienie, zmęczenie, nadciśnienie tętnicze, elewacja amylazy/lipazy. Wnioski: u 91% chorych dawkę eskalowano do 1,200 mg lub 1,600 mg/db. ORR (CR/PR) = 52%. CR - 8 chorych, PR - 14 chorych, SD (3 m-ce+) - 14 chorych. wydłużenie TTP = 3 miesięcy u 33% chorych Amato RJ. A phase II trial of intra-patient dose-escalated sorafenib in patients with metastatic renal cell cancer. J Clin Oncol 2007;25(18S)Supl:5026

21 Leczenie II linii Chorą zakwalifikowano do leczenia sorafenibem mg/db Leczenie rozpoczęto w kontrola kliniczna bezpieczeństwa co 4 tygodnie kontrola efektywności leczenia co 2 miesiące ct (RECIST) Tolerancja leczenia średnia reakcja skórna ręka-stopa (III/II CTC) nadciśnienie tętnicze (II CTC) biegunka (II/III CTC) czasowa redukcja dawki 400 mg/db Po 3 miesiącach zadowalająca reakcja skórna ręka-stopa (I CTC) nadciśnienie tętnicze (II CTC) biegunka (I/II CTC)

22 Przebieg leczenia II linii: efektywność 100 Suma wymiarów zmian mierzalnych BEV+IFN alfa Sorafenib Sorafenib Konieczna modyfikacja dawki IFN alfa Konieczna czasowa redukcja dawki sorafenibu mg/db, konieczna okresowa redukcja dawki sorafenibu Przerzut do wątroby Bez nowych zmian Przerzut do trzustki C2 C4 C6 C8 C10 C12 C14 C16 C2 C4 C6 C8 C10 C12 C2 C4 C6 C8 C10 RECIST Odpowiedź częściowa PFS 8 m-cy SD Odpowiedź częściowa PFS 6 m-cy SD SD PFS 10 m-cy

23 Dane demograficzne i medyczne III linia Wiek w momencie kwalifikacji 57 lat Płeć żeńska Histologia guza materiał z nefrektomii: ca clarocelulare G2 Zaawansowanie pt3 pno cm1 Lokalizacja przerzutów miąższ płucny- liczne zmiany (max 20 mm) ww chłonny śródpiersia 20x15 mm ww chłonne wnęk płucnych 25x20 mm wątroba 30x25 mm trzustka 20x17 mm ww chłonne zaotrzewnowe 50x35 mm Stan ogólny dobry ECOG 1, Karnofsky 90% Obciążenia dodatkowe: idiopatyczne nadciśnienie tętnicze (II CTC) stabilna choroba wieńcowa (II CTC) umiark. niewydol. jedynej nerki (I CTC) osłabienie ogólne (I CTC)

24 III linia leczenia systemowego w RCC Motzer Vickers RJ MM, i wsp. et al. Efficacyof Urology everolimus 2010;76:430 4 in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet 2008;372:

25 III linia leczenia systemowego w RCC Paglino C, Porta C. Oncol Rev 2010;4:1 3.

26 Leczenie III linii Chorą zakwalifikowano do leczenia ewerolimusem 10 mg/db Leczenie rozpoczęto w kontrola kliniczna bezpieczeństwa co 4 tygodnie kontrola efektywności leczenia co 2 miesiące ct (RECIST) Tolerancja leczenia średnia stomatitis (II CTC) Hypercholesterolemia (II CTC) Hyperglikemia (II CTC), następnie cukrzyca t III wymagająca leczenia doustnego

27 Przebieg leczenia III linii: efektywność 100 Suma wymiarów zmian mierzalnych BEV+IFN alfa Sorafenib Sorafenib Ewerolimus Konieczna modyfikacja dawki IFN alfa Konieczna czasowa redukcja dawki sorafenibu mg/db, konieczna okresowa redukcja dawki sorafenibu Przerzut do wątroby Bez nowych zmian Przerzut do trzustki Przerzuty do kości C2 C4 C6 C8 C10 C12 C14 C16 C2 C4 C6 C8 C10 C12 C2 C4 C6 C8 C10 C2 C4 C6 RECIST Odpowiedź częściowa PFS 8 m-cy SD Odpowiedź częściowa PFS 6 m-cy SD SD PFS 10 m-cy SD PFS 6 m-cy

28 Dane demograficzne i medyczne po III linii Wiek w momencie kwalifikacji 58 lat Płeć żeńska Histologia guza materiał z nefrektomii: ca clarocelulare G2 Lokalizacja przerzutów miąższ płucny- liczne zmiany (max 20 mm) ww chłonny śródpiersia 20x20 mm ww chłonne wnęk płucnych 25x20 mm wątroba 30x25 mm ww chłonne zaotrzewnowe 50x35 mm trzustka 25x15 mm kości niemierzalne Stan ogólny dobry ECOG 1, Karnofsky 90% Obciążenia dodatkowe: idiopatyczne nadciśnienie tętnicze (II CTC) umiarkowana niewydolność jedynej nerki (I CTC) osłabienie ogólne (I CTC) cukrzyca t III (II CTC)

29 Dowitinib (TKI258) 1,2,3,4 drobnocząsteczkowy Inhibitor Kinazy Tyrozynowej o szerokim spektrum działania doustny lek hamujący aktywność kinazy tyrozynowej związanej z receptorami: FGFR 1,2,3 - VEGFR 1,2,3 PDGFR - FLT 3 c-kit Blokuje miejsce wiązania ATP - zapobiega fosforylacji reszty tyrozynowej hamując aktywację szlaku komórkowego FGFR fibroblast growth factor receptor czynnika wzrostu fibroblastów VEGF vascular endothelial growth factor- czynnik wzrostu śródbłonka naczyń, PDGF platelet-derived growth factor- płytkopochodny czynnik wzrostu FLT3 like tyrosine kinase 3 receptor kinazy tyrozynowej KIT tyrosine -protein kinase receptor receptorowe białko kinazy tyrozynowej ATP adenosine-5 -triphosphate 1.Shi M, et al. ASCO 2009; Abstract # Chase A, et al. Blood 2007;110: Grzybowska-Izydorczyk o.; Tybor-góra J.; Robak T. Postępy HighMed Dosw.(online),2006; 60: http//

30 Faza III badania NCT : Dowitinib (TKI258) vs Sorafenib

31 Leczenie sekwencyjne w RCC Escudier B i wsp. Sequential therapy in renal cell carcinoma. Cancer 2009;115: * obliczenia własne

32 Dziękuję