PŁYNOTERAPIA W PORODZIE

Transkrypt

1 Fluid Therapy Might Be More Difficult Than You Think Robert G. Hahn Anesth Analg 2007 PŁYNOTERAPIA W PORODZIE ELśBIETA NOWACKA I KLINIKA I KATEDRA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY POZNAŃ PAŹDZIERNIK 2009

2 HOMEOSTAZA CIĘś ĘśARNEJ REGULACJA HOMEOSTAZY PRZESTRZENI WODNYCH CIĘś ĘśARNEJ IZOOSMOLARNOŚĆ IZOJONIA IZOTONIA IZOHYDRIA WAZOKONSTRYKCJA RETENCJA SODU (900 meq) 0,5g/d UTRATA SODU PRZEDSIONKOWE PEPTYDY NATRIURETYCZNE WAZODYLATACJA ( oporu) R-A-A ENDOTELINA WAZOPRESYNA TROMBOKSAN Wazopresyna Aldosteron (15 x) Estrogeny Prolaktyna Kortyzol Laktogen ŁoŜyskowy (ATPaza) PROSTAGLANDYNY URODYLATYNA HORMON NATIURETYCZNY (ATPAZA) CZYNNIK QUBAINOPODOBNY (ATPAZA) PROGESTERON ADRENOMEDULINA PROGESTERON ANP Układ R-A-A (5-10x) PROSTAGLANDYNY

3 ADRENOMEDULINA Peptyd rozszerzający naczynia. Wzrost stęŝenia osoczowej adrenomeduliny proporcjonalnie do wieku ciąŝy. Odgrywa waŝną rolę w adaptacji układu krąŝ ąŝenia do ciąŝ ąŝy. Korelacja objętości osocza i masy ciała. Występuje w dwóch formach molekularnych: Pośredniej; Dojrzałej. Tylko forma dojrzała jest biologicznie aktywna. StęŜenie dojrzałej formy adrenomeduliny (mmolxml -1 ) Anesth Analg 2005;101:

4 PRZEDSIONKOWY PEPTYD NATRIURETYCZNY Działa za pośrednictwem receptorów błonowych. T ½ = 22 minuty. Antagonista układu R-A-A. Efekt: natriureza; diureza wywoływana wzrostem filtracji kłębuszkowej; zahamowanie reabsorpcji zwrotnej sodu; rozszerzenie naczyń krwionośnych nych; zmniejszenie napięcia mięśniówki gładkiej naczyń; obniŝenie ciśnieni nienia tętniczego; zmniejszenie obciąŝenia wstępnego komór; odgrywa istotną rolę w regulacji objęto tości przestrzeni pozakomórkowej. Anesthesiology 2000; 92 Suppl:A8.

5 PARAMETR HOMEOSTAZA CIĘś ĘśARNEJ NIECIĘś ĘśARNE CIĘś ĘśARNE OBJĘTO TOŚĆ KRWI KRĄśĄ ĄśĄCEJ OBJĘTO TOŚĆ OSOCZA FILTRACJA NERKOWA CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) OSMOLALNOŚĆ mosm/kg SÓD ( osoczowy ) mmol/l POTAS ( osoczowy ) mmol/l HR u/min OBJĘTO TOŚĆ WYRZUTOWA RZUT SERCA (l/min) MAP SVR (dynaxsec( dynaxsec/cm 5 ) PVR (dynaxsec( dynaxsec/cm 5 ) COP-PCWP PCWP CVP CIŚNIENIE ZAKLINOWANIA W TĘTNICY TNICY PŁUCNEJ P (PCWP) WSPÓŁCZYNNIK PRACY LK (gxmxm -2 ) 20,8 285,9 138,7 * 4,3 71 4, ,5 3,7 6, % % + 50 % ,3 136,7 ** 4, % 6, ,5 3,6 7,5 48 J Obstet Gynaecol Can 2007;29(4): Clinica Chimica Acta 328 (2003) 21 29

6 PODSTAWOWE ZAPOTRZEBOWANIE WODNO-ELEKTROLITOWE W TRAKCIE PORODU WODA: ml/kg/d (1,0-1,5 ml/kg/h); + 0,5-1,0 ml/kg/h (parowanie); + straty; = 2,0 2,5 ml/kg/h. SÓD: 0,9-1,5 mmol/kg/d. POTAS: 1 mmol/kg/d. ENERGIA: 400 kcal (100g glukozy).

7 ANESTEZJA POŁOśNICZA: HIPOTENSJA A BLOKADY CENTRALNE DEFINICJA: ObniŜenie o 20% w stosunku do wartości wyjściowej. ZAPOBIEGANIE I/LUB LECZENIE: Metody niefarmakologiczne; Płynoterapia: Homeostaza przestrzeni płynowych; Rodzaj płynu; Fizjologiczne reakcje organizmu na obciąŝenie płynami (ANP, COP); Efekt blokady (hipowolemia względna) dna); Sterowanie napięciem naczyń: Układ autonomiczny; Receptory; Regulacja miejscowa. >20% spadek>20%; 41% 41% 14% 45% Bez bez spadku; 14% Spadek ciśnienia skurczowego Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska <=20% spadek<=20%; 45% Częstość występowania i nasilenie hipotensji Mayzner-Zawadzka Nowacka Kraków 2008

8 HIPOTENSJA A BLOKADY CENTRALNE > 2 min kwasica płodup (Corke 1982) > 4 minut bradykardia płodu p (Ebner 1960) % of hypotension 70% 50% Rout 93 (RA) Fan 93 (RA) Brizgys 87 (APD) Fan 93 (APD) 40 30% 20 5% 0 Spinal Epidural Prof. Frédéric MERCIER FRCTA 2009

9 ANESTEZJA POŁOśNICZA - SPECYFIKA JEDNOSTKA MACICZNO - ŁOśYSKOWA Brak zjawiska autoregulacji. Przepływ maciczno łoŝyskowy: UBF (MAP UVP) UVR Saturacja płodu zaleŝna od przepływu maciczno-łoŝyskowego (ciśnienia systemowego matki). UBF przepływ maciczno-łoŝyskowy, MAP średnie ciśnienie tętnicze matki, UVP ciśnienie Ŝylne naczyń macicznych, UVR opór naczyń macicznych. Konieczność utrzymywania ciśnienia systemowego matki w granicach przed wykonaniem znieczulenia. Znacząca objętość płynów przetoczona jest do momentu wydobycia dziecka (krótki czas 30 minut).

10 REGULACJA CIŚNIENIA KRWI BP KININY ADRENOMEDULINA ANP PROGESTERON BLOKADA CENTRALNA BP = HR x SV x PR A II Aldosteron on Adrenalína ADH BP

11 UKŁADY REGULUJĄCE SZEROKOŚĆ NACZYŃ OUN ŚRÓDBŁONEK NACZYNIOWY AUTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY α- adrenergiczny. NA Cholinergiczny. Serotoninergiczny. ENDOTELINA Histaminergiczny. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 1999, 26, Wazopresyna R-A-A

12 ENDOTELINA KURCZY NACZYNIA (Ca pozakomórkowy) ENDOTELINA SYNTEZA de novo max min SYNTEZY SYNTEZY Hipoksja; Hiperkapnia; Kwasica metaboliczna; Niedokrwienie; Katecholaminy; Angiotensyna II; Wazopresyna. Trombina; Insulina; Lipoproteiny HDL i LDL; Cytokiny (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, THF-β); Czynniki wzrostowe (EGF, FGF, IGF-1); Endotoksyny. Przedsionkowy peptyd Natriuretyczny (ANP); PGE2 i PGI2 (prostacyklina); EDRF (tlenek azotu NO); Nitraty i nitroprusydek sodowy; Heparyna (przez pobudzenie syntezy EDRF); Glikokortykosteroidy

13 JAKA PRZESTRZEŃ? CO I KIEDY? JAK? FIZJOLOGIA!!! BaillieÁ re's Clinical Anaesthesiology Vol. 13, No. 3, pp. 363±381, 1999 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 4, pp , 2007

14 AKWAPORYNY

15 GLIKOKALIKS - PODWÓJNA BARIERA Anesthesiology 2008; 109:723 40

16 KLASYCZNE I NOWE RÓWNANIE R STARLINGA Anesthesiology 2008; 109: Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009)

17 ETYKIETY NA BUTELKACH BIOCHEMIA I FIZJOLOGIA The Netherlands Journal of Medicine 2001;58:

18 PŁYNOTERAPIA DOśYLNA - CZY FIZJOLOGIA? The Netherlands Journal of Medicine 2001;58:

19 OBRZĘKI OBWODOWE: PRZESTRZENIE PŁYNOWEP Płynoterapia iv - 15 ml/kg/h; Filtacja > reabsorpcja; o 30% vol przestrzeni pozanaczyniowej, pozakomórkowej podatności przestrzeni; Punkt krytyczny uszkodzenie i rozerwanie wiązań struktury glikoproteinowej i mukopolisacharydowej 100% REGULACJA OBJĘTO TOŚĆ WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ BALANS FILTRACJI I REABSORPCJI 80% 20 % NN. CHŁONNE BARIERA NACZYNIOWA WAKUOLE 2K ATP-aza 3Na Na + Cl PŁYN Na + Cl H 2 O H 2 O BŁONA KOMÓRKOWA Na + Cl H 2 O Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) D Y F U Z J A B I E R N A I U Ł A T W I O N A

20 POSTĘPOWANIE POWANIE KONWENCJONALNE - PRELOAD PREWENCYJNE NAWODNIENIE 1500 ml krystaloidów Pomiar RR punkt 0 BLOKADA CENTRALNA POMIAR RR co 2-3 min KRYSTALOIDY Hipotensja > 20% Hipotensja do 20% KRYSTALOIDY Przyspieszony wlew krystaloidów Efedryna 5 10 mg iv RR hipotensja >20% Efedryna 2-3 x > d wstępna RR HIPOTENSJA > 20% KOLOIDY

21 BADANIA POLSKIE 20 OŚRODKO RODKÓW W POŁOśNICZO NICZO-GINEKOLOGICZNYCH Hipotensja >20% NaCl - 24,74%!!! Hipotensja < 20% Hipotensja >20% NaCl 15,59%!!! PWE - 19,27% NaCl/PWE - 6,50% Ringer- 16,77% HES6%130/0.4-4,3% NaCl %!!! PWE - 29,74% NaCl/PWE - 6,16% Ringer -13,13% HES6%130/ % PWE 16,7% Ringer 15,14% HES6%130/04-11,88% Hipotensja <20% NaCl 15,7%!!! PWE 17,93% Ringer 20,1% HES6%130/04-11,23% KRYSTAL KRYSTAL krystaloidy; 75% 75% 5 Bez bez płynów; 5% KRYSTAL KRYSTAL krystaloidy; 59% 59% 7 Bez bez płynów; 7% KOLOID KOLOID koloidy; 11% KOLOID KOLOID koloidy; 19% Do znieczulenia Do znieczulenia Płyny do krystaloidy KOLOID i koloidy; 10% KRYSTAL krystaloidy i koloidy; 15% KOLOID KRYSTAL Płyny od znieczulenia do wydobycia Od znieczulenia do wydobycia Mayzner-Zawadzka Nowacka Kraków 2008

22 PRELOAD - krystaloidy MAP COP!!! CI SVRI!!! Anesth Analg 1996;83:

23 PRELOAD temperatura płynup NS

24 PRELOAD - grupa badana v kontrolna KRYSTALOIDY KOLOIDY Randomized controlled trials investigating any method of increasing central blood volume before the initiation of obstetric spinal anesthesia were sought by using: MEDLINE ( ), Embase (January 1988 April 2000), Cochrane Library (Issue1, 2000). Anesth Analg 2001;92: )

25 PRELOAD - krystaloid v koloid Hipotensja - często stość Płyny - objęto tość

26 PRELOAD - hipotensja Cochrane Library

27 PRELOAD objęto tość płynów

28 PRELOAD??? PRELOAD KRYSTALOID KOLOID POWIKŁANIA!! KWASICA HIPERCHLOREMICZNA OBRZĘKI OBWODOWE USZKODZENIE KOMÓRKI Efektywność? WAZODYLATACJA RR SYNTEZY ENDOTELINY WAZODYLATACJA RR COP CVP ANP ANP ODRUCH BANBRIDGEA płyn iv (szybki wlew) powrotu Ŝylnego Rec A i B (podwsierdziowe( zak n.błednego ednego) aktywności wsp.. HR i RR RR DIUREZA I NATIUREZA Szybkie przesunięcie PK-KP KP-LK

29 POWIKŁANIA KWASICA HIPERCHLOREMICZNA SID a = [ Na +, K + ] [Cl -, Lact] [Na + ] SID a 40 meq/l [HCO3 - ] [A - ] [?] [Cl - ] [Na + ] SID a 31 meq/l [HCO3 - ] [A - ] [?] [Cl - ] Infuzja 0,9% NaCl 40 ml/kg/h przez 2 godziny KWASICA HIPERCHLOREMICZNA [K + ] [Lac - ] 0 [K + ] [Lac - ] Rehm M, Anesth Analg 2003 J.F.Baron FRACTA 2009

30 SCHEMAT ZALECANY KOLOID KRYSTALOID (bezpośrednio przed znieczuleniem) RR punkt 0 RR = CONST lub RR < 20% BLOKADA CENTRALNA Efedryna 5 10 mg iv COLOAD KOLOID KRYSTALOID RR = CONST lub RR < 20% Efedryna 5 10 mg iv lub wlew POSTLOAD KOLOIDY KRYSTALOIDY Carvahlo B, Mercier FJ et al : IJOA 2009

31 EFEDRYNA - WAZOKONSTRYKCJA KRYSTALOID 1500 ml KOLOID KRYSTALOID ml BLOKADA CENRTALNA B L O K NA 80% αβ 20% αβ RR 20% O P E R A C Y J N Y E5-10 KOLOID KRYSTALOID αβ 20% NA 80% E5-10 E10-20 RR constans

32 WAZOKONSTRYKCJA EFEDRYNA Cochrane Library

33 COLOAD KRYSTALOIDY PRELOAD V COLOAD - (2004r.) Preload Coload P OBJĘTO TOŚĆ ŚĆ (ml) CZAS INFUZJI (min) EFEDRYNA dawka całkowita (mg) 20 [10-30] 5 [0-20] PLANOWE CC (B 9mg + F 10µg) Dyer RA et al., Anaesth Intensive Care 2004;32: 351-7

34 COLOAD Cochrane Library

35 COLOAD Sol Ringera v Voluven

36 BADANIA POLSKIE DRUGI ETAP WIELOOŚRODKOWYCH BADAŃ PŁYNOTERAPII W CESARSKIM CIĘCIU CIU 20 OŚRODKÓW ANKIET Na podstawie ankiet wyodrębniono dwa sposoby postępowania: - Konwencjonalny ( wysokoobjetościowa płynoterapia prewencyjna preload ) 1653; - Zalecany ( płynoterapia niskoobjętościowa, ograniczająca redystrybucję pozanaczyniową coload ) Znamienna róŝnica nasilenie hipotensji w grupie preload v coload p<0, Wykres ramka-wąsy: Wykres ramka-wąsy: coload N= coload D_syst_max preload N=1653. D_MAP_max preload Ciśnienie skurczowe Nowy Grupa_3 Inny Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1.96*Błąd std Ciśnienie Nowy średnie MAP Inny Grupa_3 Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1.96*Błąd std Mayzner-Zawadzka Nowacka Kraków 2008

37 BADANIA WŁASNEW PRELOAD v COLOAD 450 CC w trybie pilnym. ZagraŜająca zamartwica wewnątrzmaciczna. Zn pp ( B 10 mg; FNT 0,025) Nowacka (nie publikowane)

38 POSTLOAD PRELOAD v POSTLOAD Planowe cc (B10mg + S3µg). N = 24 / grupa. 1 L of Ringer Sol. Pre : 20 min przed pp. Post : 5 to 13 min po pp. Bolus E3mg + P15µg : 6.0 ±5.5 vs 4.8 ±3.2 ml (NS) Liczba bolusów r = 0.47 (p=0.02) Czas infuzji (min) (brak korelacji pre-loading : r = 0.15 ; p=0.50) Co/Post Post-loading redukuje dawkę wazporesorów - start wlewu do 7 min Mercier FJ et al. (en cours) FRACTA 2009

39 WNIOSKI KONWENCJONALNA PŁYNOTERAPIA P WIĄś ĄśE E SIĘ: z większą częstością i nasileniem hipotensji, koniecznością uŝycia większych dawek efedryny, większą łączną objętością przetoczonych płynów, słabszym efektem hipertensyjnym. NAJKORZYSTNIEJSZY EFEKT STABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA MATKI: przetaczanie płynów (koloidów HAES nowa generacja, krystaloidów - PWE): bezpośrednio przed lub równocześnie z wykonaniem znieczulenia; frakcjonowane dawki efedryny bezpośrednio po wykonaniu blokady. DZIĘKUJ KUJĘ ZA UWAGĘ