Środki zwiotczające mięśnie w pomocy przedszpitalnej.

Transkrypt

1 Waldemar Machała Środki zwiotczające mięśnie w pomocy przedszpitalnej. V Międzynarodowy Kongres Polskiej Rady Resuscytacji Kraków, dn. 09 czerwca 2011 r. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej- CSW

2 Zaawansowane czynności ratowania życia w urazach (ATLS) A drogi oddechowe:! 85% poszkodowanych, którzy zginęli z powodu przyczyn możliwych do uniknięcia miało problem z drożnością dróg oddechowych 1.! 7% poszkodowanych w wypadkach komunikacyjnych, którzy zginęli miało jedynie niedrożność dróg oddechowych (uduszenie) 2.! Niedrożność dróg oddechowych towarzyszy poszkodowanym z ciężkimi obrażeniami OUN.! 65% poszkodowanych z ciężkimi obrażeniami OUN miała niedrożność dróg oddechowych, lub odmę opłucnową z nadciśnieniem Nicholl J, Hughes S, Dixon S i wsp.: The cost and benefits of paramedic skills in pre- hospital trauma care. Health Technol Assessment 198; 2: Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P i wsp.: Survey of out of hospital emergency intubanon in the pre- hospital medical system: a muln- centre study. Ann Emerg Med. 1998; 32: Lockey D, Davies G, Coats T: Survival of trauma panents who have pre- hospital tracheal intubanon wixhout anaesthesia or muscle relaxant: observanonal study. BMJ 2001; 323:

3 Zaawansowane czynności ratowania życia w urazach (ATLS) A drogi oddechowe:! Czynności podstawowe i specjalistyczne.! Zabiegowe udrożnienie dróg oddechowych.! Prowadzenie tlenoterapii.! Podanie leków nasennych, opioidowych leków przeciwbólowych i środków zwiotczających mięśnie (pod warunkiem znajomości zasad ich podawania i umiejętności osiągnięcia przyrządowej drożności dróg oddechowych.

4 Środki zwiotczające mięśnie! Farmakoterapeutyki, których podanie powoduje wystąpienie bloku nerwowo- mięśniowego! Środki zwiotczające mięśnie używane są:! W bez mała każdym znieczuleniu ogólnym dotchawiczym:! Dla wprowadzenia rurki intubacyjnej.! Dla umożliwienia przeprowadzenia operacji.! Jako składowa służąca do szybkiej intubacji (pełny żołądek, stany zagrożenia życia).! Jako składowa sedacji, np. w czasie transportu (lub diagnostyki) chorego niewydolnego oddechowo.

5 Wskazania do intubacji Wskazania do intubacji u poszkodowanych:! Którzy nie mają możliwości ochrony dróg oddechowych.! Ze zaburzeniami natlenienia, którzy wymagają zastosowania wysokiego stężenia tlenu.! Z zaburzeniami mechaniki oddechowej.

6 Intubacja udana Powodzenie intubacji:! Przewyższało 98% wszystkich intubacji, jeżeli podano środki zwiotczające mięśnie 1.! Wykonywanej bez podania środków zwiotczających mięśnie zależy od stanu przytomności, siły mięśniowej, odruchów gardłowych, krtaniowych i tchawiczych 2,3.! Zależy od wiedzy i doświadczenia ratownika 4.! Obowiązujących przepisów pozwalających ratownikowi na podanie leków (anestetyków dożylnych, opioidowych leków przeciwbólowych i środków zwiotczających mięśnie) 5.! Francja 99,1 udanych intubacji po podaniu środków zwiotczających mięśnie 6.! USA 88% udanych intubacji; 9% - przełyk Davis DP, Hoyt DB, Ochs M i wsp.: The effect of paramedic rapid sequence intubanon on outcome in panents with severe traumanc brain injury. J Trauma 2003; 54: Andreson ID, Woodford M, De Dombal FT i wsp.: RetrospecNve study of 1000 deaths from injury in England and Wales. BMJ 1988; 296; Lerer LB, KnoXenbelt JD: Preventable mortality following sharp penetranng chest trauma. J Trauma 1994; 37: McDermoX FT, Cordner SM, Tremayne AB: EvaluaNon of the medical management and preventability of death in 137 road traffic fatalines in Victoria, Australia: an overview. J Trauma 1996; 40: Schmidt U, Stalp M, Gerich T i wsp.: Chest tube decompression of blunt chest injuries by physicians in the field: effecnveness and complicanons. J Trauma 1998; 44: Kaweski SM, Sise MJ, Virgilio RW: The effect of pre- hospital fluids on survival in trauma panents. J Trauma 1990; 30: Pons PT, Moore EE, Cusick JM i wsp.: Pre- hospital venous access in an urban paramedic system: a prospecnve on- scene analysis. J Trauma 1988; 28:

7 Przeciwwskazania do intubacji

8 Intubacja u poszkodowanych z uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego Intubacja u poszkodowanych w obrażeniami kręgosłupa szyjnego niezależnie, czy z użyciem środków zwiotczających, czy bez nich:! Bardzo ostrożnie z odgięciem głowy, jeżeli złamanie C1- C2.! Bardzo ostrożnie z przygięciem głowy, jeżeli złamanie C5- C6.

9 Intubacja możliwości wykonania! Bez użycia żadnych leków.! Po podaniu opioidowych leków przeciwbólowych, lub/i anestetyków dożylnych.! Po podaniu opioidowych leków przeciwbólowych, anestetyków dożylnych i środków zwiotczających mięśnie (90% przypadków udanego udrożnienia dróg oddechowych).

10 Intubacja wskazania do podania środków zwiotczających

11 Kanony! Środki zwiotczające mięśnie nie powodują snu.! Środki zwiotczające mięśnie nie mają działania przeciwbólowego.! Środki zwiotczające mięśnie powinny być podawane razem z:! Lekami przeciwbólowymi.! Lekami nasennymi.! Środki zwiotczające mięśnie mają określony czas:! Latencji.! Działania. Co oznacza:! Że na ich działanie należy poczekać.! Oraz podawać lek:! W dodatkowych dawkach pojedynczych.! We wlewie ciągłym z określoną prędkością (np. w μg/kg/min.)

12 Kanony! Do intubacji MUSI zostać podana pełna dawka tzn. nie wolno zmniejszać dawki środka zwiotczającego kierując się np. ciężkim stanem ogólnym.! Najbardziej niebezpiecznym okresem po podaniu środków zwiotczających mięśnie jest przedział czasu do uszczelnienia mankietu rurki intubacyjnej i zweryfikowania jej prawidłowego położenia kapnograficznie i osłuchowo.! U chorego do momentu weryfikacji położenia rurki intubacyjnej wykonywać manewr Sellick a.

13 Kanony manewr Sellick a Manewr Selicka1961 (Brian Arthur Sellick )

14 Kanony manewr Sellick a Manewr Selicka1961 (Brian Arthur Sellick )

15 Kanony! Chory poddany działaniu środków zwiotczających mięśnie MUSI być:! Wentylowany: u Workiem oddechowym z rezerwuarem tlenowym i utrzymanym przepływem tlenu. u Respiratorem transportowym, wyposażonym w sekcję alarmów (m.in. alarm rozłączenia, niskiego stężenia tlenu i niskiego ciśnienia tlenu).! Należycie unieruchomiony, tj. zabezpieczony przez zsunięciem ciała, lub jego części (ryzyko złamania kończyn).

16 Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset lme) Ultra szybki (< 1 min.) Sukcynylocholina Szybki (1 2 minut) Rokuronium (1994) Pośredni (2 4 min.) Atrakurium (1983) Wekuronium (1984) Pankuronium (1972) Długi (> 4 min.) Cis- atrakurium (1996) Doksakurium (1991) Czas działania do powrotu 25% odpowiedzi na T1 Ultrakrótki (< 8 min.) Pośredni (20 50 min.) Sukcynylocholina Atrakurium Cis- atrakurium Rokuronium Wekuronium Długi (> 50 min.) Doksakurium Pankuronium

17 Wpływ środków zwiotczających na układ autonomiczny i uw. histaminy Środek Receptory nikotynowe Receptory Uwalnianie histaminy w zwojach muskarynowe w sercu współczulnych Sukcynylocholina Pobudza Pobudza Rzadko Atrakurium Nie wpływa Nie wpływa Minimalnie Cis- atrakurium Nie wpływa Nie wpływa 0 Rokuronium Nie wpływa Nie wpływa 0 Wekuronium Nie wpływa Nie wpływa 0 Doksakurium Nie wpływa Nie wpływa 0 Pankuronium Nie wpływa Nie wpływa 0

18 Środki zwiotczające mięśnie szczególnie wskazane w RSI! Sukcynylocholina.! Rokuronium. 1. Li J, Murphy- Lavoie H, Bugas C i wsp.: ComplicaNons of emergency intubanon with and without paralysis. Am J Emerg Med. 1999; 17: Cicala R, Westbrook L: An alternanve method of paralysis for rapid- sequence inducnon. Anesthesiology 1988; 69:

19 Środki zwiotczające mięśnie! Receptory acetylocholinowe:! Postsynaptyczne.! Presynaptyczne. Receptory acetylocholinowe presynaptyczne:! Odgrywają rolę w uruchomieniu acetylocholiny znajdującej się w pęcherzykach, przesuwając ją z puli zapasowej do brzeżnej.! Wiążą się z agonistami takimi jak sukcynylodwucholina.! Wykazują wrażliwość już na małe dawki leków niedepolaryzujących:! Wskutek czego NIE DOCHODZI DO PRZESUNIĘCIA SIĘ PĘCHERZYKÓW Z ACETYLOCHOLINĄ DO PULI BRZEŻNEJ.

20 Blok nerwowo- mięśniowy! Depolaryzacyjny (sukcynylocholina).! Niedepolaryzacyjny.! Podwójny (dwufazowy): tylko po powtarzanych dawkach leku depolaryzującego.! Mieszany (skojarzenie leków depolaryzujących i niedepolaryzujących).! Nieacetylocholinowy:! Wyzwalanie (prokaina, jad botulinowy, niedobór wapnia, nadmiar potasu i magnezu).! Synteza: (hemicholina).! Antycholinoesterazowy: (neostygmina).! Niekompetencyjny (Prestonal).

21 Środki zwiotczające mięśnie! Środki niedepolaryzacyjne:! Aminosteroidy:! Pankuronium.! Wekuronium.! Rokuronium.! Środki niedepolaryzacyjne:! Pochodne benzyloizochinoliny:! Atrakurium.! Cis- atrakurium.! Miwakurium.

22 Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Depolaryzacyjne:! Sukcynylodwucholina (Chlorsuccilin, Scoline) 52 s. 6-7 min. Niedepolaryzacyjne:! D- tubocuraryna.! Alkuronium (Alloferine) 3-4 min min.! Pankuronium (Pavulon) 4,5 min. 45 min.! Pipekuronium (Arduan) 2-3 min min.! Atrakurium (Tracrium) 1,5 min min.! Cis- atrakurium (Nimbex) 2 min min.! Wekuronium (Norcuron) 1,5-2 min min.! Miwakurium (Mivacron) 1,5-2 min min.! Rokuronium (Zemuron, Esmeron) 60 s min.! Doksakurium (Nuromax) 5-10 min min.! Rapakuronium (Raplon) 42 s min.

23 Łącze nerwowo- mięśniowe cześć postsynaptyczna! Liczba receptorów: 1 10 milionów.! Nikotynowe receptory cholinergiczne.! Składające się z pięciu podjednostek.! Dwóch α.! β.! δ.! γ, lub ε.! Dorosłych.! Płodowe:! Rozmieszczone wzdłuż włókna nerwowego (składają się z podjednostek γ).! W miarę dojrzewania płodu (trzeci trymestr) przemieszczają się w stronę części dystalnej nerwu, kiedy podjednostki γ ulegają konwersji do podjednostek ε).

24 Łącze nerwowo- mięśniowe cześć postsynaptyczna Pełna blokada nerwowo- mięśniowa jest wówczas, kiedy zablokowane jest 92% wszystkich receptorów w części postsynaptycznej.

25 Łącze nerwowo- mięśniowe cześć presyntaptyczna Receptory acetylocholinowe presynaptyczne:! Zbudowane z dwóch podjednostek: α 3 i β 2! (a nie z pięciu podjednostek - jak receptory postsynaptyczne).! Odgrywają rolę w uruchomieniu acetylocholiny znajdującej się w pęcherzykach, przesuwając ją z puli zapasowej do brzeżnej.! Wiążą się z agonistami takimi jak sukcynylodwucholina.! Wykazują wrażliwość już na małe dawki leków niedepolaryzujących:! Wskutek czego NIE DOCHODZI DO PRZESUNIĘCIA SIĘ PĘCHERZYKÓW Z ACETYLOCHOLINĄ DO PULI BRZEŻNEJ.

26 Sukcynylodwucholina! Łączy się receptorami cholinergicznymi postsynaptycznymi, presynaptycznymi i zlokalizowanymi poza łączem nerwowo- mięśniowym.! Latencja ok. 52 sek. intubacja możliwa po sek. (1-1,5 mg/kg).! Metabolizowana przez pseudocholinoesterazę do sukcynylomonocholiny.! Pełny powrót przewodnictwa nerwowo- mięśniowego po ok. 10 min. (przy prawidłowej aktywności pseudocholinoesterazy).! Wymaga przedłużenia czasu zwiotczenia mięśni, przez podanie np. rokuronium.! Nie należy podawać dodatkowych dawek sukcynylocholiny ryzyko bradykardii. file://localhost/users/waldemar/filmy/scolina/scoline_01.avi 1. StoelNng RK: Neuromuscular blocking drugs. In: StoelNng RK, ed. Pharmacology and Physiology in AnetheNc PracNce. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincodt, 1991: Benumof JL, Dagg R, Benumof R: CriNcal Hemoglobin desaturanon will occur before return to an unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylocholine. Anesthesiology 1997; 87:

27 Sukcynylodwucholina - przeciwwskazania! Hiperkaliemia:! Oparzenie (>15% ciała i po 24 godz. od momentu oparzenia).! Obrażenia rdzenia kręgowego, udar mózgu, uszkodzenie centralnego neuronu ruchowego >24 godz. od incydentu (choć proliferacja receptorów ma miejsce pomiędzy 4-14 dniem po urazie).! Hiperkaliemia >6 mmol/l, lub wykładniki hiperkaliemii w EKG.! Niewydolność nerek, tylko wówczas, kiedy towarzyszy jej hiperkaliemia.! Choroby mięśni u dzieci poniżej dwóch lat.! Zespół zmiażdżenia przebiegający z hiperkaliemią.! Pacjent z udokumentowaną historią w kierunku hipertermii złośliwej, lub uczulenia na sukcynylodwucholinę.! Niedobór pseudocholinoesterazy (względne ryzyko przedłużonego bloku).! Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, wewnątrzczaszkowym i wewnątrzżołądkowym).! Zatrucie tlenkiem węgla. 1. Stevenson PH, Birch AA: Succinylocholine- induced hyperkalemia in a panent with a closed head injury. Anesthesiology 1979; 51: Martyn JAJ, White DA, Gronert GA i wsp.: Up- and- down regulanon of skeletal muscle acetylocholine receptors: effects of neuromuscular blockers. Anesthesiology 1992; 76: Gronert GA: Sucinylocholine hyperkaliemia aher burns. Anesthesiology 1999; 91: Larach MG, Rosenberg H, Gronert GA i wsp.: Hyperkaliemic cardiac arrest during anesthesia in infants and children with occult myopathies. Clin Pediatr 1997; 36: 9-16.

28 Rokuronium! Metabolizowany przez wątrobę.! Wydalany przez nerki w 10%.! Niewydolność wątroby przedłuża czas blokady nerwowo- mięśniowej.! Niewydolność nerek pomimo tego, że zmniejsza klirens, ale bez wpływu na czas blokady.! Dawka 1,2 mg/kg zwiotczenie po ok. 60 sek. (czas blokady: min.).! Przyspieszenie czynności serca o 10-25%.! Nie powoduje występowania drżeń włókienkowych. 1. Proost JH, Eriksson LI, Mirakhur RK i wsp.: Urinary, biliary and faecal excrenon of rocuronium in humans. Br J Anaesth 2000; 85: Magorian T, Wood P, Caldwell J i wsp.: The pharmacokinencs and neuromuscular effects of rocuronium bromide in panents with liver disease. Anesth Analg 1995; 80: Kirkegaard- Nielsen H, Caldwell JE, Berry PD: Rapid tracheal intubanon with rocuronium: a probability approach to determining dose. Anesthesiology 1999; 91: Andrews JI, Kumar n, van der Brom RH i wsp.: A large simple randomized trial of rocuronium versus succinylocholine in rapid sequence inducnon of anaesthesia along with propofol. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: Wierda JM, Schuringa M, van der Broek L: Cardiovascular effects of an intubanng dose of rocuronium 0,6 mg/kg in anaesthenzed panents, paralysed with vecuronium. Br J Anaesth 1997; 78:

29 Farmakoterapia do intubacji u pacjentów urazowych Stan fizyczny Analgezja Niepamięć następcza Sen Zwiotczenie mięśni Zatrzymanie krążenia Wstrząs Fentanyl Midazolam -! SUX: 1,5 mg/kg (SAP<80 mm Hg) 0,5 1 µg/kg 1-2 mg (jeżeli BP )! ROC: 1,2 mg/kg Hipotensja! SAP: mm Hg - - -! SUX: 1,5 mg/kg! ROC: 1,2 mg/kg! GCS: 4-9 pkt Hipotensja Fentanyl Midazolam! Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg.! SUX: 1,5 mg/kg! SAP: mm Hg 1 2 µg/kg 1-2 mg! Ketamina: 1 mg/kg.! ROC: 1,2 mg/kg! GCS: >9 pkt! Miadazolam: 0,1-0,3 mg/kg. GCS: 3 pkt GCS: 4-9 pkt Fentanyl Midazolam! Tiopental: 2-5 mg/kg.! SUX: 1,5 mg/kg Uraz głowy z hipertensją 1 2 µg/kg 1-2 mg! Propofol: 1-2 mg/kg.! ROC: 1,2 mg/kg! Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg. GCS: >9 pkt Fentanyl Midazolam! Tiopental: 2-5 mg/kg.! SUX: 1,5 mg/kg Normo- /hipertensja 1 2 µg/kg 1-2 mg! Propofol: 1-2 mg/kg.! ROC: 1,2 mg/kg! Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg. 1. Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB: Trauma. Emergency ResuscitaNon. PerioperaNve Anesthesia. Surgical Management. Informa Healthcare

30 Charakterystyka wybranych środków zwiotczających mięśnie Cis- atrkurium (Nimbex) Atrkurium (Tracrium) Rok wprowadzenia Dawka efektywna (95%) mg/kg 0,05 0,25 Dawka wstępna mg/kg 0,1-0,2 0,4-0,5 Czas latencji - min Czas działania min Wlew ciągły - µg/kg/min. 2, Powrót przewodnictwa min % wydalania przez nerki Eliminacja Hofmanna 5-10 (Eliminacja Hofmanna) Niewydolność nerek Bez konieczności modyfikacji dawki Bez konieczności modyfikacji dawki % eliminacji wątrobowej Eliminacja Hofmanna Bez znaczenia Niewydolność wątroby Bez klinicznego znaczenia Bez klinicznego znaczenia Aktywne metabolity Laudanozyna (bez znaczenia) Laudanozyna (bez znaczenia) Uwalnianie histaminy Nie Zależne od dawki Przedłużony blok n- m Rzadko Rzadko 1. Watling SM, Dasta JF: Prolonged paralysis in intensive care unit panents aher the use of neuromuscular blocking agents: a review of literature. Crit Care Med. 1994; 22: Grenvik A, Ayres SM, Hilbrook PR i wsp.: Textbook of CriNcal Care. 4th ed. Philadelphia, WB Saundders 2000.

31 Charakterystyka wybranych środków zwiotczających mięśnie Pankuronium (Pavulon) Wekuronium (Norcuron) Rokuronium (Esmeron) Rok wprowadzenia Dawka efektywna (95%) mg/kg 0,07 0,05 0,3 Dawka wstępna mg/kg 0,1 0,1 0,6-1 Czas latencji - min Czas działania min Wlew ciągły - µg/kg/min Powrót przewodnictwa min % wydalania przez nerki Niewydolność nerek Nasilenie działania Nasilenie działania Bez znaczenia % eliminacji wątrobowej <75% Niewydolność wątroby NIewielkie nasilenie działania Niewielkie nasilenie działania Umiarkowane nasilenie działania Aktywne metabolity 3- OH i 17- OH pankuronium 3- desacetylwekuronium Nie Uwalnianie histaminy Nie Nie Nie Przedłużony blok n- m Tak Tak Nie 1. Watling SM, Dasta JF: Prolonged paralysis in intensive care unit panents aher the use of neuromuscular blocking agents: a review of literature. Crit Care Med. 1994; 22: Grenvik A, Ayres SM, Hilbrook PR i wsp.: Textbook of CriNcal Care. 4th ed. Philadelphia, WB Saundders 2000.

32 Środki zwiotczające mięśnie, a trudna intubacja Trudna intubacja - zabieg trwający dłużej niż 10 minut i/ lub wymagający więcej niż 3 prób, wykonanych przez doświadczonego anestezjologa. Częstość: 0,05-18% wszystkich intubacji.

33 Środki zwiotczające mięśnie, a trudna intubacja! Pacjent, któremu udzielana jest pomoc w domu (bez współistniejących obrażeń ciała i nieprawidłowych warunków anatomicznych):! MOŻE spełniać kryterium niemożliwa intubacja.! NIE POWINIEN spełniać kryterium niemożliwa wentylacja.! Pacjent urazowy (obrażenia twarzo- czaszki, oparzenie twarzy, oparzenie dróg oddechowych, reakcja alergiczna):! MOŻE spełniać oba kryteria tj. niemożliwa intubacja i niemożliwa wentylacja. Zawsze pełny żołądek!!!

34 Środki zwiotczające mięśnie, a trudna intubacja! Pacjentowi domowemu, można podać środki zwiotczające mięśnie.! W przypadku niemożności zaintubowania go:! Postępować zgodnie ze schematem trudnych dróg oddechowych (maska krtaniowa, Combi- Tube). OZNACZA TO, ŻE JEŻELI PODANO ROKURONIUM NIE NALEŻY PRZERYWAĆ BLOKU PRZY POMOCY SUGAMMADEKSU, bo chory i tak będzie niewydolny oddechowo

35 Środki zwiotczające mięśnie, a trudna intubacja! Pacjentowi urazowemu (nieprawidłowe warunki w obrębie dróg oddechowych):! Poważnie rozważyć użycie środków zwiotczających mięśnie; nawet odstąpić od ich podania, tzn. próbować wykorzystać alternatywne do intubacji urządzenia utrzymywania drożności dróg oddechowych (LMA Supreme, Combi- Tube).! Jeżeli podano środki zwiotczające mięśnie:! Albo zastosować alternatywne do intubacji urządzenia utrzymywania drożności dróg oddechowych.! Albo zabiegowe udrożnienie dróg oddechowych (PCK, tracheoopunkcja). OZNACZA TO, ŻE JEŻELI PODANO ROKURONIUM NIE NALEŻY PRZERYWAĆ BLOKU PRZY POMOCY SUGAMMADEKSU, bo chory i tak będzie niewydolny oddechowo

36 Analiza wskazań do podania sugammadeksu Wskazania do podania sugammadeksu pilne (ratunkowe)

37