Przerywanie bloku nerwowo-mięśniowego.

Transkrypt

1 Waldemar Machała Przerywanie bloku nerwowo-mięśniowego. Oddział Łódzki, dn. 09 lutego 2010 r. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej

2 Zadaniem anestezjologa jest umożliwienie przeprowadzenia operacji

3 Anestezjologia cechy znieczulenia Sen: Wziewne leki znieczulające. Dożylne leki znieczulające. Brak bólu: Opioidowe leki przeciwbólowe. Niesteroidowe leki przeciwbólowe + paracetamol. Leki znieczulenia przewdowego. Zwiotczenie mięśni: Leki depolaryzacyjne. Leki niedepolaryzacyjne. 3

4 Adekwatne znieczulenie Środki zwiotczające mięśnie używane są: W bez mała każdym znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Jako składowa służąca do szybkiej intubacji (pełny żołądek, stany zagrożenia życia). Jako składowa sedacji (na szczęście coraz rzadziej). 4

5 Środki zwiotczające mięśnie w anestezjologii Harold Griffith Enid Johnson 1942 r.

6 Środki zwiotczające mięśnie w anestezjologii

7 Etapy znieczulenia ogólnego Wprowadzenie indukcja: Intubacja. Podtrzymanie kondukcja: Zakończenie - wybudzenie: Natlenienie bierne. Uśpienie pacjenta. Wyznaczenie bodźca supramaksymalnego. Podanie środków zwiotczających. Natlenienie czynne. Zapewnienie odpowiedniej głębokości snu. Zapewnienie analgezji. Zapewnienie odpowiedniego zwiotczenia mięśni. Spowodowanie ustąpienia snu. Zapewnienie analgezji. Spowodowanie ustąpienia zwiotczenia mięśni.

8 Gdyby zadać pytanie czy konieczne jest monitorowanie bloku nerwowo-mięśniowego? Nie ponieważ: Znam objawy utrzymującego się bloku nerwowo-mięśniowego. Wiem, kiedy mogę bezpiecznie chorego ekstubować. Używam środków krótkodziałających, zatem wyjście poza okno czasowe ich działania - oznacza ustąpienie bloku nerwowo-mięśniowego. Używam środków z grupy benzylolizochinolonów, a więc ich metabolizm związany jest z eliminacją Hoffmana. Nie mam monitora przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Mam monitor, ale jestem doświadczonym lekarzem.

9 Gdyby zadać pytanie czy konieczne jest monitorowanie bloku nerwowo-mięśniowego? Nie ponieważ: Znam objawy utrzymującego się bloku nerwowo-mięśniowego. Wiem, kiedy mogę bezpiecznie chorego ekstubować. Blok nerwowo-mięśniowy niedepolaryzacyjny TOF 0,4 chory nie może unieść głowy, ramienia. VT normalna, VC i IE - obniżone. TOF 0,6 chory unosi głowę na 3 sekundy. Otwiera szeroko oczy, wysuwa język. VT normalna, VC i IE - obniżone. TOF 0,7 0,75 chory potrafi wydol nie kaszleć. Unosi głowę na 5 s. Uścisk dłoni ok. 60% normy. TOF 0,8 TOFR 0,9 podwójne widzenie, osłabienie mięśni twarzy, VC i IE w normie. bezpieczna ekstubacja.

10 Gdyby zadać pytanie czy konieczne jest monitorowanie bloku nerwowo-mięśniowego? Nie ponieważ: Używam środków krótkodziałających, zatem wyjście poza okno czasowe ich działania - oznacza ustąpienie bloku nerwowo-mięśniowego. Używam środków z grupy benzylolizochinolonów, a więc ich metabolizm związany jest z eliminacją Hoffmana. Mam monitor, ale jestem doświadczonym lekarzem, poza tym otrzymuję informacje od operatora.

11 Wskazania do monitorowania bloku nerwowo-mięśniowego Nieprawidłowa farmakokinetyka leków zwiotczających mięśnie wątroby, nerek, zaawansowany wiek). (ciężkie choroby Zmiana farmakokinetyki leków zwiotczających mięśnie (choroby nerwowomięśniowe, męczliwość mięśni, zespoły miasteniczne). Brak wskazań do podania leków antycholinoesterazowych w celu odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego (choroby serca, POChP). Zapewnienie maksymalnej siły mięśniowej po operacji (choroby płuc, otyłość). Długie zabiegi operacyjne. Podawanie środków zwiotczających we wlewie ciągłym. 11

12 Łącze nerwowo-mięśniowe Receptory acetylocholinowe: Postsynaptyczne. Presynaptyczne. Receptory acetylocholinowe presynaptyczne: Odgrywają rolę w uruchomieniu acetylocholiny znajdującej się w pęcherzykach, przesuwając ją z puli zapasowej do brzeżnej. Wiążą się z agonistami takimi jak sukcynylodwucholina. Wykazują wrażliwość już na małe dawki leków niedepolaryzujących: Wskutek czego NIE DOCHODZI DO PRZESUNIĘCIA SIĘ PĘCHERZYKÓW Z ACETYLOCHOLINĄ DO PULI BRZEŻNEJ. 12

13 Blok nerwowo-mięśniowy. Blok resztkowy. Zasady kardynalne. Jeżeli monitorowane jest przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, ekstubacja jest bezpieczna, jeżeli TOFR>0,9, co oznacza że prawidłową funkcję osiągnęło 90% mięśni poprzecznie prążkowanych. MOŻNA ODSTĄPIĆ OD PODANIA LEKÓW ANTYCHOLINOESTERAZOWYCH. Jeżeli nie jest monitorowane przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, ekstubacja jest bezpieczna po wyjściu poza okno czasowe działania środka zwiotczającego mięśnie i podaniu leku antycholinoesterazowego. PODANIE LEKÓW ANTYCHOLINOESTERAZOWYCH JEST KONIECZNE PO UŻYCIU KAŻDEGO ŚRODKA ZWIOTCZAJĄCEGO Z GRUPY NIEDEPOLARYZUJĄCYCH. Mniemanie o rodzaju bloku: depolaryzujący/ blok drugiej fazy po zastosowaniu środków depolaryzujących możliwe jest w oparciu o monitor przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. PODAWANIE LEKÓW ANTYCHOLINOESTERAZOWYCH JEST NIEBEZPIECZNE. 13

14 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego Spontaniczne bardzo długo. 14

15 Spontaniczne ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego Pacjentka AW, lat 43; masa: 63 kg; wzrost: 163 cm. ASA: Io. Rozpoznanie: Nadpotliwość dłoni lewej. Rodzaj zabiegu: Torakoskopia lewostronna, sympatektomia piersiowa. Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (50 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. 15

16 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego Po podaniu inhibitorów cholinoesterazy - zależy od rodzaju podanego leku. 16

17 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po prostygminie TOFR-0,15 TOFR-0,6 12!!! Pacjentka ZP, lat 72; masa: 69 kg; wzrost: 162 cm. ASA: IIIo. Rozpoznanie: Rak płuca lewego. Rodzaj zabiegu: Torakotomia lewostronna, klinowa resekcja płuca. Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (60 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. 17

18 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy Ustępowanie bloku po prostygminie powolne, choć efektywne 18

19 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po galantaminie TOFR=0,1 TOFR=0,45 Rocuronium Pacjentka AK, lat 50; masa: 72 kg; wzrost: 164 cm. 20!!! ASA: IIo. Rozpoznanie: Rak płuca prawego. Rodzaj zabiegu: Torakotomia prawostronna, pulmonektomia. Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (60 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. 19

20 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy Podanie inhibitora cholinoesterazy: Galantamina nieefektywna. Neostygmina (ma sens przy II odp. na TOF) mało efektywna. 20

21 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy Inhibitory cholinoesterazy: Prowadzą do podwyższenia stężenia acetylocholiny w obrębie szczeliny synaptycznej zatem więcej neuroprzekaźnika dociera do okolicy postsynaptycznej, łącząc się z receptorem i przywracając przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Nie wywierają wpływu na eliminację, ani klirens leków zwiotczających. Przesuwają krzywą zależności dawka-działanie w prawo (przyspieszenie odnowy po blokadzie). Ich efekt zależny od: Stopnia blokady nerwowo-mięśniowej. Rodzaju użytego leku. Wieku. Temperatury ciała. RKZ i stężenia elektrolitów. Interakcji z innymi lekami: Antybiotyki. Leki znieczulenia przewodowego i antyarytmiczne. Leki moczopędne. Siarczan magnezu. 21

22 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy Inhibitory cholinoesterazy działania niepożądane: Bradykardia (drażnienie nerwu błędnego). Skurcz oskrzeli. Zwiększenie perystaltyki przewodu pokarmowego (skurcze jelit). Zwiększenie wydzielania oddechowych. śliny i wydzieliny z dolnych dróg Skurcze pęcherza moczowego. 22

23 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie Związanie środka zwiotczającego mięśnie - sugammadex: Z grupy steroidowych metoda bardzo pewna. Z grupy benzylolizochinoliny nieprzydatny. 23

24 TOF w czasie bloku niedepolaryzującego i dawka sugammadeksu Podanie leku niedepolaryzacyjnego 16 mg/ kg 4 mg/ kg Głęboka blokada okres bez odpowiedzi 2 mg/ kg Blokada umiarkowana chirurgiczna Powrót przewodnictwa nerwowomięśniowego 24

25 Wskazania do podania sugammadeksu - planowe Doświadczenia własne od 20 kwietnia 2010 r. (89 terapii). 25

26 Wskazania do podania sugammadeksu - planowe Ciężki stan ogólny, wynikający z choroby podstawowej i chorób współistniejących (przewlekła zaporowa choroba płuc, astma oskrzelowa, niewydolność krążenia). Skrajny przedział wiekowy. Otyłość. Przedawkowanie środków zwiotczających mięśnie. Zbyt szybkie zakończenie zabiegu operacyjnego. Choroby nerwowo-mięśniowe. Długi czas trwania znieczulenia (m.in. wychłodzenie, hipowolemia). Masa mięśniowa (pacjenci silnie umięśnieni).... Oparzenia twarzy i szyi (stare). 26

27 Wskazania planowe do podania sugammadeksu Dlaczego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe jest tak ważne u pacjentów umięśnionych, znieczulanych wziewnie? 27

28 Wskazania planowe do podania sugammadeksu Dlaczego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe jest tak ważne u pacjentów z oparzeniami twarzy i szyi? 28

29 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm. ASA: IVEo. Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej prawej. Przeciek płucny. Rodzaj zabiegu: Torako-diafreno-laparotomia. Dekortykacja płuca prawego, Drenaż ropnia nadwątrobowego. Dawka rokuronium (indukcja): 1 mg/ kg (100 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. Analgezja pooperacyjna: TEA (0,125% Bupiwakaina + Morfina Spinal. 29

30 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm. ASA: IVEo. Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej prawej. Przeciek płucny. Rodzaj zabiegu: Torako-diafreno-laparotomia. Dekortykacja płuca prawego, Drenaż ropnia nadwątrobowego. Dawka rokuronium (indukcja): 1 mg/ kg (100 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. Analgezja pooperacyjna: TEA (0,125% Bupiwakaina + Morfina Spinal. 30

31 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie Po 90 TOFR=0,45 TOFR=0,9 Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm. ASA: IVEo. Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej prawej. Rodzaj zabiegu: Torakotomia lewostronna, klinowa resekcja płuca. Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (70 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. 31

32 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie Strzałka szara: Strzałka czerwona: prostygmina. suggamadeks. Pacjentka JK, lat 81; masa: 70 kg; wzrost: 150 cm. ASA: IVEo. Rozpoznanie: Guz brodawki Vatera. Krwawienie do przewodu pokarmowego. Rodzaj zabiegu: Operacja Whipple a. Dawka rokuronium (indukcja): 0,7 mg/ kg (50 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. 32

33 Wskazania do podania sugammadeksu - pilne Brak powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, pomimo wyjścia poza okno czasowe działania środka zwiotczającego mięśnie. Konieczność szybkiego odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego. 33

34 Trudna intubacja - refleksje Trudna intubacja - zabieg trwający dłużej niż 10 minut i/ lub wymagający więcej niż 3 prób, wykonanych przez doświadczonego anestezjologa. Częstość: 0,05-18% wszystkich intubacji. 34

35 Trudna intubacja - refleksje Pacjent, u którego istnieje podejrzenie trudnych dróg oddechowych MUSI być wprowadzany do znieczulenia bardzo ostrożnie: Długie natlenienie bierne Indukcja wziewna. Uwidocznienie głośni (bez podawania leków zwiotczających jeżeli zostaną uwidocznione można je podać). Po zwiotczeniu - gotowość do odwrócenia blokady. Tuż po indukcji znieczulenia i w czasie wybudzenia: Wentylacja 100% tlenem. Podanie antagonisty receptorów opioidowych (jeżeli podano zbyt dużą ich dawkę). Podanie suggamadeksu. 35

36 Kliniczne zastosowanie sugammadeksu