Waldemar Machała. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny Im. Wojskowej Akademii Medycznej

Transkrypt

1 Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny Im. Wojskowej Akademii Medycznej

2 Rys historyczny 1844 r. podtlenek azotu r. eter r. chloroform r. znieczulenie przewodowe r. znieczulenie podpajęczynówkowe r. przeztchawicze podawanie gazów oddechowych r. aparat do znieczulenia r. intubacja r. pochłaniacz dwutlenku węgla r. mankiet uszczelniający rurki intubacyjnej r. intubacja dooskrzelowa r. oddech kontrolowany w czasie znieczulenia r. zwiotczenie mięśni.

3 Cechy znieczulenia ogólnego Sen. Analgezja. Zwiotczenie mięśni. 3

4 Cechy znieczulenia ogólnego Sen: Wziewne leki znieczulające. Dożylne leki znieczulające. Brak bólu: Opioidowe leki przeciwbólowe. Niesteroidowe leki przeciwbólowe + paracetamol. Leki znieczulenia przewdowego. Zwiotczenie mięśni: Leki depolaryzacyjne. Leki niedepolaryzacyjne. 4

5 Etapy znieczulenia ogólnego Wprowadzenie indukcja: Intubacja. Podtrzymanie kondukcja: Zakończenie - wybudzenie: Natlenienie bierne. Uśpienie pacjenta (dożylne, albo wziewne). Wyznaczenie bodźca supramaksymalnego. Podanie środków zwiotczających. Natlenienie czynne. Zapewnienie odpowiedniej głębokości snu (dożylne: TIVA/ TCI, albo wziewne). Zapewnienie analgezji. Zapewnienie odpowiedniego zwiotczenia mięśni. Spowodowanie ustąpienia snu. Zapewnienie analgezji. Spowodowanie ustąpienia zwiotczenia mięśni. 5

6 Anestetyki wziewne

7 Cechy znieczulenia charakterystyka używanych leków Sen: Wziewne leki znieczulające. Dożylne leki znieczulające. Brak bólu: Opioidowe leki przeciwbólowe. Niesteroidowe leki przeciwbólowe + paracetamol. Leki znieczulenia przewdowego. Zwiotczenie mięśni: Leki depolaryzacyjne. Leki niedepolaryzacyjne. 7

8 Cechy znieczulenia skład mieszaniny oddechowej Wentylacja skład mieszaniny podstawowej: Tlen. Tlen + powietrze. Tlen + podtlenek azotu. Sen: Wziewne, lub dożylne leki znieczulające. Zwiotczenie mięśni. Leczenie bólu: Opioidowe leki przeciwbólowe. Leki znieczulenia przewodowego. 8

9 Anestetyki wziewne podtlenek azotu Horacy Wells podtlenek azotu (1844 r.)

10 Anestetyki wziewne podtlenek azotu

11 Anestetyki wziewne podtlenek azotu

12 Znieczulenie ogólne początki Początki Czy gdy rozum śpi budzą się demony??? 12

13 Anestetyki wziewne eter siarkowy Morton

14 Pierwsze znieczulenie ogólne: 1844/ 1846 r.

15 Znieczulenie ogólne aparat do znieczulenia R. Hinckley: Pokaz narkozy eterowej 16/10/1846 r. Massachusettes; 1882 rok 15

16 Znieczulenie ogólne po raz pierwszy w Polsce Luty 1847 r. Kraków Ludwig Bierkowski Pierwsze zastosowanie eteru. 16

17 Znieczulenie ogólne prawa gazowe Prawo Boyla im wyższe panuje ciśnienie tym mniejsza jest objętość gazu i odwrotnie. Prawo Charlesa przyrost ciśnienia lub objętości jest wprost proporcjonalny do przyrostu temperatury. Prawo Henry ego im wyższe panuje ciśnienie tym więcej gazu rozpuści się we krwi. Prawo Daltona ciśnienie całkowite wywierane przez mieszaninę gazów równa się sumie ciśnień wywieranych przez z każdy z tych gazów z osobna. 17

18 Siła anestetyków wziewnych rozpuszczalność we krwi Anestetyk nierozpuszczalny we krwi anestetyk idealny (nie istnieje). Niski współczynnik = szybka indukcja i szybkie budzenie. 18

19 Siła anestetyków wziewnych rozpuszczalność we krwi Anestetyk słabo rozpuszczalny we krwi. Niski współczynnik = szybka indukcja i szybkie budzenie. 19

20 Siła anestetyków wziewnych rozpuszczalność we krwi Anestetyk dobrze rozpuszczalny we krwi Wysoki współczynnik = wolna indukcja i wolne budzenie. 20

21 Anestetyki wziewne minimalne stężenie pęcherzykowe MAC MAC Minimalne stężenie pęcherzykowe to takie stężenie wziewnego leku znieczulającego, przy którym połowa znieczulanych pacjentów nie zareaguje na standardowy bodziec chirurgiczny (nacięcie skóry). 21

22 Anestetyki wziewne minimalne stężenie pęcherzykowe MAC MAC awake Stoelting i wsp.: Jest najmniejsze stężenie wziewnego leku znieczulającego przy którym połowa znieczulonych pacjentów otworzy oczy na polecenie. Wziewny lek znieczulający MACawake/ MAC Halotan 0,55 Izofluran 0,38 Sewofluran 0,34 Desfluran 0,34 22

23 Anestetyki wziewne minimalne stężenie pęcherzykowe MAC MAC intubation Yakatis i wsp.: Jest najmniejsze stężenie wziewnego przy którym połowa intubowanych pacjentów nie zareaguje kaszlem i obroną. 23

24 Anestetyki wziewne minimalne stężenie pęcherzykowe MAC MAC BAR Roizen i wsp.: Jest najmniejsze stężenie wziewnego leku znieczulającego przy którym połowa znieczulonych pacjentów nie zareaguje odpowiedzią adrenergiczną na nacięcie skóry 24

25 Czynniki zmniejszające MAC Hipotensja. Wiek. Stosowanie opioidów i ketaminy. Stosowanie leków znieczulenia przewodowego. Ciąża. Hipoksemia. Niedokrwistość. Stosowanie 2-agonistów. Upojenie alkoholowe. 25

26 Czynniki podwyższające wartość MAC Hipertermia. Nadczynność tarczycy. Alkoholizm przewlekły. 26

27 Czynniki nie wpływające na MAC Czas trwania znieczulenia. Płeć. Równowaga kwasowo-zasadowa. Hiper-, hipokapnia. 27

28 Anestetyki wziewne Lotne środki anestetyczne Gazy anestetyczne Podtlenek azotu Lotne ciecze Węglowodory halogenowe: Etery niehalogenowe Halotan r. Chloroform Chlorek etylowy Eter dwuetylowy Eter dwuwinylowy Etylen Cyklopropan Chlorek etylowy Ksenon - lata 90-te Etery halogenowe Enfluran r. Izofluran r. Sewofluran r Desfluran r. 28

29 Charakterystyka idealnego anestetyku wziewnego (Heijke, Smith 1990) Najmniejszy efekt uboczny na układ sercowo-naczyniowy i oddechowy. Trwały tj. nie ulega rozkładowi pod wpływem ekstremalnych temperatur, światła i wapna sodowanego. Nie ulega biotransformacji. Nie wywiera wybiórczego toksycznego działania na jakikolwiek narząd, nawet w przypadkach przewlekłej ekspozycji. Nie wchodzi w interakcje z lekami stosowanymi w okresie okołooperacyjnym Posiada odpowiednią siłę działania, pozwalającą na stosowanie go w warunkach normalnego i podwyższonego stężenia tlenu. Charakteryzuje się niskim współczynnikiem rozpuszczalności krew-gaz. 29

30 Charakterystyka idealnego anestetyku wziewnego (Heijke, Smith 1990) Nie wywiera drażniącego wpływu na drogi oddechowe. Wywiera szybki i odwracalny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy. Posiada niezmienną zależność pomiędzy szybkością metabolizowania w mózgu, a CBF. Jest niepalny i niewybuchowy w jakimkolwiek stężeniu w kontakcie z powietrzem, tlenem i podtlenkiem azotu. Nie uwrażliwia serca na arytmogenne działanie amin katecholowych. Cena tani. 30

31 Charakterystyka idealnego anestetyku wziewnego Szybkie i przyjemne zasypianie oraz budzenie się ze znieczulenia. Dobra sterowność możliwość szybkiej zmiany głębokości znieczulenia. Wystarczająco silne działanie przeciwbólowe, hamowanie odruchów i zwiotczenie mięśni szkieletowych. Szeroki margines bezpieczeństwa. Brak działania toksycznego w dawkach klinicznych. 31

32 Podtlenek azotu Podtlenek azotu przenika do przestrzeni w organizmie zawierających powietrze: Wypełnionych powietrzem pętli jelitowych (w wyniku dyfuzji po 4 godzinnej anestezji podtlenkiem azotu objętość w jelitach zwiększyć się może dwukrotnie); Podtlenek azotu jest 34-krotnie większą rozpuszczalność we krwi; azot wsp. rozpuszczalności krew-gaz: Odmy opłucnowej. Odmy śródczaszkowej. Wypełnionego powietrzem mankietu rurki dotchawiczej. Ucha wewnętrznego.

33 Podtlenek azotu Rozpuszczalność podtlenku azotu jest 34 razy większa od rozpuszczalności azotu. Oznacza to, że krew może o tyle więcej zawierać podtlenku azotu niż azotu. Podczas pierwszych kilku minut oddychania powietrzem duże ilości podtlenku azotu opuszczają organizm chorego. W pierwszej minucie po zakończeniu standardowej anestezji podtlenkiem azotu i tlenem wydaleniu ulega 1500 ml podtlenku azotu, w drugiej 1200 ml i w trzeciej 1000 ml - objętość wydechowa przewyższa objętość wdechową, większe niż normalne ilości dwutlenku węgla zostają wydalone na zewnątrz, co powoduje osłabienie ośrodka oddechowego. Dodatkowym czynnikiem spowodowanym przechodzeniem podtlenku azotu do pęcherzyków płucnych jest obniżenie stężenia tlenu w pęcherzyków płucnych: do nawet 10%.

34 Anestetyki wziewne - izofluran 1968 r. Terrel r. badania pilotażowe r. USA r. Wielka Brytania r. - Polska 34

35 Anestetyki wziewne - sewofluran 1968 r. Wallin r. pierwsze próby u ludzi r. Japonia r. Europa r. Polska. 35

36 Anestetyki wziewne - desfluran 1962 r. Terrel r. pierwsze próby kliniczne r. rejestracja FDA r. Polska. 36

37 Wpływ anestetyków wziewnych na mózgowy przepływ krwi - CBF 37

38 Wpływ anestetyków wziewnych na opór dróg oddechowych 38

39 Wpływ anestetyków wziewnych na krążenie wieńcowe Rozszerzenie naczyń wieńcowych: Desfluran. Izofluran. Sewofluran. 39

40 Wpływ anestetyków wziewnych na krążenie wieńcowe Sewofluran wywiera ochronne działanie na mięsień sercowy. 40

41 Wpływ anestetyków wziewnych na przepływ wątrobowy 41

42 Anestetyki dożylne

43 Cechy znieczulenia; anestetyki dożylne Sen: Wziewne leki znieczulające. Dożylne leki znieczulające. Brak bólu: Opioidowe leki przeciwbólowe. Niesteroidowe leki przeciwbólowe + paracetamol. Leki znieczulenia przewdowego. Zwiotczenie mięśni: Leki depolaryzacyjne. Leki niedepolaryzacyjne. 43

44 Anestetyki dożylne - barbiturany Synteza dożylnych leków znieczulających: Amytal 1929 r. Pentobarbital (Nembutal) 1930 r. Heksobarbital (Evipan) 1932 r. Thiopental 1934 r. 44

45 Anestetyki dożylne - barbiturany 45

46 Anestetyki dożylne 46

47 Anestetyki dożylne - beznodwuazepiny 47

48 Pożądane cechy anestetyków dożylnych Stabilność w roztworze. Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu. Brak uwalniania histaminy. Krótki czas do wystąpienia działania. Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów. Klirens. Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi i metabolizmu mózgowego. Przewidywalny i całkowity powrót świadomości. Brak pooperacyjnych działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy).

49 Anestetyki dożylne wskazania do podania Wskazania: Powodowanie snu przez podanie dożylnych leków znieczulających. Prowadzenie sedacji w czasie znieczulenia przewodowego. W chirurgii jednego dnia. Przy utrudnionym dostępie do wziewnych leków znieczulających. 49

50 Anestetyki dożylne systemy podawania anestetyków (pompy strzykawkowe) 50

51 Anestetyki dożylne systemy podawania anestetyków (pompy strzykawkowe) 51

52 Wpływ anestetyków dożylnych na CBF i CMRO2 52

53 Wpływ czasu infuzji anestetyków dożylnych na czas półtrwania 53

54 Znieczulenie ogólne całkowicie dożylne - TIVA Prędkość wlewu sterowana ręcznie MCI - Manual Controlled Infusion DeGrood Roberts Tradycyjna metoda dawkowania propofolu. Wyliczona dawka w bolusie do indukcji. Ciągły wlew przez pompę w stałej dawce wyliczonej i kontrolowanej przez anestezjologa. Wymaga stałej kontroli dawkowania w zależności od fazy zabiegu, reakcji pacjenta aby utrzymać pożądany poziom sedacji.

55 Znieczulenie ogólne całkowicie dożylne - TIVA Prędkość wlewu sterowana ręcznie MCI - Manual Controlled Infusion Roberts 1988 (dla mieszaniny tlen + podtlenek azotu) Schemat dawkowania: Indukcja: 1-2,5 mg/ kg. Przez pierwsze 10 min.: 10 mg/ kg/ godz. Przez kolejne 10 min.: 8 mg/ kg/ godz. Do końca zabiegu: 6 mg/ kg/ godz. Częstość śródoperacyjnych wybudzeń: do 7%.

56 Znieczulenie ogólne całkowicie dożylne - TIVA Prędkość wlewu sterowana ręcznie MCI - Manual Controlled Infusion De Grood 1987 (dla mieszaniny tlen + powietrze) Schemat dawkowania: Indukcja: 1-2,5 mg/ kg. Przez pierwsze 15 min.: 12 mg/ kg/ godz. Przez kolejne 25 min.: 9 mg/ kg/ godz. Do końca zabiegu: 6 mg/ kg/ godz. Częstość śródoperacyjnych wybudzeń: do 7%.

57 Anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI) 1968 r. (Kruger-Thiemer) farmakokinetyka dwukompartmentowym; BET. w modelu Vaughan, Tucker, Schwilden CATIA system (computer-assisted total intravenous anaesthesia system). Skomputeryzowana metoda TCI (White 1989) Technika TCI (targed controlled infusion) pozwala anestezjologowi osiągnąć zamierzone stężenie leku w osoczu pacjenta. System dostarcza pacjentowi wymaganą ilość leku (optymalizowaną w stosunku do wieku, masy ciała i płci) i utrzymuje tą wyliczoną dawkę do czasu, aż zostanie ona zmieniona przez anestezjologa.

58 Anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI) Zalety TCI Prosta obsługa. Łatwe miareczkowanie poziomu anestezji. Wyświetlanie stężenia w surowicy i/lub narządzie docelowym. Niemal stałe stężenie leku w surowicy i/lub narządzie docelowym. Uniknięcie czasochłonnych obliczeń. Proces ciągły - od wprowadzenia aż do wybudzenia pacjenta. Zredukowanie ryzyka przedawkowania.

59 Środki zwiotczające mięśnie

60 Anestezjologia cechy znieczulenia Sen: Wziewne leki znieczulające. Dożylne leki znieczulające. Brak bólu: Opioidowe leki przeciwbólowe. Niesteroidowe leki przeciwbólowe + paracetamol. Leki znieczulenia przewdowego. Zwiotczenie mięśni: Leki depolaryzacyjne. Leki niedepolaryzacyjne. 60

61 Środki zwiotczające mięśnie dlaczego? Środki zwiotczające mięśnie używane są: W bez mała każdym znieczuleniu ogólnym dotchawiczym: Dla wprowadzenia rurki intubacyjnej. Dla umożliwienia przeprowadzenia operacji. Jako składowa służąca do szybkiej intubacji (pełny żołądek, stany zagrożenia życia. Jako składowa sedacji. W 1954 r. Beecher i Todd pisali, że użycie środków zwiotczających sześciokrotnie zwiększa śmiertelność!?!

62 Środki zwiotczające mięśnie historia 62

63 Środki zwiotczające mięśnie historia 63

64 Środki zwiotczające mięśnie historia 64

65 Środki zwiotczające mięśnie historia 65

66 Łącze nerwowo-mięśniowe

67 Łącze nerwowo-mięśniowe część presynaptyczna Szczelina synaptyczna: 50 nm (0,05 m). Acetylocholina syntetyzowana z choliny i gromadzona w 45 nm pęcherzykach w części presynaptycznej. Każdy pęcherzyk zawiera cząsteczek acetylocholiny. Pęcherzyki z ACh przemieszczają się do tzw. strefy aktywnej, tj. blisko szczeliny synaptycznej. Każdy impuls nerwowy powoduje uwolnienie 0,2 0,5% z do pęcherzyków z nerwu obwodowego. Każdy impuls uwalnia do przestrzeni synaptycznej 1 4 milionów cz. ACh.

68 Łącze nerwowo-mięśniowe część postsynaptyczna Liczba receptorów: 1 10 milionów. Nikotynowe receptory cholinergiczne. Składające się z pięciu podjednostek. Dwóch..., lub. Dorosłych Płodowe: Rozmieszczone wzdłuż włókna nerwowego (składają się z podjednostek ). W miarę dojrzewania płodu (trzeci trymestr) przemieszczają się w stronę części dystalnej nerwu, kiedy podjednostki ulegają konwersji do podjednostek ).

69 Łącze nerwowo-mięśniowe część postsynaptyczna Pełna blokada nerwowo-mięśniowa jest wówczas, kiedy zablokowane jest 92% wszystkich receptorów w części postsynaptycznej.

70 Łącze nerwowo-mięśniowe część presynaptyczna Receptory acetylocholinowe presynaptyczne: Zbudowane z dwóch podjednostek: 3 i 2 (a nie z pięciu podjednostek - jak receptory postsynaptyczne). Odgrywają rolę w uruchomieniu acetylocholiny znajdującej się w pęcherzykach, przesuwając ją z puli zapasowej do brzeżnej. Wiążą się z agonistami takimi jak sukcynylodwucholina. Wykazują wrażliwość już na małe dawki leków niedepolaryzujących: Wskutek czego NIE DOCHODZI DO PRZESUNIĘCIA SIĘ PĘCHERZYKÓW Z ACETYLOCHOLINĄ DO PULI BRZEŻNEJ.

71 Środki zwiotczające mięśnie Depolaryzacyjne: Sukcynylodwucholina (Chlorsuccilin, Scoline) 52 s. 6-7 min. Alkuronium (Alloferine) 3-4 min min. Pankuronium (Pavulon) 4,5 min. 45 min. Pipekuronium (Arduan) 2-3 min min. Atrakurium (Tracrium) 1,5 min min. Cis-atrakurium (Nimbex) 2 min min. Wekuronium (Norcuron) 1,5-2 min min. Miwakurium (Mivacron) 1,5-2 min min. Rokuronium (Zemuron, Esmeron) 60 s min. Rapakuronium (Raplon) 42 s min. Niedepolaryzacyjne: D-tubocuraryna.

72 Środki zwiotczające mięśnie - podział Pochodne steroidowe: Wekuronium. Rokuronium. Pochodne benzyloizochinoliny: Miwakurium. Atrakurium. Cis-atrakurium.

73 Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra szybki (< 1 min.) Sukcynylocholina Szybki (1 2 minut) Rokuronium Pośredni (2 4 min.) Atrakurium Wekuronium Pankuronium Długi (> 4 min.) Cis-atrakurium Doksakurium Czas działania do powrotu 25% odpowiedzi na T1 Ultrakrótki (< 8 min.) Sukcynylocholina Pośredni (20 50 min.) Atrakurium Cis-atrakurium Rokuronium Wekuronium Długi (> 50 min.) Doksakurium Pankuronium

74 Rodzaje bloku nerwowo-mięśniowego Depolaryzacyjny (sukcynylocholina). Niedepolaryzacyjny. Podwójny (dwufazowy): tylko po powtarzanych dawkach leku depolaryzującego. Mieszany (skojarzenie leków depolaryzujących i niedepolaryzujących). Nieacetylocholinowy: Wyzwalanie (prokaina, jad botulinowy, niedobór wapnia, nadmiar potasu i magnezu). Synteza: (hemicholina). Antycholinoesterazowy: (neostygmina). Niekompetencyjny (Prestonal). 74

75 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego Spontaniczne długo. 75

76 Spontaniczne ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego Pacjentka AW, lat 43; masa: 63 kg; wzrost: 163 cm. ASA: Io. Rozpoznanie: Nadpotliwość dłoni lewej. Rodzaj zabiegu: Torakoskopia lewostronna, sympatektomia piersiowa. Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (50 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. 76

77 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy Inhibitory cholinoesterazy: Prowadzą do podwyższenia stężenia acetylocholiny w obrębie szczeliny synaptycznej zatem więcej neuroprzekaźnika dociera do okolicy postsynaptycznej, łącząc się z receptorem i przywracając przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Nie wywierają wpływu na eliminację, ani klirens leków zwiotczających. Przesuwają krzywą zależności dawka-działanie w prawo (przyspieszenie odnowy po blokadzie). Ich efekt zależny od: Stopnia blokady nerwowo-mięśniowej. Rodzaju użytego leku. Wieku. Temperatury ciała. RKZ i stężenia elektrolitów. Interakcji z innymi lekami: Antybiotyki. Leki znieczulenia przewodowego i antyarytmiczne. Leki moczopędne. Siarczan magnezu. 77

78 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy Inhibitory cholinoesterazy działania niepożądane: Bradykardia (drażnienie nerwu błędnego). Skurcz oskrzeli. Zwiększenie perystaltyki przewodu pokarmowego (skurcze jelit). Zwiększenie wydzielania oddechowych. śliny i wydzieliny z dolnych dróg Skurcze pęcherza moczowego. 78

79 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po prostygminie TOFR-0,15 TOFR-0,6 12!!! Pacjentka ZP, lat 72; masa: 69 kg; wzrost: 162 cm. ASA: IIIo. Rozpoznanie: Rak płuca lewego. Rodzaj zabiegu: Torakotomia lewostronna, klinowa resekcja płuca. Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (60 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. 79

80 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie Związanie środka zwiotczającego mięśnie - sugammadex: Z grupy steroidowych metoda bardzo pewna. Z grupy benzyloizochinoliny nieprzydatny. 80

81 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie D:\Waldemar Machała - Moje Dokumenty\My Videos\Filmy_własne_Machala_W\Użycie_leków_zwiotczających_mięśnie_www_2009_08_09\Podanie_lekow_zwiotczajacych_www_2009_08_08.avi 81

82 TOF w czasie bloku niedepolaryzującego i dawka sugammadeksu Podanie leku niedepolaryzacyjnego 16 mg/ kg 4 mg/ kg Głęboka blokada okres bez odpowiedzi 2 mg/ kg Blokada umiarkowana chirurgiczna Powrót przewodnictwa nerwowomięśniowego 82

83 Wskazania do podania sugammadeksu - planowe Ciężki stan ogólny, wynikający z choroby podstawowej i chorób współistniejących (przewlekła zaporowa choroba płuc, astma oskrzelowa, niewydolność krążenia). Skrajny przedział wiekowy. Otyłość. Przedawkowanie środków zwiotczających mięśnie. Zbyt szybkie zakończenie zabiegu operacyjnego. Choroby nerwowo-mięśniowe. Długi czas trwania znieczulenia (m.in. wychłodzenie, hipowolemia). Masa mięśniowa (pacjenci silnie umięśnieni)

84 Wskazania do podania sugammadeksu - pilne Brak powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, pomimo wyjścia poza okno czasowe działania środka zwiotczającego mięśnie. Konieczność szybkiego odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego. 84

85 Opioidy

86 Anestezjologia cechy znieczulenia Sen: Wziewne leki znieczulające. Dożylne leki znieczulające. Brak bólu: Opioidowe leki przeciwbólowe. Niesteroidowe leki przeciwbólowe + paracetamol. Leki znieczulenia przewdowego. Zwiotczenie mięśni: Leki depolaryzacyjne. Leki niedepolaryzacyjne. 86

87 Opioidy vs. niesteroidowe leki przeciwzapalne Działanie kliniczne opioidów: Hamują odczuwanie bólu w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu). [ ] S k u t e k Opioidy NLPZ, paracetamol, metamizol [Dawka]

88 Analgezja niesteroidowe leki przeciwzapalne Poziom analgezji ograniczony jest tzw. efektem sufitowym (zwiększenie dawki powyżej pewnej wartości nie zwiększa działania przeciwbólowego). Z wyjątkiem paracetamolu, działają na poziomie obwodowego układu nerwowego (hamując produkcję prostaglandyn poprzez zablokowanie cyklooksygenazy). Powodują zmniejszoną adhezję płytek krwi, zwiększając ryzyko krwawień. ZALETY: Brak tolerancji psychicznej. Brak tolerancji fizycznej. 88

89 Analgezja - historia 89

90 Analgezja współcześnie używane środki opioidowe 90

91 Remifentanyl Remifentanyl siła działania różnych opioidów w porównaniu z morfiną Analgezja Bardzo silna Umiarkowana Słaba Bardzo słaba Opioid Siła działania Sufentanyl 1000 Fentanyl Remifentanyl Alfentanyl Butorfanol 8-11 Metadon 1,5 Morfina 1 Nalbufina 0,5-0,8 Pentazocyna 0,3 Kodeina 0,2 Petydyna 0,1 Tramadol 0,05-0,07

92 Remifentanyl Margines bezpieczeństwa wybranych leków używanych do znieczulenia Lek Terapeutyczny margines bezpieczeństwa [LD50/ ED50] Tramadol 3 Pentazocyna 4 Tiopental 8 Petydyna 6 Metoheksital 11 Ketamina 11 Etomidat 32 Morfina 71 Fentanyl 277 Alfentanyl 1080 Sufentanyl Remifentanyl 33000

93 Niedogodności niewrażliwość na podwyższone wartości pco2 Remifentanyl niedogodności - możliwość wystąpienia bezdechu klątwa Ondyny. Zmniejszenie (utrata) wrażliwości ośrodka oddechowego) na pco2. Objawy: Zwolnienie częstości oddechów. Podwyższenie objętości oddechowej. Zmniejszenie wentylacji minutowej. Ondyna na obrazie Johna W. Waterhouse a (1872)

94 Analgezja opioidy Technika podawania: Droga dożylna. Działanie przeciwbólowe osiąga się przez podanie: Dawki nasycającej (likwidującej ból). Dawek podtrzymujących: W bolusach (w ściśle określonych porach; niezależnie od dolegliwości bólowych). We wlewie ciągłym. 94

95 Analgezja opioidy Technika podawania: Dawkę wstępną ustala się drogą miareczkowania tj. podania niewielkich dawek opioidu aż do ustąpienia bólu; następnie podtrzymuje się terapeutyczne stężenie leku we krwi, podając go we wlewie dożylnym. Prędkość wlewu ustala się dwoma sposobami: 1. Dawka jaką należy podać po upływie czasu równego okresowi półtrwania opioidu, by podtrzymać efekt analgetyczny osiągnięty po podaniu dawki nasycającej, będzie wynosić ½ dawki nasycającej. 2. Okres półtrwania większości stosowanych opioidów wynosi ok. 3 godzin. 95

96 Analgezja opioidy, pochodne piperydyny Pochodne piperydyny (o krótkim czasie działania); związane jest to z łatwą sterownością, szybkim ustępowaniu działania, a tym samym ew. objawów ubocznych; zaletą tych preparatów jest niewielkie uwalnianie histaminy. 96

97 Analgezja opioidy, pochodne piperydyny Fentanyl: Fentanyl- Polfa; amp. 1 ml=0,05 mg; po 2 i 10 ml. Dawka wstępna: 1-5 g/ kg. Wlew ciągły dożylny 1-9 g/ kg/ godz. Istnieje ryzyko kumulacji leku. Alfentanyl: Rapifen- Janssen; 1 ml=0,5 mg. Dawka wstępna g/ kg. Wlew ciągły 1-3 g/ kg/ min. Działanie 4x słabsze od fentanylu. 97

98 Znieczulenie ogólne z użyciem fentanylu Układ krążenia. Intubacja Stężenie leku Sen głębokość? Zaburzenia hemodynamiczne. Hipnotyk Miorlx. FNT FNT FNT Sen Gaz Czas

99 Analgezja opioidy, pochodne piperydyny Preparaty: Sufentanyl; Sufenta - Janssen; 1 ml=0,005 mg i 1 ml=0,05 mg. Dawka wstępna: 0,005 mg/ kg. Wlew ciągły 0,003-0,005 mg/ kg/ godz.. Działa 10x silniej od fentanylu. Remifentanyl; Ultiva; GlaxoSmithKline; amp. po 1, 2 i 5 mg. Bolus: 0,5-1 g/ kg podane w czasie > 30 sek. Wlew ciągły z prędkością: 0,025 0,5 g/ kg mc/ min. Czas półtrwania 10 do 20 minut. 99

100 Znieczulenie ogólne z użyciem remifentanylu Nowa metoda indukcji, a układ krążenia. Stała głębokość snu. Niewielkie zaburzenia Stężenie leku hemodynamiczne (CPP). Dobra sterowność: Kontrola p. rurki Intubacja RemiFNT cholinoesteraza osoczowa. Sewofluran niski wsp. rozdziału krew-gaz. Sen RemiFNT Gaz Miorlx. Czas

101 Analgezja opioidy Morfina; Morphinum HCl - Polfa; amp. 1 ml=10 mg; 1 ml=20 mg. Dawka wstępna: 0,1 0,2 mg /kg. Wlew ciągły 0,03 0,05 mg/ kg/ godz. Petydyna (Dolargan Chinoin) - (nie poleca się do stosowania z powodu uwalniania 6-norpetydyny). Dawka pojedyncza: 1 2 mg/ kg. Silnie obniża ciśnienie tętnicze krwi. 101

102 Znieczulenie ogólne

103 Anestezjologia wskazania do znieczulenia ogólnego Brak alternatywy znieczulenia (rodzaj zabiegu). Nieznany czas zabiegu, niewygodna pozycja. Przewidywane trudności z intubacją. Diagnostyka (cystoskopia, bronchoskopia). Terapia (nastawienie złamanych kości, zwichnięć). Brak zgody na znieczulenie przewodowe. Istniejące przeciwwskazania do znieczulenia przewodowego. 103

104 Anestezjologia wskazania do znieczulenia ogólnego Operowani w podbrzuszu (przepuklina pachwinowa). Operowani w przestrzeni pozaotrzewnowej (sympatektomia lędźwiowa). Operowani w okolicy krocza. Operowani w obrębie kończyn dolnych. Usuwanie zmian skórnych i zmian w obrębie tkanki podskórnej. Znieczulenie zbilansowane.

105 Znieczulenie ogólne LFA i MFA

106 Zabiegi operacyjne wykonywane w znieczuleniu ogólnym intubacja Zabiegi operacyjne, w których konieczne jest zwiotczenie mięśni: szczególnie wówczas kiedy dotyczą: Głowy. Ośrodkowego układu nerwowego. Szyi szczególnie tarczycy. Narządów klatki piersiowej. Narządów jamy brzusznej. Zabieg operacyjne: Wykonywane w trybie ratunkowym (także we wstrząsie). U pacjentów z pełnym żołądkiem. Wykonywane w ułożeniu uniemożliwiającym szybki dostęp do dolnych dróg oddechowych. Zabiegi z intubacją mogą być wykonywane w technice LFA i MFA

107 Zabiegi operacyjne wykonywane w znieczuleniu ogólnym maska krtaniowa kl. Okulistyka. Procedury diagnostyczne (bronchoskopia, kolonoskopia, cystoskopia). Krótkie (do minut) zabiegi operacyjne powierzchownych części ciała. Zabiegi operacyjne możliwe do wykonania w znieczuleniu przewodowym (brak zgody, przeciwwskazania - np. przepuklina pachwinowa, żylaki podudzi, żylaki odbytu, operacje ginekologiczne). Operacje u pacjentów z trudnymi drogami oddechowymi (względne). Dla wprowadzenia rurki intubacyjnej. Zabiegi w masce krtaniowej bezpieczne są jedynie technice LFA

108 Zabiegi operacyjne wykonywane w znieczuleniu ogólnym maska krtaniowa port gastryczny Laparoskopia (chirurgia, ginekologia, urologia). Ortopedia (endoprotezoplasytka stawu biodrowego i kolanowego). Cięcie cesarskie przy trudnych drogach oddechowych oddechowych. Zabiegi w masce krtaniowej bezpieczne są jedynie technice LFA

109 Anestezjologia okresy znieczulenia Indukcja wprowadzenie do znieczulenia. Intubacja. Kondukcja podtrzymanie znieczulenia Wybudzenie zakończenie znieczulenia. 109

110 Anestezjologia 110