Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Transkrypt

1

2 Rodzaje bloków nerwowo-mięśniowych: Depolaryzacyjny (jodek dekametonium, sukcynylodwucholina). Niedepolaryzacyjny. Podwójny (dwufazowy, odczuleniowy). Mieszany (każde skojarzenie leków depolaryzujących i niedepolaryzujących). Nieacetylocholinowy: Wyzwalanie (prokaina, jad botulinowy, niedobór wapnia, magnezu). Synteza (hemicholina). Antycholinoesterazowy (neostygmina, edrofonium). Niekompetycyjny (dioksaheksadekan Prestonal).

3 Cechy bloku niedepolaryzującym: Drżenia pęczkowe zwiotczającego. nieobecne po o typie podaniu leku Obecność zjawiska wygaszania przy małej, jak i wysokiej częstotliwości. Występowanie torowania potężcowego. Poprawa przewodnictwa antycholinoesterazowych. po podaniu Przy niepełnym bloku - zmniejszanie TOF. leków

4 Blok nerwowo-mięśniowy o typie niedepolaryzującym

5 Cechy bloku depolaryzującym: Widoczne drżenia zwiotczającego. pęczkowe po o typie podaniu Wolna i szybka stymulacja są dobrze znoszone leku (brak zmniejszania się odpowiedzi na stymulację typu twitch, niezależnie od częstotliwości). Brak torowania potężcowego. Nasilenie bloku po podaniu leków antycholinoesterazowych. Przy niepełnym bloku TOF = 1.

6 Blok nerwowo-mięśniowy o typie depolaryzującym

7 Porównanie bloków nerwowo-mięśniowych

8 Blok podwójny (II fazy): Stadium depolaryzacji. Stadium szybkiego uodpornienia (tachyfilaksji). Stadium hamowania (zahamowanie Wedenskiego wygaszanie odpowiedzi w czasie stymulacji szybkiej; wolna stymulacja nie powoduje żadnych zmian). Stadium wygaszania i torowania. Stadium niedepolaryzacji.

9 Cechy znieczulenia: Sen. Niepamięć następcza. Brak odruchów. Analgezja. Zwiotczenie mięśni. Triada znieczulenia: Sen (BIS/ Entropia). Zwiotczenie mięśni (TOF). Analgezja (HR/ BP/ SSI).

10

11 Odrębności u dzieci rzeczy znane: Dojrzewanie zmiany farmakokinetyczne i farmakodynamiczne. Wpływ NMBA na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe związek: Ze zmianami objętości dystrybucji. Z dojrzewaniem mechanizmów eliminacji. Ze zwiększeniem masy mięśniowej. Z przerostem włókien mięśniowych. Z dojrzewaniem łączy nerwowo-mięśniowych.

12 Odrębności u dzieci rzeczy znane: Krążenie krwi u niemowląt 24 s. vs 1 min. u dzieci w wieku dojrzewania. Czas latencji u niemowląt 40-60% czasu u dzieci w wieku dojrzewania. U niemowląt leki niedepolaryzacyjne mają krótszy czas latencji i większą siłę działania większa niż sukcynylodwucholina (w porównaniu z dorosłymi). Dawka leku w mg/ kg znacząco wyższa i działa znamiennie dłużej u niemowląt, aniżeli u dzieci. Wekuronium u niemowląt klasyfikowane, jako lek długo-działający. U niemowląt < 12 tygodnia po zastosowaniu b. tężcowego wygaszanie odpowiedzi i zjawisko PTF (nawet bez podania leków zwiotczających).

13 Odrębności u dzieci rzeczy znane: Polipragmazja. Podwojenie dawki do intubacji = skrócenie czasu latencji o 25%. Wziewne leki znieczulające + leki zwiotczające = obniżenie o 25% dawki leku zwiotczającego mięśnie. Wystąpienie klinicznych objawów powrotu przewodnictwa w czasie znieczulenia podanie 1/3 wartości dawki użytej do intubacji. W ciągu pierwszej godziny potrzeba dawki równej 1,5 wartości dawki intubacyjnej. Dawki podawane w bolusie co minut (ew. wlew ciągły). Stosowanie leków zwiotczających o średnio-długim czasie działania w dawkach klinicznych pozwala na antagonizm bloku (odwrócenie go) po ok. 20 minutach.

14 Stereotypy: Brak problemów z wyborem dawki do intubacji i podtrzymania znieczulenia. Przed wybudzeniem nie stosować leków zwiotczających. Jeżeli pacjent zaczyna się ruszać - znieczulenie pogłębić, albo wziewnie, albo dożylnie. Popatrzyć jak oddycha - przed i po ekstubacji. Jak dobrze oddycha i a jeszcze płacze (z samotności, albo z bólu) będzie dobrze.

15 Monitorowanie zwiotczenia mięśni mięśniowego (kliniczne): przewodnictwa nerwowo- Bezprzyrządowe subiektywne. Przyrządowe: Subiektywne czuciowe: dotyk, wzrok (brak urządzeń analizujących i zapisujących). Obiektywne.

16 Monitorowanie bezprzyrządowe subiektywne: Wiedza i doświadczenie anestezjologa. Stan fizyczny pacjenta. Technika znieczulenia. Rodzaj użytego leku (latencja, czas metabolizm - synergizm. Technika wentylacji. Informacje od operatora (NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE!!!). działania,

17 Kliniczne testy pooperacyjnej oceny powrotu przewodnictwa n-m Zawodne Utrzymywanie otwartych oczu. Wysuwanie języka. Dotykanie dłonią barku po stronie przeciwnej. Utrzymywanie prawidłowej objętości oddechowej. Prawidłowa, lub prawie prawidłowa objętość oddechowa. Maksymalne ciśnienie wdechu < cm H2O. Niezawodne Utrzymywanie uniesionej głowy przez 5 sekund. Utrzymywanie uniesionej nogi przez 5 sekund. Utrzymywanie uścisku dłoni przez 5 sekund. Tongue depressor test przez 5 sekund. Maksymalne ciśnienie wdechu cm H2O.

18 Ocena siły mięśniowej Testy bezpośrednie bodźców: stymulacja, zadawanie Elektrycznych. Magnetycznych. Testy pośrednie (siła mięśniowa jest przewidywana; nie zależy od stopnia głębokości blokady n-m): Napięcie mięśni. Ruchy worka oddechowego. Objętość oddechowa. Siła wdechu.

19 Skoro anestezjolog potrafi tak dobrze monitorować przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, to może nie używać monitorów przewodnictwa Użycie monitora przewodnictwa nerwowomięśniowego Okazjonalne 28,5% Rutynowe 9,4% Zawsze 2,4% Nigdy 62% Grayling M, Sweeney BP: Recovery from neuromuscular blocade: a survey of practice. Anaesthesia 2007; 62:

20 Resztkowy blok nerwowo-mięśniowy, wymagający pomocy 5-9% znieczulanych pacjentów

21 1937 r. Guttman torowanie potężcowe r. Ritche fenomen schodkowy po STS r. Christie, Churchil-Davidson Optymalny moment intubacji i ekstubacji. Dokładna dawka leku potrzebna do wywołania blokady nerwowo-mięśniowej. Najlepszy moment do odwrócenia blokady (podania leków antycholinergicznych).

22 Wskazania do zastosowania stymulacji nerwów: Nieprawidłowa farmakokinetyka leków zwiotczających mięśnie (ciężkie choroby wątroby, nerek, zaawansowany wiek). Zmiana farmakokinetyki leków zwiotczających mięśnie (choroby nerwowo-mięśniowe, męczliwość mięśni, zespoły miasteniczne). Brak wskazań do podania leków antycholinoesterazowych w celu odwrócenia bloku (choroby serca, POChP). Zapewnienie maksymalnej siły mięśniowej po operacji (choroby płuc, otyłość). Długie zabiegi operacyjne. Podawanie leków zwiotczających we wlewie ciągłym.

23 Monitorowanie przyrządowe przewodnictwa nerwowomięśniowego polegało będzie: Na stymulacji prądem elektrycznym obwodowego nerwu ruchowego. Obserwacji obiektywna) (subiektywna), ew. analizie i rejestracji (met. odpowiedzi mięśnia, zaopatrywanego przez tenże nerw ruchowy.

24 Miejsce stymulacji: Nerw łokciowy. Nerw strzałkowy tylny. Nerw strzałkowy wspólny. Nerw twarzowy. Miejsce odpowiedzi: Mięsień przywodziciel kciuka. Paluch. Mięsień marszczący brwi.

25

26 Metody monitorowania przewodnictwa nerwowomięśniowego: Pomiar odpowiedzi mechanicznej w mięśniach wywołanej elektrycznie (mechanomiografia MMG). Pomiar odpowiedzi elektrycznej w mięśniach wywołanej elektrycznie (elektromiografia EMG). Pomiar przyspieszenia, jako odpowiedzi wywołanej elektrycznie (akceleromiografia AMG). Pomiar odpowiedzi wywołanej elektrycznie w mięśniu przez przymocowany czujnik piezoelektryczny (monitor piezoelektryczny - PZEMG). Fonomiografia (PMG).

27 Pomiar odpowiedzi mechanicznej (mechanomiografia - MMG). Skurcz izometryczny. Umocowana dłoń z lekkim odwiedzeniem kciuka (preload). Obciążnik na kciuk ( g).

28 Pomiar odpowiedzi elektrycznej (elektromiografia - EMG). Oceniana jest czynność potencjału mięśni. Stymulacja: nerw łokciowy, lub ośrodkowy. Możliwość oceny potencjału mięśni krtani (elektrody umieszczone na rurce intubacyjnej). Możliwość oceny potencjału przepony: Elektrody rejestrujące: prawa strona przykręgosłupowa (Th12/ L1, lub L1/ L2). Stymulacja prawego nerwu przeponowego na szyi (przezskórnie). Metoda wrażliwa na działanie diatermii.

29 Pomiar przyspieszenia (akceleromiografia - AMG). II Prawo Newtona; siła = masa x przyspieszenie.

30 Pomiar odpowiedzi elektrycznej w mięśniu przez czujnik piezoelektryczny (PZEMG).

31 Zasada pomiaru Pojedyncze włókno reaguje na impuls elektryczny wszystko, albo nic ; nerw do włókna. Jednostka motoryczna liczba miocytów zaopatrywana przez 1 nerw. Grupa włókien = mięśnie. Zatem należna (wysoka) stymulacja nerwu spowoduje skurcz wszystkich włókien mięśniowych. Bodziec maksymalny

32 Zasada pomiaru Czynność nerwowo-mięśniową monitoruje się poprzez ocenę odpowiedzi mięśnia na elektryczną stymulację obwodowego nerwu motorycznego bodźcem supramaksymalnym. Bodziec supramaksymalny maksymalnego. jest o 20-25% większy od bodźca Charakter bodźca: Jednofazowy (bodziec dwufazowy może spowodować salwę potencjałów czynnościowych w nerwie i zwiększyć odpowiedź na stymulację) prąd stały. Prostokątny. Czas trwania: 0,2 0,3 sekundy (bodziec 0,5 s ryzyko powtarzających się salw). Stymulator zasilany bateriami. Natężenie: do ma.

33 Charakter bodźca: Jednofazowy (bodziec dwufazowy może spowodować salwę potencjałów czynnościowych w nerwie i zwiększyć odpowiedź na stymulację) prąd stały. Prostokątny. Czas trwania: 0,2 0,3 sekundy (bodziec 0,5 s ryzyko powtarzających się salw). Stymulator zasilany bateriami. Natężenie: do ma.

34 Elektrody służące do stymulacji: Gumowe. Jednorazowe żelowane (Ag/ AgCl). Powierzchnia przewodzenia: 7-8 mm. Miejsce przyłożenia: spilingowane i odtłuszczone. Temperatura skóry: min. 35oC (oporność skóry 0-2,5 kω); obniżenie temp. o 1oC zwiększenie wartości impulsu o 15%.

35 Miejsce stymulacji: nerw łokciowy: Elektroda dystalna 1 cm proksymalnie od punktu, w którym proksymalna dłoniowego część bruzda krzyżuje ścięgna zgięcia promieniową mięśnia zginacza łokciowego dłoni. Elektroda proksymalna: 2-3 cm przed elektrodą dystalną. Odpowiedź: mięsień przywodziciel kciuka.

36 Sposoby stymulacji nerwowej: Stymulacja pojedynczym impulsem (STS). Stymulacja ciągiem czterech impulsów (TOF). Stymulacja bodźcem tężcowym (T). Stymulacja podwójną salwą (DBS). Liczba potężcowa (PTCS).

37 Stymulacja pojedynczym impulsem (single twitch stimulation STS): Stymulacja nerwu obwodowego pojedynczymi bodźcami supramaksymalnymi. Częstotliwość 1 (1 bodziec/ 1 s.) 0,1 Hz (1 bodziec/ 10 s.).

38 Stymulacja ciągiem czterech impulsów (train of four - TOF): Polega: Na wysłaniu salwy czterech bodźców supramaksymalnych w odstępie ½ sekundy (2 Hz). Powtarzaniu sekwencji co sekund. Porównanie odpowiedzi 4 do odpowiedzi 1 współczynnik TOF. Bez leków zwiotczających mięśnie: wsp. TOF=1,0. Po podaniu NMBA z gr. depolaryzujących: wsp. TOF=1,0. Po podaniu NMBA z gr. n-depol.: wsp. TOF<1,0. II faza działania NMBA z gr. depol.: wsp. TOF<1,0.

39 Stymulacja TOF po podaniu NMBA depolaryzujących Stymulacja TOF po podaniu NMBA niedepolaryzujących

40 Blok nerwowo-mięśniowy niedepolaryzacyjny TOF 0,4 nie może unieść głowy, ramienia. VT normalna, VC i IE obniżone. TOF 0,6 unosi głowę na 3 sekundy. Otwiera szeroko oczy, wysuwa język. VT normalna, VC i IE - obniżone. TOF 0,7 0,75 potrafi wydol nie kaszleć. Unosi głowę na 5 s. Uścisk dłoni ok. 60% normy. TOF 0,8 podwójne widzenie, osłabienie mięśni twarzy, VC i IE w normie.

41 Brak odpowiedzi na stymulację TOF nie wyklucza możliwości ruchu przepony (kaszel, czkawka), ale: Obecność jednej odpowiedzi na stymulację TOF: głębokość blokady n - m 90-95%. Obecność czterech odpowiedzi na stymulację TOF: głębokość blokady n - m 60-85%.

42 Stymulacja tężcowa (tetanic stimulation TS): Zadziałanie impulsem supramaksymalnym o częstotliwości 30, 50, lub 100 Hz. Najczęściej wykorzystuje się stymulację 50 Hz trwającą 5 s. Blok depolaryzacyjny odpowiedź jest podtrzymywana. Blok niedepolaryzacyjny. Odpowiedź zanika (nie jest podtrzymywana). Blok podwójny (II fazy).

43 Stymulacja tężcowa (tetanic stimulation TS): Torowanie potężcowe obserwuje się do 60 sekund po zakończeniu stymulacji tężcowej.

44 Liczba potężcowa (posttetanic count stimulation PTCS): Ilościowa ocena głębokości bloku, gdy nie ma odpowiedzi na stymulację TOF, lub stymulację pojedynczym impulsem. Charakterystyka: Stymulacja tężcowa: 50 Hz przez 5 sekund. Przerwa 3 sekundy. Obserwacja odpowiedzi na stymulację pojedynczym impulsem o częstotliwości 1 Hz (po trzysekundowej przerwie). Powtarzanie sekwencji nie częściej niż co 6 minut bloku ). (możliwość antagonizmu

45 Liczba potężcowa (posttetanic count stimulation PTCS):

46 Stymulacja podwójną salwą (double burst stimulation DBS): Wykorzystywana dla oceny resztkowej blokady nerwowomięśniowej. Współczynnik stymulacji podwójną salwą jest ilorazem amplitudy drugiej odpowiedzi do amplitudy odpowiedzi pierwszej. Stymulacja bodźcem tężcowym o częstotliwości 50 Hz. Czas trwania bodźca: 0,2 ms. Liczba bodźców tężcowych w salwie: 3. Odstęp pomiędzy salwami: 750 ms.

47 Stymulacja podwójną salwą (double burst stimulation DBS):

48 Stymulacja podwójną salwą (double burst stimulation DBS): Stymulacja Odpowiedź Współczynnik TOF i DBS3,3 Grupa Ustępowanie blokady kontrolna

49 Stymulacja podwójną salwą (double burst stimulation DBS):

50 Czynniki zmieniające czas trwania, lub głębokość bloku : Przepływ krwi. Temperatura ciała (obniżenie przedłuża czas bloku n-m; 5 stopni 4x). pco2 i ph (zasadowica oddechowa i metaboliczna nasila blok n-m; kwasica oddechowa i metaboliczna podwyższenie stężenia leku zwiotczającego we krwi). Stężenie w osoczu. Wydalanie nerkowe.

51 Czynniki zmieniające czas trwania, lub głębokość bloku : Antybiotyki: Streptomycyna i neomycyna nasilają blok n-m o t. depolaryzującym. Kanamycyna i polimyksyna B działają jak słabe leki depolaryzujące. Benzodwuazepiny (potęgują i przedłużają blok n-m). Wziewne leki znieczulające (obniżanie wrażliwości błony postsynaptycznej na acetylocholinę). Wiek (noworodki bardziej oporne na leki depolaryzujące i mniej wrażliwe na leki niedepolaryzujące).

52 Zapis i ocena wywołanych odpowiedzi Stymulacja nerwów = stymulacja TOF. Większość zabiegów podanie leków z grupy niedepolaryzujących. Podanie leku niedepolaryzacyjnego powoduje: Blokadę głęboką. Blokadę umiarkowaną. Powrót przewodnictwa.

53 TOF w czasie znieczulenia lekami niedepolaryzującymi Podanie leku niedepolaryzacyjnego Głęboka blokada okres bez odpowiedzi Blokada umiarkowana chirurgiczna Powrót przewodnictwa nerwowomięśniowego

54 Głęboka blokada nerwowo-mięśniowa Występuje 3 6 minut po podaniu leku. Czas wystąpienia działania zależny od dawki. Można jej stopień po pewnym czasie próbować oceniać PTCS. Trwa do pojawienia się pierwszej odpowiedzi na stymulację TOF.

55 Umiarkowana (chirurgiczna) blokada nerwowo-mięśniowa Trwa od pojawienia się pierwszej odpowiedzi na stymulację TOF. Trwa do powrotu czterech odpowiedzi TOF. Jedna, dwie odpowiedzi TOF umożliwiają prowadzenie zabiegu operacyjnego. Podanie inhibitora cholinoesterazy jest rozsądne przy więcej niż dwóch odpowiedziach TOF.

56 Powrót przewodnictwa Współczynnik TOF Objawy i znamiona 0,70-0,75 Zaburzenia widzenia. Podwójne widzenie. Osłabienie siły mięśniowej (zmniejszenie siły uścisku dłoni). Niezdolność utrzymania zaciśniętych zębów. Ujemny test szpatułki językowej. Niemożność przyjęcia pozycji siedzącej bez pomocy. Osłabienie mięśni twarzy. Mówienie z wysiłkiem. Uczucie osłabienia i wszechogarniające zmęczenie. 0,85-0,90 Podwójne widzenie i zaburzenia widzenia. Uczucie zmęczenia.

57 Powrót przewodnictwa Umiarkowana blokada nerwowo-mięśniowa zmniejsza wrażliwość chemoreceptorów na hipoksję. Wsp. TOF<0,9 upośledzenie czynnościowe mięśni krtani i górnego przełyku. Wsp. TOF<0,9 trudności w utrzymaniu drożności dróg oddechowych. Wsp. TOF<0,7 znamiennie wyższe ryzyko występowania pooperacyjnych powikłań płucnych.

58 Przydatność poszczególnych rodzajów stymulacji w czasie znieczulenia W czasie indukcji znieczulenia Hipnotyk STS TOF PTC DBS Stymulacja supramaksymalna Intubacja 1 Hz 0,1 Hz Podczas operacji Silna blokada Umiarkowa na blokada Odwrócenie Sala pooperacyjna

59 Leki depolaryzujące - sukcynylodwucholina Prawidłowa aktywność cholinoesterazy: Po podaniu przy niepełnym bloku brak wygaszania bodźca tężcowego, brak torowania potężcowego. Powtórna dawka, lub wlew leku prowadzą do konwersji w blok niedepolaryzacyjny (blok II fazy) wygaszanie bodźca tężcowego i obecność torowania potężcowego. Dla antagonizowania bloku n-m II fazy można podać inhibitory cholinoesterazy.

60 Leki depolaryzujące - sukcynylodwucholina Nieprawidłowa aktywność cholinoesterazy: Dla antagonizowania bloku n-m II fazy u pacjentów z nieprawidłowym genotypem nie wolno podawać inhibitorów cholinoestrazy. Podanie neostygminy: Może dramatycznie potencjalizować blok n-m. Może czasowo poprawić przewodnictwo, by chwilę później wystąpiła potencjalizacja bloku.

61 Monitorowanie (kliniczne): przewodnictwa Bezprzyrządowe subiektywne. Przyrządowe: Subiektywne czuciowe: dotyk, wzrok (brak urządzeń analizujących i zapisujących). Obiektywne.

62

63 Podsumowanie (kliniczne): przyrządowe - subiektywne czuciowe: dotyk, wzrok (brak urządzeń analizujących i zapisujących). Przygotowanie skóry, elektrod i ułożenie dłoni. Dbałość o stałą temperaturę. Oceniać efekty stymulacji dotykiem, a nie wzrokowo w regularnych odstępach czasu. Unikać leków o długim czasie działania. Unikać podawania leków w dawkach, które całkowicie zlikwidują odpowiedź. Antagonizować leki zwiotczające pod koniec znieczulenia, kiedy pojawiają się dwie, trzy, a najlepiej cztery odpowiedzi. Przy wybudzeniu bardziej kierować się DBS, aniżeli TOF.

64 Jak to robić? indukcja Ułożenie na stole + rutynowe procedury. Pilling, odtłuszczenie, przyklejenie elektrod. Umocowanie dłoni i przedramienia oraz podłączenie urządzenia. Natlenienie + opioid + hipnotyk sen. STS 1 Hz do wyznaczenia bodźca supramaksymalnego. Konwersja w TOF, lub STS 0,1 Hz. Lek zwiotczający mięśnie. Po zaniknięciu TOF odczekać sekund. Intubacja.

65 Jak to robić? indukcja

66 Jak to robić? podtrzymanie Jeżeli podano sukcynylodwucholinę czekać na pierwszą odpowiedź potem podać lek podtrzymujący zwiotczenie mięśni. W przypadku NMBA niedepolaryzujących przez pierwsze kilka minut brak odpowiedzi na stymulację. Później możliwa odpowiedź na PTCS. Brak odpowiedzi na STS i TOF w 90% odpowiednio głębokie zwiotczenie. Jedna, dwie odpowiedzi TOF odpowiednio zwiotczenie, ale możliwy ruch przepony. Brak ruchu przepony jedynie wówczas, gdy PTCS = 0. głębokie

67 Jak to robić? podtrzymanie

68 Jak to robić? wybudzenie Leki antagonizujące blok dopiero wówczas, kiedy obecne są co najmniej dwie odpowiedzi z TOF. Szybka ekstubacja możliwa (w ciągu 10 minut), jeżeli: TOF>0,7. Trzy, cztery odpowiedzi po stymulacji TOF. Podana zostanie neostygmina. Większa czułość przy ocenie powrotu przewodnictwa nerwowomięśniowego osiągana jest przez stymulację DBS3,3.

69 Jak to robić? wybudzenie

79 Metody testy pośrednie (siła mięśniowa jest przewidywana): Analiza bispektralna (BIS). Entropia (reakcja entropii RE).

80