Zagadnienia kliniczne dotyczące dializy otrzewnowej Zofia Wańkowicz

Transkrypt

1 Zagadnienia kliniczne dotyczące dializy otrzewnowej Zofia Wańkowicz Klinika Nefrologii ze Stacją Dializ Wojskowego Instytutu Medycznego Warszawa

2 W prezentacji przedstawiono istotne z punktu widzenia praktyki klinicznej doniesienia kongresowe ilustrujące postępy dializy otrzewnowej. W opracowaniu uwzględniono następujące zagadnienia kliniczne: - nowe zalecenia ISPD odnośnie leczenia powikłań infekcyjnych dializy otrzewnowej; - nowe płyny dializacyjne próba nowych rozwiązań starych problemów tj. bioniezgodności standardowych płynów dializacyjnych; - przewodnienie i otyłość u osób dializowanych otrzewnowo w aspekcie zwiększonego ryzyka sercowonaczyniowego; - ostatnim elementem opracowania jest miejsce dializy otrzewnowej w holistycznej opiece paliatywnej nad chorym w zejściowym okresie przewlekłej choroby nerek.

3 Podstawy opracowania: - sesja Clinical Issues in Peritoneal Dialysis ; - sesja Long-term survival in CKD: the obstacles w tym wykład A.H.Moss, West Virginia University; Palliative Care for the ESRD patients ; - doniesienia ustne w liczbie 10; - doniesienia posterowe w liczbie 82.

4 Powikłania infekcyjne dializy otrzewnowej nowe strategie* (1) *Beth M.Piraino (ISPD 2005) Zapobieganie powikłaniom infekcyjnym DO (1): 1. Implantacja cewnika otrzewnowego: - brak przewagi któregokolwiek rodzaju cewnika - antybiotyk przed zabiegiem; - unikanie traumatyzacji powłok brzucha. 2. Opieka nad exit-site: - jałowe opatrunki do wygojenia ujścia, b. staranna higiena ujścia; - krem z mupirocyny / gentamycyny < ryzyko DZO (niewiele badań porównawczych) 3. Odpowiednia technika łączenia: procedura flush before fill zmniejsza ryzyko kontaminacji bakteryjnej. 4. TRENING odpowiednio wydajny i długi: jak zapobiec DZO? jak myć ręce?, co robić w razie kontaminacji systemu? dbać o czystość środowiska domowego (brak zwierząt domowych) *PDI 2005,

5 Powikłania infekcyjne dializy otrzewnowej (2) Zapobieganie powikłaniom infekcyjnym DO (2): 5. Profilaktyka antybiotykowa wszelkich procedur inwazyjnych 6. Profilaktyka infekcji pochodzącej z przewodu pokarmowego 7. Profilaktyka grzybiczego DZO: - pacjent długotrwale leczony antybiotykiem; - kolonizacja przez Candida; - częsta antybiotykoterapia FLUKONAZOL LUB NYSTATYNA

6 Powikłania infekcyjne dializy otrzewnowej (3) Infekcje miejsca wyjścia cewnika otrzewnowego / tunelu cewnika (ESI / TI): ropna wydzielina ESI / TI DEFINICJA zaczerwienienie infekcja +/- prawidłowe ES i (+) posiew brak infekcji agresywne jeśli patogenem jest Staph. aur. lub Ps. aeruginosa (ryzyko DZO) LECZENIE antybiotyk po=ip=iv do wygojenia ES ESI oporne na leczenie / nawracające wymiana cewnika

7 Powikłania infekcyjne dializy otrzewnowej (4) Dializacyjne zapalenie otrzewnej (DZO) (1): CADO leukocytów/cumm dializatu; w rozmazie: 50% wielojądrzastych ( 80% bakteryjne DZO/względna limfocytoza (TBC); 10% kwasochłonnych (eozynofilowe DZO) ROZPOZNANIE mętny dializat ADO + 50% granulocytów wielojądrzastych w rozmazie dializatu; nawet przy cytozie <100kk/cumm (krótszy czas wymiany) Technika posiewu Barwienie osadu dializatu metodą Grama (grzybicze DZO) Posiew dużej objętości dializatu na podłoże dla krwi [20% wyników (-)] Odwirowanie 50 ml dializatu posiew osadu [5% wyników(-)]; >75% wyniki (+) do 3 dnia hodowli

8 Powikłania infekcyjne dializy otrzewnowej (5) Dializacyjne zapalenie otrzewnej (DZO) (2): Leczenie empiryczne DZO ISPD 2000 ISPD 2005 RCzN G(+) G(-) <100ml/dobę >100ml/dobę Cefazolin + ceftazydym ip/ lub aminoglikozyd lub klindamycyna lub wankomycyna Cefazolin + ceftazydym ip Wankomycynę, aminoglikozyd i cefalosporyny można mieszać w tym samym worku przed podażą do otrzewnej.nie podawać do pustego worka, nie mieszać w strzykawce. Przerwa wyrównawcza min. 6h. Cefazolin lub wankomycyna Ceftazydym lub gentamycyna Wybór antybiotyku należy do ośrodka i zależy od wrażliwości patogenu najczęstszego w tym środowisku; -należy brać pod uwagę takie aspekty jak: leczenie szpitalne czy ambulatoryjne; koszt leczenia? - metoda CADO czy CCDO

9 Powikłania infekcyjne dializy otrzewnowej (6) Dializacyjne zapalenie otrzewnej (DZO) (3): Leczenie zasadnicze DZO po 48h. Dostosować rodzaj antybiotyku do wyniku posiewu i lekowrażliwości u pacjenta z anurią. Zwiększyć dawkę antybiotyku wydzielanego przez nerki o 25% o ile RRF > 100 ml/dobę. Ocena kliniczna i laboratoryjna po 5 dniach celowanej antybiotykoterapii poprawa brak poprawy Kontynuacja leczenia przez dni zależnie od rodzaju patogenu Usunięcie cewnika

10 Powikłania infekcyjne dializy otrzewnowej (7) Wskazania do usunięcia cewnika otrzewnowego: oporne DZO przewlekłe ESI grzybicze DZO nawracające DZO

11 Powikłania infekcyjne dializy otrzewnowej (8) Doniesienia posterowe (1) SA-PO701 R. Feneberg i wsp. The international pediatric peritonitis registry: efficacy of empiric treatment of PD associated peritonitis in children 46 ośrodków pediatrycznych; ocena schematu empirycznego: ceftazydym+cefalotin (lub glikopeptyd) w 544 epizodach DZO, w tym 44% Gram (+), 25% Gram (-), 31% jałowych DZO. Pełne wyleczenie w 89% Gram (+) i 85% Gram (-) niezależnie od lekowrażliwości. Podobna skuteczność glikopeptydu i cefalotyny. Jedynym objawem predykcyjnym niepomyślnego przebiegu był utrzymujący się do 3 dni ból brzucha (OR 5.58, p<0,001). Wniosek: skuteczna terapia empiryczna ma zasadnicze znaczenie dla ostatecznych wyników odległych. Stratyfikacja tej terapii w zależności od grupy ryzyka nie jest potrzebna. Mimo częstej oporności bakterii Gram (+) in vitro (tylko 66% wrażliwość) na cefalotynę skuteczność kliniczna cefalotyny w DZO Gram (+) jest zbliżona do skuteczności glikopeptydów.

12 Powikłania infekcyjne dializy otrzewnowej (9) Doniesienia posterowe (2) SA-PO702 Kwok-Yi Chung i wsp. Hong-Kong Enterobacteriaceae peritonitis complicating peritoneal dialysis: review of 210 consecutive cases in 123 pts ( ) Uprzednia antybiotykoterapia i ESI czynnikami ryzyka oporności na celowaną antybiotykoterapię DZO. Autorzy wykazali większą skuteczność antybiotykoterapii złożonej (2 antybiotyki) w zmniejszeniu liczby nawrotów w stosunku do celowanej antybiotykoterapii 1 antybiotykiem. SA-PO708 R. Barreira i wsp. Brazylia Ciprofloksacyna (po) + cefazolin (ip) wydajna i skuteczna terapia empiryczna DZO; jest bezpieczną alternatywą dla ceftazydymu+wankomycyny (unika się oporności bakterii) SA-PO711 S. Ahmad i wsp. UK 119 epizodów DZO (70 ADO+49CADO) w ciągu 3 lat ( ): 105 na płynie Dianeal i 14 Physioneal. Leczenie empiryczne DZO: 1xdobę cefazolina+gentamycyna / wankomycyna+gentamycyna+kontynuacja ADO/CADO. DZO 1/56,5 ptmns (Physioneal) i 1/26,6 ptmns (Dianeal). Rodzaj płynu nie wpływał istotnie na wyniki leczenia.

13 Płyny dializacyjne: New solutions for old problems? (1) Christopher W. McIntyre, Derby UK Stare problemy (old problems): -przeżycie metody? metaboliczne -przeżycie pacjenta? problemy sercowo-naczyniowe -fenotyp słabego pacjenta ( failing patient) Zwiększona zachorowalność sercowo-naczyniowa Niewłaściwe odżywienie Zapalenie Zmniejszona wydajność czynnościowa gorsze funkcjonowanie ogólne

14 Płyny dializacyjne: New solutions for old problems? (2) Nowe bufory i środki osmotyczne w DO Multibag (Physioneal/TRIO/Balance) GDP s AGE s mleczany fizjologiczne ph i pco 2 lepsza błona otrzewnowa (morfologicznie i czynnościowo) Nutrineal -glukoza(-) -(-) GDP s -(-) AGE s ph -lepsza błona otrzewnowa (morfologicznie i czynnościowo) Biozgodność Extraneal -izoosmotyczny do osocza -glukoza(-) GDP s AGE s ph -lepsza błona otrzewnowa (morfologicznie i czynnościowo)

15 Benefits of glucose free dialysis solutions on glucose and lipid metabolism in PD patients Martikainen i wsp. Blood Purif. 2005, 23,300 N=22 pts Icodextrin (ID) AA (aminokwasy) ID+AA TGI Insulinowrażliwość ( ) oksydacja glukozy oksydacja lipidów Chol c FFA TGI Insulinowrażliwość ( ) oksydacji glukozy i lipidów vs standardowy płyn glukozowy To badanie pilotowe wskazuje na pilną potrzebę modyfikacji schematów płynów dializacyjnych tak aby zredukować znaczące obciążenia metaboliczne ustroju z tytułu płynów standardowych (glukoza).

16 McIntyre C.W. i wsp. ASN pt (46 HD, 22 CADO, 44 PChN okres 4), wielorzędowa CT w ocenie masy mięśniowej i tłuszczowej ciała.

17 Wniosek: pacjenci z PChN sukcesywnie tracą masę mięśniową w okresie 4 PChN, po czym w okresie dializoterapii ma miejsce dalszy ubytek masy mięśniowej niezależnie od zastosowanej metody dializoterapii.

18 Płyny dializacyjne (sesja posterowa) TH-PO692 D. Shan i wsp. Seoul, Korea Prospektywna ocena (5-letnia) wpływu płynu Physioneal (Ph) na integralność morfologiczną (Ca 125D, MDA) i czynnościową (UF) otrzewnej u 47 p-tów CADO konwertowanych z płynu tradycyjnego Dianeal na płyn o neutralnym ph (7,4) Physioneal. Czas obserwacji 119 +/-43 m-ce (Ph) / 110 +/- 37 m-cy (D). Brak różnic w klirensach małych cząsteczek, nasileniu odczynu zapalnego (hscrp), natomiast w grupie P stężenia Ca 125D, UF i MDA w porównaniu do grupy kontrolnej. Wniosek: konwersja z płynu Dianeal na Physioneal w długotrwałej DO jest korzystna z uwagi na poprawę integralności mezotelium otrzewnej.

19 Płyny dializacyjne (sesja posterowa) TH-PO595 T.Jeloke i wsp. TULIP Group Kanada/Turcja UF with Icodextrin (IC) does not increase after 10 hours of dwell in APD pts 36 p-tów. (Kanada+Turcja) APD z zastosowaniem IC w długiej wymianie, co tydzień przedłużanych o 60 min. do 14 godzin w 5 tyg. Badani: wiek pt 47,5 +/-13,4; 14% Cukrzyca; 50% H+HA transporters. Wyniki: brak istotnego UF wraz z przedłużeniem czasu wymiany do 14 godz. Wielkość UF nie różniła się w obu populacjach (Kanada/Turcja) oraz była niezależna od płci, C, kategorii transportu otrzewnowego, czasu trwania dializoterapii, w tym czasu stosowania płynu z IC. Wniosek: ikodekstryna podawana w długiej wymianie w ADO nie powodu je znamiennego UF wraz z przedłużeniem czasu trwania wymiany powyżej 10 godz.

20 Hyperinsulinism reduction associated with icodextrin treatment in continuous ambulatory peritoneal dialysis Amici G. i wsp. Adv in PD 2001, 17,

21 Hypertonic glucose-based peritoneal dialysate is associated with higher blood pressure and adverse haemodynamics as compared with icodextrin Selby N.M. i wsp. Nephrol. Dial Transplant 2005, 20, Mean BP changes during CAPD dwells with different fluids.

22

23 Elevated cardiac troponin T is associated with increased left ventricular mass index and predicts mortality in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients Duman D. i wsp. Nephrol. Dial Transplant 2005, 20, ctnt<0,035 ng/ml ctnt>0,035 ng/ml

24 Conclusion CV stress Aberrant CV response Evolving mechanisms MIA Changes in body composition

25 Sód i woda: fizjologia i strategie terapeutyczne Simon Davies, Keele University, UK badania lat 90 wykazały mniejsze przeżycie techniki DO oraz pacjentów w miarę wzrostu transportu przezotrzewnowego substancji w toku programu (Stoke-PD Study, Karolinska, CAN- USA; ANZDATA); obserwacje kliniczne wskazują na większą przeżywalność pacjenta o ile wzrasta usuwanie otrzewnowe sodu i wody (Ates i wsp.; ADEMEX 2 0 ); EAPOS p-ci ADO z anurią krótsze przeżycie gdy UF<750 ml/dobę (Brown E. i wsp.) a zatem Usuwanie sodu i wody dializą otrzewnową jest poważnym problemem kliniczny; nie do końca wiadomym jest na ile zależy od charakteru transportu przezotrzewnowego a na ile od wolemii oraz takich czynników jak: wiek, choroby współistniejące, przewlekły stan zapalny (>CRP).

26 Three-years patient survival rates in peritoneal dialysis (PD) patients according to the total sodium removal* (1) Group I<130 mmol/24h/1.73m 2 Group II mmol/24h/1.73m 2 Group III mmol/24h/1.73m 2 Group IV >232 mmol/24h/1.73m 2 * acc. to Ates K. et al. Kidney Int.; 2001,60,

27 Three-years patient survival rates in peritoneal dialysis (PD) patients according to the total fluid removal* (2) Group I <1265 ml/24h/1.73m 2 Group II ml/24h/1.73m 2 Group III ml/24h/1.73m 2 Group IV >2035 ml/24h/1.73m 2 * acc. to Ates K. et al. Kidney Int.; 2001,60,

28 Kaplan Meier patient survival according to baseline UF of > 750 ml/d ( ) and < 750 ml/d (---) p=0,0048* * acc. to Brown EA. et al. JASN; 2003,14,

29

30

31 Przyczyny przewodnienia u pacjentów DO potencjalnie odwracalne potencjalnie nieodwracalne za duża podaż soli / wody ścisła dieta za małe usuwanie stymulacja RCzN (diuretyki) Rzeczywista niewydolność ultrafiltracyjna otrzewnej UFf najczęstsze przyczyny rzadka przyczyna Przyczyny przewodnienia u pacjentów DO

32 Fluid profiles for the patients with normal ultrafiltration (left) and with ultrafiltration failure (right). Total transcapillary ultrafiltration during the 4-hour dwell ( ), transport through the small pores ( ) and free water transport ( )* * acc. to Smit W. et al. Kidney Int.; 2004,66,

33 CADO/ADO. Obserwacje kliniczne Pacjenci dializowani otrzewnowo - z uwagi na przewodnienie i złą kontrolę RR - stanowią grupę większego ryzyka sercowo-naczyniowego niż pacjenci HD; Wczesna utrata RCzN lub niewydolność ultrafiltracyjna otrzewnej (lub obie te przyczyny razem) zwiększają ryzyko hyperwolemii, szczególnie wówczas, gdy pacjent, który utracił RCzN nie ogranicza podaży soli i wody; pacjenci ADO cechują się niższym usuwaniem sodu z dializą w stosunku do pacjentów CADO; UF może być surogatem usuwania Na + w CADO ale nie w ADO.

34 Zwiększenie do 10 mmol/1.73 m 2 całkowitego usuwania sodu / dobę + Zwiększenie do 100 ml/1.73 m 2 całkowitego usuwania wody / dobę oznacza o 10% ryzyka zgonu pacjenta leczonego DO Ates K. i wsp., Kidney Int. 2001, 60, 767

35 S.Davies ASN PODSUMOWANIE

36 Przyszłość Potrzeba dużych, prospektywnych randomizowanych badań aby określić: mechanizmy odpowiedzialne za gorsze rokowanie u pacjentów z niską UF; interwencje terapeutyczne mogące zmienić ten niekorzystny kierunek; doskonalsze metody oceny stanu nawodnienia (bioimpedancja, nowe metody?); strategie zwiększenia usuwania Na i H 2 O łączenie płynów glukozowych z ikodekstryną; strategie zwiększenia usuwania sodu płyny niskosodowe.

37 Otyłość u chorych dializowanych otrzewnowo: wpływ na wybór metody i rokowanie (1) Otyłość BMI>30kg/m 2 pc Allan J.Collin, Minnesota University, USA w ogólnej populacji w populacji chorych na przewlekłą chorobę nerek NHANNES (88-94) OR p BMI>30kg/m 2 pc 1,3 p<0,05 CRP>1,0 1,7 p<0,001 HCY>11,0 40,0 p<0,001 UACR>30,0 2,0 p<0,05 CVRF s >1,0 3,9 p<0,001 -stale wzrasta -stanowi ryzyko z.metabolicznego, cukrzycy, CVD, nagłych zdarzeń sercowych jest predyktorem egfr BMI>30kg/m 2 pc usposabia do bardziej zaawansowanej PChN (z wyjątkiem okresu 4 i 5- survivor bias? ryzyko egfr<60 ml/min/1.73m 2 pc

38 Otyłość w HD Kalantar-Zadeh K. i wsp. Am.J.Kidney Dis. 2005, 46,

39 Podobnie do odwróconej epidemiologii (reverse epidemiology) ma miejsce w HD odwrotna zależność między otyłością a przeżywalnością: >BMI nie oznacza >śmiertelności w przeciwieństwie do BMI<23 kg/m 2, która wymaga odpowiedniego postępowania żywieniowego; stąd: reversal of reverse epidemiology = back to the normal

40 Otyłość w dializie otrzewnowej (3a)

41 Otyłość w dializie otrzewnowej (3b)

42 Otyłość w dializie otrzewnowej (4) Ramkumar N. i wsp. Perit Dial Int 2005, 25, Effect of body size and body composition on survival in peritoneal dialysis patients Conclusion: Both body size and body composition influence survival of incident PD patients. As incident PD patients with high BMI and normal or high muscle mass have the best survival, PD patients should be encouraged to gain muscle mass rather than fat mass.

43 Otyłość w dializie otrzewnowej-podsumowanie >BMI nie oznacza w przeciwieństwie do HD niższej śmiertelności; >BMI w dłuższym przedziale czasowym u chorego leczonego DO wiąże się z większym ryzykiem zgonu; DO jest formą leczenia glukozą (standardowy płyn dializacyjny) w rutynowym schemacie 3x1,36%glc + 1x3,86% glc = 123g.absorbcji glukozy/dobę; stąd związek BMI ze złym odległym rokowaniem ma miejsce poprzez ryzyko wystąpienia cukrzycy (C); w zapobieganiu ryzyka C i CVD u osób z >BMI dializowanych otrzewnowo należy dążyć do zastąpienia standardowych płynów płynami alternatywnymi (Ikodekstryna, AA).

44 Opieka paliatywna nad chorym dializowanym otrzewnowo Opieka paliatywna definicja (1) Opieka paliatywna wg definicji WHO to: działanie, które poprawia jakość życia chorych i ich rodzin stojących wobec problemów związanych z zagrażającą życiu chorobą, poprzez zapobieganie i znoszenie cierpień,rozwiązywanie problemów somatycznych, psychosocjalnych i duchowych. Obecnie istnieje tendencja do traktowania opieki paliatywnej i hospicyjnej jako synonimów (zasady postępowania są takie same, różnią się strukturą organizacyjną). Podejmowane są starania, aby opieką paliatywną (hospicyjną) objąć przewlekle chorych w terminalnym okresie choroby (w tym chorych z przewlekłą chorobą nerek).

45 Opieka paliatywna nad chorym dializowanym - dlaczego? Krótsza przeżywalność w stosunku do ogólnej populacji (shortened life expectancy). Znaczące obciążenie bogatą symptomatologią kliniczną PChN w okresie 5 choroby. Starzejąca się populacja (>50% osób dializowanych w USA >65rż).

46 Opieka paliatywna nad chorym dializowanym - dlaczego dializa otrzewnowa? ELEMENTY OPIEKI PALIATYWNEJ ZAWARTE W PROGRAMIE CADO/ ADO 1. Opieka ciągła. 2. Edukacja pacjenta i jego rodziny w poszczególnych etapach rozwoju choroby i jej powikłań: a) zapoznanie z chorobą i jej powikłaniami b) określenie możliwości leczenia c) przedstawienie metod leczenia d) omówienie powikłań klinicznych 3. Opieka holistyczna

47 Opieka paliatywna nad chorym dializowanym - dlaczego dializa otrzewnowa? Standardowy pakiet świadczeń* w zakładzie opieki paliatywnej / w programie CADO Dostępność* całodobowa Świadczenia pielęgniarskie* Specjalistyczne konsultacje* medyczne Zabezpieczenie w leki* Zapewnienie zleconych badań* Leczenie* innych niż ból objawów somatycznych Zapobieganie powikłaniom* Edukacja* i poradnictwo zdrowotne Opieka wyręczająca przyjmowanie chorych do oddziału* na okres czasowy Pomoc w rozwiązywaniu problemów społecznych* Rehabilitacja* (skierowanie ) zależnie od wskazań Zaspokajanie potrzeb psychicznych ( psycholog* ) Opieka nad osieroconym członkiem rodziny

48 Nowa grupa wskazań do CADO z warunkiem opieki paliatywnej Pt z PChN niezdolny do samodzielnego wykonywania wymian dializacyjnych: pozbawiony wsparcia rodziny, po udarze mózgu, z chorobą nowotworową, niedowidzący, ociemniały, tracący wzrok w toku CADO (cukrzyca), z ograniczeniem sprawności ruchowej (amputowany, RZS), nie spełniający kryteriów dopuszczających do samokontroli CADO / ADO jako alternatywna metoda leczenia ciężkiej niewydolności serca (NYHA III/IV i IV); skuteczna hemodynamicznie poprawia przeżywalność, skraca liczbę i czas hospitalizacji (FPO 562 Shin-Wook Kong i wsp. Seul, Korea).