Joanna Kabat Koperska, Edyta Gołembiewska, Kazimierz Ciechanowski. u pacjentów leczonych metodą ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej.

Transkrypt

1 ARTYKUŁ ORYGINALNY Dializacyjne zapalenie otrzewnej w latach u pacjentów Poradni Dializ Otrzewnowych Kliniki Nefro logii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Joanna Kabat Koperska, Edyta Gołembiewska, Kazimierz Ciechanowski Klinika Nefro logii, Transplanto logii i Chorób Wewnętrznych, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin Słowa kluczowe anty biotyko terapia, bakterie Gram dodatnie i Gram ujemne, dializa otrzewnowa, dializacyjne zapalenie otrzewnej Adres do korespondencji: dr med. Joanna Kabat Koperska, Klinika Nefro logii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Pomorska Akademia Medyczna, al. Powstańców Wlkp. 72, Szczecin, tel.: , fax: , e mail: askodom@poczta.onet.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (12): Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 STRESZCZENIE Wprowadzenie Dializacyjne zapalenie otrzewnej (DZO) jest najczęstszym powikłaniem dializo terapii u pacjentów leczonych metodą ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej. Cele W pracy dokonano analizy częstości występowania DZO, wywołujących je patogenów i odpowiedzi na leczenie u pacjentów pozostających pod opieką Poradni Dializ Otrzewnowych Kliniki Nefro logii, Transplanto logii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiej Akademii Medycznej i Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 2 w Szczecinie w latach Pacjenci i metody W ciągu 36 miesięcy rozpoznano 20 przypadków zapalenia otrzewnej u 18 chorych z grupy 89 pacjentów dializowanych metodą dializy otrzewnowej. Wyniki Częstość występowania DZO wyniosła 1 epizod/32 pacjentomiesięcy. 45% epizodów DZO było spowodowanych przez bakterie Gram dodatnie, 40% przez bakterie Gram ujemne, a 5% przez grzyby. Najczęstszym patogenem wśród bakterii Gram dodatnich był aureus, wśród bakterii Gram ujemnych zaś w tym samym stopniu Klebsiella oxytoca i Enterobacter cloacae. Uzyskano wysoki odsetek powodzeń terapii standardowej (80%). W 20% przypadków DZO zaistniała konieczność usunięcia cewnika Tenckhoffa. Wnioski Stwierdzono większy odsetek DZO wywołanych przez bakterie Gram ujemne w porównaniu z danymi pochodzącymi z innych ośrodków, z dobrą wrażliwością hodowanych szczepów na cefalosporyny III generacji i chinolony. Nieduża częstość występowania DZO w naszym ośrodku i profil bakterio logiczny wywołujących je szczepów dowodzi dobrej kwalifikacji oraz szkolenia pacjentów, a także prawidłowego wykonania zabiegu wszczepienia cewnika dializacyjnego. Wprowadzenie Dializacyjne zapalenie otrzewnej (DZO) jest najczęstszą przyczyną zwiększonej zachorowalności i najczęstszym powikłaniem dializo terapii u pacjentów leczonych metodą ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej. Może prowadzić do trwałej utraty funkcji otrzewnej jako błony dializacyjnej. Główną przyczyną zapalenia otrzewnej u chorych dializowanych jest kontaminacja bakteryjna cewnika otrzewnowego wynikająca z nieodpowiedniej techniki łączenia systemu. 1 Do zakażenia dochodzi w wyniku bagatelizowania zasad aseptyki przy wymianach. Inną przyczyną jest migracja bakterii Gram ujemnych przez ścianę przewodu pokarmowego. DZO ma charakter wtórny do procesu zapalnego w obrębie jamy brzusznej (uchyłkowatość jelita grubego, auto somalnie dominująca wielo torbielowatość nerek typu dorosłych). U nosicieli aureus w górnych drogach oddechowych stwierdzono większą skłonność do nawrotowego DZO, ARTYKUŁ ORYGINALNY Dializacyjne zapalenie otrzewnej w latach

2 Tabela 1 Etio logia dializacyjnego zapalenia otrzewnej (Klinika Nefro logii, Transplanto logii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiej Akademii Medycznej) Patogen Częstość (n = 20) flora Gram dodatnich epidermidis 3 (15%) MRSE 1 aureus 4 (20%) MRSA 0 heamolyticus 1 (5%) MR hominis 1 (5%) MR flora Gram ujemnych Escherichia coli 1 (5%) Klebsiella oxytoca 3 (15%) Enterobacter cloacae 3 (15%) Moraxella catharralis 1 (5%) grzyby Candida albicans 1 (5%) posiew ujemny 2 (10%) Skróty: MR szczep metycylinooporny, MRSA metycylinooporny aureus, MRSE-1 metycylinooporny epidermidis a obecność kolonii gronkowca złocistego na skórze w okolicy cewnika stwarza zagrożenie powstania bio filmu bakteryjnego wewnątrz cewnika. 2 Wraz z udoskonalaniem systemu i sprzętu służącego do wymian, częstość występowania DZO zmieniała się w 1982 roku obserwowano 1 2 epizody przypadające na pacjenta w ciągu roku (1 epizod na 4 5 pacjentomiesięcy leczenia), 3,4 w latach 90. częstość występowania tego powikłania zmalała do 1 epizodu na około 24 pacjentomiesiące leczenia. 1 W latach był to 1 epizod na pacjentomiesięcy 5,6 ; w 2005 roku częstość występowania DZO ustabilizowała się na poziomie 1 epizodu na 24 miesiące leczenia. 7 Wśród patogenów będących sprawcami DZO dominują bakterie Gram dodatnie. Bakterie Gram ujemne odpowiadają za około 20% przypadków DZO. Pacjenci leczeni metodą auto matycznej dializy otrzewnowej (ADO) są narażeni na mniejsze ryzyko DZO niż chorzy leczeni metodą wymian ręcznych (CADO) 1 (ADO to forma terapii, w której płyn dializacyjny w jamie otrzewnowej jest wymieniany za pomocą tzw. cyklera, czyli auto matycznego urządzenia według ustalonego przepisu dializy). W naszej pracy dokonaliśmy analizy częstości występowania DZO, wywołujących je patogenów i odpowiedzi na leczenie u pacjentów pozostających pod opieką Poradni Dializ Otrzewnowych Kliniki Nefro logii, Transplanto logii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiej Akademii Medycznej i Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 2 w Szczecinie w latach Pacjenci i metody Przeanalizowano retrospektywnie wszystkie przypadki DZO występujące od stycznia 2005 roku do grudnia 2007 roku u pacjentów pozostających pod opieką Poradni Dializ Otrzewnowych Kliniki Nefrologii, Transplanto logii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie i Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 2. W 2005 roku metodą dializy otrzewnowej leczono 23 chorych, w 2006 roku 32 chorych, a w 2007 roku 34 chorych. DZO rozpoznawano na podstawie objawów klinicznych (zmętnienie dializatu, ból w obrębie jamy brzusznej, gorączka lub stan podgorączkowy), cytozy dializatu >100 leukocytów/µl z przewagą granulocytów wielo jądrzastych oraz dodatniego wyniku posiewu dializatu. Wszyscy pacjenci z DZO byli hospitalizowani w Klinice Nefro logii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Zdiagnozowano 20 przypadków zapalenia otrzewnej u 18 chorych, grupę kontrolną stanowiło 15 pacjentów dializowanych otrzewnowo bez epizodów zapalenia otrzewnej w latach Ponieważ rozkłady badanych para metrów odbiegały od normalnego, co potwierdzono testem Shapiro i Wilka, do porównania wartości liczbowych między grupą chorych z DZO i bez DZO (porównano średnią diurezę, całkowity normalizowany tygodniowy klirens mocznika (Kt/V), całkowity klirens tygodniowy kreatyniny [TKK]) użyto testu nieparametrycznego U Manna i Whitneya. Na czas leczenia DZO pacjenci zmieniali metodę ADO na CADO (wg aktualnych zaleceń nie ma takiej konieczności). 7 Średni czas leczenia wynosił około 14 dni; dowodem wyleczenia była cytoza <100 leukocytów/µl oraz ujemny wynik posiewu płynu dializacyjnego z jamy otrzewnej. Wyniki W ciągu 36 miesięcy zdiagnozowano 20 przypadków zapalenia otrzewnej u 18 chorych (w tym 5 pacjentów z nefropatią cukrzycową) z grupy 89 pacjentów (59 mężczyzn i 30 kobiet w średnim wieku 52,9 lat ± 12,1 roku) dializowanych metodą dializy otrzewnowej. Średnia cytoza w grupie pacjentów z DZO to 6828,47 ± 1259,37 komórek/µl, średnia leukocytoza 10,08 ± 3,12 G/l, średnie stężenie CRP 117,76 ± 13,03 mg/l, całkowity Kt/V mocznika 2,33 ± 1,16, TKK 101,587 ± 65,56 l/tydz./1,73 m 2 pc., średnia diureza 1096,667 ± 947,26 ml. Średni czas od rozpoczęcia leczenia dializą otrzewnową do wystąpienia epizodu DZO wynosił około 1 rok (347 dni). Dla porównania w grupie chorych dializowanych otrzewnowo bez epizodów DZO całkowity Kt/V mocznika wynosił 2,47 ± 0,69, TKK 108,85 ± 40,86 l/tydz./1,73 m 2, zaś średnia diureza 1660,667 ± 850,04 ml (różnice nieznamienne statystycznie z p >0,05 pomiędzy grupą chorych z DZO i bez DZO). Zestaw wyjściowo stosowanych dootrzewnowo płynów był podobny w grupie z DZO i bez DZO, jeżeli chodzi o procent stosowanych płynów o średnim i dużym stężeniu glukozy oraz płynu z ikodekstryną. Przyczyny schyłkowej niewydolności nerek w grupie pacjentów z DZO i bez DZO również były podobne. W grupie chorych z DZO było 5 pacjentów z nefropatią cukrzycową (27,8%), w grupie chorych bez epizodów DZO 6 (40%); kłębuszkowe zapalenie nerek stwierdzono w 3 przypadkach w pierwszej grupie 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (12)

3 Tabela 2 Antybiotykowrażliwość bakterii Gram dodatnich będących sprawcami DZO aureus (4) epidermidis (3) hominis (1) haemolyticus (1) Kloksacylina Amikacyna Erytromycyna Wankomycyna Fluorochinolony Kotrymoksazol Linezolid szczepy szczep +/ 2 szczepy 2 szczepy szczepy + 2 szczepy + 1 szczep + 1 szczep 1 szczep 1 szczep wrażliwe, niewrażliwe (16,7%) i w 2 przypadkach (13,3%) w drugiej. Przyczynę schyłkowej niewydolności nerek nieznaną stwierdzono u 4 chorych z DZO (22,2%) oraz u 3 chorych bez DZO (20%). Inne nefropatie (nefropatia nadciśnieniowa, auto somalnie dominująca wielo torbielowatość nerek typu dorosłych, nefropatia toczniowa, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek) wystąpiły u 6 chorych z pierwszej grupy (33,3%) i 4 z drugiej (26,7%). Częstość dializacyjnego zapalenia otrzewnej wyniosła 1 epizod/32 pacjentomiesiące. W 2 przypadkach uzyskano ujemny wynik posiewu dializatu (10%), dodatnie wyniki posiewów dializatu uzyskano w pozostałych 90% przypadków. 9 epizodów DZO było spowodowanych przez bakterie Gram dodatnie, co stanowi 45% ogółu, 8 epizodów zaś przez bakterie Gram ujemne, co stanowi 40% ogółu. 1 przypadek dializacyjnego zapalenia otrzewnej był wywołany przez grzyby (5% ogółu DZO). Nie stwierdzono zakażenia florą mieszaną. W TABELI 1 przed stawiono etio logię DZO w naszej grupie pacjentów. Najczęstszym patogenem wśród bakterii Gram dodatnich był aureus, odpowiadający za 20% przypadków DZO, wśród bakterii Gram ujemnych zaś w tym samym stopniu Klebsiella oxytoca (15%) i Enterobacter cloacae (15%). Antybiotykowrażliwość wśród bakterii Gram dodatnich przed stawiono w TABELI 2, bakterii Gram ujemnych zaś w TABELI 3. Usunięcie cewnika Tenckhoffa było konieczne w 4 przypadkach (20%): 1 cewnik usunięto z powodu DZO o etio logii grzybiczej, 3 z powodu DZO wywołanego przez aureus. W 2 przypadkach DZO spowodowane przez aureus wystąpiło krótko po wszczepieniu cewnika (około tygodnia po wszczepieniu) i było związane z zapaleniem ujścia i światła cewnika (ESI/TI). W trzecim przypadku DZO związanego z zakażeniem aureus, które wystąpiło po 18 miesiącach od rozpoczęcia terapii, stwierdzono niedrożność cewnika Tenckhoffa, co również wymagało jego natychmiastowego usunięcia. W przypadku uzyskania ujemnego wyniku posiewu płynu dializacyjnego stosowano cefazolinę oraz ceftazydym dootrzewnowo przez 14 dni. Zakażenia epidermidis leczono początkowo cefazoliną i ceftazydymem, w 2 przypadkach po otrzymaniu anty biogramu włączono wankomycynę podawaną 2 razy dootrzewnowo 2,0 w odstępach co 5 dni; zakażenia aureus w 3 przypadkach skończyły się usunięciem cewnika w osłonie anty biotykowej (kloksacylina i gentamycyna, kloksacylina i ceftazydym, kloksacylina i ciprofloksacyna), w 1 przypadku wyleczenie uzyskano po zastosowaniu cefazoliny oraz ceftazydymu przez 10 dni, gdyż ten szczep gronkowca złocistego był wrażliwy na anty biotykoterapię empiryczną. Zakażenie haemolyticus leczono początkowo ceftazydymem, a następnie przez 14 dni dootrzewnowo ciprofloksacyną, zakażenie hominis leczono początkowo przez 6 dni cefazoliną i ceftazydymem, a następnie jedno razowo podawano dootrzewnowo wankomycynę. W zakażeniach Klebsiella oxytoca stosowano cefazolinę i ceftazydym przez 14 dni, w zakażeniu Moraxella catarrhalis cefazolinę i ceftazydym przez 14 dni, a w jednym przypadku dożylnie ciprofloksacynę przez 7 dni, w zakażeniu Escherichia coli cefazolinę i ceftazydym przez 10 dni, DZO wywołane przez Enterobacter cloacae leczono początkowo ceftazydymem, po uzyskaniu antybiogramu zaś stosowano aminoglikozydy gentamycynę lub amikacynę przez 14 dni. W przypadku zakażenia grzybiczego zastosowano flukonazol dożylnie i przeniesiono pacjenta na oddział chirurgiczny w celu usunięcia cewnika Tenckhoffa. Nie stwierdzono przypadku gruźliczego zapalenia otrzewnej oraz DZO wywołanego przez Pseudo monas aeruginosa ani zgonów związanych przyczynowo z dializacyjnym zapaleniem otrzewnej. Omówienie Wskaźnikami skuteczności programu otrzewnowego dotyczącymi zapobiegania DZO są: 1 1 epizody DZO, nie częściej niż 1 epizod na 18 pacjentomiesięcy (0,67 epizodu/rok leczenia) 2 odsetek DZO z ujemnym wynikiem posiewu wstępnego dializatu <20% badań bakteriologicznych w danym ośrodku. W badanej grupie chorych częstość występowania DZO wyniosła 1 epizod/32 pacjentomiesiące, zaś odsetek DZO z ujemnym wynikiem posiewu wstępnego dializatu wynosił 10%, co dowodzi skuteczności programu szkoleń pacjentów w zakresie zapobiegania powikłaniom infekcyjnym dializy otrzewnowej w naszym ośrodku. Na uwagę zasługuje zmniejszenie odsetka DZO wywołanych przez bakterie Gram dodatnie częstość występowania zakażeń ARTYKUŁ ORYGINALNY Dializacyjne zapalenie otrzewnej w latach

4 Tabela 3 Antybiotykowrażliwość bakterii Gram ujemnych będących sprawcami DZO amikacyna gentamycyna netylmycyna cef. I gen. cef. III gen. fluorochinolony co trymoksazol imipenem piperacylina z tazobaktamem + Enterobacter species (3) szczepy + 1 szczep bd Klebsiella oxytoca (3) bd + Moraxella catarrhalis (1) bd + + bd bd Escherichia coli (1) +/ wrażliwe, niewrażliwe Skróty: bd brak danych epidermidis (gronkowców koagulazoujemnych) w wielu ośrodkach to 30 40%, w naszym zaś 15% (TABELA 1). Mniejsza częstość występowania zakażeń patogenami bytującymi na skórze wskazuje między innymi na większą dbałość pacjentów o czystość wymian. Zwiększa się natomiast odsetek DZO wywołanych przez bakterie Gram ujemne. Odsetek DZO wywołanych przez bakterie Gram ujemne w innych ośrodkach to około 20%, w naszym ośrodku zaś 40% (TABELA 1). Podobna tendencja zauważalna jest również w niektórych ośrodkach leczenia dializą otrzewnową na świecie, 8,9 choć w wielu innych florą dominującą nadal są bakterie Gram dodatnie Na częstość występowania zapalenia otrzewnej wpływa stosowana metoda wymian DZO częściej stwierdzano u chorych dializowanych CADO (12 pacjentów, 14 przypadków DZO) niż ADO (6 pacjentów, 6 przypadków DZO), zgodnie z wcześniejszymi obserwacjami. 1 Osiągnięto dobry odsetek powodzeń terapii standardowej (80%). W anty biotyko terapii empirycznej stosowano cefazolinę i ceftazydym dootrzewnowo po 1,0 do długiej nocnej wymiany, z ewentualną modyfikacją anty biotyko terapii po uzyskaniu posiewu płynu z otrzewnej. Podobny odsetek powodzeń leczenia podają inni badacze Szczepy bakterii Gram dodatnich w badanej grupie chorych były oporne w 44% przypadków na kloksacylinę, w 55% przypadków na makrolidy, w 33% na aminoglikozydy i kotrimoksazol oraz w około 11% na fluorochinolony (TABELA 2). Szczepy bakterii Gram ujemnych były w około 12% oporne na gentamycynę (podobny odsetek oporności na aminoglikozydy stwierdzano również w innych ośrodkach) 9. Bakterie Gram ujemne izolowane w naszym ośrodku wykazywały natomiast bardzo dobrą wrażliwość na cefalosporyny III generacji, chinolony i ko trimoksazol (TABELA 3), co zaowocowało sukcesem w leczeniu DZO w tej grupie chorych. Do konieczności usunięcia cewnika dializacyjnego prowadziło w 1 przypadku zakażenie grzybicze (Candida albicans), a w 3 przypadkach zakażenie aureus (nie hodowano szczepów metycylinoopornego aureus). 1 przypadek DZO wywołany przez grzyby stanowił 5% ogółu DZO; odsetek ten jest podobny do stwierdzanego w innych ośrodkach. 16 Zakażenie aureus bardzo często współistnieje z zapaleniem ujścia i/lub światła cewnika (jest to najczęstszy wywołujący je patogen), w tych przypadkach terapia często jest nieskuteczna, co zmusza do usunięcia cewnika Tenckhoffa. 17 W naszym ośrodku stosujemy osłonę anty biotykową przed wszczepieniem cewnika oraz w okresie okołozabiegowym zgodnie z zaleceniami. 7,18 W tym celu podajemy cefuroksym w dawce 1,5 g i.v., z następczą kontynuacją antybiotyko terapii drogą doustną przez kilka dni (cefuroksym mg przez 3 5 dni). W wybranych przypadkach (zaczerwienienie ujścia, wyciek 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (12)

5 z okolicy ujścia) stosujemy również mupirocynę lub gentamycynę w kremie. Rutynowo w naszym ośrodku nie wykonujemy badań w kierunku nosicielstwa aureus u wszystkich chorych dializowanych otrzewnowo. Wymaz z nosogardła wykonano natomiast u pacjentów z DZO, gdzie florą pato logiczną wywołującą zapalenie otrzewnej był gronkowiec złocisty (4 przypadki). Tylko u 1 chorego stwierdzono nosicielstwo tego patogenu, w tym przypadku zadecydowano o usunięciu cewnika Tenckhoffa i kontynuacji leczenia nerkozastępczego na oddziale hemo dializ. W podsumowaniu można stwierdzić, że osiągnięto dobry odsetek powodzeń terapii standardowej (80%); w 20% przypadków DZO zaistniała konieczność usunięcia cewnika Tenckhoffa. Stwierdzono większy odsetek DZO wywołanych przez bakterie Gram ujemne z dobrą wrażliwością hodowanych szczepów na cefalosporyny III generacji i chinolony. Do zmniejszenia częstości występowania DZO w naszym ośrodku przyczynił się odpowiedni program szkoleń (szkolenie trwa minimum 5 dni i odbywa się podczas hospitalizacji; w wybranych przypadkach ulega wydłużeniu aż do uzyskania przez chorego i personel szkolący pewności co do poprawności wykonywania wymian). Bezwzględnie przestrzegamy terminów wymian drenu pośredniego. Nosicielstwo aureus wśród pacjentów jest w naszym ośrodku rzadkie. W okresie okołooperacyjnym (wszczepienie cewnika) stosujemy profilaktykę przeciw bakteryjną, jak wspomniano wyżej. Mała częstość występowania DZO w naszym ośrodku i profil bakterio logiczny wywołujących je szczepów dowodzi dobrej kwalifikacji i szkolenia pacjentów oraz prawidłowego wykonania zabiegu wszczepienia cewnika dializacyjnego. 11 Laurain C, Durand PY, Albert M, et al. Infection peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis: microbio logical review during an four year period. Pathol Biol. (Paris) 2004; 52: Mujais S. Microbiology and outcomes of peritonitis in North America. Kidney Int Suppl. 2006; 103: Kavanagh D, Prescott GS, Mactier RA. Peritoneal dialysis associated peritonitis in Scotland ( ). Nephrol Dial Transplant. 2004; 19: Ramalho V. Empirical therapy with cefazolin and ceftazidime in peritoneal dialysis related peritonitis: eight years follow up. Abstract 8th European Peritoneal dialysis Meeting. 15 Lima RSC, Barreira A, Cardoso FL, et al. Ciprofloxacin and cefazolin as a combination for empirical initial therapy of peritoneal dialysis related peritonitis: five year follow up. Perit Dial Int. 2007; 27: Wojtaszek E, Ostrowski G, Niemczyk S, et al. Fungal peritonitis on peritoneal dialysis. Pol Arch Med Wewn. 2006; 116: Peacock SJ, Howe PA, Day NP, et al. Outcome following staphylococcal peritonitis. Perit Dial Int. 2000; 20: Gokal R, Alexander S, Ash S, et al. Peritoneal catheters and exit site practices toward optimum peritoneal access: 1998 update. Official report from the ISPD. Perit Dial Int. 1998; 18: Piśmiennictwo 1 Rutkowski B. Leczenie nerkozastępcze. Lublin, Wydawnictwo Czelej, Lichodziejewska Niemierko M, Liberek T, Renke M, et al. The effect of nasal and skin colonization on the development of exit site and peritoneal catheter tunnel infections in patients on peritoneal dialysis. Pol Arch Med Wewn. 1998; 100: Pierratos A. Statistical analysis of the incidence of peritonitis on CAPD. Perit Dial Bull. 1982; 2: Prowant B. Five years experience with peritonitis in a CAPD program. Perit Dial Bull. 1982; 2: Li PK, Law MC, Chow KM, et al. Comparison of clinical outcome and ease of handling in two double bag systems in continuous ambulatory peritoneal dialysis: A prospective, randomized, controlled, multicenter study. Am J Kidney Dis. 2002; 40: Kim DK, Yoo TH, Ryu DR, et al. Changes in causative organisms and their antimicrobial susceptibilities in CAPD peritonitis: A single center s experience over one decade. Perit Dial Int. 2004; 24: Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, et al. Peritoneal dialysis related infections recommendations: 2005 up date. Perit Dial Int. 2005; 25: Han SH, Lee SC, Ahn SV, et al. Improving outcome of CAPD: twenty five years experience in a single Korean center. Perit Dial Int. 2007; 27: Keithi Reddy SR, Gupta KL, Iha V, et al. Spectrum and sensivity pattern of Gram negative organisms causing CAPD peritonitis in India. Perit Dial Int. 2007; 27: Zelenitsky S, Barns L, Findlay I, et al. Analysis of microbio logical trends in peritoneal dialysis related peritonitis from 1991 to Am J Kidney Dis. 2000; 36: ARTYKUŁ ORYGINALNY Dializacyjne zapalenie otrzewnej w latach