Zasady postępowania w zespołach mielodysplastycznych

Transkrypt

1 Zasady postępowania w zespołach mielodysplastycznych Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny Praktyka Hematologiczna

2 Zespoły mielodysplastyczne Zespoły mielodysplastyczne są chorobami nowotworowymi układu krwiotwórczego Cechy charakterystyczne: nieefektywna hematopoeza cytopenia(cytopenie) we krwi obwodowej możliwość transformacji w ostrą białaczkę

3 Zespoły mielodysplastyczneepidemiologia Mediana wieku zachorowań lat t-mds-chorują młodsi(10-20 lat wcześniej w porównaniu z zespołami pierwotnymi) M>K Częstość zachorowań: 4-12 przypadków/ /r. Osoby >60-70 r.życia: przypadków/ /rok

4 Zespoły mielodysplastyczneepidemiologia Spodziewany wzrost zachorowań z powodu: -starzenia się społeczeństwa - dobre efekty leczenia nowotworów z użyciem chemioterapii i/lub radioterapii(zależne od leczenia MDS)

5 Zasady postępowania w zespołach mielodysplastycznych Metody diagnostyczne Diagnostyka różnicowa Czynniki prognostyczne Metody leczenia

6 Metody diagnostyczne

7 Zespoły mielodysplastyczne Zmiany we krwi obwodowej: - niedokrwistość makrocytowa(mcv), rzadziej mikrocytowa - leukopenia z neutropenią - małopłytkowość(małopłytkowość z autoimmunizacji u osób starszych oporna na leczenie-podejrzenie MDS) Cytopenia jednoliniowa, duopenia lub pancytopenia

8 Zespoły mielodysplastycznebadania diagnostyczne Morfologia krwi obwodowej z oceną rozmazu w mikroskopie świetlnym Liczba retikulocytów Badanie cytologiczne i histopatologiczne szpiku kostnego Badanie cytoenzymatyczne(błękit pruski) na obecność złogów żelaza w erytroblastach(sideroblasty) Badanie cytogenetyczne Badania molekularne(nieobligatoryjnie) Fenotyp komórek blastycznych(nieobligatoryjnie)

9 Zespoły mielodysplastycznebadania diagnostyczne Badania uzupełniające - stężenie erytropoetyny - stężenie ferrytyny, saturacja transferyny - wit. B12, kwas foliowy

10 Sideroblasty patologiczne

11 t/ostra białaczka promielocytowa(apl) Krótki czas do rozwoju białaczki<3 lat(po inhibitorach topoizomerazy II-antracykliny, mitoxantron, rzadziej VP16) Najczęściej po leczeniu raka piersi i histiocytozy Zmiany cytogenetyczne:t(15;17)+ dodatkowe zmiany- 24%(APL de novo 26%) Dodatkowe zmiany w t/apl dotyczą chromosomu 5, 7 lub 17 w 85-%, w białaczce de novo-12%(inny mechanizm patogenetyczny?) CR-80% vs 90%(pierwotna APL) t/apl po leczeniu bimolane i razoxane(inhibitory topizomerazyii(łuszczyca) Beaumont M. i wsp. J, Clin. Oncol. 2003

12 Dysmegakariopoeza

13 Zespoły mielodysplastyczne- badania diagnostyczne Dysplazja: >10% komórek określonej linii układu krwiotwórczego Odsetek blastów w szpiku kostnym Włóknienie szpiku Szpik normo-, bogato lub ubogokomórkowy - szpok ubogokomórkowy: komórkowość<30% u osób <60r.życia; komórkowość <20% u osób >=60 r.życia

14 Zespoły mielodysplastycznebadania diagnostyczne Immunofenotyp(met.cytometrii przepływowej i/lub badanie immunohistochemiczne w bioptacie szpiku): - nieprawidłowa gęstość antygenu na powierzchni komórki - utrata antygenów - asynchroniczna ekspresja antygenów - nieprawidłowe dojrzewanie linii mieloidalnej(cytometria wieloparametryczna) Stetler-StevensonM.2001; Kussick SJ.2005; Pirrucello SJ 2006

15 MDS-nieprawidłowości chromosomowe Pierwotne zespoły mielodysplastyczne 30-50% Wtórne zespoły mielodysplastyczne 80%

16 Diagnostyka różnicowa

17 Zespoły mielodysplastycznediagnostyka różnicowa Choroby szpiku kostnego: Anemia aplastyczna/hipoplastyczna, Amegakariocytowa trombopenia, Przewlekła neutropenia, Wrodzona anemia dyserytropoetyczna Niedobory witaminy B12, kwasu foliowego Działanie toksyn: alkohol, ołów, benzen Zmiany polekowe (sideroblastyczne): chloramfenikol, penicylamina, tuberkulostatyki Niewydolność narządowa: nerki, wątroba

18 Zespoły mielodysplastycznediagnostyka różnicowa Kolagenozy Zakażenie HIV Choroby z uszkodzeniem krwinek obwodowym: czynniki infekcyjne, immunizacja, hemoliza mechaniczna, hipersplenizm, Mielofibroza a MDS ze zwłóknieniem szpiku

19 Zespoły mielodysplastyczne z obniżoną komórkowością a anemia aplastyczna Szpik kostny MDS AA dyserytro i/lub dyserytropoeza dysgranulo i/lub dysme gakariopoeza CD34+ prawidłowy CD34+ obniżony% lub podwyższony% nieprawidłowości nieprawidłowości chromosomowe klonalne+ chromosomowe kl.- Matsui WH 2006

20 Czynniki prognostyczne

21 MDS-Międzynarodowy Indeks Prognostyczny(IPSS) Score Szpik Kariotyp Cytopenie blasty(%) ( ile linii) O <5 prawidłowy 0-1 -Y,del 5q, del 20q 0, inne 2-3 1,0 kompleksowe i/lub anomalie chr.7 1, ,

22 MDS - Międzynarodowy Indeks Prognostyczny Ryzyko niskie: 0 punktów Czas prz. 5,7 r. Ryzyko pośrednie 1: 0,5-1,0 p. 3,5 r. Ryzyko pośrednie 2: 1,5-2,0 p. 1,2 r. Ryzyko wysokie: >2,5 p. 6 m.

23 IPSS zmodyfikowany(ipss-r) Czynnik rokowniczy Zmiany cytogenetyczn e Blasty w szpiku(%) Hemoglobina( g/dl) Płytki krwi( G/L) Liczba punktów Bardz o korzy stne -- korzy stne _ pośred nie złe Bardzo złe <=2 _ >2<5 _ 5-10 >10 _ >=10 _ >8<1 0 >= <10 0 <8 _ <50 Neutrofile(G/l) >-0,8 <08 +

24 Ryzyko wg IPSS-R Liczba punktów IPSS-R Mediana przeżycia(lat a) Czas do progresji(lata) w AML bez leczenia(25% chorych) Bardzo niskie <=1,5 8,8 Nie wyliczono Niskie >1,5-3 5,3 10,8 Pośrednie >3-4,5 3 3,2 Wysokie >4,5-6 1,6 1,4 Bardzo wysokie >6 0,8 0,7

25 Zespoły mielodysplastyczne-czynniki prognostyczne WPSS(WHO classification-based Prognostic Scoring System) O Typ wg WHO RA, RARS RCMD RAEB-1 RAEB-2 5q- Kariotyp dobry pośredni zły -- Potrzeba nie powtarzane - - przetoczeń KKCz regularnie Grupy ryzyka: bardzo niska(o), niska(1), pośrednia(2), wysoka(3-4), bardzo wysoka(5-6) L.Malcovati, Germing U., Kuendgen A. i wsp. J. Clin. Oncol. 2007

26 Zespoły mielodysplastyczne-czas przeżycia i ryzyko transformacji do OBSz Grupa ryzyka Score Mediana przeżycia Ryzyko transformacji do OBSz B. Niskie 0 >10 lat <10% /15 lat Niskie 1 >5 lat 10-20%/5 lat Pośrednie 2(lub score 1 ~4 lata 30-40%/5 lat plus zwłóknienie szpiku) Wysokie 3-4(lub score 2 ~2 lata 30%/3 lata plus zwłóknienie szpiku) B. Wysokie 5-6(lub score 3-4 ~1 rok >50%/rok plus zwłóknienie szpiku M. Cazzola, L. Malcovati 2009

27 Czas przeżycia W MDS a zależność od przetoczeń krwi

28 Metody leczenia

29 Algorytm terapii MDS niskiego ryzyka MDS niższego ryzyka Cytopenie Bezobjawowe Niedokrwistość objawowa Obserwacja Epo<500j/l MDS del(5q) KKCz <60r.ż i/lubkkcz<2j/m i chelatory blasty<5% w żelaza szpiku, cytog. korzystne rhuepo+/- Lenalidomid (szpik hipoplast) G-CSF Immunosupresja ATG+CSA

30 Algorytm terapii MDS pośredniego- 1 ryzyka MDS pośredniego-1 ryzyka Wiek do lat żłe ryzyko cytogenetyczne lub stały wzrost % blastów dostępny dawca komórek macierzystych Allo-SCT W pozostałych przypadkach postępowanie jak w ryzyku niskim

31 Zespoły mielodysplastyczne wyższego ryzyka RAEB, RAEB-t(FAB)/AML-blasty20-30%(WHO) RAEB1, 2,(WHO) Pośrednie 2 i wysokie ryzyko(ipss) Wysokie i bardzo wysokie(r-ipss) Wysokie, bardzo wysokie(wpss)

32 Algorytm terapii MDS wyższego ryzyka Wiek<65-70 lat i dobry stan ogólny Brak dawcy szpiku Odpowiedni dawca szpiku Złe ryzyko cytg. >10% bl.w szpiku <10% bl. >=10% bl bez złych zmian ctg. AMLterapia lub Azacytydyna Allo-SCT Azacytydyna Chemiotrapia dla AML Allo SCT Azacytydyna

33 Algorytm terapii MDS wyższego ryzyka Wiek>=65-70 lub zły stan ogólny Leczenie wspomagające Azacytydyna

34 Podsumowanie Transplantacja komórek krwiotwórczych-jedyna skuteczna metoda leczenia Azacytydyna zmienia naturalny przebieg MDSwydłuża przeżycie Lenalidomid prowadzi do remisji, także cytogenetycznej, poprawia jakość życia Leczenie wspomagające-zależnie od wskazań Chorzy uzależnieni od przetoczeń KKCzchelatory żelaza(deferoxamina, deferasirox)