Rodzaje protez, obturatorów i materiałów miękkich stosowanych w protetyce pooperacyjnej

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2006, LVI, 3, Rodzaje protez, obturatorów i materiałów miękkich stosowanych w protetyce pooperacyjnej Kinds of prostheses, obturators and soft materials used in postsurgical prosthodontics Włodzimierz Więckiewicz, Zdzisław Artur Bogucki Z Katedry i Zakładu Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu Kierownik katedry: dr hab. n. med. Halina Panek HASŁA INDEKSOWE: materiały miękkie do podścielania protez, protezy pooperacyjne KEY WORDS: soft-lining materiale, post surgical prostheses Streszczenie Usunięcie nowotworu szczęki prowadzi do powstania ubytku tkanek twardych i miękkich, a to z kolei do wystąpienia połączenia między jamą ustną i nosową. Zabieg operacyjny upośledza funkcję układu stomatognatycznego, utrudniając żucie i przyjmowanie pokarmów, zakłóca mowę oraz zmienia wygląd zewnętrzny pacjenta. W wielu przypadkach nie ma możliwości na trwałą rekonstrukcję chirurgiczną istniejących ubytków tkanek. W takiej sytuacji pozostaje jedynie leczenie protetyczne z zastosowaniem protez pooperacyjnych, które posiadają w swej konstrukcji wbudowane różnego typu obturatory. Protezy te wywierają niekiedy znaczny nacisk na podłoże protezowane, wywołując odleżyny, stany zapalne i dolegliwości bólowe. Objawy te można zmniejszyć przez zastosowanie miękkich materiałów na dośluzówkowej powierzchni obturatora. Znane dotychczas elastyfikowane tworzywa akrylowe nie zaspokajają wymogów współczesnej protetyki. Istotnym etapem w rozwoju lecznictwa w protetyce pooperacyjnej było wprowadzenie elastomerów silikonowych, takich jak: Mucopren, Permaquick, Ufi Gelu C i Soft Relining. Summary Excision of maxillary tumour leads to loss of soft and hard tissues, which in turn leads to a passage between oral and nasal cavity. Surgical procedure impairs the function of the stomatognathic system, making mastication and ingestion of food difficult, inducing speech disturbances and changed appearance of the patient. In many cases permanent reconstruction of the tissue and bone defects is not possible. In such cases the only solution is prosthodontic treatment by means of postsurgical prostheses, which possess various kinds of obturators fixed in their framework. Prostheses often create a significant pressure on the base leading to sores, inflammatory conditions and pain. The symptoms may be alleviated by the use of soft materials on mucosal surface of the obturator. Elastified acrylics used to date do not meet the requirements of modern prosthodontology. The introduction of silicone elastomers, such as Mucopren, Permaquick, Ufi Gel C, and Soft Relining was a significant step in the development of post-surgical prosthodontology. 233

2 W. Więckiewicz, Z. A. Bogucki Usunięcie nowotworu szczęki prowadzi do powstania ubytku tkanek twardych i miękkich, a to z kolei do wystąpienia połączenia między jamą ustną i nosową. Zabieg operacyjny upośledza funkcję układu stomatognatycznego, utrudniając żucie i przyjmowanie pokarmów, zakłóca mowę oraz zmienia wygląd zewnętrzny pacjenta. W wielu przypadkach nie ma możliwości trwałej chirurgicznej rekonstrukcji istniejących ubytków tkanek. W takiej sytuacji pozostaje jedynie leczenie protetyczne z zastosowaniem protez pooperacyjnych, z obturatorami wyścielonymi materiałami miękkimi. Protezy pooperacyjne dzielimy na wewnątrzustne i zewnątrzustne, inaczej zwane epitezami lub ektoprotezami (2). Zalicza się do nich protezy nosa (9), ucha (18) oraz gałki ocznej (3) wraz z otaczającymi tkankami (8) (ryc. 1). Ryc. 2. Proteza całkowita szczęki z obturatorem pustym zamkniętym wyścielonym elastomerem silikonowym Ufi Gel C. Ryc. 1. Epiteza oka wykonana z elastomeru silikonowego Mollomed. Ryc. 3. Proteza całkowita szczęki z obturatorem pustym otwartym zwanym kielichowatym wyścielona elastomerem silikonowym Mucopren. Uzupełnieniami wewnątrzustnymi są: protezy szczęki i żuchwy (6), płytki utrzymujące (16), monobloki (1), zębowe protezy akrylowe, protezy szkieletowe z obturatorami (5). Najczęściej wykonywanymi pooperacyjnymi uzupełnieniami protetycznymi w szczęce są protezy akrylowe częściowe i całkowite oraz szkieletowe (20), które w swej konstrukcji posiadają wbudowany obturator (19). Może to być obturator: pełny (12) (ryc. 2), pusty zamknięty (4) lub otwarty kielichowaty (23) (ryc. 3) oraz składany (7, 14), wszystkie obturatory powinny być pokryte materiałem miękkim. Obturator pełny posiada całą swą konstrukcję wykonaną z akrylu, co zwiększa wagę protezy, dlatego stosuje się go w wykonawstwie małych obturatorów. Obturator pusty zamknięty posiada konstrukcję akrylową wewnątrz pustą, co zmniejsza wagę protezy i umożliwia podścielenie obturatora za pomocą tworzywa miękkiego. Obturator pusty otwarty posiada kształt kielicha, co zmniejsza wagę protezy i umożliwia podścielenie obturatora na obwodzie. Posiadamy także obturatory składające się: z dwu lub trzech części, połączonych ze sobą i z protezą za pomocą magnesów z protezy posiadającej akrylowy pierścień prosty 234 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3

3 Protetyka pooperacyjna lub pierścień z kołnierzem, za pomocą których proteza łączy się z silikonowym obturatorem z perforowanego pierścienia akrylowego połączonego z protezą wykonaną z akrylowego tworzywa szybko polimeryzującego, a następnie wyścielonego miękkim tworzywem z obturatora silikonowego łączonego z protezą za pomocą śruby akrylowej z obturatora lateksowego łączonego z protezą za pomocą kleju. Jednym z najlepszych rozwiązań, zamykających połączenie między jamą ustną a jamą nosową, jest polimeryzowana na gorąco akrylowa płytka obturująca oraz płyta wytłoczona z folii termoplastycznej, np. Erkodur o grubości 2,0 mm lub Erkocryl o grubości 2,0 i 2,5 mm (ryc. 4). Prostota wykonania i łatwość wprowadzenia na podłoże protetyczne doprowadziła do szerokiego ich zastosowania. Są one jednocześnie utrzymywaczami materiału opatrunkowego dla gojącej się rany pooperacyjnej. Zatykadła stanowią tymczasowe zabezpieczenie ubytku pooperacyjnego, poprawiają wymowę i samopoczucie pacjenta oraz umożliwiają spożywanie posiłków (15). Ryc. 4. Płytka obturująca szczęki z obturatorem pustym zamkniętym wykonana z folii termoplastycznej Ercocryl wyścielona elastomerem silikonowym Permaquick. Wszystkie obrzeża rany pooperacyjnej powinny być odciążone przez zastosowanie do podścielania protezy obturującej tworzywa miękkiego, dlatego od dawna czynione są próby wykorzystania w protezach pooperacyjnych różnego rodzaju tworzyw elastycznych (10). Dzięki nim można w znacznym stopniu zmniejszyć, a w wielu przypadkach nawet wyeliminować traumatyzujące oddziaływanie na podłoże śluzówkowo-kostne twardej akrylowej płyty protezy. Obserwacje zachowania elastycznych materiałów wykazały, że zapewniają one lepszy rozkład siły żucia na podłoże protetyczne, poprawiając utrzymanie protez poprzez ich uszczelnienie i dokładniejsze przyleganie (11). Tworzywa te często skracają i ułatwiają okres adaptacji, umożliwiają wykonanie uzupełnień protetycznych znacznie lepiej tolerowanych przez tkanki miękkie pokrywające ściany ubytku (13), co szczególnie dotyczy obturatorów protez pooperacyjnych. Postęp w zakresie materiałoznawstwa stomatologicznego podąża w kierunku ciągłego udoskonalania materiałów miękkich, które powinny charakteryzować się: trwałą elastycznością, dobrym i mocnym połączeniem z twardą częścią protezy, łatwo poddawać się obróbce mechanicznej, posiadać małą adsorpcję wody, nie tracić właściwości przy zmianie temperatury, nie przebarwiać się, być materiałem biozgodnym, to znaczy takim, który swoimi właściwościami fizycznymi i chemicznymi nie wpływa niekorzystnie na stykające się z nim tkanki. Obecnie stosowane materiały wyścielające najczęściej dzieli się na (22): 1. akrylowe materiały wyścielające: a. polimeryzowane na gorąco: Palasiv 62, Vertex Soft, Softic 49, Coe Super Soft, Verno Soft, Virina, b. żelowane na zimno (przyśpieszające biologiczną odnowę podłoża protetycznego): Coe Soft, Soft Oryl, Adree, Kerr Fitt, Visco gel, Ivoseal, GS Soft Liner, 2. silikonowe materiały wyścielające: a. wulkanizowane w temperaturze pokojowej (RTV): Flexibase, Simpa, Cardex-Stabon, Mollosil, Per-Fit, Ufi-Gel, b. wulkanizowane w wysokiej temperaturze (HTV). Molloplast B, Mollomed, Flexor 3. nowe materiały podścielające, będące w fazie doświadczeń klinicznych: Hydrocryl s, Soft Liner, A.D.J. Plastics, Cole Polimers, Petal Soft. Akrylowe miękkie tworzywa, polimeryzowane w temperaturze pokojowej, mają właściwość stop- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3 235

4 W. Więckiewicz, Z. A. Bogucki niowego wypłukiwania w środowisku jamy ustnej tzw. zmiękczaczy zewnętrznych używanych do plastyfikowania akrylu. Tak zachowują się miękkie tworzywa akrylowe szybkopolimeryzujące, stosowane do podścielania protez u pacjentów z przewlekłymi stanami zapalnymi błony śluzowej jamy ustnej. Okres ich elastyczności wynosi zaledwie kilka dni. Zaletą tych mas jest możliwość modyfikowania ich niektórych właściwości przez dodawanie środków leczniczych przeciwzapalnych, zwiększających korzystne działanie odciążające masy elastycznej. Wykorzystywane są do podścielania protez pooperacyjnych, natychmiastowych i wczesnych. Materiały te wprowadza się na dośluzówkową powierzchnię protezy. Właściwości elastyczno- -plastyczne powodują, że w trakcie ich użytkowania miękka warstwa modeluje się przystosowując w pewnym stopniu do zmieniających się w czasie gojenia tkanek podłoża. Następną grupę miękkich mas stosowanych do wyścielania protez stanowią masy silikonowe, charakteryzujące się dłuższym okresem elastyczności w stosunku do mas akrylowych. Mankamentem ich jest brak trwałego, bezpośredniego połączenia chemicznego z akrylową płytą protezy. Połączenie takie można osiągnąć posługując się odpowiednim klejem. Trzecia grupa tworzyw miękkich to materiały podścielające w fazie doświadczeń, które mają znikome zastosowanie kliniczne. Ostatnio w protetycznym leczeniu pooperacyjnym coraz częściej autorzy tej pracy zaczęli z powodzeniem wykorzystywać elastomery silikonowe, do których należą: 1. Ufi Gel C, firmy Voco trwały, miękki materiał, na bazie silikonu A, posiadający właściwości autopolimeryzacyjne, utwardzany w temperaturze pokojowej; prosty i szybki w użyciu zarówno przy podścielaniu protez bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta, jak i w laboratorium. 2. Permaquick, firmy Kohler stosowany do bezpośredniego wyścielania protez w jamie ustnej oraz do ostatecznego w laboratorium. Materiał ten, który łączy się klejem z tworzywem akrylowym, gwarantuje szybkie wykonanie trwale miękkiego podścielenia. 3. Soft-relining, firmy Tokuyama usieciowany elastomer silikonowy używany do podścielania protez. Primer wiąże akryl z silikonem w ciągu 2 minut. 4. Mucopren, firmy Kettenbach trwały miękki materiał do długoczasowego podścielania na bazie winylopolisiloksanu; używany w metodzie bezpośredniej i pośredniej. Należy podkreślić, że materiały te łatwo ulegają zasiedleniu przez drobnoustroje (17, 21), a niektóre z elastomerów silikonowych: Mucopren i Soft- Relining mogą wywoływać reakcje alergiczne, co bezwzględnie wymaga wcześniejszego wykonania testu uczuleniowego. Piśmiennictwo 1. Andrä A., Hildebrandt H., Schwanewede H.: Prothetische Hilfsmittel bei Mittelstückresektionen. Stomat. DDR, 1975, 25, ; 2. Aramany M. A.: Basic principles of obturator design for partially edentulous patients. Part. I: Classification. J. Prosth. Dent., 2001, 86, 6, Chambers M. S., Lemon J. C., Martin J. W.: Anterior key method for indexing orbital prostheses. J. Prosth. Dent., 2002, 87, 1, Coffey K. W.: Obturation of congenital or acquired intraoral anatomic defects. J. Prosth. Dent., 1984, 52, 4, DaBreo L., Chalian V., Lingeman R., Reisbick M.: Prosthetic and surgical management of osteogenic sarcoma of the maxilla. J. Prosth. Dent., 1990, 63, 3, Donen N., Tweed W., Dashfsky S., Guttormson B.: The esophageal obturator airway: an appraisal. Can. Anaesth. Soc. J., 1983, 30, 2, Dreher W., Jabłońska K., Piwarski A., Ziętek E.: Spostrzeżenia dotyczące wykonania obturatora natychmiastowego po resekcji szczęki. Prot. Stom., 1971, 21, 1, Ehring F., Drepper H., Schwenzer N.: (red): Die Epithese zur Rehabilitation des Gesichtsversehrten. Quintessenz, Chicago Evans J., Schweiger J., Wright R.: Craniofacial osseointegration of a large midfacial bone-anchored combination maxillofacial prosthesis: a clinical report. J. Prosth. Dent., 1996, 75, 5, Jepson N. J., McCabe J. F.: Evaluation of viscoelastic properties of denture soft lining materials. J. Dent., 1993, 21, Krysiński Z., Prowans K., Uchacz H.: Tworzywa miękkie w protetyce stomatologicznej. Czas. Stomat., 1994, 47, 8, Pigno M., Funk J.: Augumentation of obturator retention by extension into the nasal aperture: a clinical report. J. Prosth. Dent., 2001, 85, 4, Piotrowski P.: Poprawa re- 236 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3

5 Protetyka pooperacyjna tencji protez całkowitych dolnych przez podścielenie elastomerem silikonowym Molloplastem-B. Stomat. Współcz., 1999, 6, 4, Sasaki H., Kinouchi Y., Tsutsui H., Yoshida Y., Karv M., Ushita T.: Sectional prostheses connected by samarium-cobalt magnets. J. Prosth. Dent., 1984, 52, 4, Schubert J.: Odżywianie pacjentów po szczękowych zabiegach chirurgicznych. Mag. Stomat., 1996, 1, Shaker K.: A simplified technique for construction of an interim obturator for a bilateral total maxillectomy defects. Int. J. Prosthod., 2000, 13, 2, Spiechowicz E., Mierzwińska-Nastalska E.: Grzybice jamy ustnej. Med. Tour Press Int., Warszawa Taft R. M., Gonten S., Wheeler S.: Assisted retention of a hearing device in an implant-retained articular prosthesis. J. Prosth. Dent., 2001, 86, 4, Watson R., Gray B.: Assessing effective obturation. J. Prosth. Dent., 1985, 54, 1, Więckiewicz W.: Leczenie protetyczne po usunięciu nowotworu szczęki. W: Intensywny Kurs Onkologii ERASMUS 2000: Najnowsze postępy w diagnostyce i leczeniu nowotworów złośliwych. Wrocław, 2-16 września Książka wykładów. Akad. Med. Wrocław, 2000, , 21. Więckiewicz W., Płonka B., Byczyńska B.: Obecność mikroflory bakteryjnej na protezach z obturatorami i w jamach pooperacyjnych. Prot. Stom., 2001, 513, Wright P.: Composition and properties of soft lining materials for acrylic dentures. J. Dent., 1981, 9, 3, Zaki H.: Modified bypass in maxillary hollow-bulb obturators. J. Prosth. Dent., 1980, 43, 3, Zaakceptowano do druku: 30.VI.2005 r. Adres autorów: Mirków, ul. Jagiellońska 24b. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3 237