Potrzeba stosowania małych obturatorów w protetyce pooperacyjnej opis przypadku*

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2009, LIX, 6, Potrzeba stosowania małych obturatorów w protetyce pooperacyjnej opis przypadku* The need to use small obturators in post-surgical prosthodontics. A case report Włodzimierz Więckiewicz, Marcin Bartczyszyn, Joanna Maczura-Sokalska Z Zakładu Implantoprotetyki i Zaburzeń Czynnościowych Układu Stomatognatycznego Katedry Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu Kierownik: dr hab. W. Więckiewicz prof. nadzw. HASŁA INDEKSOWE: mały obturator, torbiel, marsupializacja KEY WORDS: small prosthetic obturator, cyst, marsupialisation Streszczenie W przypadku rozległych torbieli, ze względu na ryzyko powikłań związanych z ich całkowitym wyłuszczeniem, celowe jest zastosowanie leczenia metodą marsupializacji (metoda Partsch I, cystotomia). Polega ona na wycięciu części ściany torbieli, a następnie wgłobieniu płata śluzówkowo- -okostnowego do wnętrza torbieli i przyszyciu go do jej wewnętrznej wyściółki. Celem pracy jest przedstawienie potrzeby stosowania małych obturatorów protetycznych u pacjenta leczonego metodą cystotomii. Materiał do badań stanowili pacjenci kierowani do Zakładu Implantoprotetyki i Zaburzeń Czynnościowych Układu Stomatognatycznego, celem wykonania małych obturatorów po zabiegu cystotomii. Obturatory modelowane były w sposób bezpośredni, a wykonywane z akrylu w sposób pośredni. Po zastosowaniu małych obturatorów rezultaty leczenia są satysfakcjonujące, ponieważ proces gojenia przebiegał prawidłowo, a pacjenci byli w większości zadowoleni z przeprowadzonego leczenia. Summary In case of extensive cysts, the surgical treatment with use of the marsupialization (Partsch I, cystotomy) method is rational, because of the risk of postoperative complications connected with cystectomy. The aim of marsupialization is to excise the part of the cyst wall, creating a window and suturing the cyst lining to the oral mucosa. The purpose of the study was to indicate the need to use small obturators in the prosthetic treatment of the patient after cystotomy. The study covered a group of patients after cystotomy referred to the Department of Implantoprosthetics and Stomatognathic System Functional Disturbances to be treated with use of a small obturator. Obturators were modelled using the direct technique and made of acrylic resin applying the indirect method. After the use of small obturators, the effect of the treatment is satisfying, the healing process goes well and the majority of the patients are content with the treatment. *Praca prezentowana w sesji plakatowej XXVI Międzynarodowej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Sekcji Protetyki PTS Wałbrzych, Zamek Książ 2-4.X

2 W. Więckiewicz i inni Leczenie torbieli nastręcza często trudności i generuje ryzyko powikłań z uwagi na fakt, że przez długi czas wzrastają one bezobjawowo. Wykrywane są przypadkowo na zdjęciu rtg lub wtedy, gdy manifestują się objawami klinicznymi, takimi jak ostry proces zapalny, będący wynikiem zakażenia torbieli (1). Osiągając duże rozmiary torbiel może w sposób widoczny klinicznie uwypuklać zewnętrzną blaszkę zbitą kości wyrostka zębodołowego albo też doprowadzać do jej zniszczenia (2). Pojawiają się charakterystyczne objawy trzeszczenia pergaminowego (crepitatio, objaw Dupuytrena), a przy całkowitym zniszczeniu chełbotanie (3). Istnieje kilka metod chirurgicznego leczenia torbieli. Są to fenestracja (4), marsupializacja (cystotomia), wyłuszczenie torbieli (cystektomia), zlokalizowana resekcja kości en bloc oraz bardzo rzadko segmentowa resekcja kości (w żuchwie). Cystektomia, zwana też metodą Partsch II, to całkowite usunięcie torbieli. Jest to metoda z wyboru w przypadku małych torbieli, gdy dostęp chirurgiczny jest wystarczająco dogodny dla przeprowadzenia takiego zabiegu. Niektórzy autorzy podają możliwość zastosowania krioterapii ciekłym azotem uzupełniająco do wyłuszczenia torbieli (5). W przypadku rozległych torbieli celowe jest zastosowanie leczenia metodą marsupializacji (metoda Partsch I opisana przez Partscha pod koniec XIX wieku). Polega ona na wycięciu części ściany torbieli, a następnie wgłobieniu płata śluzówkowo- -okostnowego do wnętrza torbieli i przyszyciu go do jej wewnętrznej wyściółki (6). Termin marsupializacja jest w niektórych publikacjach używany zamiennie z dekompresją, choć pojęcia te nie są równoznaczne. Dekompresja oznacza redukcję ciśnienia wewnątrz jamy torbieli, czyli jej odbarczenie, natomiast marsupializacja stanowi jeden ze sposobów osiągnięcia dekompresji. Marsupializacja prowadzi do stopniowego zmniejszania się rozmiarów torbieli. Zastosowanie tej metody pozwala na uniknięcie powikłań w postaci uszkodzenia ważnych struktur anatomicznych, jakie mogłyby się wiązać z całkowitym, radykalnym usunięciem torbieli o dużych rozmiarach. Wspomniane powikłania to uszkodzenie zębów sąsiadujących z jamą torbieli, uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego, a u dzieci zaburzenie procesu wyrzynania zębów, uszkodzenie zawiązków. Dodatkowo cystektomia w żuchwie może prowadzić do znacznego osłabienia jej struktury, a w konsekwencji złamań patologicznych. Ponadto marsupializacja uważana jest za zabieg mniej obciążający dla pacjenta, co ma znaczenie w przypadku pacjentów cierpiących na schorzenia ogólne i u osób starszych. W efekcie jest często stosowaną metodą leczenia torbieli. Co do zasady nie była zalecana w przypadku torbieli pierwotnych (keratocyst) ze względu na ich tendencję do nawrotów oraz możliwość zezłośliwienia (7, 8, 9, 10, 11, 12). Pojawiają się natomiast liczne doniesienia o jej zastosowaniu także w powyższym przypadku (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19). Optymalne prowadzenie leczenia przy zastosowaniu metody Partsch I wymaga współpracy chirurgiczno-protetycznej. Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym jama torbieli zostaje wypełniona tamponem z gazy nasączonej jodoformem. Jej zastosowanie stwarza korzystne warunki dla nabłonkowania. Tampon powinien być wymieniany regularnie, a jama torbieli przepłukiwana. Następnie celowe jest jak najszybsze zastąpienie tamponu małym obturatorem. Jego zadaniem jest zamknięcie okienka w torbieli i wypełnienie jej jamy, co zapobiega kumulacji resztek pokarmowych, ułatwia higienę, a tym samym poprawia przebieg procesu gojenia. Po przeprowadzeniu zabiegu marsupializacji pacjenci są kierowani do Zakładu Implantoprotetyki i Zaburzeń Czynnościowych Układu Stomatognatycznego, celem wykonania obturatorów. Mogą one być wykonane w sposób pośredni, poprzez pobranie wycisku jamy torbieli, a następnie wymodelowanie obturatora w laboratorium protetycznym, bądź też w sposób bezpośredni. Metoda bezpośrednia polega na wymodelowaniu obturatora przez lekarza w ustach pacjenta. Do tego celu wykorzystywany jest wosk chirurgiczny. Nasze doświadczenia wskazują na przewagę tej drugiej metody ze względu na mniejszy stopień dyskomfortu dla pacjenta oraz bardziej korzystny i przewidywalny efekt końcowy. Obturator należy wymodelować w ten sposób, by nie wypełniał szczelnie jamy torbieli, pozostawiając miejsce dla regenerującej się tkanki kostnej. Tak wymodelowany obturator trafia do laboratorium, celem zamiany wosku na tworzywo akrylowe. Prawidłowo wykonany obturator nie powinien drażnić tkanek oraz musi posiadać kanał odpływowy. W dalszych 424 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 6

3 Obturatory Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne przed lecczeniem chirurgiczno-protetycznym, torbiel korzeniowa w okolicy zębów 33 i 34. etapach leczenia, w miarę postępu procesu naprawczego tkanki kostnej, obturator musi być systematycznie pomniejszany co 8-14 dni. W zależności od wielkości torbieli, odbudowa tkanki kostnej może trwać od kilku do kilkunastu miesięcy. Nasze obserwacje wskazują, że efekty tak prowadzonej terapii są satysfakcjonujące, proces gojenia przebiega prawidłowo, a pacjenci są w większości zadowoleni z leczenia. Podobne spostrzeżenia podają inni klinicyści. (20, 21, 22, 23, 24). Mankamentem metody Partsch I jest natomiast jej czasochłonność, konieczność regularnych i stosunkowo częstych wizyt kontrolnych, co wymaga zdyscyplinowania ze strony pacjenta. Ryc. 2. Zdjęcie wewnątrzustne, stan po zabiegu odbarczenia torbieli okolicy zębów 33 i 34. Opis przypadku Pacjent l. 57 zgłosił się do Zakładu Implantoprotetyki i Zaburzeń Czynnościowych Układu Stomatognatycznego AM we Wrocławiu w celu leczenia protetycznego po zabiegu chirurgicznym odbarczenia torbieli okolicy zębów 33 i 34 (ryc. 1). Istniała potrzeba wykonania małego obturatora (ryc. 2) i dostawienia zęba do protezy. Leczony w momencie zgłoszenia posiadał zęby 13, 23, 26, 33, 43, 44, 45, 46, 47. Na zębie 46 miał wykonaną koronę metalową, na zębach 23 i 26 osadzony most oraz użytkował dwie protezy częściowe szczęki i żuchwy. Ryc. 3. Zdjęcie zewnątrzustne, mały obturator. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 6 425

4 W. Więckiewicz i inni Po ekstrakcji zęba 34 pacjentowi uzupełniono w protezie częściowej żuchwy brakujący ząb (pobierając wycisk z protezą, ustalając kolor i dostawiając ząb). Następnie z wosku chirurgicznego Bone Wax W810 firmy Johnson&Johnson wymodelowano mały obturator i dostosowano do protezy częściowej żuchwy. Wymodelowany obturator woskowy przesłano do laboratorium, gdzie w procesie polimeryzacji wykonano obturator akrylowy z kanałem odprowadzającym (ryc. 3, 4), który wraz z protezami dostosowano w jamie ustnej (ryc. 5). Pacjent zgłaszał się regularnie na wizyty kontrolne, w trakcie których korygowano obturator. Ryc. 4. Zdjęcie wewnątrzustne, mały obturator in situ. Ryc. 5. Zdjęcie wewnątrzustne, proteza częściowa żuchwy pokrywająca mały obturator. Podsumowanie 1. W leczeniu torbieli powinny być stosowane małe obturatory. 2. Wybór tej metody w przypadku dużych torbieli pozwala uniknąć powikłań tj. uszkodzenia struktur anatomicznych czy złamania patologicznego. Piśmiennictwo 1. Bux P., Lisco V.: Ectopic third molar associated with a dentigerous cyst in the subcondylar region: report of a case. J. Oral Maxillofac. Surg., 1994, 52: Daley T., Wysocki G.: The small dentigerous cyst. A diagnostic dilemma. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol Endod., 1995; 79, 1: S. B. Bartkowski (red.): Chirurgia szczękowo-twarzowa, Collegium Medicum UJ, Kraków Ziccardi V., Eggleston T., Schneider R.: Using fenestration technique to treat a large dentigerous cyst 1997;128; J. Am. Dent. Assoc. 5. Pogrel M., Jordan R.: Marsupialization as a Definitive Treatment for the Odontogenic Keratocyst J. Oral Maxillofac. Surg., 62: , Sakkas N., Schoen R., Schulze D. i wsp.: Obturator after marsupialization of a recurrence of a radicular cyst of the mandible Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2007, 103: e Eyre J., Zakrzewska J.: The conservative management of large odontogenic keratocysts. Br J. Oral Maxillofac. Surg., 23:195, Hopper P.: Bilateral cysts of the mandible. A unique opportunity? Br. Dent. J., 153: 306, Cranin A., Madan S., Fayans E.: Novel method of treating large cysts of jaws in children. NY State Dent. J., 60: 41, Maurette P., Jorge J., de Moraes M.: Conservative Treatment Protocol Odontogenic Keratocyst: A Preliminary Study J. Oral Maxillofac. Surg., 64: , Marker P., Brondum N., Clausen P., Bastian H.: Treatment of large odontogenic keratocysts by decompression and later cystectomy: a long-term follow-up and a histologic study of 23 cases. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1996 Aug;82, 2: PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 6

5 Obturatory 12. Brondum N., Jensen V.: Recurrence of keratocysts and decompression treatment. A long-term follow- -up of forty-four cases. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1991 Sep;72, 3: August M., Faquin W., Troulis M., Kaban L.: Dedifferentiation of odontogenic keratocyst epithelium after cyst decompression. J. Oral Maxillofac. Surg., 2003 Jun, 61, 6: , discussion Blanchard S.: Odontogenic keratocysts: review of the literature and report of a case. J Periodontol. 1997, Mar, 68, 3: Bataineh A., al Qudah M.: Treatment of mandibular odontogenic keratocysts. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol Endod., 1998, Jul, 86, 1: Review. 16. Kolokythas A., Fernandes R., Pazoki A., Ord R.: Odontogenic keratocyst: to decompress or not to decompress? A comparative study of decompression and enucleation versus resection/peripheral ostectomy. J. Oral Maxillofac. Surg., 2007, Apr, 65, 4: Zhao Y., Wei J., Wang S.: Treatment of odontogenic keratocysts: a follow-up of 255 Chinese patients. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol Endod., 2002 Aug, 94, 2: Stoelinga P.: Long-term follow-up on keratocysts treated according to a defined protocol. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2001, Feb, 30, 1: Morgan T., Burton C., Qian F.:A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst. J. Oral Maxillofac. Surg., 2005, May, 63, 5: Okay D., Genden E., Buchbinder D., Urken M.: Prosthodontic guidelines for surgical reconstruction of the maxilla: a classification system of defects. J. Prosthet. Dent., 2001, 86: Trubowitz S., Giugliano T.: Treatment of a partial mandibulectomy patient with a maxillary complete denture, obturator extension& guidance ramp: a clinical report. J. Conn. State Dent. Assoc., 1989, 63: Schwindling R., Wetzel J.: Separable magnet obturator for closure of a large cystic cavity in the mandible. Quintessence Int. 1972, 3: Yoshinobu T., Gold H., Pruzansky S.: A simplified technique for fabricating a lightweight obturator J. Prosthet. Dent., 1977, 38, 6, Taicher S., Steinberg H., Lewin-Epstein J., Sela M.: Acrylic resin stents for marsupialization. J. Prosthet. Dent., 1985, Dec, 54, 6: Zaakceptowano do druku: 17.IX.2009 r. Adres autorów: Wrocław, ul. Krakowska 26. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 6 427