Interdyscyplinarne leczenie pacjenta po resekcji dna jamy ustnej z zastosowaniem przeszczepu z przedramienia*

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 2, Interdyscyplinarne leczenie pacjenta po resekcji dna jamy ustnej z zastosowaniem przeszczepu z przedramienia* A multidisciplinary treatment of a patient after resection of fundi oris treated with forearm skin free flap technique Dariusz Rolski 1, Jerzy Gładkowski 1, Bohdan Bączkowski 1, Dariusz Mateńko 2, Katarzyna Ciechowicz 2, Stanisław Starościak 3, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska 1 1 Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska 2 Z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Wojtowicz 3 Z Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi, Centrum Onkologii w Warszawie Kierownik: dr n. med. A. Kawecki HASŁA INDEKSOWE: przeszczep płatowy z przedramienia, implanty, leczenie protetyczne Streszczenie Wstęp: leczenie protetyczne pacjentów po zabiegach chirurgicznych z powodu nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki stwarza niejednokrotnie problemy nawet doświadczonym klinicystom. W takich przypadkach dla poprawy retencji i stabilizacji uzupełnień protetycznych pomocne może się okazać leczenie z wykorzystaniem wszczepów śródkostnych. Cel pracy: praca przedstawia interdyscyplinarne leczenie chorego po resekcji dna jamy ustnej i części zębodołowej żuchwy w odcinku bródkowym z powodu carcinoma fundi oris zrekonstruowanego przeszczepem płatowym z przedramienia zrealizowanym w technice mikro. Metoda: w związku z brakiem możliwości uzyskania zadowalającej retencji i stabilizacji protezy dolnej metodami konwencjonalnymi zdecydowano się na pogrążenie wszczepów śródkostnych typu Branemark MkIII TiUnite oraz wykonanie zespolenia kładkowego i protezy całkowitej dolnej typu overdenture. Wnioski: uzyskano znaczną poprawę stabilizacji dolnej protezy w porównaniu z protezą konwencjonalną. KEY WORDS: forearm skin flap, implants, prosthetic treatment Summary Introduction: Prosthetic treatment of patients after surgeries due to a maxillo-facial area cancerous tumors frequently causes numerous problems. In those cases dental implant treatment may significantly improve retention and stabilization of removable dentures. Aim of the study: This study presents a multidisciplinary treatment of patient after fundi oris resection and partial resection of mandible mental region. The defect was reconstructed with forearm flap technique with the use of microsurgery. Method: Poor retention and stabilization of the lower denture caused the authors to modify the treatment by introducing two Branemark MkIII TiUnite implants and a lower overdenture. Conclusions: The outcome of performed treatment was satisfying for the patient as well as the clinicians. *Praca wykonana w ramach projektu badawczego ze środków finansowych na naukę w latach

2 D. Rolski i inni Leczenie protetyczne pacjentów po zabiegach chirurgicznych w obrębie części twarzowej czaszki ze wskazań onkologicznych, którzy zostali poddani radio i chemioterapii, jest jednym z największych wyzwań stojących przed stomatologami. Rozległe zabiegi operacyjne, będące przyczyną dużej utraty tkanek podłoża, komplikują rehabilitację protetyczną. Powstające blizny ściągające, większa wrażliwość na ucisk, upośledzone gojenie, kserostomia oraz ubytki tkanek podłoża protetycznego w dużym stopniu ograniczają możliwość uzyskania zadowalających efektów funkcjonalnych i estetycznych. W takich przypadkach dla poprawy retencji i stabilizacji uzupełnień protetycznych pomocne może się okazać leczenie z wykorzystaniem wszczepów śródkostnych (1, 2). Jednakże sam proces chorobowy, jak i leczenie uzupełniające, według wielu autorów mogą być przyczyną zwiększonego ryzyka niepowodzenia w leczeniu implantoprotetycznym (3, 4, 5). Dodatkowo radio i chemioterapia może prowadzić do stanów zapalnych błony śluzowej, zaburzeń fizjologicznej flory jamy ustnej z rozwojem zakażeń bakteriamii z rodzaju Pseudomaonas, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Bacteroides oraz do nadmiernego wzrostu flory grzybiczej (6, 7, 8). Chemioterapia jest trzecią po leczeniu chirurgicznym i radioterapii metodą rehabilitacji pacjentów z chorobami onkologicznymi. Jest ona jedyną metodą ujmującą leczenie nowotworów w sposób ogólnoustrojowy. Polega ona na podawaniu leków mających zdolność hamowania lub niszczenia komórek nowotworowych. W wyniku ich podawania może dochodzić do zmniejszenia się liczby tych komórek lub do ich całkowitej likwidacji. Stosowana grupa leków zwana ogólnie cytostatykami podawana jest drogą doustną lub dożylną. Chemioterapia jest metodą rzadko stosowaną samodzielnie, zwykle jest ona skojarzona z leczeniem chirurgicznym i radioterapią. Stosowanie jej, jako metody samodzielnej dotyczy tylko przypadków nowotworów o wysokiej chemioczułości, takich jak np. białaczki. Leczenie pacjenta cytostatykami, następujące po leczeniu chirurgicznym, nosi nazwę chemioterapii uzupełniającej (adjuwantowej) i ma na celu zniszczenie hipotetycznych ognisk nowotworowych, niewykrywalnych przy pomocy dostępnych obecnie metod diagnostycznych (9). Chorzy w trakcie leczenia powinni być poddawani okresowym kontrolom stomatologicznym. Istotnym przeciwwskazaniem do ewentualnego prowadzenia leczenia może być obniżona liczba płytek krwi obwodowej i związane z tym zaburzenia krzepliwości. Praca przedstawia kompleksowe, interdyscyplinarne leczenie chorego po resekcji dna jamy ustnej i części zębodołowej żuchwy w odcinku bródkowym z powodu carcinoma fundi oris. Ubytek tkanek zrekonstruowano przeszczepem płatowym z przedramienia zrealizowanym w technice mikro. Jest to płat przegrodowo-skórny, który może być wykorzystany jako uszypułowany lub wolny, przeznaczony do przeszczepu technikami mikrochirurgicznymi. W takich przypadkach istotne są struktury anatomiczne przedramienia. Tętnice promieniowa lub łokciowa zaopatrują leżącą nad nimi powięź łokciową i skórę. Żyły towarzyszące tętnicom i żyły podskórne zapewniają powrót żylny. Łokciowe lub promieniowe nerwy skórne umożliwiają wykonanie zespolenia z zachowaniem unerwienia czuciowego. Przed zastosowaniem przeszczepu należy sprawdzić drożność tętnicy promieniowej i łokciowej. Korzystną cechą płata jest mała ilość tkanki tłuszczowej w warstwie podskórnej. Holle (10) przedstawia korzyści płynące z zastosowania tego typu płata w postaci właściwej wrażliwości czuciowej oraz odpowiedniej długości szypuły naczyniowej, z dostateczną średnicą światła naczyń. Celem pracy jest przedstawienie etapów interdyscyplinarnej rehabilitacji pacjenta po leczeniu chirurgiczno-onkologicznym, z powodu nowotworu dna jamy ustnej, a następnie zastosowaniu wolnego przeszczepu tkankowego z przedramienia oraz wdrożeniu leczenia implantoprotetycznego. Pacjent K. H., lat 55, został skierowany przez lekarza prowadzącego z Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii w Warszawie do Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie w celu konsultacji i leczenia protetycznego. Wcześniej pacjent był poddany leczeniu chirurgicznemu, polegającemu na operacji usunięcia prawej ślinianki podżuchwowej oraz wdrożono chemioterapię. Po wykonaniu badań histopatologicznych i rozpoznaniu Carcinoma fundi oris (planoepitheliale spinocellulare) zdecydowano o ponownej operacji w obrębie jamy ustnej. Wykonano resekcję dna jamy ustnej, resekcję części zębodołowej żuchwy 120 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 2

3 Rehabilitacja pacjentów onkologicznych Ryc. 1. Zrekonstruowane dno jamy ustnej przeszczepem skórnym z przedramienia. w odcinku bródkowym oraz rekonstrukcję płatem skórnym z przedramienia z mikrozespoleniem naczyniowym. Technika ta polegała na przeniesieniu wolnego fragmentu tkanek łącznie z odpowiednim, zaopatrującym zespołem tętniczo-żylnym z miejsca dawczego do miejsca biorczego w celu uzupełnienia ubytku anatomicznego i czynnościowego (ryc. 1). W kolejnym etapie leczenia rozpoczęto rehabilitację protetyczną. Pacjent był w dobrej kondycji fizycznej i psychicznej. Wyniki badań ogólnych nie wykazywały odchyleń od normy. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono całkowite braki zębowe oraz znaczne spłycenie przedsionka jamy ustnej. Początkowo zastosowano leczenie protetyczne z zastosowaniem dwóch protez całkowitych wykonanych metodą konwencjonalną, ze szczególnym uwzględnieniem modyfikacji czynnościowego ukształtowania pobrzeży w protezie dolnej (ryc. 2). W związku z brakiem możliwości uzyskania zadowalającej stabilizacji protezy dolnej wynikającym z przeprowadzonego zabiegu resekcji części zębodołowej żuchwy, ograniczonej ruchomości języka i obecności przeszczepu oraz spłycenia przedsionka jamy ustnej zdecydowano się na pogrążenie wszczepów śródkostnych typu Branemark MkIII TiUnite. W pierwszym etapie wykonano akrylowy szablon chirurgiczny. Przed zabiegiem podano osłonę antybiotykową przez okres 14 dni. Zabieg polegał na nacięciu i odwarstwieniu linijnego płata złożonego nad grzbietem kostnym żuchwy i pogrążeniu dwóch implantów Branemark MkIII TiUnite o długości 10 mm i średnicy 3,75 mm w pozycji zębów 33 i 43. Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym, z minimalną traumatyzacją okolicznych tkanek. Ze względu na trudne warunki podłoża protetycznego związane z ruchomością przeszczepu w stosunku do tkanek podłoża kostnego oraz wcześniejsze leczenie onkologiczne, zdecydowano o zastosowaniu klasycznego, dwuetapowego Ryc. 2. Zdjecie pantomograficzne wykonane przed leczeniem protetycznym. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 2 121

4 D. Rolski i inni Ryc. 3. Stan po wprowadzeniu wszczepów śródkostnych. Ryc. 4. Zespolenie kładkowe. postępowania chirurgicznego. Pogrążone implanty odsłonięto po sześciu miesiącach od osadzenia i następnie przystąpiono do odbudowy protetycznej (ryc. 3). Na etapie łączników gojących wystąpiło znaczne obrzmienie tkanek przeszczepu skórnego w otoczeniu implantów. Po wykonaniu korekty chirurgicznej oraz bezpośrednio po niej kolejnym podścieleniu protezy elastycznym materiałem do biologicznej odnowy tkanek uzyskano zadowalający stan tkanek okołowszczepowych. Podczas pobierania wycisków z poziomu łączników masą Impregum (3M/Espe) ze względu na jej wyjątkową prężność i spoistość problemem okazała się obecność owłosienia tkanek przeszczepu. Zdaniem innych autorów powinno dojść do zaniku owłosienia w przeszczepionej tkance po 6 miesiącach od jego wykonania, ze względu na specyficzne warunki panujące w jamie ustnej (11). W opisywanym przypadku okres ten się przedłużał, w związku z tym przed pobraniem wycisku owłosienie usunięto. Pomimo to pacjent skarżył się na przykre dolegliwości bólowe podczas procedury pobierania wycisku. Wcześniejsze przygotowanie podłoża protetycznego z wykorzystaniem przeszczepu skórnego umożliwiło przystąpienie do wykonania u pacjenta protezy całkowitej dolnej typu overdenture, wspartej o wszczepy śródkostne. Zastosowano zespolenie kładkowe o typie belki Doldera wykonane ze stopu złota. Następnie przykręcono je do łączników, zgodnie z zaleceniami producenta (ryc. 4). Ze względu na znaczny stopień trudności oraz specyfikę leczenia tej grupy pacjentów, a także konieczność prowadzenia leczenia interdyscyplinarnego, terapia ta powinna być prowadzona w ośrodkach specjalistycznych. Dodatkowo zaopatrzenie ubytku tkankowego przeszczepem z przedramienia oraz prowadzona synergistycznie radio i/lub chemioterapia wymusza modyfikację postępowania chirurgiczno-protetycznego. Przeprowadzony ze wskazań onkologicznych zabieg chirurgiczny polegający na resekcji części zębodołowej żuchwy doprowadził do znacznej niewydolności podłoża protetycznego, zarówno w zakresie tkanek twardych, jak i miękkich. Konieczność usunięcia dużego obszaru błony śluzowej bez następowego zaopatrzenia jej przeszczepem doprowadziłaby do powstania blizn ściągających, a przez to, do jeszcze większego ograniczenia pola protetycznego, uniemożliwiającego przeprowadzenie leczenia. Wykorzystanie przeszczepu z przedramienia umożliwiło wykonanie w pierwszym etapie protezy całkowitej w żuchwie metodą konwencjonalną, która jednak nie spełniła oczekiwań pacjenta, ze względu na problemy związane z utrzymaniem protezy na podłożu. Wykonanie protezy całkowitej typu overdenture wspartej o implanty pozwoliło na ograniczenie w pewnym stopniu płyty protezy, z jednoczesnym bardziej fizjologicznym obciążeniem pola protetycznego. Uzyskana w tym przypadku dobra reten- 122 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 2

5 Rehabilitacja pacjentów onkologicznych cja i stabilizacja spowodowała zmniejszenie możliwości urazowego oddziaływania protezy, co jest nie bez znaczenia w przypadku niewydolnego i niepełnowartościowego podłoża, jakim są tkanki przeszczepu (ryc. 5). Przeprowadzona rehabilitacja pozwoliła na uzyskanie zadawalających wyników funkcjonalno- -czynnościowych, zwiększenie wydolności żucia oraz znaczny wzrost komfortu użytkowania uzupełnień protetycznych, co ma szczególne znaczenie w grupie pacjentów leczonych z powodu nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki (ryc. 6). Badanie kliniczne i radiologiczne po 12 miesiącach od zakończenia leczenia wykazało przydatność zastosowanej procedury w osiągnięciu dobrych efektów, zarówno czynnościowych jak i estetycznych. Ze względu na konieczność częstych wizyt kontrolnych i obserwację ewentualnych zmian pola protetycznego w obrębie przeszczepu jak i wszczepów śródkostnych oraz stanu uzupełnień protetycznych ze szczególnym uwzględnieniem prawidłowej okluzji i artykulacji, pacjent pozostaje pod stałą opieką lekarzy prowadzących. Piśmiennictwo Ryc. 5. Górna proteza całkowita, dolna proteza typu overdenture wsparta o wszczepy śródkostne. 1. Shaw R. J., Sutton A. F., Cawood J. I.: Oral rehabilitation after treatment for head and neck malignancy. Head Neck, 2005, 27, 6, Spiechowicz E., Mierzwińska-Nastalska E.: Grzybice jamy ustnej. Med. tour press Int., 1998, Granstrom G., Tjellstrom A., Albrektsson T.: Postimplantation irradiation for head and neck cancer treatment. 1993, 8, 5, Granstrom G., Tjellstrom A.: Effects of irradiation on osseointegration before and after implant placement: a report of three cases. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1997, 12, 4, Visch L. L., Scholtemeijer M., Denissen H. W.: Use of implants for prosthetic rehabilitation after cancer treatment: clinical experiences. J. Invest. Surg., 1994, 7, 4, Ramirez-Amador V., Silverman S. Jr., Mayer P.: Candidal colonization and oral candidiasis in patients undergoing oral and pharyngeal radiation therapy. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1997, 84, 2, Rossie K. M., Taylor J., Beck F. M.: Influence of radiation therapy on oral Candida albicans colonization: a quantitative assessment. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1987, 64, 6, Spiechowicz E.: Protetyka Stomatologiczna, PZWL, Warszawa, 2004, Lewandowski L.: Onkologia szczękowo-twarzowa, skrypt AM w Poznaniu, 1999, Holle J.: Chirurgia plastyczna. PZWL Michikawaki Y., Ochno K., Imai S., Amashita Y.: Functional effects of intraoral reconstuction with a free radial forearm flap. J. Cranio-Max.-Fac. Surg., 1990, 18, Ryc. 6. Stan po leczeniu protetycznym. Zaakceptowano do druku: 21.XII.2006 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 2 123