This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.231,issn OCENA WPŁYWU POSTĘPOWANIA USPRAWNIAJĄCEGO NA ZACHOWANIE SIĘ RÓWNOWAGI U OSÓB PO OPERACYJNYM LECZENIU USZKODZONEGO WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO EVALUATION OF THE EFFECT OF REHABILITATION ON MAINTAINING BALANCE IN PATIENTS AFTER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT SURGERY Dariusz Milko 1,2, Małgorzata Milko 2, Zdzisława Wrzosek 3, Danuta Wiciak 1, Iwona Demczyszak 4. 1 Uzdrowisko Cieplice spółka z o.o. 2 Karkonoska Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Jeleniej Górze. 3 Katedra Fizjoterapii w Dysfunkcjach Narządu Ruchu AWF we Wrocławiu. 4 Zakład Rehabilitacji Akademii Medycznej we Wrocławiu. Streszczenie Celem pracy jest określenie wpływu postępowania usprawniającego u osób leczonych operacyjnie z powodu uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (ACL) na stan równowagi dynamicznej ciała. Sformułowano następujące pytania badawcze: czy leczenie usprawniające ma wpływ na poziom rownowagi dynamicznej oraz na stabilność stawu kolanowego w odczuciu subiektywnym. Materiał badań stanowiło 33 osoby po rekonstrukcji operacyjnej ACL (średni czas od zabiegu operacyjnego 16 tygodni) skierowanych na leczenie sanatoryjne do Uzdrowiska Cieplice. Do badania równowagi dynamicznej zastosowano platformę balansową Libra firmy EasyTech. Wyniki badań potwierdzają korzystny wpływ zastosowanych ćwiczeń usprawniających na zachowanie równowagi dynamicznej oraz zwiększenie poczucia stabilności stawu kolanowego. Summary: The aim of the study was to determine the effect of rehabilitation in patients after the anterior cruciate ligament (ACL) surgery on dynamic body equilibrium. The following research questions were formulated: whether rehabilitation treatment affects the level of dynamic equilibrium and the stability of the knee in the subjective perception. The study material consisted of 33 patients after ACL reconstruction operations (average time from surgery 16 weeks) referred for treatment to wellness spa Teplice. For the examination of dynamic equilibrium the Libra's balance platform of EasyTech company was used. The results confirm the positive effect of exercises on the maintenance of dynamic equilibrium and the increase in the perception of stability of the knee.

2 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.232,issn Keywords: anterior cruciate ligament, physiotherapy, dynamic equilibrium, stability. Słowa kluczowe: więzadło krzyżowe przednie, fizjoterapia, równowaga dynamiczna, stabilność. Wstęp Następstwa urazów stawów kolanowych w tym najczęściej występującego uszkodzenia ligamentum cruciate anterior (ACL), dotyczą coraz większego odsetka społeczeństwa, często osób młodych i aktywnych zawodowo. Długi okres leczenia zachowawczego, operacyjnego oraz usprawniającego w tego rodzaju uszkodzeniach jest istotne z punktu widzenia wydatków społecznych (1). Uszkodzenia ACL doprowadzają do zaburzeń zborności stawu kolanowego i aferentacji z proprioceptorów takich jak; ciałka Pacciniego, Ruffiniego i Golgiego oraz wolnych zakończeń nerwowych (2,3). Proprioceptory pełnią ważną rolę w kinematyce stawu kolanowego, biorąc udział w regulacji napięcia mięśni agonistycznych oraz antagonistycznych podczas ruchu stawu kolanowego (4,5). Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) w większości przypadków wymaga leczenia operacyjnego, a w wybranych przypadkach leczeniem z wyboru może być leczenie zachowawcze. Dotyczy ono tych osób których aktywność fizyczna jest ograniczona do tego stopnia, że istniejąca funkcja stawu kolanowego jest wystarczająca do zadań jemu stawianych. Stosowany zabieg chirurgicznej rekonstrukcji ACL przywraca funkcje anatomiczne ale nie przywraca jego funkcji sensorycznej. Istniejące zaburzenia czucia proprioceptywnego w szerokim zakresie niekorzystnie modyfikują zachowania ruchowe ciała człowieka,a w przypadku uszkodzeń ACL, głównie zmniejszają poczucie stabilności kolana (6). Niezależnie od metody usprawniania cel w przypadkach uszkodzeń ACL jest często zawsze ten sam: stworzenie warunków dla prawidłowego gojenia się przeszczepionych tkanek, przywrócenie prawidłowego zakresu ruchomości stawu kolanowego, przywrócenie czynnej stabilności stawu kolanowego, reedukacja prawidłowych wzorców ruchowych. Uraz stawu kolanowego w tym uszkodzenie ACL, implikuje problemy wynikające głównie z charakteru funkcji kończyny dolnej tj.: ograniczenia czynności podporowych, funkcji lokomocyjnych, uprawiania rekreacji, często ograniczenia w wykonywanych czynnościach zawodowych. Uszkodzenie ACL może zapoczątkować wtórne zmiany zwyrodnieniowe. Często kontynuacją leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego jest leczenie w warunkach uzdrowiskowych. W uzdrowiskach jest przeprowadzane kilkutygodniowe kompleksowe postępowanie profilaktyczne lub lecznicze, ze szczególnym wykorzystaniem; właściwości leczniczych naturalnych tworzyw uzdrowiskowych, leczenia usprawniającego, ukształtowania terenu w otoczeniu uzdrowiska, czasami szczególnych właściwości klimatu i krajobrazu miejscowości uznanej za uzdrowisko.

3 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.233,issn Istniejące korzystne warunki w połączeniu z brakiem problemów dnia codziennego, stwarzają szczególnie dobre warunki do leczenia zaburzeń czynności narządu ruchu, także u osób z uszkodzeniami ACL. Do leczenia uzdrowiskowego kierowani są pacjenci najczęściej już po przebytym leczeniu operacyjnym i usprawnianiu w warunkach szpitalnych czasami ambulatoryjnych. Najczęściej są to pacjenci którzy w badaniu podmiotowym skarżą się na subiektywne poczucie niestabilności, niepewności w postaci uciekania kolana, problemy z szybkim chodem lub biegiem, okresowo pojawiającymi się dolegliwościami bólowymi lub występowaniem wysięku występującym najczęściej po dłuższym lub bardziej intensywnym wysiłku fizycznym. Aby pełniej ocenić stopień powrotu funkcji stawu kolanowego i wydolności całej kończyny, można przeprowadzać testy funkcjonalne. Rodzaj zastosowanych testów zależy jest od kondycji fizycznej, stanu funkcjonalnego oraz rodzaju rekreacji czy sportu do których pacjent pragnie powrócić. Mogą to być skoki jednonóż na dystans, przeskoki przez przeszkodę w przód, w tył, i do boków lub na wyznaczone pole, wstawanie z siadu jednonóż, czy wchodzenie na stopień (7). Doświadczony fizjoterapeuta dostrzega jakościowe zmiany symetrii w zachowaniach ruchowych pacjenta, znacznie trudniej mu jednak ocenić parametry ilościowe tych obserwacji. Do takich obserwacji zaburzeń ilościowych funkcji ruchowych przydatna może być aparatura badająca tego rodzaju parametry. Ograniczenie informacji wzrokowych o położeniu ciała w przestrzeni powoduje, że czucie prioprioceptywne pełni wówczas rolę podstawową w systemie równowagi ciała (8). Zaburzenia czucia głębokiego w związku z uszkodzeniem ACL mogą więc negatywnie wpływać na skomplikowany proces utrzymania równowagi ciała. Cel pracy Celem pracy jest określenie wpływu postępowania usprawniającego u osób leczonych operacyjnie z powodu uszkodzenia ACL na parametry określające poziom równowagi dynamicznej ciała. Sformułowano następujące pytania badawcze: 1. Czy istnieje wpływ leczenia usprawniającego na wyniki określające poziom równowagi dynamicznej ocenianej na platformie balansowej Libra? 2. Czy pod wpływem leczenia usprawniającego dojdzie do zmniejszenia subiektywnego odczuwania niestabilności stawu kolanowego? Materiał i metody Do badań zakwalifikowano pacjentów z rozpoznaniem: stan po operacyjnym leczeniu ACL. W badaniach uczestniczyło 33 osoby skierowanych na rehabilitację w ramach prewencji rentowej ZUS, pod względem płci grupa składała się z 11 kobiet i 12 mężczyzn. Rozpiętość wieku badanych osób zawierał się między 24 a 43 rokiem życia, średnio wyniósł 31 lat. W badanej grupie okres, który upłynął od zabiegu operacyjnego wynosił co najmniej 8 tygodni, a średni czas od operacji wynosił 16 tygodni, uszkodzenie występowało u 15 osób w badanej grupie po stronie lewej, natomiast u 18 osób po stronie prawej. Wszyscy badani korzystali z zajęć usprawniających dwa razy dziennie; rano, oraz w

4 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.234,issn godzinach popołudniowych, przez okres 24 dni, z wyjątkiem niedziel i świąt. W soboty zabiegi odbywały się raz dziennie w godzinach przedpołudniowych. Warunkiem zakwalifikowania do grupy badanych było posiadanie: minimum 4 punktów według skali Lovetta-Kendalla, prawidłowego zakresu ruchomości stawów kolanowych oraz prawidłowej długości mięśni funkcjonalnie związanych ze stawem kolanowym. Badanie obejmowało ocenę siły m. czworogłowego uda, mm. kulszowo-goleniowych oraz zakres ruchomości stawu kolanowego po stronie leczonej operacyjnie jak i po stronie chorej. Wszystkie badane osoby poruszały się samodzielnie i były zdolne do utrzymania pozycji stojącej. Kryterium wykluczenia stanowiło istnienie chorób współtowarzyszących takich jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, chorób otolaryngologicznych, depresji, chorób narządu wzroku. Żadna z badanych osób nie była w trakcie leczenia farmakologicznego. Metody badań Dla realizacji celu pracy wykonano, przedstawione poniżej badania, indywidualnie zestawione dla każdego badanego, stanowiąc podstawę obliczeń statystycznych. Badaniem objęto pacjentów oceniając ich przed, jak i bezpośrednio po zakończeniu leczenia sanatoryjnego. Badanie przeprowadzono w dobrze oświetlonym, ogrzanym i cichym pomieszczeniu, w takich samych warunkach, jednakowych dla wszystkich, przed zabiegami rozplanowanymi w danym dniu. Do badania równowagi dynamicznej wykorzystano platformę balansową Libra firmy EasyTech. Urządzenie to posiada dźwignię, która połączona jest z detektorem odczytującym kątowe ustawienie platformy względem podłogi. Zakres wychylenia urządzenia w płaszczyźnie czołowej mieścił się w przedziale od 15 0 do Dokładność pomiaru określona przez producenta wynosiła do 1 0. Maksymalny błąd pomiarowy 0,2 0. Platforma podczas badania była połączona z komputerem za pomocą złącza USB. Integralną częścią platformy było oprogramowanie, które pozwala na: archiwizację danych uzyskanych w trakcie wywiadu z pacjentem, archiwizację wyników przeprowadzonych testów przed rozpoczęciem programu usprawniającego, archiwizację wyników uzyskanych po zakończonym leczeniu. Zadaniem dla pacjenta było utrzymanie platformy w pozycji równoważnej (poziomo) w taki sposób, aby urządzenie nie było przechylane w płaszczyźnie czołowej a zewnętrzne jego krawędzie nie stykały się z podłożem. Jako zadanie do wykonania dla pacjenta wybrano prostą o 6 poziomie trudności. Badanie równowagi dynamicznej obejmowało jedną próbę, trwającą 30 s, która była poprzedzona 10 s próbą wykonania ćwiczenia. Badanie było wykonywane w pozycji stojącej ze stopami ułożonymi centralnie i równolegle względem platformy ze wzrokiem skierowanym w przód bez możliwości kontroli wzrokowej w przebiegu linii na monitorze. Po wykonanym zadaniu, oprogramowanie na ekranie monitora przedstawiało wynik graficznie oraz generowało parametryczne wartości uzyskane po tym zadaniu (ryc.1.). Ocenę ogólną (GLOBAL), powierzchnię całkowitą, powierzchnię zewnętrzną poza ścieżką, czas powrotu oraz maksymalny czasu powrotu na ścieżkę dla wykonanego ćwiczenia osobno dla prawej oraz lewej strony.

5 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.235,issn W polu OCENA OGÓLNA (GLOBAL), określona w jednostkach umownych i przedstawiona jako wartość ważona (cyfra od 1 do100) z 8 parametrów oceny danego ćwiczenia, gdzie - 1 oznacza wynik najlepszy, 100 najgorszy. Powierzchnia Całkowita (Total area) jest to zsumowana powierzchnia obszarów wewnętrznych i zewnętrznych po obu stronach ścieżki. Powierzchnia zewnętrzna (Ext. area) jest zsumowaną powierzchnią tylko elementów zewnętrznych. Czas zewnętrzny (Ext. time) jest to suma czasów, w których krzywa pozostaje poza ścieżką. Czas powrotu (Recovery time) jest to najdłuższy czas, w którym krzywa pozostaje poza ścieżką. Rycina 1. Przykładowy wynik wraz z krzywą, uzyskany przez pacjenta po wykonanym ćwiczeniu Badania na platformie Libra wykonano u pacjentów na początku oraz na końcu leczenia. Analizę wyników badań przeprowadzono za pomocą pakietu statystycznego STATISTICA for Windows 9,0. Różnice rozkładów empirycznych od rozkładu teoretycznego rozkładu normalnego analizowano testem Shapiro-Wilka. Analizę różnic między wynikami poszczególnych zmiennych przed i po leczeniu sanatoryjnym przeprowadzono podejściem parametrycznym za pomocą testu t-studenta dla zmiennych zależnych (testując hipotezy dotyczące różnicy średnich) oraz testem kolejności par Wilcoxona (testując hipotezy dotyczące różnicy rozkładów). Za istotne przyjęto prawdopodobieństwo na poziomie p < 0,05 a za wysoce istotne prawdopodobieństwo testowe na poziomie p < 0,01. Metody leczenia Badana grupa w godzinach przedpołudniowych poprzedzających leczenie usprawniające, korzystała codziennie z niżej wymienionych wybranych zabiegów fizjoterapeutycznych: 20 zabiegów w formie kąpieli leczniczych w basenie o temperaturze wody 34, razem z ćwiczeniami ogólnie usprawniającymi przez 20 minut.

6 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.236,issn zabiegów naświetlania promieniowaniem laserowym o mocy 200 m/w, pracy ciągłej i długości fali 830 nm. dawce energii równej 6J. Aplikacja promienia laserowego odbywała się poprzez skanowanie okolicy stawu kolanowego. 20 zabiegów krioterapii miejscowej w czasie 2-3min na okolicę stawu kolanowego. Po wykonanych zabiegach fizykoterapeutycznych, pacjenci badanej grupy wykonywali ćwiczenia usprawniające dwa razy dziennie wg poniższej metodyki: 1. Jazda na cykloergometrze rowerowym (maksymalny czas 15min). 2. Ekscentryczne hamowanie dla m. czworogłowego uda z taśmą gumową przy drabinkach (ryc.2). Rycina.2. Ćwiczenia ekscentrycznego hamowania dla m. czworogłowego uda z taśmą gumową. 3. Ćwiczenia utrzymywania równowagi na niestabilnym podłożu z pochyleniem tułowia w przód (ryc. 3). Rycina 3. Ćwiczenia proprioceptywne dla kończyny dolnej lewej z pochyleniem tułowia w przód

7 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.237,issn Ćwiczenia poprawiające stabilność kończyny dolnej z nauką fazy przenoszenia kończyny dolnej przeciwnej z oporem elastycznym (ryc. 4.). Rycina.4. Ćwiczenia poprawiające stabilność kończyny dolnej prawej z nauką fazy przenoszenia kończyny dolnej przeciwnej z oporem elastycznym. 5. Ćwiczenia proprioceptywne kończyny dolnej na niestabilnym podłożu z zaangażowaniem kończyn górnych. Czas i natężenie ćwiczeń ustalany był indywidualnie dla każdego pacjenta. W przypadku pojawienia się zaburzeń koordynacji, innych objawów zmęczenia lub bólu oznaczało to dla pacjenta, konieczność zakończenia ćwiczeń. Wyniki W związku z tym, że wyniki testu Shapiro-Wilka wskazują, że część spośród badanych zmiennych istotnie i wysoce istotnie odbiega od teoretycznego rozkładu normalnego a część nie odbiega od niego istotnie, analizy prowadzono jednocześnie podejściem parametrycznym (testując hipotezy o różnicy średnich i nieparametrycznym (testując hipotezy o różnicy rozkładów). Wyniki zmiennej całkowita powierzchnia po stronie operowanej [ o /s] nie różnią się istotnie (p > 0,05) w okresie przed i po leczeniu sanatoryjnym (p(t) = 0,2624, p(w) = 0,9644). Wielkość efektu leczniczego mierzona współczynnikiem η 2 p (cząstkowe eta kwadrat) wynosi 0,0391 czyli udział wpływu leczenia sanatoryjnego w wyjaśnianiu wariancji tego parametru to jedynie 3,91%. Podobnie wyniki całkowita powierzchnia po stronie nieoperowanej [ o /s] nie różnią się istotnie (p > 0,05) w terminie przed i po leczeniu sanatoryjnym (p(t) = 0,3480, p(w) = 0,1064). Wielkość efektu leczniczego mierzona współczynnikiem η 2 p (cząstkowe eta kwadrat) wynosi 0,0276 czyli udział wpływu leczenia sanatoryjnego w wyjaśnianiu wariancji tego parametru to jedynie 2,76%.Czas powrotu po stronie operowanej wysoce istotnie (p < 0,01) różni się w zależności od tego czy pomiar wykonywany był przed czy po leczeniu sanatoryjnym (tab.3), (p(t) = 0,0021, p(w) = 0,0019). Oznacza to wysoce istotne zmniejszenie czasu powrotu po stronie operowanej po leczeniu w stosunku do wyników tego

8 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.238,issn parametry przed leczeniem sanatoryjnym. Wielkość efektu leczniczego mierzona współczynnikiem η p 2 (cząstkowe eta kwadrat) wynosi 0,26001 czyli udział wpływu leczenia sanatoryjnego w wyjaśnianiu wariancji tego parametru to 26%.Różnica taka dla strony nieoperowanej była nie istotna (p > 0,05) (p(t) = 0,5746, p(w) = 0,5941). Czyli leczenie sanatoryjne wyraźnie poprawiło wyniki po stronie operowanej w porównaniu do statystycznie stałych wyników strony nieoperowanej. Wielkość efektu leczniczego mierzona współczynnikiem η p 2 (cząstkowe eta kwadrat) wynosi 0,0099 czyli udział wpływu leczenia sanatoryjnego w wyjaśnianiu wariancji tego parametru to jedynie 0,99%. (ryc.5) Rycina. 5. Średnia i błąd jej oszacowania dla zmiennej "Czas powrotu po stronie operowanej [s]" mierzonej przed i po leczeniu sanatoryjnym. [s] 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 Czas powrotu po stronie operowanej [s] przed Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd std Zewnętrzny czas po stronie operowanej wysoce istotnie (p < 0,01) różni się w zależności od tego czy pomiar wykonywany był przed czy po leczeniu sanatoryjnym (tab. 4), (p(t) = 0,0022, p(w) = 0,0033). Oznacza to wysoce istotne zmniejszenie tego parametru po stronie operowanej po leczeniu w stosunku do wyników tego parametry z przed leczeniem sanatoryjnym. Wielkość efektu leczniczego mierzona współczynnikiem η 2 p (cząstkowe eta kwadrat) wynosi 0,2568 czyli udział wpływu leczenia sanatoryjnego w wyjaśnianiu wariancji tego parametru to 25,68%. Różnica taka dla strony nieoperowanej była nie istotna (p > 0,05) (p(t) = 0,4858, p(w) = 0,5143). Czyli leczenie sanatoryjne wyraźnie poprawiło wyniki po stronie operowanej w porównaniu do statystycznie stałych wyników strony nieoperowanej. Wielkość efektu leczniczego mierzona współczynnikiem η 2 p (cząstkowe eta kwadrat) wynosi 0,0153 czyli udział wpływu leczenia sanatoryjnego w wyjaśnianiu wariancji tego parametru to jedynie 1,53. (ryc.6) Rycina 6. Średnia i błąd jej oszacowania dla zmiennej "Zew. czas po stronie operowanej [s]" mierzonej przed i po leczeniu sanatoryjnym. [s] Zewnętrzny czas po stronie operowanej [s] Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd std przed po po

9 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.239,issn Zewnętrzna powierzchnia po stronie operowanej nie różni się istotnie (p>0,05) w zależności od tego czy pomiar wykonywany był przed czy po leczeniu sanatoryjnym (p(t) =0,2792, p(w) =0,1313). Wielkość efektu leczniczego mierzona współczynnikiem 2 η p (cząstkowe eta kwadrat) wynosi 0,0364, czyli udział wpływu leczenia sanatoryjnego w wyjaśnianiu wariancji tego parametru to jedynie 3,64%. Podobnie różnica ta po stronie nieoperowanej nie różni się istotnie p>0,05) w zależności od tego czy pomiar wykonywany był przed czy po leczeniu sanatoryjnym (p(t) =0,9042, p(w) =0,7818). Wielkość efektu leczniczego mierzona współczynnikiem η 2 p (cząstkowe eta kwadrat) wynosi 0,0005 czyli udział wpływu leczenia sanatoryjnego w wyjaśnianiu wariancji tego parametru to jedynie 0,05%. Wyniki pomiaru oceny ogólnej Global wysoce istotnie różnią się w zależności od tego czy pomiaru dokonano przed czy po leczeniu sanatoryjnym (p(t) = 0,0001, p(w) <0,0001). Ocena Global, która jest oceną ważoną, poszczególnych parametrów, najlepiej odzwierciedla uzyskane lepsze wyniki w badaniu końcowym w stosunku do początkowych. Matematyczna formuła w oparciu o którą wyliczany jest index oceny Global wygląda następująco: GLOBAL INDEX = ((ATL + ATR + AEL + AER) / L + (TRL + TRR + TEL + TER) / (C + 1)) / 4(L + C +1) Gdzie: ATL - powierzchnia całkowita wychyleń po stronie lewej, ATR - powierzchnia całkowita wychyleń po stronie prawej, TRL -czas powrotu po stronie lewej, TRR -czas powrotu po stronie prawej, AEL -powierzchnia zewnętrzna wychyleń po stronie lewej, AER -powierzchnia zewnętrzna wychyleń po stronie prawej, TEL -czas zewnętrzny po stronie lewej, TER -czas zewnętrzny po stronie prawej, L - poziom trudności, C - wartość przesunięcia linii środkowej (min -15, max +15 ). Oznacza to wysoce istotną poprawę wyników oceny ogólnej po zastosowaniu leczeniu sanatoryjnego. Wielkość efektu leczniczego mierzona współczynnikiem η p 2 (cząstkowe eta kwadrat) wynosi 0,3985 czyli udział wpływu leczenia sanatoryjnego w wyjaśnianiu wariancji tego parametru to 39,85%. (ryc.7) Rycina. 7. Średnia i błąd jej oszacowania dla zmiennej "Global [j.u.]" mierzonej przed i po leczeniu sanatoryjnym. [j.u.] Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd std przed Global [j.u.] po

10 Termin Średnia Odchylenie standartowe Minimum Dolny kwartyl Mediana Górny kwartyl Maksimum Shapiro-Wilk (p) Prawdopodobi eństwo testowe * Kwart.Ortop. 2012, 2, str.240,issn Tabela 4. Wyniki analizowanych zmiennych przed i po leczeniu sanatoryjnym i istotność różnic miedzy nimi. Zmienna Cał. pow. po stronie przed 47,78 38,57 1,7 24,1 37,0 56,6 149,7 0,0005 operowanej [ o /s] po 38,35 17,96 7,7 30,7 39,1 48,8 65,3 0,0394 Cał. pow. po stronie przed 78,71 37,95 13,7 53,3 70,8 104,5 139,8 0,0886 nieoperowanej [ o po /s] 71,71 44,16 11,7 39,1 67,3 93,1 193,3 0,1074 Czas powrotu po stronie przed 1,68 0,87 0,0 1,3 1,7 2,2 3,3 0,2018 operowanej [s] po 1,26 0,77 0,0 0,7 1,3 1,5 3,0 0,1989 Czas powrotu po stronie przed 1,71 0,72 0,4 1,3 1,5 2,2 4,0 0,0749 nieoperowanej po [s] 1,60 1,04 0,0 0,8 1,8 2,3 4,2 0,3312 Zew. czas po stronie przed 7,68 5,92 0,0 3,4 6,2 12,4 21,0 0,0523 operowanej [s] po 5,68 5,55 0,0 1,7 3,6 8,1 20,8 0,0008 Zew. czas po stronie przed 8,40 6,08 0,9 3,8 7,0 11,4 23,5 0,0119 nieoperowanej po [s] 7,68 6,45 0,0 2,5 6,0 10,6 22,1 0,0066 Zew. pow. po stronie przed 24,96 20,64 0,0 8,3 20,2 35,8 73,4 0,0198 operowanej [ o /s] po 20,51 23,52 0,0 3,5 15,0 25,2 89,5 <0,0001 Zew. pow. po stronie przed 30,67 21,73 1,7 13,1 28,1 37,1 86,9 0,0264 nieoperowanej [ o po /s] 29,86 27,79 1,1 4,7 20,7 45,4 98,2 0,0018 Global [j. u.] przed 11,52 5,60 3,8 7,4 9,5 14,8 22,3 0,0029 po 9,42 5,48 2,1 5,9 8,0 13,3 21,5 0,0136 * test t-studenta dla zmiennych zależnych p(t), test kolejności par Wilcoxona p(w) 0,2624 0,9644 0,3480 0,1064 0,0021 0,0019 0,5746 0,5941 0,0022 0,0033 0,4858 0,5143 0,2792 0,1313 0,9042 0,7818 0,0001 p 2 < 0,0001

11 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.241,issn Dyskusja Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że wszystkie wartości średnie ocenianych parametrów w grupie badanych pacjentów uległy zmniejszeniu. Jednak istotne statystycznie różnice wystąpiły po stronie kończyny wobec której, zastosowano leczenie operacyjne uszkodzonych więzadeł ACL. Różnice istotne statystyczne dotyczą czasu powrotu oraz czasu przebywania poza prostą wyznaczającą granice. Efekt taki uzyskano prawdopodobnie dzięki poprawie neurotransmisji komórek nerwowych i ich wypustek osiowych znajdujących się w strukturach stawu kolanowego. Na zwiększenie pobudliwości tkanek, musiało mieć wpływ leczenie uzdrowiskowe w tym głównie leczenie usprawniające. Należy przypomnieć że badania równowagi były przeprowadzane w warunkach bez kontroli wzrokowej przebiegu krzywej na monitorze. W sytuacji tak wykonywanego badania, rola propriocepcji w utrzymaniu równowagi ciała zwiększa się znacznie (8), analogiczna sytuacja występuje w przypadku badań stabilograficznych; wykonanie zadania z zamkniętymi oczami powoduje zmniejszenie stabilności o 20-70% (8,9,10). W przedstawionych wynikach badań występuje zmniejszenie czasu zewnętrznego o 2 s. oraz skrócenie czasu powrotu o 0,42 s. po stronie kończyny operowanej. Badane osoby po zastosowanym leczeniu, szybciej korygowały ułożenie platformy w czasie wykonywania testu. Podobne wyniki uzyskał Gunsch (11), badając wpływ treningu na zachowanie się równowagi dynamicznej u osób po skręceniu stawu skokowego oraz Damayanti (12). Istotne statystycznie zmiany, możemy także zaobserwować oceniając zmniejszenie średnich wartości Global o 2,1 [j.u.] w porównaniu z badaniem początkowym co dowodzi ogólnej poprawie dokładności wykonania zadania. Wynik ten, jako wypadkowa poszczególnych parametrów prawdopodobnie najlepiej oddaje zgłoszoną przez wszystkich pacjentów poprawę subiektywnej stabilności operowanej kończyny dolnej po zakończonym leczeniu. Nieistotne różnice, pomiędzy średnimi dla powierzchni zewnętrznej oraz powierzchni całkowitej dla strony operowanej prawdopodobnie mogły wyniknąć ze zbyt dużego wpływu narządu wzroku w trakcie wykonywania testu w badanej grupie. Biorąc pod uwagę powyższe fakty dla bardziej wiarygodnej oceny wpływu leczenia usprawniającego na priopriocepcję, powinno się analogiczne badania wykonać z większym ograniczeniem wpływu narządu wzroku. Wnioski 1. Badania potwierdzają korzystny wpływ leczenia uzdrowiskowego na utrzymanie równowagi dynamicznej ocenianej na platformie Libra. 2. Wszyscy pacjenci po operacyjnym leczeniu uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego ( ACL ) uzyskali zwiększenie poczucia stabilności stawu kolanowego. 3. Lepsza ocena wpływu proprioceptorów na utrzymanie równowagi ciała, jest możliwa po analogicznym badaniu z zamkniętymi oczami.

12 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.242,issn Piśmiennictwo 1. Milewska M., Mańka J. Propozycja programu usprawniania po rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego stawu kolanowego z użyciem autoprzeszczepu ze ścięgna mięśnia prostego uda. Med. Sport., 2002, 6, 2, Panics G. i wsp. Effect of proprioception training on knee joint position sense in female team handball players. Br J Sports Med., 2008, 42, Solomonow M., Krogsgaard M.: Sensorimotor control of knee stability A review. Scand J Med. Sci. Sports, 2001, 11, Yasuda K.: Biomechanics of knee ligament. The Panther Sports Medicine Symposium The knee: A new Millennium from robotics to gene therapy. Pittsburgh, Pennsylwania, May 4-6, Henriksson M., Ledin T., Good L. Postural Control after Interior Cruciate Ligament Reconstruction and Functional Rehabilitation. Am. J. Sports Med., 2001, 29; 3, Pasierbski A., Jarząbek A. Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Med. Sport., 2002, 6,2. 7. Newcomer KL, Laskowski ER, Yu B, Johnson JC, An Kn Differences in repositioning error among patients with low back pain compared with control subjects. 2000,Spine, 25, Schiepatti M., Tacchini E., Nardone A., Subjective perception of body sway. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry; 1999, 66, Rogers M.W., Wardman D.L., Lord S.R., Fitzpatrick R.C. Passive tactile sensory input improves stability during standing. Exp. Brain, 2001, Gunsch E. D., Cauquil L., Milling M., Di Palma E., Evaluation of certain parameters of ankle sprains using Phyaction Balans Board. XV International Congress on Sports Rehabilitations and Traumatology.2006, 1-2 April. 11. Damayanti S., Shnehlata E., Kaushik S. Effect of balance of exercise on balance control in unilateral lower limbs amputees. Indian Occupat. Ther., 2009, 41,3 Adres do korespondencji: Dariusz Milko Uzdrowisko Cieplice spółka z o.o Jelenia Góra ul. P. Ściegiennego 5/7, dmilko@wp.pl