Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Pyrżak B. i inni Analiza częstości występowania zespołu metabolicznego z zastosowaniem kryteriów Cook a, de Ferranti i IDF u dzieci z otyłością Vol. 7/2008 Nr 2(23) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Analiza częstości występowania zespołu metabolicznego z zastosowaniem kryteriów Cook a, de Ferranti i IDF u dzieci z otyłością The Prevalence of Metabolic Syndrome According Cook, de Ferranti and IDF Criteria in Children with Obesity 1 B. Pyrżak, 1 A. Majcher, 1 M. Rumińska, 1 D. Janczarska, 2 A. Czerwonogrodzka 1 Katedra i Klinika Pediatrii i Endokrynologii Warszawski Uniwersytet Medyczny; 2 Zakład Żywienia Człowieka Warszawski Uniwersytet Medyczny Adres do korespondencji: B. Pyrżak, beata.pyrzak@am.edu.pl Słowa kluczowe: zespół metaboliczny, otyłość, dzieci Key words: metabolic syndrome, obesity, children STRESZCZENIE/ABSTRACT Wprowadzenie. Zespół metaboliczny MetS, uznawany jest jako złoty standard diagnostyczny do oceny kwalifikacji pacjenta do grupy ryzyka zagrożeniem chorobami układu sercowo-naczyniowymi i cukrzycy typu 2. Celem pracy była ocena częstości występowania zespołu metabolicznego w grupie otyłych dzieci według standardów: Cook a, de Ferranti, definicji IDF. Materiał i metody. Badaniami objęto 178 pacjentów z otyłością. U dzieci wykonywano badania antropometryczne, biochemiczne i pomiary ciśnienia tętniczego. Wyniki. W grupie 122 pacjentów w wieku 12 lat, 63 dzieci (51,6%) spełniało kryteria MetS wg Cook a, a 82 dzieci (67,2%) wg de Ferranti. W grupie 117 pacjentów w wieku 10 i < 16 roku życia 40 dzieci (34,2%) spełniało warunki rozpoznania MetS wg IDF. Spośród 34 pacjentów > 16 roku życia 15 dzieci (41,2%) spełniało warunki rozpoznania MetS wg IDF. U 51% dzieci z grupy 27 pacjentów poniżej 10 roku życia, występowała otyłość wśród rodziców. U wszystkich nastolatków z MetS poza kryterium zwiększonego obwodu talii, występowały obniżone wartości chol-hdl, hipertriglicerydemia i podwyższone wartości RR. W grupie dzieci powyżej 16 roku życia dodatkowo częściej występowały wyższe wskaźniki insulinooporności, niższe insulinowrażliwości i częściej cukrzyca typu 2. Wnioski: 1. W badanej grupie dzieci z otyłością wg kryteriów IDF stwierdza się narastającą wraz z wiekiem częstość występowania zespołu metabolicznego. 2. Wg kryteriów Cook a, a zwłaszcza wg de Ferranti częstość występowania zespołu metabolicznego jest wyższa w porównaniu z kryteriami wg IDF. 3. W badanej grupie ponad 50% dzieci młodszych poniżej 10 roku życia stanowią grupę ryzyka rozwoju MetS w przyszłości. Endokrynol. Ped., 7/2008; 2(23):

2 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 7/2008;2(23):21-32 Introdution. The metabolic syndrome MetS, also called insulin resistance syndrome, has been described like a gold standard diagnostic test, to qualify the patients to the group of greater risk for cardiovascular disease and diabetes mellitus type 2. The aim of the study was to determine the prevalence of MetS in obese children using Cook, De Ferranti and IDF standards. Material and methods. The data came from a group of 178 children. The anthropometric, biochemical investigations were performed and the blood pressure was taken. Results. Using Cook criteria, in group of 122 children aged 12 years, 63 of them (51,6%) had MetS. Using de Ferranti criteria, in group of 122 children aged 12 years, 82 of them (67,2%) had MetS. Using IDF criteria in group of 117 aged 10 and <16 years children, 40 of them (34,2%) had MetS, and 34 children aged >16 years, 15 of them (41,2%) had MetS. In group of 27 children aged < 10 years, 51% of them had positive family history- obese parents. In the whole group of teenagers children with MetS, beyond component of high WC, reduced Chol-HDL, high Tg, elevated BPs, was observed. In older children 15 y.o. additionally insulin resistance was remarkably increased, insulin sensitivity was decreased, and more often the diabetes type 2 was present. Conclusions. 1. In the study group using IDF criteria we observe an increasing prevalence of MetS connected with age. 2. The prevalence rates of MetS by Cook and particularly de Ferranti criteria was higher than those diagnosed by using the IDF definition. 3. In the present study more than 50% of children in younger group <10 y.o. because of positive family history of obesity, are in the risk group to progress the MetS in future. Pediatr. Endocrinol., 7/2008; 2(23): Wstęp Częstość otyłości i nadwagi u dzieci i młodzieży rośnie w zbliżonym tempie jak u osób dorosłych [1]. Podobnie jak u otyłych dorosłych, również u dzieci otyłość jest główną przyczyną rozwoju insulinooporności, a tym samym częstszego rozwoju cukrzycy typu 2, dyslipidemii i nadciśnienia tętniczego, prowadzących do rozwoju zespołu metabolicznego [2,3,4]. Zespół metaboliczny prawdopodobnie po raz pierwszy w 1923 r. opisał Kylin [5,6]. Avogadro i Crepaldi używali określenia plurimetabolic syndrome [7,8]. Równocześnie z Reavenem swoje sugestie na temat zespolenia czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego przedstawił Kaplan, nazywając zespół otyłości brzusznej, nietolerancji glukozy, hipertriglicerydemii i nadciśnienia tętniczego śmiertelnym kwartetem (deadly quartet) [8]. Bardziej nowoczesną definicję obejmującą otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i hiperlipidemię stworzono w latach 60. XX wieku. Grupie niemieckich naukowców (Haller i wsp.) przypisuje się zastosowanie w latach 70. terminu zespół metaboliczny [9]. Sugestia, że podłożem zespołu metabolicznego jest insulinooporność, powstała na początku lat 90. Poparto ją badaniami Ferranniniego i Reavena. Ferrannini promował pojęcie insulin resistance syndrome, natomiast Reaven nazwał go zespołem X [10,11,12]. Definicja zespołu metabolicznego ogłoszona w 1999 r. przez WHO (World Health Organization) [11] i European Group for the Study of Insulin Resistance [13], uwzględniała jako główne kryterium insulinooporność, cukrzycę lub nieprawidłową tolerancję glukozy, a jako drugoplanowe nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, otyłość i mikroalbuminurię. Według National Cholesterol Education Program (NCEP 2001) oraz Adult Treatment Panel III (ATP III, 2001) zespół metaboliczny rozpoznaje się wówczas, gdy spełnione są trzy z następujących kryteriów: podwyższony poziom glukozy na czczo 6.1 mmol/l (110 mg/dl) z modyfikacją w 2004 roku 5.6 mmol/l (100 mg/dl), triglicerydów (Tg) 1.7 mmol/l (150 mg/dl), obniżony poziom cholesterolu frakcji HDL (HDL-C) < 1.03 mmol/l (40 mg/dl) mężczyźni, < 1.29 mmol/l (50 mg/dl) kobiety, podwyższone ciśnienie tętnicze 130/ 85 mm Hg, oraz obwód pasa dla kobiet >88 cm i mężczyzn >102 cm [14]. Nowa definicja przedstawiona przez International Diabetes Federation (IDF 2005) uwzględnia za najważniejszy element zespołu otyłość brzuszną (obwód pasa), rozpoznawaną według różnych wartości granicznych w zależności od grupy etnicznej (w Europie 94 cm dla mężczyzn i 80 cm dla kobiet) oraz dowolne dwa z niżej wymienionych parametrów: triglicerydy (Tg) > 1,7 mmol/l (150mg/dl), cholesterol frakcji HDL-C <1,03 mmol/l (40 mg/dl) mężczyźni, <1,29 mmol/l (50 mg/dl) kobiety, ciśnienie tętnicze skurczowe 130 mmhg, ciśnienie tętnicze rozkurczowe 85 mmhg, glukoza na czczo 5,6 mmol/l (100 mg/dl) lub wcześniej rozpoznana cukrzyca [15]. W populacji dziecięcej używane są różne kryteria zespołu metabolicznego. Cook [16] w badaniach amerykańskich w rozpoznaniu zespołu metabolicznego uwzględnia 3 czynniki spośród: zwiększonego obwodu talii 90 centyla, podwyższonych wartości triglicerydów Tg 110 mg/dl, obniżenia frakcji cholesterolu HDL-C 40 mg/dl, nieprawidłowej glikemii na czczo IFG 110 mg/dl, podwyższonego RR 90 centyla. 22

3 Pyrżak B. i inni Analiza częstości występowania zespołu metabolicznego z zastosowaniem kryteriów Cook a, de Ferranti i IDF u dzieci z otyłością De Ferranti i wsp. [17] uwzględnia 3 czynniki spośród: podwyższonego poziomu triglicerydów Tg 100mg/dl, obniżenia frakcji HDL 50 mg/dl (dziewczęta i chłopcy) w grupie chłopców od r.z 45 mg/dl, glukozy na czczo 110 mg/dl, obwodu pasa 75 percentyla dla wieku i płci, ciśnienia tętniczego 90 percentyla dla wieku i płci. Badania Csabi [18] na Węgrzech uwzględniają w rozpoznaniu zespołu metabolicznego 3 czynniki z następujących: hiperinsulinemii, nieprawidłowej tolerancji glukozy IGT, podwyższonego poziomu triglicerydów Tg, obniżonego poziomu cholesterolu frakcji HDL-C i podwyższonego ciśnienia tętniczego. Lambert w badaniach kanadyjskich [19] w rozpoznaniu zespołu metabolicznego uwzględnia hiperinsulinemię wraz z 2 czynnikami: nadwagą, podwyższeniem ciśnienia skurczowego > 90 centyla, nieprawidłową glikemią na czczo (IFG), podwyższeniem Tg > 75 centyla, obniżeniem HDL-C < 25 centyla. W 2007 r. International Diabetes Federation utworzyła nowe wytyczne rozpoznawania zespołu metabolicznego u dzieci i młodzieży. Definicja została utworzona dla trzech grup wiekowych 6-9 lat, lat, powyżej 16 lat. Dzieci poniżej 6 lat zostały wykluczone ze względu na brak dostatecznej ilości badań w tej grupie wiekowej, w grupie dzieci poniżej 10 roku życia sugeruje się, że zespół metaboliczny nie powinien być rozpoznawany i dzieci te powinny być objęte obserwacją, jeśli istnieją rodzinne czynniki ryzyka sercowonaczyniowego. U dzieci powyżej 10 roku życia zespół metaboliczny jest rozpoznawany, jeżeli występuje otyłość brzuszna i dwa lub więcej kryteria uwzględniające hiperglikemię, hipertriglicerydemię lub nadciśnienie tętnicze. U dzieci powyżej 16 roku życia stosuje się kwalifikację taką, jak u dorosłych [20]. Cel pracy Celem pracy była ocena częstości występowania zespołu metabolicznego w grupie otyłych dzieci według standardów: Cook a, de Ferranti oraz kryteriów IDF i porównanie uzyskanych wyników badań. Materiał i metody Badania przeprowadzono u dzieci z otyłością prostą, pozostających pod opieką Kliniki Pediatrii i Endokrynologii Akademii Medycznej w Warszawie. Badaną grupę stanowiło 178 dzieci, w tym 93 dziewcząt i 85 chłopców w wieku 7-18 lat. Żadne z dzieci nie brało leków. Otyłość była zdiagnozowana jako otyłość prosta. Dziewczęta miesiączkujące nie miały zaburzeń miesiączkowania. Badania antropometryczne obejmowały: wysokość ciała (cm), masę ciała (kg), obwód talii (cm) i ocenę obwodu talii na siatkach centylowych [21], obwód bioder (cm), sumę grubości 3 i 10 fałdów skórno- tłuszczowych (mm). Wyliczono wskaźnik BMI (Body Mass Index, masa ciała/wys 2 =kg/m 2 ) oraz WHR (Waist to Hip Ratio = stosunek obwodu talii do bioder). Za granicę otyłości przyjęto 2 SDS dla BMI wyrażonego w wartościach znormalizowanych dla każdego pacjenta. W badanej grupie dzieci, wykonano trzykrotne pomiary ciśnienia tętniczego krwi w odstępie kilku minut, z których wyliczono wartość średnią metodą Korotkowa. Pomiary przeprowadzano kilkakrotnie w różnych porach dnia. Badania wykonane były w warunkach szpitalnych, dzieci były po okresie odpoczynku w pozycji siedzącej. Mankiet znajdował się na poziomie serca i pokrywał 2/3 ramienia. W ocenie ciśnienia tętniczego stosowano wartości centylowe ciśnienia (cc) uwzględniające wiek, wzrost i płeć oparte na siatkach centylowych opracowanych na populacji dzieci i młodzieży [22]. Wyliczono wartości średnie i SD. Nadciśnienie tętnicze rozpoznawane było jako wartość ciśnienia tętniczego skurczowego i/lub rozkurczowego powyżej lub równe 95 centyla. Wartości graniczne - stan przednadciśnieniowy, jako wartości ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego pomiędzy 90 a 95 centylem [ 23]. U każdego dziecka po 12. godzinnym okresie snu (głodzenia) we krwi obwodowej oznaczano metodami enzymatycznymi: cholesterol całkowity, cholesterol HDL, cholesterol LDL i triglicerydy. U badanych dzieci wykonano test doustnego obciążenia glukozy (1,75g glukozy /kg masy ciała, maksymalnie 75 g glukozy) z oznaczaniem glikemii i insulinemii w 0, 30, 60, 90, 120 minucie testu. Glukozę we krwi oznaczano używając metody enzymatycznej standaryzowanej, stężenie insuliny oraz leptynę w surowicy krwi oznaczano metodą RIA (Radio-Immuno-Assay). Wyliczono indeks insulinowrażliwości OGIS 90 (Oral Glucose Insulin Sensitivity Index) używając kalkulatora OGIS [24], na podstawie metody oceny insulinowrażliwości w czasie testu OGTT wg pracy Mari A. i wsp. [25]. Kalkulator przeliczał masę ciała i wysokość na powierzchnię ciała z uwzględnieniem stężenia glukozy w 0, 90, 120 minucie i insuliny w 0, i 90 minucie testu OGTT. 23

4 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 7/2008;2(23):21-32 Wyliczono współczynniki insulinooporności HOMA-IR ze wzoru: Gluk 0 min (mmol/litr)x Ins 0 min (uu/ml): 22,5 [25]. W ocenie częstości występowania zespołu metabolicznego uwzględniono kryteria wg Cook a [16], de Ferranti [17] Parametr Cook (12-19 roku życia) de Ferranti (12-19 roku życia) Triglicerydy 110 mg/dl 110 mg/dl HDL-C 40 mg/dl 50 mg/dl chłopcy i dziewczęta 45 mg/dl chłopcy r.ż. Ciśnienie tętnicze Glukoza na czczo 90 percentyl 110 mg/dl 90 percentyl 110 mg/dl Obwód talii 90 percentyl 75 percentyl mg/dd. U 3 dzieci powyżej 15 roku życia, w trakcie krzywej OGTT wartości glikemii spełniały kryteria cukrzycy. 75% dzieci miało podwyższone wartości ciśnienia tętniczego powyżej 90 percentyla dla wieku i płci. U 122 pacjentów w wieku powyżej 12 roku życia oceniono częstość występowania zespołu metabolicznego opierając na kryteriach Cook a i de Ferranti. W ocenianej grupie 63 dzieci (51,6%) w tym 32 dziewczęta i 31 chłopców spełniało 3 lub więcej kryteriów MetS wg Cook a. W tabeli nr 2 przedstawiono porównanie wybranych badań antropometrycznych i wyników badań laboratoryjnych pomiędzy pacjentami spełniającymi kryteria wg Cook a, a tymi którzy tych kryteriów nie spełniały. Dzieci spełniające warunki rozpoznania MetS wg kryteriów Cook a były bardziej otyłe; charakteryzowały się wyższymi parametrami masy ciała, BMI, SDS BMI, obwodu talii, WHR, sumą 10 fałdów skórno-tłuszczowych, niższymi stężeniami cholesterolu HDL, wyższymi stężeniami triglicerydów oraz wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego. W w/w grupie (122 pacjentów powyżej 12 roku życia), 82 dzieci (67,2 %), w tym 45 dziewcząt i 37 chłopców, spełniało kryteria rozpoznania MetS wg de Ferranti. W tabeli nr 3 przedstawiono porównanie parametrów antropometrycznych i metabolicznych pomiędzy pacjentami spełniającymi kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego wg de Ferranti, a tymi którzy tych kryteriów nie spełniali. Dzieci spełniające warunki wg de Ferranti, podobnie jak dzieci spełniające warunki wg Cook, były bardziej otyłe i charakteryzowały się wyższymi parametrami SDS BMI, obwodu talii, WHR, sumą 3 i 10 fałdów skórno-tłuszczowych, niższymi stężeniami cholesterolu HDL, wyższymi stężeniami triglicerydów i cholesterolu całkowitego oraz wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego. Stosując definicję wg IDF, dzieci poniżej 10 roku życia, u których obwód talii 90 percentyla i u których wywiad wskazuje na rodzinne obciążenia otyłością, chorobami sercowo-naczyniowymi, hiperlipidemią, nadciśnieniem tętniczym powinny być objęte obserwacją. U wszystkich pacjentów w najmłodszej grupie poniżej 10 roku życia, obwód talii przekraczał 90 percentyl, 51 % rodziców było otyłych z BMI przekraczającym 30 kg/m 2, a ponad 20% rodziców objętych było opieką kardiologiczną z powodu nadoraz kryteria IDF [20]. Obwód talii triglicerydy HDL-C Ciśnienie tętnicze Glukoza na czczo lub rozpoznana cukrzyca Wyniki 6-9 lat lat > 16 lat 90 percentyla zespół metaboliczny nie może by zdiagnozowany ale konieczna jest bserwacja w grupach ryzyka 90 percentyla lub otyłoś centralna 1,7 mmol/l 150 mg/dl < 1,03 mmol/l < 40 mg/dl Skurczowe 130 mm Hg lub rozkurczowe 85 mm Hg 5,6 mmol/l 100 mg/dl lub rozpoznana cukrzyca typu 2 Kryteri IDF dla dorosłych W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę badanej grupy dzieci. Obejmowała ona 178 pacjentów z otyłością; 93 dziewcząt i 85 chłopców. W teście t studenta grupa dziewcząt charakteryzowała się mniejszym obwodem talii (91,16±9,54 vs 98,00±11,7; p<0,0001), mniejszym WHR (0,84±0,06 vs 0,91±0,07; p <0,0001) i wyższymi wartościami HDL (46±12,14 vs 42,29±11,27; p<0,05). U 4 dzieci powyżej 15 roku życia stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo

5 Pyrżak B. i inni Analiza częstości występowania zespołu metabolicznego z zastosowaniem kryteriów Cook a, de Ferranti i IDF u dzieci z otyłością Tabela I. Charakterystyka parametrów antropometrycznych, lipidów, HOMA-IR, OGIS 90, leptyny, wartości RR w badanej grupie dzieci Table I. Characteristics of anthropometric indices, lipids, HOMA-IR, OGIS 90, leptin, systolic and diastolic blood pressure in the studied group Wiek Age Wysokość (cm) Height (cm) Masa ciała (kg) Weight (kg) Parametry Parameters BMI (kg/m 2 ) Body Mass Index (kg/m 2 ) SDS BMI (z-score) SDS Body Mass Index (z-score) Obwód talii (cm) Waist circumference (cm) Obwód bioder (cm) Hip circumference (cm) WHR Waist to hip ratio Suma 3 fałdów(mm) Sum of 3 skinfold thickness (mm) Suma 10 fałdów(mm) Sum of 10 skinfold thickness(mm) Cholesterol całkowity(mg/dl) Total cholesterol(mg/dl) Cholesterol HDL(mg/dl) HDL-cholesterol (mg/dl) Cholesterol LDL(mg/dl) LDL-cholesterol (mg/dl) Triglicerydy(mg/dl) Triglicerydes (mg/dl) Glukoza 0 OGTT(mg/dl) Glucose 0 min OGTT(mg/dl)) Glukoza 120 OGTT(mg/dl) Glucose 120 min OGTT(mg/dl)) Insulina 0 OGTT (μiu/ml) Insulin 0 min OGTT(μIU/ml) Średnia Mean SD Minimum Maksimum 13,28 2, ,9 13,5 131,7 195,5 82,36 20,75 40,9 139,3 30,88 4,39 21,3 44,1 4,04 1,45 1,2 8,8 94,42 11, ,98 11, ,87 0,07 0,6 1,06 71,01 12, ,53 26, ,23 33, ,4 11, ,58 32, ,7 135,14 58, ,05 10,38 57, ,94 27, ,06 12,34 3,8 124 HOMA-IR 3,61 2, ,78 Leptyna(ng/ml) Leptin (ng/ml) Ciśnienie skurczowe Systolic Blood Pressure Ciśnienie rozkurczowe Diastolic Blood Pressure 27,78 14,22 1,5 68,6 120,06 12, ,4 8, OGIS ,92 76,30 268,20 615,32 25

6 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 7/2008;2(23):21-32 Tabela II. Porównanie parametrów antropometrycznych i metabolicznych pacjentów powyżej 12 roku życia spełniających i niespełniających kryteriów MetS wg Cook a Table II. Comparsion between anthropometric indices and metabolic indices between group with MetS and with group without MetS acoording Cook criteria Wiek Age Wysokość (cm) Height (cm) Masa ciała (kg) Weight (kg) Parametry Parameters BMI (kg/m 2 ) Body Mass Index (kg/m 2 ) SDS BMI (z-score) SDS Body Mass Index (z-score) Obwód talii (cm) Waist circumference (cm) Obwód bioder (cm) Hip circumference (cm) WHR Waist to hip ratio Suma 3 fałdów(mm) Sum of 3 skinfold thickness (mm) Suma 10 fałdów(mm) Sum of 10 skinfold thickness(mm) Cholesterol całkowity(mg/dl) Total cholesterol(mg/dl) Cholesterol HDL(mg/dl) HDL-cholesterol (mg/dl) Cholesterol LDL(mg/dl) LDL-cholesterol (mg/dl) Triglicerydy (mg/dl) Triglicerydes (mg/dl) Glukoza 0 OGTT(mg/dl) Glucose 0 min OGTT(mg/dl)) Insulina 0 OGTT (μiu/ml) Insulin 0 min OGTT(μIU/ml) Pacjenci spełniający kryteria MetS N=63 Patients with MetS Średnia ± SD p Pacjenci niespełniający kryteria MetS N= 59 Patients without MetS Średnia ± SD 14,6 ± 1,6 NS 15,01 ± 1,58 169,47 ± 10,4 NS 167,37 ± 8,67 94,83 ± 16,52 p<0,05 88,23 ± 15,4 32,89 ± 4,06 p<0,05 31,41 ± 4,18 4,62 ± 1,5 p<0,05 4,00 ± 1,5 100,1 ± 10,53 p<0,05 95,5 ± 10,01 113,79 ± 8,44 NS 112,4 ± 8,36 0,88 ± 0,07 p<0,01 0,85 ± 0,07 74,84 ± 13,66 NS 70,43 ± 12, ± 29,98 p<0,05 168,58 ± 26,42 179,56 ± 30,48 NS 170,77 ± 39,84 37,5 ± 7,92 p<0, ,29 ± 11,85 106,92 ± 25,94 NS 97,96 ± 32,18 171,38 ± 59,74 p<0, ,84 ± 49,96 83,16 ± 11,69 NS 81,05 ± 9,46 21,07 ± 16,3 NS 1,97 ± 9,49 HOMA-IR 4,38 ± 3,73 NS 3,43 ± 1,98 OGIS ,05 ± 71,95 NS 421,32 ± 62,00 Ciśnienie skurczowe Systolic Blood Pressure Ciśnienie rozkurczowe Diastolic Blood Pressure Leptyna(ng/ml) Leptin (ng/ml) 126,75 ± 11,91 p<0, ,31 ±10,74 77,79 ± 8,42 p<0, ,00 ± 7,05 24,59 ± 13,89 NS 30,47 ± 14,79 26

7 Pyrżak B. i inni Analiza częstości występowania zespołu metabolicznego z zastosowaniem kryteriów Cook a, de Ferranti i IDF u dzieci z otyłością Tabela III. Porównanie parametrów antropometrycznych i metabolicznych u pacjentów powyżej 12 roku życia spełniających i niespełniających kryteriów MetS wg de Farranti Table III. Comparsion between anthropometric indices and metabolic indices between group with MetS and with group without MetS acoording de Ferranti criteria Wiek Age Wysokość (cm) Height (cm) Masa ciała (kg) Weight (kg) Parametry Parameters BMI (kg/m 2 ) Body Mass Index (kg/m 2 ) SDS BMI (z-score) SDS Body Mass Index (z-score) Obwód talii (cm) Waist circumference (cm) Obwód bioder (cm) Hip circumference (cm) WHR Waist to hip ratio Suma 3 fałdów(mm) Sum of 3 skinfold thickness (mm) Suma 10 fałdów(mm) Sum of 10 skinfold thickness(mm) Cholesterol całkowity(mg/dl) Total cholesterol(mg/dl) Cholesterol HDL(mg/dl) HDL-cholesterol (mg/dl) Cholesterol LDL(mg/dl) LDL-cholesterol (mg/dl) Triglicerydy(mg/dl) Triglicerydes (mg/dl) Glukoza 0 OGTT(mg/dl) Glucose 0 min OGTT(mg/dl)) Insulina 0 OGTT (μiu/ml) Insulin 0 min OGTT(μIU/ml) Pacjenci spełniający kryteria MetS N=82 Patients with MetS Średnia ± SD p Pacjenci nie spełniający kryteriów MetS N=40 Patients without MetS Średnia ±SD 14,68 ± 1,61 NS 15,04 ± 1,57 168,67 ± 10,1 NS 168,01 ± 8,64 93,15 ± 16,18 NS 88,53 ± 16,21 32,64 ± 4,09 NS 31,21 ± 4,21 4,51 ± 1,5 p<0,05 3,94 ± 1,53 99,24 ± 10,56 p<0,05 95,1 ± 9,91 113,4 ± 8,25 NS 112,54 ± 8,77 0,87 ± 0,07 p<0,05 0,84 ± 0,07 74,57 ± 13,64 p<0,05 68,89 ± 11, ± 29,98 p<0,01 164,86 ± 23,93 179,20 ± 29,88 p<0,01 161,79 ± 36,08 39,17 ± 7,62 p<0, ,28 ± 13,71 108,3 ± 29,31 NS 90,14 ± 25,28 167,32 ± 57,05 p<0, ,84 ± 40,85 82,92 ± 11,30 NS 80,53 ± 9,2 21,16 ± 15,05 NS 16,88 ± 9,52 HOMA-IR 4,18 ± 3,45 NS 3,39 ± 1,87 OGIS ,28 ± 72,64 NS 428,48 ± 73,69 Ciśnienie skurczowe Systolic Blood Pressure Ciśnienie rozkurczowe Diastolic Blood Pressure Leptyna(ng/ml) Leptin (ng/ml) 123,95 ± 12,51 p<0,01 117,08 ± 11,17 75,47 ± 8,95 p<0,001 69,53 ± 7,48 26,36 ± 13,94 NS 29,27 ± 15,71 27

8 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 7/2008;2(23):21-32 ciśnienia, hiperlipidemii i innych dolegliwości sercowo-naczyniowych. Dane te wskazują, że ponad 50 % dzieci z najmłodszej badanej grupy może być zagrożonych rozwojem w przyszłości MetS i powinny być one objęte szczególną obserwacją. W grupie pacjentów od 10 do15 roku życia, 40 dzieci (34,2%) w tym 18 dziewcząt i 22 chłopców spełniało kryteria rozpoznania MetS wg definicji IDF. W tabeli nr 4 przedstawiono porównanie parametrów antropometrycznych i metabolicznych dzieci od 10 do 15 rok życia, pomiędzy pacjentami spełniającymi kryteria rozpoznania MetS wg IDF, a tymi, którzy tych kryteriów nie spełniali. Definicja IDF dla dorosłych uwzględnia za najważniejszy element zespołu otyłość brzuszną (obwód pasa 94 cm dla mężczyzn i 80 cm dla kobiet) oraz dowolne dwa z niżej wymienionych parametrów: triglicerydy (Tg) > 150mg/dl, cholesterol frakcji HDL-C < 40 mg/dl- mężczyźni, 50 mg/dl - kobiety, ciśnienie tętnicze skurczowe 130 mmhg, ciśnienie tętnicze rozkurczowe 85 mmhg, glukoza na czczo 100 mg/dl lub wcześniej rozpoznana cukrzyca. W grupie 34 pacjentów powyżej 16 roku życia 15 dzieci (41,2%) w tym 11 dziewcząt i 4 chłopców spełniało kryteria rozpoznania MetS wg IDF. W tabeli nr 5 przedstawiono porównanie parametrów antropometrycznych i porównanie parametrów antropometrycznych i metabolicznych dzieci >16 roku życia, pomiędzy pacjentami spełniającymi kryteria rozpoznania MetS wg IDF, a tymi którzy tych kryteriów nie spełniali. W starszej grupie wiekowej stwierdzono wyższe wartości HOMA-IR, oraz niższe wartości OGIS, i różnice pomiędzy pacjentami były istotne statystycznie. Analizując podgrupy zależne od płci, w teście chi 2 nie twierdzono różnic istotnych statystycznie w częstościach występowania zespołu metabolicznego pomiędzy dziewczętami a chłopcami. Analizując stężenia leptyny w grupach dzieci z zespołem metabolicznym a tymi którzy nie spełniali kryteriów jego rozpoznania, jednie w starszej grupie wiekowej, powyżej 16 roku życia, stężenie leptyny było istotnie statystycznie wyższe w grupie dzieci z MetS. Dyskusja Narastająca częstość występowania otyłości u dzieci prowadzi do wzrostu częstości występowania zespołu metabolicznego. Przyczyną zespołu metabolicznego jest nakładanie się czynników środowiskowych na predyspozycje genetyczne prowadzące do rozwoju insulinooporności, a w dalszej konsekwencji do wystąpienia zaburzeń gospodarki lipidowej, węglowodanowej i nadciśnienia tętniczego. Insulinoporność i hiperinsulinemia zależne są od czynników genetycznych i środowiskowych, takich jak nadmierne spożycie tłuszczów i/lub brak aktywności ruchowej. Wśród czynników patogenetycznych prowadzących do rozwoju zespołu metabolicznego wymienia się także niską, w stosunku do wieku ciążowego masę urodzeniową dziecka, ale w wielu badaniach podkreśla się, że szybki przyrost masy ciała w okresie wczesnoniemowlęcym prawdopodobnie ma większe znaczenie w rozwoju zespołu metabolicznego niż urodzeniowa masa ciała [26,27,28,29]. Częstość występowania zespołu metabolicznego w różnych krajach, posługując się różnymi kryteriami jest wyraźnie zależna od częstości występowania otyłości. Posługując się kryteriami dla dorosłych, w badaniach NHANES III przeprowadzonych w latach w Stanach Zjednoczonych, częstość zespołu metabolicznego u dzieci w wieku lat wynosiła 4,3%: u dzieci w wieku lat 4,1 %, w tym u dzieci z nadwagą (85-95 percentyl) 6,85%, a u dzieci z otyłością (> 95 percentyla) - 28,7% [30]. Przyjmując kryteria ATP III, częstość zespołu metabolicznego wśród amerykańskich nastolatków wynosi 9,2% [31]. W badaniach populacyjnych kanadyjskich wynosi 11,5%, w badaniach europejskich częstość zespołu metabolicznego wynosi na Węgrzech u 0,4% szczupłych i u 8,9% otyłych dzieci w wieku 8-18 lat, w Finlandii u 4% dzieci w wieku 6-18 lat. W innych krajach: w Turcji - 2,2%, w Iranie - 10,1%, w Południowej Korei -9,2 % [32]. W Polsce w pojedynczych badaniach, częstość zespołu metabolicznego u dzieci stwierdzana jest z częstością od 14 do 20% w różnych grupach wiekowych, przy wykorzystaniu różnych kryteriów [33,34]. W badanej pracy u wszystkich dzieci obwód pasa wynosił powyżej 95 centyla, występowała u nich patologiczna otyłość centralna. Równoległe wystąpienie kolejnych 2 parametrów kryterium MetS, spowodował tak wysoki procent kwalifikacji tych dzieci do zespołu metabolicznego. Do najczęściej korelowanych parametrów (75%) należało podwyższone wartości ciśnienia tętniczego powyżej 90 percentyla oraz w zależności od punktów odcięcia, podwyższone wartości triglicerydów i obniżone wartości cholesterolu HDL. W starszej gru- 28

9 Pyrżak B. i inni Analiza częstości występowania zespołu metabolicznego z zastosowaniem kryteriów Cook a, de Ferranti i IDF u dzieci z otyłością Tabela IV. Porównanie parametrów antropometrycznych i metabolicznych w grupie pacjentów od 10 do15 roku życia spełniających i niespełniających kryteriów MetS wg IDF. Table IV. Comparsion between anthropometric indices and metabolic indices between group with MetS and with group without MetS acoording IDF criteria aged y.o. Wiek Age Wysokość (cm) Height (cm) Masa ciała (kg) Weight (kg) Parametry Parameters BMI (kg/m 2 ) Body Mass Index (kg/m 2 ) SDS BMI (z-score) SDS Body Mass Index (z-score) Obwód talii (cm) Waist circumference (cm) Obwód bioder (cm) Hip circumference (cm) WHR Waist to hip ratio Suma 3 fałdów(mm) Sum of 3 skinfold thickness (mm) Suma 10 fałdów(mm) Sum of 10 skinfold thickness(mm) Cholesterol całkowity(mg/dl) Total cholesterol(mg/dl) Cholesterol HDL(mg/dl) HDL-cholesterol (mg/dl) Cholesterol LDL(mg/dl) LDL-cholesterol (mg/dl) Triglicerydy(mg/dl) Triglicerydes (mg/dl) Glukoza 0 OGTT(mg/dl) Glucose 0 min OGTT(mg/dl)) Insulina 0 OGTT (μiu/ml) Insulin 0 min OGTT(μIU/ml) Pacjenci spełniający kryteria MetS rok życia N=40 Patients with MetS Średnia ± SD p Pacjenci nie spełniający kryteria MetS rok życia N=77 Patients without MetS Średnia ±SD 13,73 ± 1,45 NS 13,27 ± 1,70 166,27 ± 11,64 NS 162,89 ± 9,73 89,03 ± 19,13 NS 83,43 ±17,07 31,88 ± 4,21 NS 31,22 ± 4,56 4,34 ± 1,62 NS 4,08 ± 1,52 98,21 ± 11,70 NS 94,98 ± 11,03 110,88 ± 9,22 NS 109,22 ± 9,76 0,89 ± 0,08 NS 0,86 ± 0,07 71,23 ± 14,11 NS 71,53 ± 11,23 175,33 ± 31,87 NS 173,54 ± 25,81 175,58 ± 27,85 NS 171,67 ± 35,7 36,95 ± 7,64 p<0, ,31 ± 12,05 103,62 ± 22,71 NS 102,3 ± 28,64 182,18 ± 58,12 p<0, ,83 ± 42,71 82,70 ± 12,15 NS 81,73 ± 9,3 22,59 ± 19,99 NS 18,71 ±9,79 HOMA-IR 4,7 ± 4,58 NS 3,8 ± 2,11 OGIS ,06 ± 78,58 NS 418,29 ± 68,76 Ciśnienie skurczowe Systolic Blood Pressure Ciśnienie rozkurczowe Diastolic Blood Pressure Leptyna(ng/ml) Leptin (ng/ml) 126,83 ± 13,23 p<0, ,71 ± 11,69 78,59 ± 9,11 p<0, ,16 ± 8,02 25,22 ± 16,13 NS 29,63 ± 14,87 29

10 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 7/2008;2(23):21-32 Tabela V. Porównanie parametrów antropometrycznych i metabolicznych w grupie pacjentów powyżej 16 roku życia spełniających i niespełniających kryteriów MetS wg IDF Table V. Comparsion between anthropometric indices and metabolic indices between group with MetS and with group without MetS acoording IDF, criteria aged >16 y.o. Wiek Age Wysokość (cm) Height (cm) Masa ciała (kg) Weight (kg) Parametry Parameters BMI (kg/m 2 ) Body Mass Index (kg/m 2 ) SDS BMI (z-score) SDS Body Mass Index (z-score) Obwód talii (cm) Waist circumference (cm) Obwód bioder (cm) Hip circumference (cm) WHR Waist to hip ratio Suma 3 fałdów(mm) Sum of 3 skinfold thickness (mm) Suma 10 fałdów(mm) Sum of 10 skinfold thickness(mm) Cholesterol całkowity(mg/dl) Total cholesterol(mg/dl) Cholesterol HDL(mg/dl) HDL-cholesterol (mg/dl) Cholesterol LDL(mg/dl) LDL-cholesterol (mg/dl) Triglicerydy(mg/dl) Triglicerydes (mg/dl) Glukoza 0 OGTT(mg/dl) Glucose 0 min OGTT(mg/dl)) Insulina 0 OGTT (μiu/ml) Insulin 0 min OGTT(μIU/ml) Pacjenci spełniający kryteria MetS 16 rok życia N=15 Patients with MetS Średnia ± SD p Pacjenci nie spełniający kryteria MetS 16 rok życia N=19 Patients without MetS Średnia ±SD 16,74 ± 0,6 NS 16,87 ± 0,54 170,56 ± 8,31 NS 172,17± 11,57 99,01 ± 14,84 NS 91,75 ± 17,24 33,95 ± 3,46 p<0,01 30,75 ± 3,23 4,84 ± 1,3 p<0,01 3,69 ± 1,13 99,93 ± 9,19 NS 94,45 ± 7,7 117,5 ± 8,73 NS 113,03 ± 7,84 0,85 ± 0,07 NS 0,84 ± 0,04 80,2 ± 11,4 p<0,05 69,89 ± 14,3 184 ± 21,64 p<0,05 164,42 ± 25,2 184,8 ± 45,75 NS 175,35 ± 31,77 36,57 ± 8,61 p<0,01 46,59 ± 9,51 111,86 ± 40,7 NS 98,94 ± 26,51 172,53 ± 74,37 p<0,01 114,24 ± 41,63 85,91 ± 11,49 NS 80,18 ± 10,09 28,56 ± 6,01 p<0,05 22,17 ± 5,53 HOMA-IR 4,96 ± 1,51 p<0,05 3,43 ± 1,2 OGIS ,56 ± 69,0 p<0,05 441,47 ± 68,69 Ciśnienie skurczowe Systolic Blood Pressure Ciśnienie rozkurczowe Diastolic Blood Pressure Leptyna(ng/ml) Leptin (ng/ml) 126,33 ± 12,02 NS 118,79 ± 10,8 75,87 ± 9,01 NS 70,53 ± 6,57 33,56 ± 13,05 p<0,05 19,23 ± 6,18 30

11 Pyrżak B. i inni Analiza częstości występowania zespołu metabolicznego z zastosowaniem kryteriów Cook a, de Ferranti i IDF u dzieci z otyłością pie wiekowej dodatkowo dołączały się nieprawidłowe wartości glukozy na czczo, wyraźnie zwiększała się insulinooporność i obniżała insulinowrażliwość. W prezentowanej pracy spośród 122 pacjentów 12 lat 63 dzieci (51,6%) spełniało kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego wg Cook a, 82 dzieci (67,2%) spełniało kryteria wg de Ferranti. Z grupy 117 pacjentów w wieku 10 i < 16 roku życia - 40 dzieci (34,2%) spełniało warunki rozpoznania MetS wg IDF. Wśród 34 pacjentów > 16 roku życia 15 dzieci (41,2%) spełniało warunki rozpoznania MetS wg IDF. U ponad połowy (51%) z 27 pacjentów poniżej 10 roku życia rodzice byli otyli, co oznaczało, że dzieci tych rodziców znajdowały się w grupie ryzyka wystąpienia MetS w przyszłości. Konsekwencje zespołu metabolicznego u dzieci otyłych są poważne i wymagają znacznego wysiłku ze strony lekarzy, dietetyków a przede wszystkim samego dziecka i jego rodziny. Występowanie zespołu metabolicznego u dzieci istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2. Szczególnie wysoką zapadalność na cukrzycę typu 2 obserwuje się w Stanach Zjednoczonych, gdzie w jednym z badań przeprowadzonych w latach stwierdzono 10-krotny wzrost zachorowalności na tę chorobę [35]. W badaniach europejskich cukrzyca typu 2 także jest coraz częściej rozpoznawana, występuje głównie u otyłej młodzieży. W badaniach otyłych dzieci we Francji w 2001 r., na 90 pacjentów diagnozowanych z cukrzycą 5 miało cukrzycę typu 2. Były to dzieci bardzo otyłe w wieku pokwitaniowym [36]. Na Węgrzech nieprawidłową tolerancję węglowodanów stwierdzono u 14,9% dzieci otyłych, a cukrzycę typu 2 u 1,9 % [37]. W Polsce - do 2003 r. udokumentowano 23 zachorowania na cukrzycę typu 2 w 14 klinikach diabetologii dziecięcej. Dzieci były w wieku roku życia, wszystkie były otyłe i u 87% występowała cukrzyca typu 2 w rodzinie [38]. W zespole metabolicznym, obserwuje się występowanie powikłań sercowo-naczyniowych i nadciśnienia tętniczego. W badaniach Bogalusa Heart Study jednym z największych badań epidemiologicznych dotyczących częstości nadciśnienia tętniczego w populacji osób młodych stwierdzono, że u dzieci z otyłością nadciśnienie tętnicze skurczowe występuje 4,5 razy częściej, a rozkurczowe 2,4 razy częściej niż u ich rówieśników z prawidłową masą ciała [39]. Wyniki badań przytoczonych z piśmiennictwa oraz nasze własne potwierdzają, że u dzieci z patologiczną otyłością stwierdza się wysoki procent występowania zespołu metabolicznego, a każde otyłe dziecko jest poważnie zagrożone zespołem metabolicznym i jego konsekwencjami w przyszłości. Wnioski 1. W prezentowanej pracy u dzieci z otyłością, ocenianych wg kryteriów IDF, stwierdza się narastającą z wiekiem częstość występowania zespołu metabolicznego. 2. Używając kryteriów wg Cook a, a w zwłaszcza wg de Ferranti, częstość występowania zespołu metabolicznego jest wyższa w porównaniu z oceną wg kryteriów IDF. 3. W prezentowanej pracy ponad 50% dzieci w młodszej grupie wiekowej, poniżej 10 roku życia ze względu na rodzinne obciążenie otyłością, stanowi grupę ryzyka rozwoju MetS w przyszłości. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Strauss R. S., Pollack H. A.: Epidemic increase in childhood overweight. JAMA.2002; 86: [2] Must A., Jacques P. F., Dallal G. E. et al: Long term morbidity and mortality of overweight adolescens: a follow-up of the Harvard Growth Study of to N. Engl. J. Med.1992; 327: [3] Berenson G. S., Srinivasan S. R., Bao W., et al: Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. N. Eng. J. Med. 1998; 338: [4] Weiss R., Dziura J., Burgert T., et al: Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescens. N. Engl. J. Med. 2004; 350: [5] Vitarius J. A.: The metabolic syndrome and cardiovascular disease. Mt. Sinai J. Med. 2005; 48: [6] Isomaa B.: A major health hazard: the metabolic syndrome. Life Sci. 2003; 73: [7] Sieradzki J.: Zespół polimetaboliczny. Czynniki Ryzyka 1997; 25: 1-2. [8] Sieradzki J.: Zespół polimetaboliczny patogeneza, diagnostyka, prognoza, leczenie. Postępy w Nefrologii i Nadciśnieniu Tętniczym 2001; 1. [9] Alexander C. M.: The doming of age of the metabolic syndrome. Diabetes Care 2003; 26:

12 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 7/2008;2(23):21-32 [10] Grundy S. M., Cleeman J. I., Daniels S. R., et al : Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute Scientific Statement: Executive Summary. Circulation 2005; 112: [11] World Health Organization. Report of a WHO consultation: definition of metabolic syndrome in definition, diagnosis, and classification of diabetes mellitus and its complications. I. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, Switzerland : World Health Organization, [12] Reaven G. M.: Pathophysiology of Insulin resistance in Human Disease. Physiol. Rev. 1995; 75(3): [13] Balkau B., Charles M.: Comments on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance. Diabet. Med.1999; 16: [14] Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: [15] [16] Cook S., Wietzman M., Auinger P. et al: Prevalence of metabolic syndrome phenotype in adolescents. Arch. Pediatr. Med. 2003; 157: [17] De Ferranti A., Gauvreau K., Ludwig D. et al: Prevalence of metabolic syndrome in American adolescents. Findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 2004; 110: [18] Csabi S., Torok K., Jeges S., Monar D.: Presence of metabolic cardiovascular syndrome in obese children. Eur. J. Pediatr. 2000;159: [19] Lambert M., Paradis G., O Loughlin J. et al : Insulin resistance syndrome in a representative sample of children and adolescents from Quebec, Canada. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2004; 28: [20] Zimmet P., Alberti K. G., Kaufman F. et al: The metabolic syndrome in children and adolescens- an IDF consensus report. Pediatr. Diabetes 2007;8(5): [21] Nawarycz T., Ostrowska-Nawarycz L.: Rozkłady centylowe obwodu pasa u dzieci i młodzieży. Pediatr. Pol. 2007; (5-6): [22] Krzyżaniak A., Karczmarek M., Szilagyi-Pągowska I. i wsp: Ciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży. Wydawnictwo AM im Karola Marcinkowskiego Poznań [23] National Hight Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents: Update on the 1987 Task Force Report on Hight Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 1996; 98: [24] OGIS [25] Mari A., Pacini G., Murphy E., Ludvik B., Nolan J.J. A model-based method for assessing insulin sensitivity from the oral glucose tolerance test. Diabetes Care 2001; 24: [26] Godfrey K., Barker D.: Fetal nutrition and adult disease. Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71: [27] Barker D.: Fetal and infant origins of adult disease. BMJ 1995; 311: [28] Huang R. C., Burke V., Newnham J. P. et al: Perinatal and childhood origins of cardiovascular disease. Int. J. Obes. 2007; 31 : [29] Ong KK. Catch-up growth in small for gestational age babies: good or bad? Curr. Opin. Endocrinol. Diab. Obes. 2007; 14: 30-4 [30] Weiss R., Dziura J., Burgert T., et al: Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescens. N. Engl. J. Med. 2004; 350: [31] Speiser P., Rudolf M. C. J., Anhalt H. et al : Consensus statement: Childhood obesity. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90: [32] Kelishadi R.: Childhood Overweight, Obesity, and the Metabolic Syndrome in Developing Countries. Epidemiol. Rev. 2007; 3: [33] Zachurzok-Buczyńska A., Małecka-Tendera E.: Zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005; 1(3): [34] Litwin M.: Zespół metaboliczny u dzieci. Standardy Medyczne 2007; 4: [35] Pinhas-Hamiel O., Dolan L. M., Daniels S. R. et al: Increased incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus among adolescens. J.Pediatr. 1996; 128: [36] Tubiana-Rufi N., Bubuteishvili L., Guitteney M. A., Bellane-Chantelot G. H., Levy-Marchal C., Czernichow P.: Increasing incidence on non-type 1/type 2 diabetes in a pediatric diabetes center in Paris, France. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2003; 16(4): 950. [37] Erhardt E., Molnar D., Soltesz G.: Impaired glucose tolerance and type 2 diabetes in obese Hungarian children. J. Pediatr. Endocrinol. Metab.2002; 15(4): [38] Małecka-Tendera E., Erhardt E., Molnar D.: Type 2 diabetes mellitus in European children and adolescens. Acta Paediatr. 2005; 94:3-6. [39] Berenson G. S., Wattigney W. A., Bao W.: Epidemiology of early primary hypertension and implications for prevension. The Bogalusa Heart Study. J. Hum. Hypertens. 1994; 4: