ZAŁĄCZNIK NR 9 - FORMULARZ OFERTOWY. POUCZENIE Niniejszy formularz należy wypełniać z uwzględnieniem następujących zasad: a) Ubezpieczenie majątku:

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 9 - FORMULARZ OFERTOWY POUCZENIE Niniejszy formularz należy wypełniać z uwzględnieniem następujących zasad: a) Ubezpieczenie majątku: Stawki powinny być podane w promilach z dokładnością co najmniej do dwóch miejsc po przecinku, W tabelach należy wpisać jedną stawkę oraz jedną składkę, które będą obowiązywać dla całości przedmiotu ubezpieczenia, Cena powinna wynikać z iloczynu sum/y ubezpieczenia oraz zaoferowanej zgodnie z powyższymi zasadami stawki i podana z dokładnością do jednego grosza. Zaokrąglenia części ułamkowej grosza dokonuje się zgodnie z zasadami matematycznymi. b) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej: W przypadku ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej stawka nie jest wymagana, podana winna zostać całkowita składka. c) Ubezpieczenia komunikacyjne: Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego należy podać składkę ubezpieczeniową dla każdego rodzaju pojazdu oraz łączną składkę ubezpieczeniową dla wszystkich pojazdów objętych danych ubezpieczeniem OCppm, Ubezpieczenie Autocasco - stawki ubezpieczeniowe powinny być podane w procentach z dokładnością co najmniej do dwóch miejsc po przecinku (zaokrąglenia zgodnie z zasadami matematycznymi). Należy wpisać stawkę ubezpieczeniową dla każdego rodzaju pojazdu oraz łączną składkę ubezpieczeniową dla wszystkich pojazdów objętych ubezpieczeniem AC. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków podać składkę ubezpieczeniową dla każdego rodzaju pojazdu oraz łączną składkę ubezpieczeniową dla wszystkich pojazdów objętych danych ubezpieczeniem NNW. Wprowadzenie jakichkolwiek zastrzeżeń lub postawień odbiegających od warunków określonych w SIWZ skutkować będzie odrzuceniem oferty na podstawie art. 89 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych Brak ustosunkowania się Wykonawcy/-ów do warunków fakultatywnych określonych w poszczególnych zadaniach poczytuje się jako ich niezaakceptowanie. Pieczątka Wykonawcy ZP/PN/71/2015/WOU 1

2 Wykonawca : (w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika) Zarejestrowana nazwa Wykonawcy: Zarejestrowany adres Wykonawcy : Adres do korespondencji:... Numer telefonu :... Numer faxu :... Osoba wskazana do kontaktów z Zamawiającym (imię i nazwisko, nr telefonu, faksu i adres poczty elektronicznej)... Nr rachunku bankowego lub adres, na który należy zwrócić wadium: Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. Ubezpieczenie mienia Gminy Wrocław, ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej jednostek organizacyjnych Gminy Wrocław w związku z prowadzoną działalnością oraz posiadanym mieniem oraz ubezpieczenia komunikacyjne: OC, AC, ASS i NNW kierowców oraz pasażerów pojazdów Gminy Wrocław. Wrocław o znaku ZP/PN/71/2015/WOU składam ofertę na następujące zadania: Zadanie nr 1 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Zadanie nr 2 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Zadanie nr 3 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Zadanie nr 4 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Zadanie nr 5 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) Zadanie nr 6 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) ZP/PN/71/2015/WOU 2

3 Zadanie nr 7 TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x) 2. Oświadczam, że w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej, umowy ubezpieczenia zostaną zawarte na warunkach określonych w Opisie Przedmiotu Zamówienia. W pozostałych kwestiach proponujemy, aby miały zastosowanie Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia załączone do oferty. Jeżeli załączone Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ lub są z nią sprzeczne, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ. Jednocześnie zobowiązujemy się w zawartych umowach uwzględnić postanowienia klauzul dodatkowych wymaganych w SIWZ dla poszczególnych ubezpieczeń. 3. Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz załącznikami do niej i nie wnoszę do nich, jak również do sposobu przekazania informacji przez upoważnionych przedstawicieli Zamawiającego, żadnych zastrzeżeń (w pełni je akceptuję). 4. Oświadczam, że akceptuję termin płatności. 5. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie wskazanym w SIWZ. 6. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część prac zamierzam powierzyć podwykonawcom, w tym: Zakres powierzonych prac. 7. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 8. Oświadczam, że akceptuję projekt umowy dla zadania wskazanego powyżej, stanowiący załącznik do SIWZ oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 9. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum. 10. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie załączonego: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy:... (pieczątka i podpis) ZP/PN/71/2015/WOU 3

4 ZAKRES I CENA ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA: W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia na: Zadanie nr 1* - ubezpieczenie mienia Gminy Wrocław, którym dysponują jednostki organizacyjne (z wyłączeniem mienia jednostek oświatowych, instytucji kultury, jednostek ochrony zdrowia i pomocy społecznej oraz mienia komunalnego pozostającego w zarządzie Spółki Wrocławskie Mieszkania Sp. z o.o. oraz Zarządu Zasobu Komunalnego): a) Ubezpieczenie mienia od ryzyk żywiołowych, b) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, c) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk. Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 3 części A Załącznika nr 1 do Formularza Ofertowego, b) w pkt. 3 części B Załącznika nr 1 do Formularza Ofertowego, c) w pkt. 3 części C Załącznika nr 1 do Formularza Ofertowego, i wynosi: słownie: złotych groszy Zadanie nr 2*- ubezpieczenie mienia Gminy Wrocław, którym dysponują instytucje kultury oraz jednostki organizacyjne pomocy społecznej: a) Ubezpieczenie mienia od ryzyk żywiołowych, b) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku. Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 3 części A Załącznika nr 2 do Formularza Ofertowego, b) w pkt. 3 części B Załącznika nr 2 do Formularza Ofertowego, i wynosi: słownie: złotych groszy Zadanie nr 3*- ubezpieczenie mienia Gminy Wrocław, którym dysponują jednostki oświatowe: a) Ubezpieczenie mienia od ryzyk żywiołowych, b) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku. Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 3 części A Załącznika nr 3 do Formularza Ofertowego, b) w pkt. 3 części B Załącznika nr 3 do Formularza Ofertowego, ZP/PN/71/2015/WOU 4

5 *- niepotrzebne skreślić i wynosi: słownie: złotych groszy Zadanie nr 4*: a) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej jednostek organizacyjnych Gminy Wrocław z tytułu posiadanego i użytkowanego mienia oraz prowadzonej działalności. Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia stanowi kwotę określoną w pkt. 3 Załącznika nr 4 do Formularza Ofertowego i wynosi: słownie: złotych groszy Zadanie nr 5*: a) ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Gminy Wrocław oraz Spółki Ekosystem Sp. z o.o. w zakresie wskazanym w opisie przedmiotu zamówienia. Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia stanowi kwotę określoną w pkt. 3 Załącznika nr 5 do Formularza Ofertowego i wynosi: słownie: złotych groszy Zadanie nr 6* - ubezpieczenie mienia komunalnego pozostającego w zarządzie Spółki Wrocławskie Mieszkania Sp. z o. o. i Zarządu Zasobu Komunalnego oraz ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Spółki Wrocławskie Mieszkania Sp. z o.o. i Zarządu Zasobu Komunalnego, w zakresie wskazanym w opisie przedmiotu zamówienia. a) Ubezpieczenie mienia od ryzyk żywiołowych, b) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, c) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia. Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 3 części A Załącznika nr 6 do Formularza Ofertowego, b) w pkt. 3 części B Załącznika nr 6 do Formularza Ofertowego, c) w pkt. 3 części C Załącznika nr 6 do Formularza Ofertowego i wynosi: ZP/PN/71/2015/WOU 5

6 słownie: złotych groszy *- niepotrzebne skreślić Zadanie nr 7*- ubezpieczenia komunikacyjne: a) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego, b) Ubezpieczenie autocasco, c) Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków, d) Ubezpieczenie assistance. Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 3 części A Załącznika nr 7 do Formularza Ofertowego, b) w pkt. 3 części B Załącznika nr 7 do Formularza Ofertowego, c) w pkt. 3 części C Załącznika nr 7 do Formularza Ofertowego, d) w pkt. 3 części D Załącznika nr 7 do Formularza Ofertowego i wynosi: słownie: złotych groszy ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTOWEGO: Załącznikami do niniejszego Formularza są: Dla zadania nr 1: Załącznik nr 1 (część A, B, C) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych, ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk. Dla zadania nr 2: Załącznik nr 2 (część A, B) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych oraz ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku. Dla zadania nr 3: Załącznik nr 3 (część A, B) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych oraz ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku. Dla zadania nr 4: Załącznik nr 4 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem. ZP/PN/71/2015/WOU 6

7 Dla zadania nr 5: Załącznik nr 5 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Gminy Wrocław oraz Spółki Ekosystem Sp. z o.o. w zakresie wskazanym w opisie przedmiotu zamówienia. *- niepotrzebne skreślić Dla zadania nr 6: Załącznik nr 6 (część A, B, C) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych, ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Spółki Wrocławskie Mieszkania Sp. z o.o. i Zarządu Zasobu Komunalnego, w zakresie wskazanym w opisie przedmiotu zamówienia. Dla zadania nr 7: Załącznik nr 7 (część A, B, C, D) Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego, ubezpieczenia ubezpieczenie auto-casco, assistance oraz ubezpieczenie NNW kierowców oraz pasażerów pojazdów Gminy Wrocław... (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 7

8 ZAŁĄCZNIK NR 1 (do Formularza Ofertowego) ZADANIE NR 1 Ubezpieczenie mienia Gminy Wrocław, którym dysponują jednostki organizacyjne (z wyłączeniem mienia jednostek oświatowych, kultury, jednostek ochrony zdrowia i pomocy społecznej oraz mienia komunalnego). CZĘŚĆ A Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk zakres dodatkowy zgodnie z pkt Rozdziału II Załącznika nr opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 1. (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). ZP/PN/71/2015/WOU 8

9 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (zł) Grupa 1 KŚT Budynki ,91 Budynki wg wartości ,27 odtworzeniowej Grupa 2 KŚT Budowle ,92 Grupa 3 KŚT Kotły i ,11 maszyny energetyczne Grupa 4 KŚT Maszyny, urządzenia i aparaty ,14 ogólnego zastosowania Grupa 5 KŚT Specjalistyczne maszyny i ,19 aparaty Grupa 6 KŚT Urządzenia ,63 techniczne Wyposażenie (w tym niskocenne środki trwałe oraz narzędzia, przyrządy, ,00 ruchomości i środki trwałe z grupy 8 KŚT) Wartości pieniężne, ,00 gotówka i bilety Nakłady adaptacyjne, w ,00 tym obcy środek trwały Sprzęt elektroniczny ,00 stacjonarny i przenośny Mienie osób trzecich ,00 Namioty, wiaty, kioski, stragany, szklarnie, ,00 kontenery Pojazdy, w tym pojazdy podlegające obowiązkowej rejestracji oraz zabytkowe ,00 pojazdy szynowe w miejscu ubezpieczenia Środki obrotowe ,00 Zbiory muzealne, dzieła sztuki, archiwa, dokumenty, ,00 eksponaty, plany Koszty odtworzenia danych ,00 i nośników danych Mienie użytkowane przez ,00 Rady Osiedli Koszty uprzątnięcia i odnowienia nagrobków pozostających w zarządzie ,00 Zarządu Cmentarzy Komunalnych Stawka (%) Składka za 12-miesięczny okres rozliczeniowy (łączna suma ubezpieczenia x stawka) ZP/PN/71/2015/WOU 9

10 Łącznie ,17 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesiące) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy 4. Akceptacja/brak akceptacji warunków fakultatywnych określonych w części WARUNKI FAKULTATYWNE Rozdziału II Załącznika nr opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 1. TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 10

11 CZĘŚĆ B Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) Limity odpowiedzialności, składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Limit odpowiedzialności (zł) Środki trwałe (w tym maszyny, ,00 urządzenia, wyposażenie), niskocenne środki trwałe, dzieła sztuki, eksponaty, zbiory muzealne, księgozbiory, zbiory biblioteczne, archiwa, plany, dokumenty, instrumenty muzyczne, kostiumy teatralne, rekwizyty i środki inscenizacji, sprzęt nagłaśniający, audiowizualny oraz inny sprzęt wykorzystywany przy organizacji imprez, mienie o charakterze zabytkowym, artystycznym Mienie osób trzecich ,00 Wartości pieniężne, gotówka i bilety ,00 (kradzież z włamaniem, rabunek w lokalu) Wartości pieniężne, gotówka i bilety ,00 (rabunek w transporcie) Koszty naprawy zabezpieczeń ,00 Łącznie ,00 Składka za 12- miesięczny okres rozliczeniowy 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesiące) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 11

12 CZĘŚĆ C Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia/ Limit odpowiedzialności (zł) Sprzęt elektroniczny stacjonarny ,82 Sprzęt elektroniczny przenośny 0,00 Wymienne nośniki danych 0,00 Koszty odtworzenia danych ,00 Koszty odtworzenia programów ,00 licencjonowanych Zwiększone koszty działalności ,00 Łącznie ,82 Stawka (%) Składka za 12- miesięczny okres rozliczeniowy (łączna suma ubezpieczenia x stawka) 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesiące) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 12

13 ZAŁĄCZNIK NR 2 (do Formularza Ofertowego) ZADANIE NR 2 Ubezpieczenie mienia Gminy Wrocław, którym dysponują jednostki kultury i pomocy społecznej. CZĘŚĆ A Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie. Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk zakres dodatkowy zgodnie zakres dodatkowy zgodnie z pkt Rozdziału II Załącznika nr opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 2. (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). ZP/PN/71/2015/WOU 13

14 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (zł) Grupa 1 KŚT Budynki ,36 Budynki wg wartości ,00 odtworzeniowej Grupa 2 KŚT Budowle ,44 Grupa 3 KŚT Kotły i maszyny ,58 energetyczne Grupa 4 KŚT Maszyny, ,61 urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania Grupa 5 KŚT Specjalistyczne ,72 maszyny i aparaty Grupa 6 KŚT Urządzenia ,63 techniczne Księgozbiór Miejskiej Biblioteki ,60 Publicznej Wyposażenie (w tym niskocenne środki trwałe oraz narzędzia, przyrządy, ,00 ruchomości i środki trwałe z grupy 8 KŚT) Wartości pieniężne, gotówka i ,00 bilety Nakłady adaptacyjne, w tym ,00 obcy środek trwały Sprzęt elektroniczny ,00 stacjonarny i przenośny Mienie osób trzecich ,00 Namioty, wiaty, kioski, ,00 stragany, szklarnie, kontenery Pojazdy w miejscu ,00 ubezpieczenia Środki obrotowe ,00 Zbiory muzealne, dzieła sztuki, archiwa, dokumenty, eksponaty, plany, ,00 księgozbiory inne niż te ubezpieczone na sumy stałe Koszty odtworzenia danych i ,00 nośników i danych Koszty uprzątnięcia i odnowienia nagrobków znajdujących się na ,00 Cmentarzu Żydowskim we Wrocławiu przy ul. Ślężnej Łącznie ,94 Stawka (%) Składka za 12-miesięczny okres rozliczeniowy (łączna suma ubezpieczenia x stawka) ZP/PN/71/2015/WOU 14

15 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy 4. Akceptacja/brak akceptacji warunków fakultatywnych określonych w części WARUNKI FAKULTATYWNE Rozdziału II Załącznika nr opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 2. TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 15

16 CZĘŚĆ B Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Limity odpowiedzialności, składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Limit odpowiedzialności (zł) Środki trwałe (w tym maszyny, ,00 urządzenia, wyposażenie), niskocenne środki trwałe, dzieła sztuki, eksponaty, zbiory muzealne, księgozbiory, zbiory biblioteczne, archiwa, plany, dokumenty, instrumenty muzyczne, kostiumy teatralne, rekwizyty i środki inscenizacji, sprzęt nagłaśniający, audiowizualny oraz inny sprzęt wykorzystywany przy organizacji imprez, mienie o charakterze zabytkowym, artystycznym Mienie osób trzecich ,00 Wartości pieniężne, gotówka i bilety ,00 (kradzież z włamaniem i rabunek w lokalu) Wartości pieniężne, gotówka i bilety ,00 (rabunek w transporcie) Koszty naprawy zabezpieczeń ,00 Łącznie ,00 Składka za 12- miesięczny okres rozliczeniowy 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 16

17 ZAŁĄCZNIK NR 3 (do Formularza Ofertowego) ZADANIE NR 3 Ubezpieczenie mienia Gminy Wrocław, którym dysponują jednostki oświatowe. CZĘŚĆ A Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk zakres dodatkowy zgodnie z pkt Rozdziału II Załącznika nr opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 3. (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). ZP/PN/71/2015/WOU 17

18 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (zł) Grupa 1 KŚT Budynki ,26 Budynki wg wartości ,00 odtworzeniowej Grupa 2 KŚT Budowle ,57 Grupa 3 KŚT Kotły i ,50 maszyny energetyczne Grupa 4 KŚT Maszyny, ,52 urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania Grupa 5 KŚT ,84 Specjalistyczne maszyny i aparaty Grupa 6 KŚT Urządzenia ,72 techniczne Wyposażenie (w tym niskocenne środki trwałe oraz narzędzia, ,00 przyrządy, ruchomości i środki trwałe z grupy 8 KŚT) Wartości pieniężne, ,00 gotówka i bilety Nakłady adaptacyjne, w ,00 tym obcy środek trwały Sprzęt elektroniczny ,00 stacjonarny i przenośny Mienie osób trzecich ,00 Namioty, wiaty, kioski, stragany, szklarnie, ,00 kontenery Pojazdy w miejscu ,00 ubezpieczenia Środki obrotowe ,00 Koszty odtworzenia danych i nośników ,00 danych Zbiory biblioteczne, księgozbiory, archiwa, ,00 dokumenty, plany Łącznie ,41 Stawka (%) Składka za 12-miesięczny okres rozliczeniowy (łączna suma ubezpieczenia x stawka) ZP/PN/71/2015/WOU 18

19 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy 4. Akceptacja/brak akceptacji warunków fakultatywnych określonych w części WARUNKI FAKULTATYWNE Rozdziału II Załącznika nr opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 3. TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 19

20 CZĘŚĆ B Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Limity odpowiedzialności, składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Limit odpowiedzialności (zł) Środki trwałe (w tym maszyny, ,00 urządzenia, wyposażenie), niskocenne środki trwałe, zbiory biblioteczne, księgozbiory, dokumenty, archiwa, plany, instrumenty muzyczne, kostiumy teatralne, rekwizyty i środki inscenizacji, sprzęt nagłaśniający, audiowizualny oraz inny sprzęt wykorzystywany przy organizacji imprez, mienie o charakterze zabytkowym, artystycznym Mienie osób trzecich ,00 Wartości pieniężne, gotówka i bilety ,00 (kradzież z włamaniem, rabunek w lokalu) Wartości pieniężne, gotówka i bilety ,00 (rabunek w transporcie) Koszty naprawy zabezpieczeń ,00 Łącznie ,00 Składka za 12- miesięczny okres rozliczeniowy 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 20

21 ZAŁĄCZNIK NR 4 (do Formularza Ofertowego) ZADANIE NR 4 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej jednostek organizacyjnych Gminy Wrocław z tytułu posiadanego i użytkowanego mienia oraz prowadzenia działalności, Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Składka za 12 miesięczny okres rozliczeniowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej wynosi zł 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy 4. Akceptacja/brak akceptacji warunków fakultatywnych określonych w części WARUNKI FAKULTATYWNE Rozdziału II Załącznika nr opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 4. TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 21

22 ZAŁĄCZNIK NR 5 (do Formularza Ofertowego) ZADANIE NR 5 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Gminy Wrocław oraz Spółki Ekosystem Sp. z o.o. w zakresie związanym z zarządzaniem drogami. Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Składka za 12 miesięczny okres rozliczeniowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej wynosi zł 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy 4. Akceptacja/brak akceptacji warunków fakultatywnych określonych w części WARUNKI FAKULTATYWNE Rozdziału II Załącznika nr opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 5. TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 22

23 ZAŁĄCZNIK NR 6 (do Formularza Ofertowego) ZADANIE NR 6 Ubezpieczenie mienia komunalnego pozostającego w zarządzie Spółki Wrocławskie Mieszkania Sp. z o.o. i Zarządu Zasobu Komunalnego od ognia i innych zdarzeń losowych, kradzieży z włamaniem i rabunku, dewastacji oraz szyb od stłuczenia oraz ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Spółki Wrocławskie Mieszkania Sp. z o.o. i Zarządu Zasobu Komunalnego, w zakresie związanym z zarządzaniem nieruchomościami w szczególności zasobem mienia komunalnego. CZĘŚĆ A Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk zakres dodatkowy zgodnie z pkt Rozdziału II Załącznika nr opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 6. (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). ZP/PN/71/2015/WOU 23

24 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (zł) Budynki wg wartości ,47 odtworzeniowej Grupa 2 KŚT Budowle ,95 Grupa 3 KŚT Kotły i ,75 maszyny energetyczne Grupa 4 KŚT Maszyny, urządzenia i aparaty ,34 ogólnego zastosowania Grupa 5 KŚT Specjalistyczne 7 938,00 maszyny i aparaty Grupa 6 KŚT Urządzenia ,68 techniczne Wyposażenie (w tym niskocenne środki trwałe oraz narzędzia, ,00 przyrządy, ruchomości i środki trwałe z grupy 8 KŚT) Wartości pieniężne, ,00 gotówka Nakłady adaptacyjne, w ,00 tym obcy środek trwały Sprzęt elektroniczny ,00 stacjonarny i przenośny Mienie osób trzecich ,00 Namioty, wiaty, kioski, stragany, szklarnie, ,00 kontenery Pojazdy w miejscu ,00 ubezpieczenia Środki obrotowe ,00 Archiwa, dokumenty, ,00 plany Koszty odtworzenia danych i nośników ,00 danych Łącznie ,19 Stawka (%) Składka za 12-miesięczny okres rozliczeniowy (łączna suma ubezpieczenia x stawka) 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy ZP/PN/71/2015/WOU 24

25 4. Akceptacja/brak akceptacji warunków fakultatywnych określonych w części WARUNKI FAKULTATYWNE Rozdziału II Załącznika nr opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 6. TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 25

26 CZĘŚĆ B Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Limity odpowiedzialności, składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Limit odpowiedzialności (zł) Środki trwałe (w tym maszyny, ,00 urządzenia, wyposażenie), niskocenne środki trwałe, archiwa, plany, dokumenty Mienie osób trzecich ,00 Wartości pieniężne, gotówka (kradzież z ,00 włamaniem, rabunek w lokalu) Wartości pieniężne, gotówka (rabunek w ,00 transporcie) Koszty naprawy zabezpieczeń ,00 Łącznie ,00 Składka za 12- miesięczny okres rozliczeniowy 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 26

27 CZĘŚĆ C Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Składka za 12 miesięczny okres rozliczeniowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej wynosi..... zł 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 27

28 ZAŁĄCZNIK NR 7 (do Formularza Ofertowego) ZADANIE NR 7 Ubezpieczenia komunikacyjne: (ubezpieczenie OC posiadacza pojazdu mechanicznego, ubezpieczenie auto-casco, assistance oraz ubezpieczenie NNW kierowców oraz pasażerów pojazdów Gminy Wrocław). CZĘŚĆ A Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ustawa z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. Nr 124 Poz wraz z późn. zm.). Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów w krajach należących do Systemu Zielonej Karty (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Składki ubezpieczeniowe za 12 miesięczny okres rozliczeniowy. Przedmiot ubezpieczenia Liczba pojazdów (szt.) Składka za jeden pojazd (zł) Składka łączna (AxB) (zł) A B C Pojazd osobowy 148 Inne pojazdy 55 Przyczepy/naczepy 34 Łącznie 237 Suma składek łącznie dla pojazdów osobowych, innych oraz przyczep/naczep: ZP/PN/71/2015/WOU 28

29 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 29

30 CZĘŚĆ B Informacje dotyczące ubezpieczenia autocasco 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia autocasco (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Stawki/ składki ubezpieczeniowe za 12 miesięczny okres rozliczeniowy. Przedmiot ubezpieczenia Pojazd osobowy WARIANT SERWIS Pojazd osobowy WARIANT KOSZTORYS Inne pojazdy WARIANT SERWIS Inne pojazdy WARIANT KOSZTORYS Liczba pojazdów (szt.) Suma ubezpieczenia* (zł) Stawka (%) Składka łączna (BxC) (zł) A B C D , , , ,00 Łącznie ,80 Suma składek łącznie dla pojazdów osobowych i innych: * sumy ubezpieczenia pojazdów zostaną zaktualizowane przez Zamawiającego przed wystawieniem dokumentów ubezpieczeniowych. 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy 4. Akceptacja/brak akceptacji warunków fakultatywnych określonych w części WARUNKI FAKULTATYWNE Rozdziału III Załącznika nr opis przedmiotu zamówienia do Zadania Nr 7. TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 30

31 CZĘŚĆ C Informacje dotyczące ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków kierowców oraz pasażerów pojazdów Gminy Wrocław 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie). 2. Składki ubezpieczeniowe za 12 miesięczny okres rozliczeniowy. Przedmiot ubezpieczenia Liczba pojazdów (szt.) Składka za jeden pojazd (zł) Składka łączna (AxB) (zł) A B C Pojazd osobowy 148 Inne pojazdy 55 Suma składek łącznie dla pojazdów Łącznie 203 osobowych i innych: 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 31

32 CZĘŚĆ D Informacje dotyczące ubezpieczenia assistance 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie do ubezpieczenia assistance (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie. 2. Składki ubezpieczeniowe za 12 miesięczny okres rozliczeniowy. Przedmiot ubezpieczenia Liczba pojazdów (szt.) Składka za jeden pojazd (zł) Składka łączna (AxB) (zł) A B C Zakres podstawowy B E Z S K Ł A D K O W Y Zakres standardowy 30 Zakres rozszerzony 5 Łącznie 35 Suma składek łącznie dla zakresu standardowego i zakresu rozszerzonego: 3. Składka za okres realizacji zamówienia (24 miesięcy) wynosi: (należy podać 2-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy) słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub ZP/PN/71/2015/WOU 32