CZYNNIKI ZWIĄZANE Z RYZYKIEM SAMOBÓJSTWA U OSÓB Z ZABURZENIAMI NASTROJU RISK FACTORS FOR SUICIDE IN INDIVIDUALS WITH AFFECTIVE DISORDERS

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 2007, 76, 5, JOANNA PAWLAK 1, JOANNA HAUSER 2 CZYNNIKI ZWIĄZANE Z RYZYKIEM SAMOBÓJSTWA U OSÓB Z ZABURZENIAMI NASTROJU RISK FACTORS FOR SUICIDE IN INDIVIDUALS WITH AFFECTIVE DISORDERS 1 Oddział psychiatryczny XXIII Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych Dziekanka w Gnieźnie Ordynator: lek. med. Antonina Maciejewska-Bujak 2 Pracownia Diagnostyki Laboratoryjnej i Genetycznej przy Katedrze Psychiatrii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. Joanna Hauser Streszczenie W oparciu o piśmiennictwo dotyczące samobójstw, depresji i zaburzeń dwubiegunowych wyszczególniono czynniki ryzyka zachowań samobójczych w zaburzeniach afektywnych. Zestawiono je z czynnikami ryzyka zachowań samobójczych w populacji ogólnej. Do czynników ryzyka samobójstwa u osób z zaburzeniami nastroju należą: depresja, zwłaszcza z elementami stanu mieszanego, poczucie beznadziejności, wcześniejsze próby samobójcze, impulsywność, współchorobowość z niektórymi innymi zaburzeniami psychicznymi (zaburzenia osobowości, nadużywanie substancji psychoaktywnych), wczesny początek choroby, wywiad rodzinny obciążony samobójstwem. Inne, udokumentowane dla populacji ogólnej czynniki ryzyka, są przedmiotem dyskusji w badaniach dotyczących pacjentów z zaburzeniami nastroju. SŁOWA KLUCZOWE: zachowania samobójcze, zaburzenia afektywne, czynniki ryzyka. Summary Based on a review of studies concerning suicide, depression and bipolar disorder the risk factors of suicide behavior are presented. The list of risk factors of suicide behavior for general population is given for comparison. The risk factors for suicide in individuals with mood disorders are: depression, elements of mixed states, hopelessness, prior suicide attempts, impulsivity, comorbidity with personality disorder, substance abuse, early onset of illness, familial history of suicide. Other risk factors, well documented for general population, in patients with affective disorders are still discussed. KEY WORDS: suicide behavior, affective disorders, risk factors. Wstęp W USA w 2001 roku śmiercią samobójczą zginęły osoby. Liczba hospitalizowanych z powodu próby samobójczej w 2002 roku wyniosła przypadki, nie wliczając osób zwolnionych po udzieleniu doraźnej pomocy [1]. W Polsce w 1997 roku popełnione zostało 5614 samobójstw [2]. Dane dotyczące podejmowanych prób samobójczych są jedynie szacunkowe, gdyż nie wszystkie próby są ujawniane i rejestrowane. Rostowski wskazuje, że wśród osób młodych próby podejmowane są dziesięciokrotnie częściej niż dokonywane są samobójstwa [3]. Inni autorzy podają, że próby zdarzają się nawet 15 razy częściej niż samobójstwa dokonane [4]. Przeprowadzono liczne badania oceniające odsetek osób z zaburzeniami psychicznymi wśród tych, które dokonały zamachu samobójczego. Zależnie od tego, czy badano samobójstwa dokonane czy usiłowane, stwierdzane wartości znacznie się różniły [5]. Dane przytaczane przez Pużyńskiego, zależnie od branych pod uwagę przez badaczy diagnoz psychiatrycznych, sięgają od 22 do 93% [6]. W badaniu brytyjskim stwierdzono, że objawy depresji występowały u 64% samobójców badanych w West Sussex i Portsmuth [7]. Ernst i wsp. wysuwają przypuszczenie, iż prawdopodobnie wszystkie przypadki samobójstw są związane z zaburzeniami psychicznymi [8]. Arsenault-Lapierre i wsp. [9] na podstawie analizy 27 badań, obejmujących 3275 przypadków śmierci samobójczej podają, że u 87,3% ofiar ujawniono zaburzenia psychiczne. W tej grupie dominowały zaburzenia afektywne (43,2%), zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych (25,7%), zaburzenia osobowości (16,2%) i zaburzenia z objawami psychotycznymi (9,2%). Rozpoznanie zaburzeń psychicznych w grupie kontrolnej było niższe i stanowiło 39,4% [9]. We wspomnianej metaanalizie stwierdzono także statystycznie istotne różnice porównując grupę ofiar samobójstw płci męskiej i żeńskiej. U mężczyzn częściej rozpoznawano zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych (41,8%), zaburzenia osobowości oraz zaburzenia wieku rozwojowego. U kobiet natomiast częściej stwierdzano zaburzenia afektywne (59,4%), w tym typu depresyjnego [9]. W badaniu Bottlender i wsp. porównywano populacje pacjentów z chorobą jednobiegunową (CHAJ) i dwubiegunową (CHAD). Wykazano większą częstość prób samobójczych w przypadku osób z CHAD [10]. Lopez i wsp. stwierdzili, że 25 50% chorych z zaburzeniami dwubiegunowymi dokonuje prób

2 Czynniki związane z ryzykiem samobójstwa u osób z zaburzeniami nastroju 431 samobójczych [11]. W badaniach prowadzonych w ramach Pittsburgh Study of Maintenance Therapies in Bipolar Disorder stwierdzono, że 29% chorych z CHAD podejmuje próby samobójcze [12]. Poważnymi intencjami samobójczymi częściej kierują się pacjenci z CHAD podejmujący pojedynczą próbę niż w przypadku wielokrotnie powtarzanych prób [13]. Autorzy fińscy, badając populację pacjentów z zaburzeniami dwubiegunowymi typu I i II, określili częstość podejmowanych prób samobójczych na 20%, a występowania myśli S : 61% w danym epizodzie. Natomiast w ciągu życia próby podjęło 51% pacjentów, a rozmaite formy zachowań samobójczych stwierdzano u 80% badanych [14]. Badacze francuscy stwierdzili u 42% pacjentów z CHAD próby samobójcze w wywiadzie [15]. Nie stwierdzili natomiast związku z I lub II typem choroby [15]. Czynniki ryzyka samobójstwa dla populacji ogólnej Najistotniejsze czynniki ryzyka samobójstwa stwierdzane dla populacji ogólnej zostały przez Pattersona ujęte w skrócie: SAD PERSONS [5]. S oznacza tutaj płeć męską, A wiek podeszły lub młodzieńczy, D występowanie depresji, P wcześniejsze próby samobójcze, E nadużywanie alkoholu, R współwystępowanie objawów psychotycznych, S brak wsparcia społecznego, O plany dokonania samobójstwa, W brak współmałżonka, kolejne S współwystępowanie choroby somatycznej [16]. Opublikowana w 2006 roku amerykańska lista wymienia: wcześniejsze próby samobójcze, obecne w wywiadzie zaburzenia psychiczne, zwłaszcza depresja samobójstwo w wywiadzie rodzinnym maltretowanie dzieci w wywiadzie rodzinnym poczucie beznadziejności tendencja do impulsywności lub agresji bariery w dostępie do lecznictwa psychiatrycznego, poczucie straty (w relacjach osobistych, społecznych, w pracy, strata finansowa) choroba somatyczna łatwy dostęp do środków działających śmiertelnie, niechęć do poszukiwania pomocy z uwagi na stygmatyzację związaną z problemami psychicznymi, nadużywaniem substancji lub myślami samobójczymi przekonania kulturowe lub religijne, np. osąd, że samobójstwo jest wzniosłym rozwiązaniem dylematów osobistych lokalne epidemie samobójstw odosobnienie, poczucie osamotnienia, oddzielenia od innych ludzi [1]. Szczegółową listę czynników ryzyka samobójstwa przedstawia także Pużyński [6, 17]: W przypadku wystąpienia zespołu depresyjnego, takie jego cechy, jak: depresja o dużym nasileniu poczucie winy poczucie beznadziejności niska samoocena anhedonia lęk przewlekły, niepokój bezsenność ujawniane myśli lub zamiary samobójcze przewlekła subdepresja; Cechy demograficzne: wiek > 45 r.ż. płeć: mężczyzna owdowiała(-y), rozwiedziona (-y); Sytuacja społeczna: samotność, niemożność liczenia na pomoc innych zła sytuacja materialna utrata pracy, źródeł utrzymania; Dane z wywiadu: próby samobójcze w przeszłości samobójstwa osób bliskich (krewnych, osób ważnych dla pacjenta) okres żałoby; Inne cechy: złe przystosowanie społeczne nadużywanie alkoholu zaburzenia osobowości (cyklotymiczna, antyspołeczna) przewlekłe choroby somatyczne przewlekła bezsenność przewlekłe dolegliwości bólowe organiczne zespoły mózgowe (przewlekłe). Wymienione w powyższym zestawieniu czynniki ryzyka samobójstwa potwierdzają inni autorzy [18 26]. Istnieją jednak także aspekty (np. wiek, płeć), w których zależnie od badanej specyficznej grupy uzyskiwane są rozbieżne wyniki [15, 27, 28]. Czynniki związane z ryzykiem samobójstwa u osób z zaburzeniami nastroju Cechy epizodu chorobowego W licznych pracach analizowano związek obrazu klinicznego choroby z ryzykiem zachowań samobójczych. Johnson i wsp. wykazali istotny związek samobójstw w CHAD z depresją lub stanem mieszanym [29]. Oquendo i wsp. również podają, że aktualną fazą choroby u osób podejmujących próby samobójcze była głównie depresja lub epizod mieszany [27]. W badaniach Wolfersdorfa i wsp. 8% samobójstw popełnionych przez osoby z zaburzeniami dwubiegunowymi podczas hospitalizacji dokonane było w stanie manii [30]. Disalver i wsp. badali grupę młodych osób (w wieku lat) spełniających kryteria dużej depresji wg DSM-IV. Autorzy stwierdzili częstą obecność elementów maniakalnych (tj. stan mieszany) w badanej grupie (33,2% ogółu, 82% pacjentów z

3 432 Joanna Pawlak i inni CHAD). Stan mieszany był czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych wśród dziewcząt, nie stwierdzono takiej zależności dla całej grupy badanej [31]. Na związek stanów mieszanych w przebiegu depresji z wyobrażeniami samobójstwa wskazują także w innej pracy Akiskal i Benazzi. Wyniki tych badań wskazują, że niezależnie od nasilenia depresji ryzyko samobójstwa wzrasta w przypadku wystąpienia takich cech, jak: natłok lub galopujące myśli oraz pobudzenie lub zwiększona aktywność ruchowa [32]. Wspomniane objawy mieszane w przebiegu depresji, chwiejność nastroju, a także obniżone poczucie własnej wartości, objawy anoreksji, melancholiczne lub psychotyczne zwiększają ryzyko wystąpienia rozważań o samobójstwie [32]. Autorzy ci wysunęli też hipotezę o zwiększonym ryzyku przejścia wyobrażeń w działania u osób w stanach mieszanych w przebiegu CHAD typu II [32]. W kolejnej pracy badacze stwierdzają ponownie, że pobudzenie psychoruchowe i galopujące myśli zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia wyobrażeń o samobójstwie oraz, że depresja z takimi cechami jest jednostką zbliżoną do pojęcia spektrum choroby dwubiegunowej [33]. Ryzyko śmierci podczas próby S jest wyższe w depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej niż w przebiegu choroby jednobiegunowej [34]. Oceniano związek ryzyka samobójstwa z nasileniem objawów depresji. Raja i wsp. stwierdzili, że ryzyko śmierci podczas próby samobójczej nie jest związane z nasileniem objawów niepokoju czy samej depresji [34]. Wyniki badania Manna i wsp. wskazują, iż obiektywnie oceniana ciężkość aktualnego epizodu depresyjnego (przy użyciu Skala Depresji Hamiltona) nie różni osób podejmujących próby S od nie podejmujących ich. Natomiast subiektywna ocena depresji przy użyciu Inwentarza Depresji Becka i Skali Poczucia Beznadziejności Becka koreluje z ryzykiem zachowań samobójczych [28]. Istotne znaczenie poczucia beznadziejności podkreślają także inni autorzy [29, 35]. Jednak Strakowski i wsp. doszli do przeciwnego wniosku, stwierdzając związek między zachowaniami samobójczymi a ciężkością objawów depresyjnych mierzonych Skalą Hamiltona [36]. Badania prowadzone w ramach Pittsburgh Study of Maintenance Therapies in Bipolar Disorder także potwierdziły większą częstość prób samobójczych u chorych uzyskujących wyższe wyniki w skali HAM-D-25 [12]. Van Gastel i wsp. wymieniają następujące cechy zespołu depresyjnego jako czynniki ryzyka samobójstwa: poczucie beznadziejności, poczucie winy, utrata zainteresowań i niska samoocena [37]. Autorzy fińscy, opierając się na badaniach populacji pacjentów z zaburzeniami dwubiegunowymi typu I i II, wyodrębnili czynniki ryzyka rozmyślań o samobójstwie (ciężkość epizodu depresyjnego, poczucie beznadziejności) oraz czynniki sprzyjające próbie samobójczej: poczucie beznadziejności, współwystępujące zaburzenia osobowości i wcześniej dokonane próby. Triadę tę nazwali kluczowymi wskaźnikami ryzyka [14]. W badaniach wskazuje się znaczenie czasu trwania bieżącego epizodu depresyjnego. U osób podejmujących próbę samobójczą jest on krótszy niż u osób nie przejawiających zachowań S [28]. Dane z wywiadu Wyniki wielu badań wskazują, że podjęcie w przeszłości próby samobójczej istotnie (stukrotnie) [25] zwiększa ryzyko kolejnych zachowań suicydalnych [10, 28]. Wspominane już badania Manna i wsp. i badania Fagiolini i wsp. wskazują, że częściej zachowania samobójcze występowały u pacjentów z większą ilością przebytych epizodów depresyjnych [12, 28]. Wyniki opublikowane przez Oquendo i wsp. w 2000 roku wykazały tę samą zależność: chorzy z CHAD podejmujący próby samobójcze przebyli dwukrotnie więcej epizodów depresyjnych i pięciokrotnie więcej hospitalizacji niż osoby z tym samym rozpoznaniem bez prób w wywiadzie [27]. Podobnie badacze francuscy wśród czynników predysponujących do samobójstwa wymieniają większą ilość przebytych epizodów depresyjnych [15]. W pracy Leverich i wsp. autorzy podkreślają znaczenie liczby hospitalizacji z powodu depresji [38]. We wspomnianych już badaniach Fagiolini i wsp. stwierdzono jednakże, że do wielu prób samobójczych dochodzi na wczesnym etapie choroby [12]. Oceniając występowanie przy przyjęciu myśli samobójczych Bottlender i wsp. zaliczyli dłuższy staż chorobowy do czynników zmniejszających ryzyko [10]. Dane z piśmiennictwa zgodnie wskazują na wyższe ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów z wczesnym początkiem choroby [11, 15, 28, 39, 40]. Jako czynniki ryzyka zachowań samobójczych wymieniane są przebyte urazy głowy [28], wystąpienie manii indukowanej leczeniem przeciwdepresyjnym [15], cięższy przebieg manii [38], szybkie zmiany nastroju oraz współwystępowanie lęku panicznego [39]. Więcej współwystępujących zaburzeń z I, II i III osi wymieniają także Leverich i wsp. wśród cech predysponujących do prób samobójczych [38]. Wielokrotnie wskazuje się na związek zachowań samobójczych z nadużywaniem alkoholu, innych substancji psychoaktywnych i leków [11, 15, 28, 39]. Według danych z badań amerykańskich zaburzenia nastroju w wywiadzie ma 13,4% osób uzależnionych od alkoholu i 26,4% osób uzależnionych od narkotyków [41, 42]. Według Browna odsetek osób nadużywających lub uzależnionych od alkoholu bądź innych substancji psychoaktywnych wśród pacjentów z CHAD wynosi aż 61% [43]. Badania przeprowadzone na grupie mężczyzn uzależnionych od substancji psychoaktywnych ujawniły, że około 50% z nich spełniało również kryteria CHAD, wcześniej nie zdiagnozowanej [44]. 70% osób hospitalizowanych, obciążonych depresją i alkoholizmem podjęło w ciągu życia próbę samobójczą [45]. Znamienne

4 Czynniki związane z ryzykiem samobójstwa u osób z zaburzeniami nastroju 433 jest również, że 25% ogółu ofiar samobójstw pije alkohol bezpośrednio przed śmiercią [5]. Obciążenie rodzinne nadużywaniem leków wymieniane jest także jako czynnik ryzyka samobójstwa [38]. Danymi z wywiadu rodzinnego predysponującymi do myśli i zachowań samobójczych okazało się wg części badań obciążenie zaburzeniami afektywnymi [10, 11]. Jednak zespół pod kierownictwem Slama analizując wywiady 307 pacjentów z rozpoznaniem CHAD stwierdził, że czynnikiem ryzyka jest występowanie zachowań samobójczych u krewnych I stopnia, nie zaś sama diagnoza zaburzeń nastroju [15]. Do podobnych wniosków dochodzą także inni autorzy [28, 38, 39]. Według Leverich i wsp. pacjenci, którzy podjęli próbę samobójczą, często przeszli też traumatyczne przeżycia osobiste na początku choroby lub danego epizodu. Z zachowaniami S niosącymi poważne ryzyko zgonu wiążą się: wywiad obciążony nadużyciami seksualnymi, brak powiernika, zaufanej osoby przed zachorowaniem, większa liczba hospitalizacji z powodu depresji, obecność myśli S w fazie depresyjnej oraz zaburzenia osobowości typu B [38]. Cechy osobowości Analiza cech osobowości zwiększających ryzyko samobójstwa była wielokrotnie podejmowana w badaniach. Osobowość jako endofenotyp brana jest pod uwagę w pracach nad genetycznymi uwarunkowaniami samobójstwa [46]. Mann i wsp. podają, że osoby podejmujące próby samobójcze przejawiały w swym życiu więcej agresji i impulsywności oraz zaburzeń osobowości typu B /skłonność do zachowań teatralnych, histerycznych, żywa uczuciowość, chwiejność/ [28]. Cechy te dotyczyły pacjentów hospitalizowanych psychiatrycznie, wśród których u 51% aktualnie rozpoznawano epizod dużej depresji posługując się Ustrukturalizowanym Kwestionariuszem Klinicznym dla DSM-III-R. Liczne badania potwierdzają znaczenie impulsywności jako czynnika ryzyka samobójstwa [22, 28, 35, 47]. W badaniu Oquendo i wsp. obejmującym wyłącznie chorych z rozpoznaniem zaburzeń dwubiegunowych, autorzy stwierdzają, że osoby podejmujące i nie podejmujące prób S różnią się między sobą pod względem poczucia beznadziejności i poziomu agresji. Nie potwierdzono natomiast znaczenia impulsywności [27]. Współwystępowanie depresji i zaburzeń osobowości typu borderline jest związane z liczniejszymi i bardziej poważnymi próbami samobójczymi [35]. Van Gastel i wsp. stwierdzili również, że pacjenci z depresją i zaburzeniami osobowości podejmowali więcej prób i ujawniali więcej rozmyślań o samobójstwie niż chorzy bez zaburzeń osobowości [37]. W badaniu z 2003 roku, poza stanem mieszanym i głębokością intencji samobójczych, nie wykazano innych cech klinicznych ani demograficznych odróżniających osoby dokonujące pojedynczych czy mnogich prób samobójczych [13]. Cechy demograficzne Wielokrotnie analizowano dane demograficzne i sytuację społeczną samobójców w celu wyodrębnienia czynników ryzyka zachowań suicydalnych. Badania prowadzone w ramach Pittsburgh Study of Maintenance Therapies in Bipolar Disorder wykazały, że do prób samobójczych doszło u pacjentów z CHAD we względnie młodym wieku [12]. Ze zmniejszonym ryzykiem tendencji S przy przyjęciu wiąże się starszy wiek w chwili hospitalizacji [10]. W pracy porównującej chorych z rozpoznaniem CHAD, którzy usiłowali popełnić samobójstwo z tymi, którzy prób takich nie podjęli, Oquendo i wsp. nie wykazali różnic co do wieku [27]. Natomiast badania przeprowadzone w Japonii wskazały na płeć męską i bardziej zaawansowany wiek jako czynniki zwiększonego ryzyka zachowań samobójczych u osób cierpiących na depresję [48]. Mężczyźni po próbach samobójczych byli także dwukrotnie liczniejsi od kobiet w kohorcie badanej przez Oquendo [27]. W pracy obejmującej grupę młodych osób (w wieku lat) zarówno wśród badanych w stanie mieszanym, jak i w depresji, którzy podjęli próbę samobójczą przeważały dziewczęta [31]. Płeć żeńska także częściej była związana z myślami i zachowaniami S w grupie badanych obciążonych rodzinnie występującymi zaburzeniami dwubiegunowymi [39]. Jak podaje Bottlender i wsp., pod względem obecności myśli samobójczych w chwili hospitalizacji, płeć żeńska wiązała się ze zmniejszonym ryzykiem [10]. Autorzy francuscy [15] i belgijscy [37] nie wykazali związku prób samobójczych z płcią. Pomiędzy pacjentami po próbach samobójczych i tymi, którzy ich nie dokonali nie wykazano różnic dotyczących łącznej liczby lat kształcenia, rasy, liczby dzieci, stanu cywilnego czy zatrudnienia [27, 37]. Badania japońskie także nie potwierdziły zmniejszonego ryzyka dla osób będących w trwałych związkach ani istotnego znaczenia zatrudnienia [48]. W pracy obejmującej populację chińską chorych z CHAD autorzy stwierdzili, że osoby podejmujące próby samobójcze częściej doświadczały interpersonalnych problemów ze współmałżonkiem lub partnerem oraz niedostosowania lub częstych zmian zatrudnienia niż osoby nie podejmujące prób S [40]. W jednej z prac wskazano, że osoby dokonujące prób samobójczych charakteryzowało wyższe BMI (współczynnik masy ciała) [12]. Podsumowanie Dysponujemy obszernym piśmiennictwem dotyczącym czynników ryzyka samobójstwa. Można w nim wyróżnić odrębne podejścia badawcze z jednej strony populacją badaną są osoby, które już dokonały zamachu samobójczego, w drugim podejściu natomiast

5 434 Joanna Pawlak i inni badani są pacjenci z zaburzeniami psychicznymi, narażeni na takie zachowania. Wiele czynników ryzyka wydaje się dobrze udokumentowanych (np. poczucie beznadziejności, impulsywność), pozostają i takie, które oceniane są niejednoznacznie (ocena ciężkości depresji). Różnice w uzyskiwanych wynikach badań wynikają po części z różnego zakresu definicji opisujących zachowania samobójcze [5] (impulsy, myśli, wyobrażenia, plany, zamiary, próby z ewentualnym skutkiem śmiertelnym, próby o wysokim ryzyku śmiertelności, samobójstwa dokonane). W związku z tym różne okazuje się znaczenie badanych czynników ryzyka. Mniej miejsca w literaturze poświęcono czynnikom zmniejszającym ryzyko samobójstwa. Beautrais wymienia następujące czynniki ochronne: dobre umiejętności społeczne, umiejętności radzenia sobie z problemami, dobre zdolności adaptacyjne, system wartości i przekonań afirmujących życie, wysokie poczucie własnej wartości, przekonania moralne przeciwne samobójstwu, małżeństwo i rodzicielstwo [49]. Natomiast w literaturze poświęconej zaburzeniom nastroju najmniej dyskusyjne wydaje się znaczenie litu. Terapia litem w bardzo istotny sposób zmniejsza ryzyko samobójstwa u pacjentów z chorobą dwubiegunową. Metaanalizę dotyczącą tego zagadnienia opublikowano w 2001 roku, 52 lata po badaniach Cade a [50, 51]. Możliwość oceny czynników ryzyka w indywidualnej sytuacji i interwencji terapeutycznej ma niewielkie zastosowanie w przypadku krótkotrwałych impulsów do zachowań samobójczych [12]. W literaturze zaznaczają się nurty analizujące związki zachowań samobójczych z używaniem substancji psychoaktywnych oraz z impulsywnością. Pogłębiane są badania dokumentujące wspólne podłoże neurobiologiczne cech osobowości, samobójstw i uzależnień [46, 52]. Wnioski 1. Czynniki ryzyka samobójstwa, których znaczenie udokumentowano dla populacji ogólnej i dla populacji pacjentów z zaburzeniami nastroju częściowo są tożsame. 2. Do czynników ryzyka samobójstwa u osób z zaburzeniami nastroju należą: depresja, zwłaszcza z elementami stanu mieszanego, poczucie beznadziejności, wcześniejsze próby samobójcze, impulsywność, współchorobowość z niektórymi innymi zaburzeniami psychicznymi (zaburzenia osobowości, nadużywanie substancji psychoaktywnych), wczesny początek choroby, wywiad rodzinny obciążony samobójstwem. 3. Ocena czynników ryzyka samobójstwa w indywidualnej sytuacji pacjenta ma istotne znaczenie w praktyce klinicznej. Piśmiennictwo 1. Raport urzędowy: 2. Samobójstwa w Polsce u progu XXI wieku, etiologia i symptomatologia zjawiska. Kaszubowski R., Świerczewski J.: W: Samobójstwo. Hołyst B., Staniaszek M., Binczycka-Anholcer M. (red.). Warszawa 2002, Rostowski J.: Samobójstwa młodzieży a antyspołeczne formy jej zachowania. W: Samobójstwo. Hołyst B., Staniaszek M., Binczycka-Anholcer M. (red.). Warszawa 2002, Datka W., Siwek M.W.: Najgorsze rozwiązanie. Problematyka samobójstw. Depresja. Wiedzieć, aby pomóc. Dudek D., Zięba A. (red.). Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2002, Hołyst B.: Samobójstwo przypadek czy konieczność. Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa Pużyński S.W.: Samobójstwa i depresje. Samobójstwo. Hołyst B., Staniaszek M., Binczycka-Anholcer M. (red.). Warszawa 2002, Barraclough B.: A hundred cases of suicide: clinical aspects. Br. J. Psychiatry, 1974, 125, Ernst C., Lalovic A., Lesage A. et al.: Suicide and no axis I psychopathology. BMC Psychiatry, 2004, 4, Arsenault-Lapierre G., Kim C., Turecki G.: Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2004, 4, Bottlender R., Jager M., Strauss A. et al.: Suicidality in bipolar compared to unipolar depressed inpatients. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci., 2000, 250(5), Lopez P., Mosquera F., de Leon J. et al.: Suicide attempts in bipolar patients. J. Clin. Psych., 2001, 62(12), Fagiolini A., Kupfer DJ., Rucci P. et al.: Suicide attempts and ideation in patients with bipolar disorder. J. Clin. Psych., 2004, 65(4), Michaelis B.H., Goldberg J.F., Singer T.M. et al.: Cha-racteristics of first suicide attempts in single versus multiple suicide attempters with bipolar disorder. Compr. Psychiatry, 2003, 44(1), Valtonen H., Suominen K., Mantere O. et al.: Suicidal ideation and attempts in bipolar I and II disorders. J. Clin. Psych., 2005, 66(11), Slama F., Bellivier F., Henry C. et al.: Bipolar patients with suicidal behavior: toward the identification a clinical subgroup. J. Clin. Psych., 2004, 65(8), Patterson W.M., Dohn H.H., Bird J. et al.: Evaluation of suicidal patients: the SAD PERSONS scale. Psychosomatics, 1983, 24(4), Pużyński S.: Zaburzenia afektywne. Depresje obraz kliniczny, przyczyny, klasyfikacja. Terapia, numer specjalny, czerwiec Yin Bun Cheung, C.K. Law, Brandford Chan et al.: Suicidal ideation and suicidal attempts in a population based study of Chinese people: Risk attributable to hopelessness, depression, and social factors. J. Affect Disord., 90 (2006), Brezo J., Paris J., Turecki G.: Personality traits as correlates of suicidal ideation, suicide attempts, and suicide completions: a systematic review. Acta Psychiatr. Scand., 2006, 113, Lewis Glyn, Sloggett Andy: Suicide, deprivation, and unemployment: record linkage study. BMJ, 1998, 317, Gmitrowicz A., Szymczak W., Kropiwnicki P. et al.: Gender influence in suicidal behaviour of Polish adolescents. Eur. Child Adolesc. Psychiatry, 2003, 12, 5.

6 Czynniki związane z ryzykiem samobójstwa u osób z zaburzeniami nastroju Sher L.: Alcoholism and suicidal behavior: a clinical overview. Acta Psychiatr. Scand., 2006, 113, Szymona K., Kaczyńska-Haładyj M., Kucharska-Pietura K.: Analiza wybranych czynników u młodzieży hospitalizowanej z powodu próby samobójczej. Psychiatr. Pol., 3, 2001, Supl., Brzozowska A.: Czynniki ryzyka prób samobójczych dzieci i młodzieży. W: Samobójstwo. Hołyst B., Staniaszek M., Binczycka-Anholcer M., Warszawa 2002, Malhi G., Bridges P.K.: Postępowanie w depresji. Urban & Partner, Wrocław Lester D.: Samobójstwa w Polsce na tle trendów światowych. Psychiatr. Pol., 2000, 5, Oquendo M.A., Waternaux C., Brodsky B. et al.: Suicidal behavior in bipolar mood disorder: clinical characteristics of attempters and nonattempters. J. Affect Disord., 2000, 59, Mann J.J., Waternaux C., Haas G., Malone K.M.: Toward a Clinical Model of Suicidal Behavior in Psychiatric Patients. Am. J. Psychiatry, 1999, 156, Johnson S.L., McMurrich S.L., Yates M.: Suicidality in bipolar I disorder. Suicide Life Threat Behav., 2005, 35, 6, Wolfersdorf M., Lehle B., Adler L.: Bipolar affective disorder and suicide during psychiatric inpatient treatment. Arch. Suicide Res., 2005, 9(3), Dilsaver S.C., Benazzi F., Rihmer Z. et al.: Gender, suicidality and mixed states in adolescents. J. Affect Disord., 2005, 87, Akiskal H.S., Benazzi F.: Psychopathologic correlates of suicidal ideation in major depressive outpatients: is it all due to unrecognized (bipolar) depressive mixed states? Psycho-pathology, 2005, 38, 5, Akiskal H.S., Benazzi F., Perugi G. et al.: Agitated unipolar depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy. J. Affect Disord., 2005, 85, 3, Raja M., Azzoni A.: Suicide attempts: differences between unipolar and bipolar patients and among groups with different lethality risk. J. Affect Disord., 2004, 82, 3, Soloff P.H., Lynch K.G., Kelly T.M. et al.: Characteristics of Suicide Attempts of Patients With Major Depressive Episode and Borderline Personality Disorder: A Comparative Study. Am. J. Psychiatry, 2000, 157, Strakowski S.M., McElroy S.L., Keck P.E. Jr et al.: Suicidality among patients with mixed and manic bipolar disorder. Am. J. Psychiatry, 1996, 153(5), Van Gastel A., Schotte C., Maes M.: The prediction of suicidal intent in depressed patients. Acta Psychiatr. Scand., 1997, 96(4), Leverich G.S., Atshuler R.R., Frye M.A. et al.: Factors associated with suicide attempts in 648 patients with bipolar disorder in Stanley Foundation Bipolar Network. J. Clin. Psych., 2003, 64(5), MacKinnon D.F., Potash J.B., McMahon F.J. et al.: The National Institutes of Mental Health Bipolar Disorder Genetics Initiative: Rapid Mood Switching and suicidality in familial bipolar diorder. Bipolar Disorder, 2005, 7(5), Shang-Ying Tsai, Ju-Chin Lee, Chiao-Chicy Chen: Cha-racteristics and psychosocial problems of patients with bipolar disorder at high risk for suicide attempt. J. Affect Disord., 1999, 52, Miller N.S., Hoffmann N.G., Ninonuevo F. et al.: Lifetime diagnosis of major depression as a multivariate predictor of treatment outcome for inpatients with substance use disorders from abstinence-based programs. Ann. Clin. Psychiatry, 1997, 9(3), Kessler R.C., Crum R.M., Warner R.A. et al.: Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Arch. Gen. Psychiatry, 1997, 54(4), Brown E.S.: Management of comorbid bipolar disorder and substance abuse. J. Clin. Psychiatry, 2006, 67(8), e Albanese M.J., Clodfelter R.C. Jr, Pardo T.B., Ghaemi S.N.: Underdiagnosis of bipolar disorder in men with substance use disorder. J. Psychiatr. Pract., 2006, 12(2), Cornelius J.R., Salloum I.M., Day N.L. et al.: Patterns of suicidality and alcohol use in alcoholics with major depression. Alcohol Clin. Exp. Res., 1996, 20, Savitz J.B., Cupido C.L., Ramesar R.S.: Trends in suicidology: Personality as an endophenotype for molecular genetic investigations. Plosmedicine, 2006, 3, 5, e Maser J.D., Akiskal H.S., Schettler P. et al.: Can temperament identify affective ill patientswho engage in lethal or near-lethal suicidal behavior? A 14-year prospective study. Suicide Life Threat Behav., 2002, 32, Atsushi Ichimura, Hideo Matsumoto, Takayuki Aoki et al.: Characteristics of suicide attempters with depressive disorders. Psychiatry Clin. Neurosci., 2005, 59, Beautrais A.L.: Risk factors for suicide and attempted suicide among young people. Aust. NZJ Psychiatry, 2000, 34, Tondo L., Hennen J., Baldessarini R.J.: Lower suicide risk with long-term lithium treatment in major affective illness: a metaanalysis. Acta Psychiatr. Scand., 2001, 104, Dunner D.L.: Correlates of suicidal behavior and lithium treatment in bipolar disorder. J. Clin. Psychiatry, suppl. 10, Wojnar M.: Ryzyko nawrotu picia u osób uzależnionych od alkoholu. Praca habilitacyjna. Akademia Medyczna w Warszawie Adres do korespondencji: prof. UM dr hab. Joanna Twarowska-Hauser Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży ul. Szpitalna 27/ Poznań