Nr sprawy: ... syn/ córka... imię ( imiona ) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu przez... nr PESEL... nr NIP...

Transkrypt

1 1 pieczątka PCPR Ciechanów Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się UWAGA!!! ZAKUPU WNIOSKOWANEGO URZĄDZENIA LUB SPRZĘTU DOKONUJE SIĘ PO PODPISANIU UMOWY OBEJMUJĄCEJ PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA Wnioskodawca ( proszę wypełnić czytelnie )... syn/ córka... imię ( imiona ) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu przez... nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres zamieszkania nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./fax... Proszę o dofinansowanie:... podać nazwę urządzenia ( ewentualny montaż ), rodzaj usługi, cenę zakupu w łącznej wysokości:... zł słownie złotych... co stanowi... % ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. Oświadczam, że posiadam środki finansowe stanowiące, wkład własny w przedsięwzięcie w wysokości zł, co stanowi.. % kosztów zakupu urządzenia. Oświadczam, że nie uzyskałam/em * dofinansowania ze środków PFRON na dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się, technicznych w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku oraz nie mam zaległości wobec Funduszu, ani nie byłam/em stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. * niepotrzebne skreślić

2 2 Uzasadnienie składanego wniosku: Informacje o Wnioskodawcy: I. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) 1. znaczny ( inwalida I grupy ) 2. umiarkowany ( inwalida II grupy ) 3. lekki ( inwalida III grupy ) punktacja II Rodzaj niepełnosprawności ( 1 ) 1.dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2.inna dysfunkcja narządu ruchu 3.dysfunkcja narządu wzroku 4.dysfunkcja narządu mowy 5.deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe ) 6. zaburzenia psychiczne i choroby psychiczne 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia punktacja Czy Wnioskodawca korzysta: 1) Ze sprzętów ortopedycznych? Tak.. Nie. z jakich?.. 2) Ze sprzętów rehabilitacyjnych? Tak Nie z jakich?.. Punktacja III. Sytuacja zawodowa ( 1) 1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą 2. młodzież w wieku od 18 lat do 24,ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4. rencista / emeryt niezainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 Punktacja: 1 proszą wstawić X we właściwej rubryce

3 3 IV. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą ( w tym osoby niepełnosprawne ) Imię i nazwisko - pokrewieństwo 1. Wnioskodawca niepełnosprawność stopień ( 2) rodzaj (3) dochód miesięczny netto( zł ) z 3 m-cy przed złożeniem wniosku Łączna punktacja za stopień i rodzaj niepełnosprawności osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym 2 proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy I 3 proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy II V. Średni dochód miesięczny netto obliczony za okres ostatnich trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku, w przeliczeniu przez liczbę osób ( ) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: Punktacja : VI. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( w tym programy celowe ) Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota cel Sposób rozliczenia Stan rozliczenia Punktacja VII. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten sam cel

4 4 Uprzedzona/y* o odpowiedzialności wynikającej z ( art k.k. ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych osobowych przez PFRON, koniecznych do realizacji zadania z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 13 poz.883 ). O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. * niepotrzebne skreślić... ( podpis Wnioskodawcy ) Załączniki do wniosku (oryginały do wglądu): 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik. 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu. 4. Zaświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 5. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 6. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego, w przypadku jego pobierania. 7. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń z pomocy społecznej, jeśli takie występują. 8. Zgoda właściciela budynku lub lokalu, jeżeli taka zgoda jest wymagana do wykonania zadania. 9.Udokumentowanie posiadania środków finansowych własnych lub pochodzących z innych źródeł niż PFRON ( o ile zachodzi taka konieczność ). 11. Inne dokumenty wymagane przez PCPR w Ciechanowie: oferta sprzedaży, f-ra proforma.. Ocena zasadności wniosku:... ( data i podpis )

5 5 Opinia Komisji ds. opiniowania wniosków o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu ( data ) ( podpisy ) Decyzja o przyznaniu dofinansowania... ( data i podpis )