WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 318/13 Prezydenta Miasta Zduńska Wola z dnia 20 sierpnia 2013 r. WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB Z KTÓRYMI WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ O ODDANIE W NAJEM LOKALU... NAZWISKO I IMIĘ WNIOSKODAWCY/WNIOSKODAWCÓW LICZBA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O ODDANIE W NAJEM LOKALU:... DANE OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O ODDANIE W NAJEM LOKALU: Lp. NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA DO WNIOSKODAWCY 1 WNIOSKODAWCA

2 CZĘŚĆ II INFORMACJE O OBECNYM MIEJSCU ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY I POSIADANYM TYTULE PRAWNYM DO ZAJMOWANEGO LOKALU: ADRES LOKALU ILOŚĆ IZB OBECNE MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY POWIERZCHNIA UŻYTKOWA...m 2 POWIERZCHNIA MIESZKALNA...m 2 WYPOSAŻENIE LOKALU W INSTALACJE* ILOŚĆ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W LOKALU NAZWISKO I IMIĘ OSOBY POSIADAJĄCEJ TYTUŁ PRAWNY DO ZAJMOWANEGO LOKALU * zaznaczyć właściwe WODOCIĄG, KANALIZACJA, CIEPŁA WODA UŻYTKOWA, CENTRALNE OGRZEWANIE Z SIECI MIEJSKIEJ, OGRZEWANIE PIECOWE, OGRZEWANIE Z LOKALNEJ KOTŁOWNI, OGRZEWANIE ETAŻOWE, ŁAZIENKA, WC.... podpis/pieczęć właściciela/zarządcy budynku/lokalu DANE OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W LOKALU: Lp. NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA DO WNIOSKODAWCY 1 WNIOSKODAWCA

3 ADRES LOKALU ILOŚĆ IZB OBECNE MIEJSCE ZAMIESZKANIA DRUGIEGO WNIOSKODAWCY** POWIERZCHNIA UŻYTKOWA...m 2 POWIERZCHNIA MIESZKALNA...m 2 WYPOSAŻENIE LOKALU W INSTALACJE* ILOŚĆ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W LOKALU NAZWISKO I IMIĘ OSOBY POSIADAJĄCEJ TYTUŁ PRAWNY DO ZAJMOWANEGO LOKALU * zaznaczyć właściwe WODOCIĄG, KANALIZACJA, CIEPŁA WODA UŻYTKOWA, CENTRALNE OGRZEWANIE Z SIECI MIEJSKIEJ, OGRZEWANIE PIECOWE, OGRZEWANIE Z LOKALNEJ KOTŁOWNI, OGRZEWANIE ETAŻOWE, ŁAZIENKA, WC.... podpis/pieczęć właściciela/zarządcy budynku/lokalu DANE OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W LOKALU**: Lp. NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA DO WNIOSKODAWCY 1 WNIOSKODAWCA ** WYPEŁNIĆ TYLKO WTEDY, JEŻELI WNIOSKODAWCY NIE ZAMIESZKUJĄ RAZEM

4 CZĘŚĆ III WYSOKOŚĆ DOCHODU OSIĄGNIĘTEGO W OKRESIE PEŁNYCH 6 MIESIĘCY KALENDARZOWYCH POPRZEDZAJĄCYCH DATĘ ZŁOŻENIA WNIOSKU Poniżej przedstawiam zestawienie dochodów osiągniętych, w okresie pełnych 6 miesięcy kalendarzowych poprzedzających złożenie wniosku, przeze mnie oraz osoby, z którymi ubiegam się o oddanie w najem lokalu. Dokumenty potwierdzające wysokość dochodu osiągniętego w okresie pełnych 6 miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku w załączeniu. IMIĘ I NAZWISKO ŹRÓDŁO DOCHODU WYSOKOŚĆ DOCHODU OSIĄGNIĘTEGO W OKRESIE PEŁNYCH 6 MIESIĘCY KALENDARZOWYCH POPRZEDZAJĄCYCH ZŁOŻENIE WNIOSKU tj. od... r. do... r. ŁĄCZNY DOCHÓD OSIĄGNIĘTY W OKRESIE PEŁNYCH 6 MIESIĘCY KALENDARZOWYCH POPRZEDZAJĄCYCH ZŁOŻENIE WNIOSKU Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł, to jest miesięcznie... zł. UWAGA: Przez dochód należy rozumieć wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego.... czytelny podpis wnioskodawcy/wnioskodawców

5 CZĘŚĆ IV UZASADNIENIE WNIOSKU

6 CZĘŚĆ V OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ Z WNIOSKODAWCĄ O ODDANIE W NAJEM LOKALU OŚWIADCZENIE Nr 1 O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH.... miejscowość, data... imię i nazwisko... adres Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w tym na umieszczenie na liście osób zakwalifikowanych do oddania w najem lokali na czas nieoznaczony w starym zasobie mieszkaniowym lub lokalu socjalnego, następujących danych: 1) imię, 2) nazwisko, 3) obecny adres zamieszkania.... czytelny podpis* * podpis wnioskodawcy oraz każdej osoby pełnoletniej i przedstawicieli ustawowych osób małoletnich ubiegających się wraz z wnioskodawcą o oddanie w najem lokalu

7 OŚWIADCZENIE Nr 2 O POSIADANIU TYTUŁU PRAWNEGO DO INNEGO LOKALU.... miejscowość, data... imię i nazwisko wnioskodawcy (i współmałżonka)... adres Oświadczam, że posiadam tytuł prawny/ nie posiadam tytułu prawnego* do innego lokalu mieszkalnego lub nieruchomości, w skład której wchodziłby budynek/lokal mieszkalny. W przypadku oświadczenia posiadam należy podać adres lokalu/nieruchomości:... oraz wykazać w uzasadnieniu wniosku, dlaczego lokal ten nie zaspokaja potrzeb mieszkaniowych wnioskodawcy (i współmałżonka). * zaznaczyć właściwe... czytelny podpis wnioskodawcy (i współmałżonka)

8 OŚWIADCZENIE Nr 3 O NABYCIU NA WŁASNOŚĆ LOKALU WCHODZĄCEGO W SKŁAD MIESZKANIOWEGO ZASOBU MIASTA W TRYBIE BEZPRZETARGOWYM.... miejscowość, data... imię i nazwisko wnioskodawcy (i współmałżonka)... adres Oświadczam, że nabyłem/nie nabyłem* na własność lokal wchodzący w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Zduńska Wola w trybie bezprzetargowym. W przypadku oświadczenia nabyłem należy podać adres lokalu:... oraz wykazać w uzasadnieniu wniosku, dlaczego lokal ten nie zaspokaja potrzeb mieszkaniowych wnioskodawcy (i współmałżonka). * zaznaczyć właściwe... czytelny podpis wnioskodawcy (i współmałżonka)

9 OŚWIADCZENIE Nr 4 O PRAWDZIWOŚCI DANYCH PRZEDSTAWIONYCH WE WNIOSKU.... imię i nazwisko wnioskodawcy (i współmałżonka)... miejscowość, data... adres Składając niniejszy wniosek oświadczam, że zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 ze zm.), a prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku potwierdzam poniżej własnoręcznym podpisem.... czytelny podpis wnioskodawcy (i współmałżonka)