Gmina Miasto Marki MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95

Transkrypt

1 Gmina Miasto Marki MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres gimnazjum, do którego składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej gimnazjum na rok szkolny 2016/ (dla dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły). I. Dane osobowe kandydata i rodziców 2 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata Matki 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 3 Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej 1 Zgodnie z art.20a ust. 4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 2 Zgodnie z art.. 20 t ust. 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 3 Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

2 II. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych uchwałą Nr XII/82/2015 Rady Miasta Marki z dnia 24 czerwca 2015 roku w sprawie ustalenia kryteriów wraz z liczbą punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do klasy pierwszej publicznych szkół podstawowych i gimnazjów prowadzonych przez Miasto Marki dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły 4 *) Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie kryteriów wymienionych w wierszach 3,4,5 lub 6, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenia potwierdzające spełnianie tego kryterium. L.p. 1 Kryterium 1. Wynik osiągnięty na sprawdzianie w klasie VI SP 2. Oceny na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej z przedmiotów: język polski, język obcy, matematyka, przyroda, historia 3. Miejsce rozliczenia ostatnio złożonego podatku dochodowego PIT rodziców kandydata (wskazanie miejsca zamieszkania w Markach) 4. Zameldowanie kandydata i jego rodziców w Markach 5. Posiadanie przez kandydata rodzeństwa uczęszczającego do szkoły, do której składany jest wniosek 6. Długość drogi kandydata z domu do szkoły, krótsza niż do szkoły obwodowej 2 Dokumenty i oświadczenia 5 potwierdzające spełnianie kryterium 3 Kopia zaświadczenia Okręgowej Komisji Egzaminacyjnej o uzyskanym wyniku na sprawdzianie w klasie VI SP. Kopia świadectwa ukończenia szkoły podstawowej. Należy złożyć Oświadczenie o miejscu rozliczenia podatku dochodowego. Wzór oświadczenia w załączniku nr 1 do wniosku. Należy złożyć Oświadczenie o zameldowaniu Wzór oświadczenia w załączniku nr 2 do wniosku Należy złożyć Oświadczenie o posiadaniu rodzeństwa kandydata.wzór oświadczenia w załączniku nr 3 do wniosku. Należy złożyć Oświadczenie o długości drogi kandydata z domu do szkoły Wzór oświadczenia w załączniku nr 4 do wniosku. Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 4 X X 4 Zgodnie z art. 20 e ust. 3 ustawy o systemie oświaty, kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznego gimnazjum, mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeśli dana szkoła nadal dysponuje wolnymi miejscami. W postępowaniu rekrutacyjnym brane są pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący. 5 Zgodnie z art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań

3 Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2015 roku, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy szkół podstawowych, wskazanych w II części wniosku. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2015 roku, poz z późn. zm. ). Data Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandydata 6 Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

4 Załącznik nr 1 do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej gimnazjum na rok szkolny 2016/2017 Imię i Nazwisko numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Oświadczenie o miejscu rozliczenia podatku dochodowego (każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 7 oświadczam, że : jako miejsce rozliczenia podatku dochodowego PIT w ostatnio złożonej przeze mnie deklaracji, którą była deklaracja za rok 2015, wskazała/em Urząd Skarbowy w Wołominie i miejsce zamieszkania w Markach. data. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 7 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

5 Imię i Nazwisko Załącznik nr 2 do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej gimnazjum na rok szkolny 2016/2017 numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Oświadczenie o zameldowaniu Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 8, oświadczam o zameldowaniu w Markach, następujących członków rodziny kandydata: 1. Imię i nazwisko matki kandydata... Adres stałego zameldowania: Marki (ulica) (nr domu) 2. Imię i nazwisko ojca kandydata... Adres stałego zameldowania Marki (ulica) (nr domu) 3. Imię i nazwisko kandydata... Adres stałego zameldowania Marki (ulica) (nr domu) data. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 8 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

6 Imię i Nazwisko Załącznik nr 3 do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej gimnazjum na rok szkolny 2016/2017 numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Oświadczenie o posiadaniu rodzeństwa uczęszczającego do szkoły, do której składany jest wniosek Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 9 oświadczam, że. Imię i Nazwisko kandydata posiada następujące rodzeństwo (brat lub siostra mieszkająca wspólnie z kandydatem): 1).., która/y uczęszcza do szkoły, do której imię i nazwisko brata/siostry składany jest wniosek. 2).., która/y uczęszcza do szkoły, do której imię i nazwisko brata/siostry składany jest wniosek.. data.. czytelny podpis osoby składającej oświadczenia 9 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

7 ... Imię i Nazwisko Załącznik nr 4 do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej gimnazjum na rok szkolny 2016/2017 numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Oświadczenie o długości drogi kandydata z domu do szkoły Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 10 oświadczam, że : droga dojścia kandydata z domu do szkoły, do której składany jest wniosek jest następująca:.... wymienić ulice, którymi kandydat dochodzi do szkoły... i jej długość jest krótsza niż do gimnazjum obwodowego, zgodnego z miejscem zamieszkania nazwa i adres gimnazjum obwodowego data. czytelny podpis osoby składającej oświadczenia 10 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

8