WNIOSEK. ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku ...

Transkrypt

1 ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych. Część I: Dane dotyczące wnioskodawcy [ wypełnić drukowanymi literami ] 1. Imię, nazwisko wnioskodawcy: nr kodu...poczta...województwo/powiat... dokładny adres miejscowość...ulica...nr domu Telefon, fax 3. Numer identyfikacji podatkowej NIP Numer PESEL Numer i seria dowodu osobistego...wydany przez Stopień niepełnosprawności 1. znaczny - inwalidzi I grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, - osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny - osoby w wieku do lat 16, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, 2. umiarkowany, - inwalidzi II grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, - osoby częściowo niezdolne do pracy, - osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 1 7. Rodzaj niepełnosprawności* Trwale Na czas określony

2 1. osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim 2. osoba poruszająca się przy pomocy innych przedmiotów ortopedycznych niż wózek inwalidzki 3. osoba nie poruszająca się samodzielnie-leżąca 4. osoba poruszająca się bez pomocy przedmiotów ortopedycznych, posiadająca dysfunkcję narządu ruchu 5. osoba całkowicie niewidoma 6. osoba niedowidząca 7. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 8. inne (jakie) 8. Sytuacja zawodowa * 1. zatrudniony*, prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*, rencista poszukujący pracy* 4. rencista*, emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko pokrewieństwo Niepełnosprawność stopień rodzaj Dochód miesięczny 10. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. 1. na likwidację barier: architektonicznych, 2. w komunikowaniu się 3.technicznych 4. na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 5. na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 6. na inne cele ustawowe i nie rozliczyłem się 7. na programy wdrożone do realizacji Uchwałą Zarządu PFRON i rozliczyłem się (np. PEGAZ, STUDENT, KOMPUTER DLA HOMERA lub inne) 8. na programy wdrożone do realizacji Uchwałą Zarządu PFRON i jestem w trakcie rozliczenia 9. na programy wdrożone do realizacji Uchwałą Zarządu PFRON i nie rozliczyłem się rok korzystałem nie korzystałem Deklarowany udział własny wnioskodawcy i/lub sponsora 1. deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad % obowiązkowe 20 % 2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania %

3 12.Uzasadnienie wniosku, określenie stanu zdrowia ( w jaki sposób realizacja zadania wpłynie na poprawę codziennego funkcjonowania wnioskodawcy) Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt ( w kolejności od najważniejszego dla wnioskodawcy) 14. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł: cyframi:... słownie:...zł... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Uwaga! Wnioskodawca zobowiązuje się do pokrycia ze środków innych niż PFRON pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy całkowitym kosztem realizacji zadania a kwotą dofinansowania ze środków PFRON Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych MOPR w Lessnie dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji niniejszego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 3 (art Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności). Dofinansowanie ze środków PFRON nie przysługuje, jeżeli wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub był w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy.

4 O wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na realizację wniosku zobowiązuję się powiadomić MOPR Leszno w terminie 14 dni. Oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, nie byłem w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria...nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL...nr NIP... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta...powiat... województwo...nr tel./faxu (z nr kier.)... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn....sygn. akt*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn....repet. nr...) Adnotacje Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie: 4 Stwierdzam, że wniosek nie jest kompletny Wezwano do uzupełnienia dokumentów do dnia:... niepotrzebne skreślić

5 Data Podpis pracownika Stwierdzam, że wniosek jest kompletny. Data.. Podpis pracownika Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (DZ.U.NR 123. Poz. 776 z późniejszymi zmianami). 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności i potrzebie likwidacji barier w komunikowaniu. 4. Zaświadczenie */ oświadczenie * o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 5. Faktura Pro Forma lub oferta cenowa zakupu sprzętu. UWAGA! W wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu-załącznik nr, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Wnioski z niewypełnionymi rubrykami nie będą przyjmowane do rozpatrywania. 5 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Ja* niżej podpisany(a)...zamieszkały(a) w / imię i nazwisko /... / adres zamieszkania /

6 pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam, że jestem osobą samotnie gospodarującą*/ prowadzę wspólne gospodarstwo domowe, w którym wraz ze mną pozostają następujące osoby:* * niepotrzebne skreślić L.p Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą 1. Wnioskodawca Dochód netto miesięczny Źródło dochodu OGÓŁEM: Średni miesięczny dochód w mojej rodzinie wynosi:... zł Oświadczam, że średni miesięczny dochód na osobę w mojej rodzinie wynosi: zł ( należy średni miesięczny dochód podzielić przez liczbę osób w rodzinie) Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem w przypadku osoby niepełnoletniej wypełnia jedno z rodziców lub opiekun prawny Informacja o posiadaniu rachunku bankowego przez Wnioskodawcę Czy Wnioskodawca posiada rachunek bankowy?... Imię i nazwisko posiadacza rachunku... Nazwa banku.nr rachunku..... data podpis wnioskodawcy 6.. ( pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej ) (data ) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Lesznie

7 Imię i nazwisko zamieszkała (y)... wymaga likwidacji barier w komunikowaniu ze względu na trudności w zakresie (pieczątka i podpis lekarza) Zgodnie z 6 ust.2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 96, poz 861 oraz z 2003r. Nr 100, poz 930 z poź.zm.) - o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się ze środków Funduszu mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeśli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności, a ich realizacja umożliwi lub w znacznym stopniu ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem. 7