WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na zakup podręczników. dla ucznia klasy.. (nazwa szkoły/placówki oświatowej)

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Kraków,.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na zakup podręczników dla ucznia klasy.. (nazwa szkoły/placówki oświatowej) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. Adres zamieszkania Numer telefonu.. II. Dane osobowe ucznia: 1. Imię i nazwisko ucznia.. 2. Data i miejsce urodzenia 3. Adres zamieszkania CZĘŚĆ A dotyczy ucznia, który pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (j.t. Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. 351,00 zł z wyłączeniem uczniów klas I szkoły podstawowej i uczniów klasy I ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia III. Sytuacja rodzinna ucznia 1 : Oświadczam, że rodzina ucznia składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy, nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto w zł (dochód z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku) 1 Nie wypełniamy ostatniej kolumny w sytuacji posiadania zaświadczenia o pobieraniu zasiłku stałego lub zasiłku okresowego

2 Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: Dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym): 2 IV. Dokumenty potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (podkreślić lub wymienić i załączyć do wniosku): - zaświadczenie o wysokości dochodu - zaświadczenie o korzystaniu z pomocy w formie zasiłku stałego lub okresowego - oświadczenie o wysokości dochodu -. 2

3 3 CZĘŚĆ B dotyczy ucznia, który pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (j.t. Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. 351,00 zł, a dofinansowanie jest udzielane w przypadkach określonych w art. 7 ww. ustawy. z wyłączeniem uczniów klas I szkoły podstawowej i uczniów klasy I ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia UZASADNIENIE 3

4 4 CZĘŚĆ C dotyczy ucznia niepełnosprawnego 1. Nazwa i adres Instytucji wydającej orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego:. 2. Nr i data wystawienia ww. orzeczenia:. 3. Rodzaj niepełnosprawności:. 4

5 5 CZĘŚĆ D dotyczy uczniów klas I szkoły podstawowej i uczniów klasy I ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia V. Sytuacja rodzinna ucznia 2 : Oświadczam, że rodzina ucznia składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy, nauki Stopień pokrewieństwa Łączny dochód rodziny w 2010 r.: Przeciętny miesięczny dochód członka rodziny osiągnięty w 2010 r. (łączny dochód rodziny podzielony przez liczbę członków rodziny oraz liczbę miesięcy w roku): Wysokość dochodu netto 2010 r. w VI. Dokumenty potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu w 2010 r. (podkreślić lub wymienić i załączyć do wniosku): - zaświadczenie o wysokości dochodu - zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego - oświadczenie o wysokości dochodu -. 2 Nie wypełniamy ostatniej kolumny w sytuacji posiadania zaświadczenia o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego 5

6 6 Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.... (data) (podpis wnioskodawcy) (data) (zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia, w sytuacji gdy wniosek jest składany przez inną osobę) 3 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej. (data) (podpis przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia) 4 3 Zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia może być załączona jako odrębny dokument 4 Zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia może być załączona jako odrębny dokument 6