Ziarniniak cholesterolowy

Transkrypt

1 Ziarniniak cholesterolowy Ziarniniak cholesterolowy Cholesterol granuloma Grzegorz Januszek, Kazimierz Niemczyk, Krzysztof Morawski, Robert Bartoszewicz, Ewa Orkan-Łęcka Katedra i Klinika Otolaryngologii SP CSK AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. K. Niemczyk Summary Aim of the study. We report 2 cases (52 and 29-year-old men) of CG in the petrous apex we treated in We also review the literature and discus the mechanism of development of CG and the treatment of this lesion. Matherial and methods. Cholesterol granuloma (CG) is a chronic inflammatory process with associated foreign body reaction to hemorrhage-related cholesterol crystals. Although CG is found in various organs the temporal bone is the most common site of detection. Numerous ethiopathological hypotheses have been proposed but most authorities support the concept of air cell tract blockage in well pneumatized petrous apex. Obstruction of the air cells leads to rupture of blood vessels and hemorrhage. Red blood cell degradation into cholesterol crystals produces a foreign body giant-cell reaction with progressive accumulation of typical brownish glistening fluid. Clinically, this lesion can produce sensorineural hearing loss, tinnitus, hemifacial spasm, facial numbness and trigeminal neuralgia. Cholesteatoma is the main lesion to distinguish from CG. On MRI studies, CG appears with a high signal on both T1- and T2-weighted sequences, cholesteatoma appear bright only on T2-weighted ones. Goal of the surgery is to create a drainage and ventilation of the affected area to prevent recurrence. Several alternative approaches to the petrous apex have been described. Results months follow up shows no clinical signs of recurrence. Hasła indeksowa: ziarniniak, cholesterol, ciało obce, kość skroniowa, niedosłuch odbiorczy Key words: cholesterol, granuloma, foreign-body, petrous bone, sensorineural hearing loss Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Termin ziarniniak cholesterolowy, zgodnie z definicją zaproponowaną podczas wieloośrodkowej konsultacji klinicystów i patologów w 1997 r., jest opisowym terminem zmiany chorobowej o charakterze ziarniniakowym zawierającej kryształy cholesterolu [1]. Za pierwszy opis ziarniniaka cholesterolowego uważa się doniesienie Manasse z 1894 r. dotyczące zmiany stwierdzonej w piramidzie kości skroniowej [2], jednak dopiero prace Birrela, Sheehy i McKibben oraz Friedmanna z drugiej połowy lat 50 ubiegłego wieku wzbudziły zainteresowanie tym tematem [3]. Ta rzadko stwierdzana zmiana może występować w różnych tkankach organizmu (wymienia się: płuca, opłucną, śródpiersie, otrzewną, nerki, jądra, węzły chłonne, gruczoły piersiowe, tarczycę, mózg, oczodół, kość czołową, zatoki przynosowe, a także naczynia tętnicze i żylne) [1, 4, 5]. Najczęstszym umiejscowieniem spośród kości czaszki jest kość skroniowa, w której obrębie zwykle lokuje się w uchu środkowym. Może również występować w szczycie piramidy kości skroniowej, gdzie jest najczęstszą zmianą wymagającą interwencji chirurgicznej. W pracy przedstawiono 2 przypadki ziarniniaków cholesterolowych szczytu piramidy kości skroniowej leczonych w Klinice AM w Warszawie w latach Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Wkład poszczególnych autorów: prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk kwalifikacje do operacji, główny operator, nadzór merytoryczny nad przebiegiem leczenia pacjentów oraz powstaniem pracy, tekst pracy, lek. Grzegorz Januszek prowadzenie pacjentów, przygotowanie i opracowanie materiału, tekst pracy, dr n. med. Kazimierz Morawski współoperator, nadzór merytoryczny nad prowadzeniem pacjentów, dr n. med. Robert Bartoszewicz współoperator, nadzór merytoryczny nad prowadzeniem pacjentów, dr n. med. Ewa Orkan Łęcka ambulatoryjne prowadzenie pacjentów. Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4 637

2 G. Januszek i inni Ryc. 1. Masa guza powodująca modelowanie i destrukcję wierzchołka piramidy kości skroniowej oraz bocznej części stoku. Badanie MR wykonane 4 tyg. przed zabiegiem operacyjnym OPIS PRZYPADKÓW Przypadek 1 52-letni mężczyzna G.W. zgłosił się do Kliniki z powodu niedosłuchu ucha prawego. Niedosłuch pojawił się jako izolowany objaw 2 lata przed zgłoszeniem. 20 lat wcześniej podczas wypadku komunikacyjnego pacjent doznał urazu wielonarządowego, w tym urazu czaszki. Dotychczas u pacjenta nie stwierdzono żadnych przewlekłych chorób, nie stosował żadnych leków. W badaniu laryngologicznym nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. W wykonanych badaniach diagnostycznych stwierdzono: w audiometrii tonalnej niedosłuch odbiorczy ucha prawego db. Badanie powtórzone 10 miesięcy później wykazało pogłębienie się niedosłuchu. w badaniu ABR w uchu prawym cechy zaburzenia przewodnictwa w nerwie słuchowym (w uchu lewym cechy zaburzenia przewodnictwa w pniu mózgu). Badanie powtórzone 11 miesięcy później stwierdzono brak odpowiedzi po stronie prawej. Ryc. 2. Badanie MR tego samego pacjenta wykonane 8 miesięcy po zabiegu operacyjnym. Bez cech guza w badaniu ENG nie w pełni skompensowane osłabienie pobudliwości prawego obwodowego narządu przedsionkowego. w badaniu EMG znaczne zaburzenia przewodzenia w obrębie 2 i 3 gałązki prawego nerwu twarzowego, stwierdzono również zaburzenia przewodzenia we włóknach dośrodkowych prawego nerwu trójdzielnego. w badaniu TK po stronie prawej opisano kostniaka zwężającego światło przewodu słuchowego wewnętrznego. W kolejnym badaniu stwierdzano guz kąta mostowo-móżdżkowego o wymiarach 28 x 30 mm, dobrze odgraniczony, hipodensyjny, nie ulegający wyraźnemu wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego, powodujący zniszczenie szczytu piramidy kości skroniowej, podstawy i części bocznej kości potylicznej. Przewód słuchowy wewnętrzny nieposzerzony. Komora czwarta i zbiornik podstawy były nieco uciśnięte. w badaniu MR po stronie prawej w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego, zbiornika mostu i szczytu piramidy nieprawidłową masę o wymiarach 4 x 2,5 x 638 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4

3 Ziarniniak cholesterolowy Ryc. 3. Masa guza w szczycie piramidy kości skroniowej. Badanie MR wykonane 10 tyg. przed zabiegiem operacyjnym Ryc. 4. Badanie MR tego samego pacjenta wykonane rok po operacji. Bez cech guza 3 cm, hiperintensywna w obrazach T¹- i T²-zależnych, nie ulegająca wzmocnieniu kontrastowemu. Niewielka dolna część masy była izo- i hypointensywna w obrazach T¹- i T²-zależnych. Masa ściśle przylegała do namiotu móżdżku i powodowała modelowanie i destrukcję wierzchołka piramidy i bocznej części stoku, uciskała most oraz nn. VII i VIII w okolicy otworu słuchowego wewnętrznego. Obraz morfologiczny i lokalizacja zostały określone jako mogące odpowiadać ziarniniakowi cholesterolowemu. Po ok. 12-miesięcznej obserwacji guz usunięto. W czasie zabiegu, wykonanego z dostępu przez środkowy dół czaszki, po zniesieniu górnej powierzchni piramidy (do przodu od ślimaka oraz przyśrodkowo od przewodu słuchowego wewnętrznego) i otwarciu szczytu piramidy kości skroniowej wypreparowano poziomą część tętnicy szyjnej wewnętrznej i otwarto (do przodu od tętnicy) trąbkę słuchową stwierdzono zmiany charakterystyczne dla ziarniniaka cholesterolowego. Usunięto zawartość guza, a następnie subtotalnie jego torebkę. Jamę po usunięciu guza skontrolowano przy użyciu endoskopu, po czym zdrenowano ją do trąbki słucho- wej w okolicy dystalnej (oper. K. Niemczyk). Badanie histopatologiczne (nr 11521(1)/2005) potwierdziło rozpoznanie. Gojenie pooperacyjne przebiegało bez powikłań. W wykonanym 8 miesięcy po zabiegu kontrolnym badaniu MR nie stwierdzono cech guza. Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4 Przypadek 2. Pacjent D. K. l.29 zgłosił się do poradni laryngologicznej z powodu narastającego niedosłuchu ucha prawego, któremu towarzyszyły okresowo występujące: szumy uszne, zawroty głowy oraz ból ucha prawego. Objawy z coraz większym nasileniem występowały od ok. 5 lat. Podczas badania, otoskopowo stwierdzono u pacjenta zasinienie i uwypuklenie prawej błony bębenkowej, poza tym bez istotnych odchyleń od normy. W wykonanych badaniach diagnostycznych stwierdzono: w audiometrii tonalnej głęboki odbiorczy niedosłuch ucha prawego; w badaniu EMG znaczne zaburzenia przewodnictwa w 1 gałązce prawego n. twarzowego oraz asymetrie przewodzenia w 2 i 3 gałązce na niekorzyść prawego n. VII w stosunku do strony 639

4 G. Januszek i inni lewej. Stwierdzono również niewielkie zaburzenia przewodzenia we włóknach dośrodkowych prawego nerwu trójdzielnego. w badaniu ABR w uchu prawym stwierdzono uszkodzenie słuchu typu pozaślimakowego. w badaniu TK stwierdzono: po stronie prawej: rozległy obszar (26x15x20mm) destrukcji szczytowego odcinka piramidy, łączący się z przednim odc. otworu żyły szyjnej wewnętrznej, sięgający po kanał t. szyjnej wewnętrznej, powodujący odcinkowe zniekształcenie i destrukcję tylnej ściany piramidy. badaniu MR wykazało patologiczną masę w szczycie piramidy prawej kości skroniowej, osiągającą maksymalny wymiar liniowy 27 mm, przylegającą odcinkowo do skalistego odcinka t. szyjnej wewnętrznej i sięgającą po otwór żyły szyjnej wewnętrznej. Masa charakteryzowała się silnym sygnałem w obrazach T ¹ - zależnych (nie podlegającym supresji w obrazach z saturacją tłuszczu) oraz mieszanym sygnałem (obszary hiper- i hipointensywne) w obrazach T ² -zależnych i FLAIR. Konfiguracja została określona jako przemawiająca za ziarniniakiem cholesterolowym. Trzy miesiące później u pacjenta usunięto guz z dostępu przez hipotympanotomię tylną. Po wykonaniu antromastoidektomii i szerokiej tympanotomii tylnej, przeprowadzono hipotympanotomię tylną, dostęp za nerwem twarzowym oraz zlokalizowano opuszkę żyły szyjnej wewnętrznej. Następnie otwarto przestrzeń hipotympanum między ślimakiem a opuszką żyły szyjnej wewnętrznej. Guz zlokalizowano za ślimakiem. Po otwarciu torebki guza wypłynęła treść charakterystyczna dla ziarniniaka cholesterolowego. Miejsce otwarcia poszerzono i usunięto wyściółkę torbieli. W celu zapobiegnięcia zarośnięciu dostępu zastosowano separator z silastiku (operator K. Niemczyk). Gojenie pooperacyjne przebiegało bez powikłań. Kontrolne badanie MR wykonane 12 miesięcy po zabiegu operacyjnym nie wykazało obecności guza. DYSKUSJA Według szeroko akceptowanej teorii warunkiem koniecznym do powstania ziarniniaka cholesterolowego w obrębie kości skroniowej jest zaistnienie dwóch głównych czynników: 1. Wynaczynienie krwi do zamkniętych przestrzeni tkankowych odgrywać rolę mogą tutaj zarówno krwotoki po dużych urazach, również mające miejsce wiele lat przed stwierdzeniem zmiany, jak i mikrokrwotoki powstające na podłożu przewlekłych stanów zapalnych. 2. Zaburzenia procesów oczyszczania i drenażu oraz upośledzenie wentylacji w obrębie przestrzeni i komórek powietrznych kości skroniowej za główne podłoże uważane są przewlekłe zapalenie ucha środkowego i wyrostka sutkowego, perlak, guzy ucha środkowego czy woreczka śródchłonki [1]. Makoto donosi o roli przetrwałej tkanki mezenchymalnej w tym procesie, a źródła erytrocytów dopatruje się w stwierdzanych w badaniach histopatologicznych połączeniach między krwiotwórczymi elementami szpiku kostnego a miejscami, w których znaleziono niewielkie ziarniniaki cholesterolowe u dzieci do 15 r.ż. [7]. Również Jackler i Cho [2] jako źródło erytrocytów wskazują szpik kostny. Wśród innych czynników mogących odgrywać rolę w powstawaniu ziarniniaka cholesterolowego wymienia się: metaplazję wyściółki ucha środkowego, dodatnie ciśnienie w uchu środkowym, hipercholesterolemię [8]. Niezależnie od umiejscowienia w organizmie histologiczny obraz ziarniniaka cholesterolowego jest taki sam [4]. Uważa się, że podczas procesu wchłaniania się krwiaka dochodzi do wytworzenia się kryształów cholesterolu, które nie poddają się rozkładowi. Ich obecność powoduje powstanie reakcji identycznej jak w przypadku pojawienia się w tkance ciała obcego. Podczas badania histopatologicznego stwierdza się obecność wielojądrzastych komórek olbrzymich, typowych dla tej reakcji, otaczających złogi cholesterolowe, które z kolei w preparacie histologicznym przypominają szczeliny osadzone w ziarninującej tkance. (Sam cholesterol zostaje rozpuszczony i wypłukany podczas przygotowania materiału do badania.) Wraz z obszarami wypełnionymi makrofagami zawierającymi hemosyderynę, limfocytami oraz komórkami plazmatycznymi otrzymuje się bardzo charakterystyczny obraz będący podstawą do postawienia ostatecznego rozpoznania [1, 2, 4, 7]. Potwierdzeniem tej teorii było stworzenie zwierzęcego modelu choroby, który uzyskano stosując iniekcje sterylnej zawiesiny cholesterolu do puszki sitowej świnki morskiej. Efektem było powstanie w tym miejscu ziarniniaka cholesterolowego [1]. Makroskopowo ziarniniak cholesterolowy jest zmianą o charakterze cysty okrągłą, jajowatą lub bardziej nieregularną. Włóknista torebka ma kolor brązowawożółty i połyskującą powierzchnię [1]. Wewnątrz wypełniona jest wodnistym płynem koloru opisywanego najczęściej jako czekoladowy lub brązowo-żółty [2, 8, 9]. Jak wspomniano ziarniniak cholesterolowy w organizmie najczęściej lokuje się w kości skroniowej, gdzie można go spotkać w przestrzeniach powietrznych 640 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4

5 Ziarniniak cholesterolowy ucha środkowego i wyrostka sutkowego, a zwłaszcza w okolicach szczytu piramidy kości skroniowej. Objawy ziarniniaka cholesterolowego szczytu piramidy są związane głównie z umiejscowieniem zmiany, a co za tym idzie oddziaływaniem na struktury otaczające. Może on rozrastać się w kierunku ślimaka, kanału słuchowego wewnętrznego oraz kąta mostowo-móżdżkowego, a więc powodować utratę słuchu oraz objawy charakterystyczne dla ucisku na n. VI, VII i IX. Objawy te nie są oczywiście patognomoniczne, lecz podobne dla całej grupy guzów, które mogą występować w tej okolicy. Terao przedstawił analizę 92 przypadków ziarniniaka cholesterolowego szczytu piramidy kości skroniowej na podstawie doniesień różnych autorów z lat Wśród objawów jakie najczęściej zgłaszali pacjenci, powtarzają się przede wszystkim: utrata słuchu (zgłaszana przez 37% chorych), zawroty głowy (28,3%), bóle głowy (27,2%), szum uszny (18,5%), zaburzenia czucia w obrębie twarzy (16,3%), uczucie wzmożonego ciśnienia w uchu (13%), a także (rzadziej niż w 10% przypadków): ból ucha, nerwobóle n. trójdzielnego, podwójne widzenie i inne zaburzenia widzenia, skurcze mięśni twarzy, nudności, ataki padaczki. Najczęściej występują zatem te związane z uszkodzeniem nerwu VIII. Do podobnych wniosków doszedł Brodkey w czasie analizy mniejszej (17 przypadków) grupy, że tutaj najczęstszym objawem były zawroty głowy, a po nich szumy uszne i utrata słuchu [10]. Różnicowanie guza w szczycie piramidy musi obejmować przede wszystkim następujące zmiany: perlak, ziarniniak cholesterolowy, zapalenie szczytu piramidy. Do rzadziej spotykanych, a również wymagających uwzględnienia podczas różnicowania, zalicza się m.in.: mucocele, nerwiaki, przyzwojaki, chłoniaki, mięsaki, chrzęstniaki oraz rzadsze zmiany przerzutowe. Bardzo przydatnym badaniem jest tutaj tomografia komputerowa, choć w przypadku różnicowania z perlakiem konieczne jest zastosowanie rezonansu magnetycznego [1, 2]. Rezonans magnetyczny pozwala dość jednoznacznie określić charakter zmiany. Jest to możliwe dzięki zastosowaniu środków kontrastowych powodujących skrócenie czasów relaksacji T ¹ i T ² protonów. Perlak wykazuje się średnią gęstością lub obniżeniem gęstości sygnału w obrazach T ¹ -zależnych oraz wysoką gęstością w obrazach T ² -zależnych, podobnie w przypadku zapalenia szczytu piramidy otrzymujemy niską gęstość sygnału w obrazach T ¹ -zależnych i wysoki w obrazach T ² - zależnych, natomiast ziarniniaka cholesterolowego charakteryzuje wysoka gęstość sygnału zarówno w obrazach T ¹ - T ² -zależnych, za co odpowiada obecność białek i cholesterolu [1, 9]. Duże ziarniniaki cholesterolowe mogą w niektórych przypadkach prezentować w badaniu MR bardziej niejednorodny obraz. Obecność hemosyderyny oraz fragmentów kostnych może skutkować miejscowym obniżeniem intensywności wysycenia w obrazach T ² -zależnych. Istnieją doniesienia o niejednorodnym wysyceniu sygnału w obrazach T ¹ - i T ² -zależnych również w przypadku wczesnych stadiów ziarniniaków. I tutaj przyczyny należy upatrywać w niejednorodnym składzie guza [2]. W obrazach TK odróżnienie ziarniniaka cholesterolowego od perlaka może być niemożliwe. Zarówno jeden, jak i drugi może przedstawiać się jako masa tkankowa o wyraźnych, gładkich brzegach, o jednakowej gęstości i charakteryzować się brakiem wzmocnienia po podaniu dożylnych środków kontrastowych [1]. Różnicowanie między perlakiem a ziarniniakiem cholestrolowym jest ważne przede wszystkim ze względu na różny sposób postępowania operacyjnego. W przypadku perlaka niezależnie od jego wielkości na sukces terapeutyczny można liczyć tylko po doszczętnym usunięciu zmiany (a procent wznowy sięga ok. 50%) [11]. Ziarniniak cholesterolowy nie wymaga agresywnego postępowania. Drenaż i zapewnienie stałego upowietrznienia są zwykle wystarczającym postępowaniem, choć opisano wiele procedur chirurgicznych zalecanych w przypadku ziarniniaka cholesterolowego szczytu piramidy. Wśród kryteriów wyboru postępowania chirurgicznego należy wymienić wielkość zmiany, objawów, stanu słuchu pacjenta, jego wieku, a także preferencje chirurga. Użyteczny może być zewnątrzoponowy dostęp przez środkowy dół czaszki również w połączeniu z dostępem przez mastoidektomię. Opisano łączone dojście przez środkowy i tylny dół czaszki [10]. Dostęp przez mastoidektomię i podbłędnikowy proponowany jest jako procedura z wyboru, gdy wymagane jest zachowanie słuchu, a opuszka żyły szyjnej nie jest ustawiona zbyt wysoko. Zachowanie funkcji ślimaka umożliwia również dostęp przez dół podskroniowy (typu B). Zmodyfikowany dostęp przezślimakowy znajduje zastosowanie, gdy zachowanie słuchu nie jest wymagane. W przypadkach małych przebiegających bezobjawowo ziarniniaków cholesterolowych szczytu piramidy kości skroniowej panuje opinia, iż właściwym postępowaniem jest obserwacja i coroczne wykonywanie badań kontrolnych TK i MR [1]. Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4 641

6 G. Januszek i inni Istnieją doniesienia o dużych powodujących destrukcję kostną ziarniniakach wymagających doszczętnego usunięcia [11, 12]. Znaleziono również doniesienia (na podstawie przeglądu piśmiennictwa) o przypadkach wymagających reoperacji (ok. 11%). Dotyczą one pacjentów, u których nie wykonywano usunięcia zmiany w całości, ale ograniczono się do jej częściowego usunięcia lub jedynie drenażu. Reperacja nie była konieczna ani razu u pacjentów, u których zmiany usunięto w całości. Mimo to nie ulega wątpliwości, że w większości przypadków całkowite usunięcie zmiany nie jest konieczne, a wiąże się z dużym ryzykiem powikłań śródoperacyjnych. Czasami całkowite usunięcie zmiany nie jest możliwe z przyczyn anatomicznych. Nawet realna konieczność późniejszej reperacji wydaje się być lepszym rozwiązaniem niż podejmowanie ryzyka totalnego usunięcia zmiany. Matox zwraca uwagę na problem, jakim może być utrzymanie stałego właściwego drenażu przez dłuższy czas [2]. Pomocne bywa zastosowanie separatorów z silastiku. Uzupełnieniem stosowanych technik operacyjnych może być zastosowanie endoskopu umożliwiającego dokładniejsze usunięcie zawartości zmiany. Według Matoxa pozwala to również lepiej ocenić wielkość zmiany, co ma znaczenie w związku ze stwierdzonymi przypadkami, w których ziarniniak wypełniał nie pojedynczą jamę, ale kilka, nawet całkowicie od siebie oddzielonych lub połączonych jedynie wąskimi kanałami. Dyskutujący o skuteczności postępowania zwracają uwagę na dość oczywisty fakt, że jego ocena zależy od przyjętych oczekiwań co do dalszych losów zmiany po zabiegu operacyjnym. Jako najbardziej pożądany rezultat drenażu mogłoby uchodzić wykazanie pneumatyzacji zmiany w badaniach obrazowych podczas obserwacji w okresie pooperacyjnym. Zazwyczaj jednak za sukces przyjmuje się zatrzymanie wzrostu zmiany i ustąpienie bądź powstrzymanie narastania objawów patologicznych [2]. WNIOSKI 1. Ziarniniak cholesterolowy jest rzadko rozpoznawaną zmianą mogącą na podstawie objawów przypominać perlaka. 2. Zastosowanie MR pozwala z bardzo dużym prawdopodobieństwem zróżnicować zmianę już na etapie badań obrazowych. 3. Właściwie postawione rozpoznanie pozwala na wybór optymalnego postępowania chirurgicznego (bądź zachowawczego) w przypadku ziarniniaków cholesterolowych rozległość zabiegu operacyjnego może być znacznie ograniczona. PIŚMIENNICTWO 01. Ferlito A, Devaney KO, Rinaldo A, Milroy CM, Wenig BM, Iurato S, i wsp. Clinicopathological consultation ear cholestatoma versus cholesterol granuloma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997; 106(1): Mattox DE. Endoscopy-assisted surgery of the petrous apex. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130(2): Friedmann I, Graham MD. The ultrastructure of cholesterol granuloma of the middle ear: an electron microscope study. J Laryngol Otol. 2002; 116(11): Aferzon M, Millman B, O Donnell TR, Gilroy PA. Cholesterol granuloma of the frontal bone. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127(6): Leon ME, Chavez C, Fyfe B, Nagorsky MJ, Garcia FU. Cholesterol granuloma of the Maxillary Sinus. Arch Pathol Lab Med. 2002; 126(2): Maeta M, Saito R, Nakagawa F, Miyahara T. Surgical intervention in middle-ear cholesterol granuloma. J Laryngol Otol. 2003; 117(5): Makoto M, Sando I, Yorihisa O, Hirsch BE. Histopathologic study of the temporal bones and Eustachian tubes of children with cholesterol granuloma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002; 111(7): Muzumdar DP, Goel A, Desai K, Chagla A. Cholesterol granuloma in the middle fossa presenting 30 years after surgery for chronic otitis media: a case report. J Clin Neurosc. 2002; 9(4): Kolsling S, Bootz F. CT and MR imaging after middle ear surgery. Eur J Radiol. 2001; 40: Terao T, Onoue H, Hashimoto T, Ishibashi T, Kogure T, Abe T. Cholesterol Granuloma in the Petrous Apex: Case Report and Review. Acta Neurochir. 2001; 143: Havlik DM, Hart BL, Becher MW. Case of the Month. Brain Pathol. 2001; Martin TPC, Tzifa KT, Chavda S, Irving RM. A large and uncharacteristically aggressive cholesterol granuloma of the middle ear. J Laryngol Otol. 2005; 119(12): Adres autora: Grzegorz Januszek Klinika Otolaryngologii AM SP CSK ul. Banacha 1a Warszawa Pracę nadesno: r. 642 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4