ECMO. Prowadzenie. intensywna terapia pacjenta z ECLS

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ECMO. Prowadzenie. intensywna terapia pacjenta z ECLS"

Adam Ludwik Dziedzic
8 lat temu
Przeglądów:

1 ECMO Prowadzenie intensywna terapia pacjenta z ECLS Bartłomiej Kociński

2 ECMO - prowadzenie Rzut minutowy VA ECMO: Po podłą łączeniu stopniowe zwiększanie rzutu Określenie rzutu maksymalnego Ustalenie najniższego efektywnego rzutu SaO 2 > 95%, SvO 2 > 80% + odpowiednie średnie ABP

rzutu maksymalnego Ustalenie najniższego

3 ECMO - prowadzenie Rzut minutowy VA ECMO: po kaniulacji stopniowe zmniejszanie dawek leków w inotropowych niski rzut + słaba s perfuzja => małe e dawki presorów lub wazodylatory Nadal niski rzut (SvO 2 < 70%) => zwiększy kszyćrzut pompy Uzupełniać niedobory objęto tości wewnątrznaczyniowej

małe e dawki presorów lub wazodylatory Nadal niski rzut (SvO 2 < 70%) =>

4 ECMO - prowadzenie Start VV ECMO: Kaniule największe możliwe, przepływ maksymalny SpO2 > 90% + stabilny przepływ => wentylacja oszczędzaj dzająca => zmniejszyć przepływ do SpO2 >80% SpO2 < 90% -dodatkowa kaniula konieczna?, anemia?, recyrkulacja? -SpO2 > 90% SpO2 nadal < 90% => pogłę łębić sedację, zwiotczenie, hypotermia

zmniejszyć przepływ do SpO2 >80% SpO2 < 90% -dodatkowa kaniula konieczna?

5 ECMO - prowadzenie Usuwanie CO 2 : Zależne od szybkości przepływu gazów w przez układ CO 2 usuwany łatwiej i szybciej niżo 2! (alkaloza oddechowa -Carbogen: 5% CO 2 +95% O 2 ) Spadek usuwania CO 2 => akumulacja pary wodnej (konieczne okresowe przedmuchanie oksygenatora) Stopniowe usuwanie CO 2 perfuzja CUN! (nie więcej niż 20mmHg/h)

(alkaloza oddechowa -Carbogen: 5% CO 2 +95% O 2 ) Spadek usuwania CO 2 =>

6 ECMO - prowadzenie Monitorowanie: VA ECMO: SaO2, SvO2, ScO2, CVP, MAP, diureza, etco2, temperatura VV ECMO dodatkowo CO SvO2: ok 75% SvO2 wzrost: spadek VO2 lub uruchomienie płucp SvO2 spadek: wzrost VO2 pogłę łębić sedację, ewentualne zwiotczenie, hipotermia, zwiększy kszyćdo2 / rzut pompy EtCO2 > 35mmHg próba odłą łączenia ECMO?

uruchomienie płucp SvO2 spadek: wzrost VO2 pogłę łębić sedację, ewentualne

7 ECMO - prowadzenie Antykoagulacja: Heparyna początkowy bolus + wlew ciągły Pod kontrolą ACT: s 180s (1,5 x ACT wyjściowe) Dodatkowo APTT (1,5 2,5 x wyjściowe), anty Xa (0,2 do 0,5 u/ml), tromboelastogram coated circuits do 24h bez heparyny AT-III na poziomie % Fibrynogen >100mg/dL PLT > 80 tys. Alternatywa dla heparyny: Inhibitor trombiny np. Bivalirudina wg APTT. Zwiększy kszyć2x gdy HDF

tromboelastogram coated circuits do 24h bez heparyny AT-III na poziomie 80-120% Fibrynogen >100mg/dL

8 Hemodynamika: VV- ECMO - pacjent zależny od własnego w rzutu serca VA-ECMO hemodynamika zależy y od: przepływu pompy i rzutu natywnego oporu obwodowego pacjenta średnie ABP: mmhg -noworodek mmhg- dziecko / dorosły (zwykle początkowo brak przepływu pulsacyjnego )

oporu obwodowego pacjenta średnie ABP: 40-50 mmhg -noworodek 50-70

9 Hemodynamika: VA-ECMO: początkowo duże e opory obwodowe katecholaminy z okresu przed ECMO stopniowy spadek oporów -> > spadek ABP niskie ciśnienie perfuzji -> > małe e dawki katecholamin mimo niskiego ABP perfuzja obwodowa może e być prawidłowa -> SvO2 >75%

spadek ABP niskie ciśnienie perfuzji -> > małe e dawki

10 Hemodynamika niefunkcjonująca ca lewa komora: brak otwarcia AoV gromadzenie się krwi z krąż ążenia oskrzelowego stopniowe narastanie ciśnie nieńw LV i LA LAP >20-30mmHg => obrzęk k płucp brak opróżniania LV wskazaniem do wentowania LV próba poprawy kurczliwości ci LV: inotropy wazodilatatory klatka otwarta dodatkowa kaniula do LA klatka zamknięta punkcja transseptalna, septostomia balonowa zapobieganie powstawaniu skrzeplin w jamach serca

wskazaniem do wentowania LV próba poprawy kurczliwości ci LV: inotropy wazodilatatory klatka otwarta dodatkowa

11 Wentylacja mechaniczna: VV-ECMO / VA-ECMO: odpoczynek dla płucp u u pacjentów w z niewydolności cią oddechową na VV- ECMO, w czasie ostrej fazy zapalnej, angażowanie płuc p w wymianę gazową jest typowym błęb łędem! Wentylacja oszczędzaj dzająca Profilaktyka obrzęków, VAP Prawidłowe żywienie

fazy zapalnej, angażowanie płuc p w wymianę gazową jest typowym błęb

12 Wentylacja mechaniczna - PEEP:

13 Wentylacja mechaniczna - noworodki: VV-ECMO / VA-ECMO - ustawienie respiratora: FiO 2 < 30% Plateau: <30cmH2O Częstość oddechów: 12-20/min 20/min I:E: 1:2 PEEP: cm H 2 O Zbyt mały y PEEP -> > zapadanie pęcherzykp cherzyków w + obrzęk k płucp Zbyt duży y PEEP -> > zmniejszenie powrotu żylnego (VV-ECMO) Wentylacja dużej częstotliwo stotliwości

2 O Zbyt mały y PEEP -> > zapadanie pęcherzykp cherzyków w + obrzęk k płucp Zbyt duży y

14 Wentylacja IPPV + HFV: Ciśnienie średnie 2-3cm2 3cmH 2 Opowyżej mpaw respiratora Częstotliwość 10Hz Rekrutacja pęcherzykp cherzyków w co 4 6h: HFV -standby Pi alarm 50cmH 2 O PEEP 20-25cmH2O 25cmH2O lub mpaw 40-60cmH 2 O 40-60sek Przerwać gdy spadek MAP > 20mmHg

cherzyków w co 4 6h: HFV -standby Pi alarm 50cmH 2 O PEEP

15 Wentylacja dużej częstotliwo stotliwości:

16 Wentylacja mechaniczna: Wysoki PEEP zmniejsza napływ żylny i wpływa na hemodynamikę pacjenci na VV-ECMO Alternatywa ekstubacja => pacjenci do przeszczepu płucp => pacjenci na VA-ECMO z prawidłow owąfunkcją płuc, wybudzeni Wskazania do całkowitego wyłą łączenia respiratora: Znacząca ca ucieczka powietrza Rozedma śródmiąższowa Odma / płyn p w opłucnej -> > ostrożnie z drenażem em -> możliwo liwość krwawienia odma o małym nasileniu obserwacja

wybudzeni Wskazania do całkowitego wyłą łączenia respiratora: Znacząca ca ucieczka powietrza Rozedma

17 Wentylacja mechaniczna: CO, FiO2 i wentylacja w ECMO stałe e a wzrasta PaO2, spada Pco2=> RTG klatki piersiowej Płuca bez istotnych zmian Zmniejszyć rzut do 20 30% => większo kszość wymiany gazowej w płucach Nadal prawidłowa oksygenacja tkanek =>odłą łączyć ECMO

istotnych zmian Zmniejszyć rzut do 20 30% => większo kszość

18 Badania: Pacjent poddany ECMO Gazometria, morfologia, układ krzepnięcia co 12h po uzyskaniu stabilizacji Ocena funkcji nerek, wątroby w 1x dziennie Unikanie zbędnych badań Badania bezpróbkowe: bkowe: brak jatrogennej niedokrwistości

funkcji nerek, wątroby w 1x dziennie Unikanie zbędnych

19 Gazometria - VV-ECMO: Utlenowana krew miesza się z krwią żylną w stosunku ok. 3:1 Skutkuje to zwykle: pco2= 41 mmhg po2 = mmhg SpO2 >=80% (tylko!) Przy zachowaniu HCT>40% i dobrym rzucie serca dostawa tlenu będzie b wystarczająca ca nie należy y zwiększa kszaćparametrów respiratora aby poprawić w/w odchylenia! Działające płuca p pacjenta mogą zwiększy kszyćspo 2 ponad 80% - zmniejszyć rzut

) Przy zachowaniu HCT>40% i dobrym rzucie serca dostawa tlenu będzie b wystarczająca ca nie należy

20 Gazometria - VA-ECMO: Utlenowana krew miesza się z krwią w aorcie w stosunku ok. 8:1 Jeśli płuca p działaj ają prawidłowo, to przy FiO 2 =0,21: pco 2 = 40 mmhg; po2 = 200 mmhg; SpO 2 = 100 % Jeśli płuca p nie działaj ają: pco 2 = 40,5 mmhg; po2 = 100 mmhg; SpO 2 = 98% Kaniulacja obwodowa (udowa) może e skutkować gorszym natlenianiem górnej g częś ęści ciała a (przy gorszej funkcji płuc) p konieczność zastosowania VVA-ECMO

100 % Jeśli płuca p nie działaj ają: pco 2 = 40,5 mmhg; po2 = 100 mmhg; SpO 2 = 98% Kaniulacja obwodowa

21 Sedacja: Pacjent poddany ECMO Pierwsze h -głęboka sedacja komfort pacjenta, redukcja metabolizmu spadek VO2 o ok 15% uniknięcie spontanicznych ruchów ryzyko dekaniulacji rzadko zwiotczenie tylko w celu zabezpieczenia kaniul Zwiększona objęto tość dystrybucji, absorpcja na membranie oksygenatora (FN i BDA), redystrybucja do tkanek => osłabione i przedłużone działanie anie dawkowanie wg zapotrzebowania Spłycanie sedacji w dzień => rytm dzień/noc i ocena neurologiczna Środki: opioidy, benzodwuazepiny, barbiturtany, dexmedetomidyna, Propofol doraźnie

22 Temperatura: ECMO podczas niedotlenienia mózgu m => C C przez 24-72h Zaburzona termoregulacja + układ ECLS przypadkowa hypotermia Hypotermia planowa => sedacja + zwiotczenie -termogeneza drżeniowa daje wzrost VO2 o % Hypotermia: koagulopatia (brak odchyleń laboratoryjnych), insulinooporność (uwaga przy ogrzewaniu), spadek odporności Gorączka / hypertermia => leki, gdy trzeba kontrolowana wymiennikiem ciepła unikanie hipermetabolizmu

23 Żywienie: Żywienie - > konieczne pełne pokrycie zapotrzebowania kalorycznego oraz białkowego Włączane po 12h od startu ECMO (jeżeli eli stabilny przepływ i stałe e dawki presorów) Droga preferowana: ENTERALNA, ewentualnie dodatkowo prokinetyki, jeżeli eli niewystarczająca ca podaż => TPN Droga enteralna: profilaktyka translokacji bakteryjnych, zespołów w hiperalimentacji CRRT utrata ok 20% aminokwasów w przez hemofiltr => podaż białka >2g/kg/dobę

24 Antybiotykoterapia: Cefalosporyna I generacji (np. cephazolina) iv 30' przed nacięciem ciem skóry Brak dalszych jednoznacznych zaleceń co do terapii empirycznej Kaniulacja centralna, konieczność TPN, czas>2 tygodni terapia empiryczna przeciwgrzybicza. Profilaktyka zapaleńpłuc typowa Zapobieganie translokacji bakteryjnej Zawsze aseptyczna pielęgnacja kaniul.

25 Płynoterapia: Utrzymać Hgb 14-15g% Spadek Hgb spadek DO2 konieczność zwiększenia rzutu Uszkodzenie po zwiększeniu RPM > ryzyko transfuzji Prawidłowa wolemia (rzut ECMO) Uwaga na systemy płuczp uczące ce (ABP, CVP, prze i za oksygenatorem) 4x3ml/h= 288ml/dobę! Rozpuszczalniki do leków, priming ECMO kolejne objęto tości Ciężki stan pacjenta -capillary leak => pogorszenie pracy serca i płuc oraz pozostałych narządów

26 Wskazania do leczenia nerkozastępczego: przewodnienie pacjent po CPB SIRS,MODS, ARDS Piorunująca niewydolność wątroby Rabdomioliza Ciężkie oparzenia Tumor Lysis Syndrome niewydolność krąż ążenia kwasica mleczanowa ostra niewydolność nerek w toku MOSF sepsa

27 Leczenie nerkozastępcze podczas ECMO

28 Pacjent po CPR: Protekcja CUN hypotermia przez 24-48h 48h Analgosedacja, pozycja Fowlera obłożenie głowy g lodem ocena neurologiczna procedury diagnostyczne: znalezienie przyczny NZK, jeśli jeszcze nie zdiagnozowano ECHO, cewnikowanie, KT

Podobne dokumenty

Monitorowanie pacjenta podczas ECLS oraz ECMO

Monitorowanie pacjenta podczas ECLS oraz ECMO P. Ładziński,, M. Garbarczyk Klinika Kardiochirurgii Dziecięcej cej Katedry Kardio-Torakochirurgii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu