... DANE UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU OTRZYMUJĄCEGO WSPARCIE W RAMACH EFS: 1. Imię (imiona): 2. Nazwisko: 3. Płeć: Kobieta Mężczyzna

Transkrypt

1 DANE KONTAKT OWE DANE OSOBOWE FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W TORUNIU DLA OSÓB FIZYCZNYCH ZAKŁADAJĄCYCH LUB PRZYSTĘPUJĄCYCH DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Projekt realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VII Promocja integracji społecznej Działanie 72 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Działanie 722 Wspieranie ekonomii społecznej Data wpływu formularza Podpis osoby przyjmującej DANE UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU OTRZYMUJĄCEGO WSPARCIE W RAMACH EFS: 1 Imię (imiona): 2 Nazwisko: 3 Płeć: Kobieta Mężczyzna 4 PESEL: brak pomaturalne 5 Wykształcenie: podstawowe wyższe gimnazjalne ponadgimnazjalne /np średnie, zasadnicze zawodowe/ 6 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Tak Nie 7 Ulica /wieś/ 1 : 8 Nr domu: 9 Nr lokalu: 10 Miejscowość /poczta/: 1 Miejscem zamieszkania osoby fizycznej zgodnie z art 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r kodeks cywilny (Dz U Nr 16, poz 93 z późn zm) () jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu Jednocześnie zgodnie z art 5 ust 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz U z 2006 r Nr 139, poz 993 z późn zm) Osoba ( ) jest zobowiązana zameldować się w miejscu stałego pobytu W związku z powyższym koniecznym jest wykazanie się potencjalnego Uczestnika/czki Projektu zameldowaniem na pobyt stały na terenie subregiony bydgoskiego Możliwe jest także uczestnictwo osób zameldowanych na pobyt czasowy na terenie subregiony bydgoskiego, jednakże dodatkowo Uczestnik/czka Projektu zobowiązany jest do złożenia oświadczenia, iż zamieszkuje na terenie subregiony bydgoskiego z zamiarem stałego pobytu (zgodnie z zapisami kodeksu cywilnego) 1

2 11 Obszar: 12 Kod pocztowy: obszar miejski położony w granicach administracyjnych miast obszar wiejski położony poza granicami administracyjnymi miast: gminy wiejskie i część wiejska gmin miejsko-wiejskich Województwo: Powiat: Telefon kontaktowy: Adres Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: Bezrobotny 2 Tak Nie w tym osoba długotrwale bezrobotna: Tak Nie /powyżej 12 miesięcy/ Nieaktywny zawodowo: Tak Nie w tym osoba ucząca się/kształcąca: Tak Nie 18 Zatrudniony Tak Nie w tym: rolnik samozatrudniony zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie /od 2 do 9 pracowników/ zatrudniony w małym przedsiębiorstwie /od 10 do 49 pracowników/ zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie /od 50 do 249 pracowników/ zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie /powyżej 249 pracowników/ zatrudniony organizacji pozarządowej zatrudniony w administracji publicznej 19 Posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności Tak Nie 2 Osoba bezrobotna**, to osoba w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, w szczególności osoba, która jednocześnie jest osobą: - niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolna i gotową do podjęcia zatrudnienia, - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym lub zaocznym - zarejestrowana we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego w Powiatowym Urzędzie Pracy, - ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn 2

3 Otrzymałem/am dotychczas pomoc de minimis 3 /pomoc publiczną (wartość i zaświadczenie) 20 Jestem osobą wykluczoną 4 społecznie ze względu na: bezdomność (realizuję indywidualny program wychodzenia z bezdomności, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej) uzależnienie od alkoholu (po zakończeniu programu psychoterapii w zakładzie lecznictwa odwykowego) uzależnienie od narkotyków lub innych środków odurzających (po zakończeniu programu terapeutycznego w zakładzie opieki zdrowotnej) chorobę psychiczną, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego zwolnienie z zakładu karnego, (trudności w integracji ze środowiskiem, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej) uchodźctwo (realizuję indywidualny program integracji, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej) 3 Pomoc de minimis *, jeśli uczestnik uzyskał pomoc de minimis, to musi na etapie otrzymania pisma z zaproszeniem na spotkanie z Komisją Rekrutacyjną dostarczyć oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w roku bieżącym oraz dwóch latach poprzedzających 4 Zgodnie z definicją przedstawioną w Narodowej Strategii Integracji Społecznej wykluczenie społeczne to brak lub ograniczone możliwości uczestnictwa, wpływania, korzystania osób i grup z podstawowych praw, instytucji publicznych, usług, rynków, które powinny być dostępne dla każdego Do gurpy osób wykluczonych społecznie zaliczają się osoby znajdujące się w szczególnej sytuacji na rynku pracy, wymienionych w art 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz U z 2008 r Nr 69, poz 415, jt), 3

4 WSPARCIE W RAMACH PROJEKTU Forma wsparcia, której otrzymaniem kandydat/ka jest zainteresowany (w tym w szczególności informacja czy kandydat/ka zamierza ubiegać się o środki finansowe na: założenie spółdzielnie socjalnej/przystąpienie do spółdzielni socjalnej) Proszę wybrać jakim typem wsparcia chciałby/chciałaby Pan/Pani zostać objęty/ta Szkolenia Doradztwo Wsparcie inwestycyjne Wsparcie pomostowe Kandydat/ka zamierza ubiegać się o środki finansowe: na założenie spółdzielni socjalnej na przystąpienie do spółdzielni socjalnej zatrudnienie w spółdzielni socjalnej (pełna nazwa i adres spółdzielni socjalnej) Czy kandydat/ka założy spółdzielnię socjalną/zostanie przyjęty do spółdzielni socjalnej, jeżeli nie otrzyma wsparcia finansowego w ramach projektu)? Tak Nie Załączniki do formularza: 1 Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o posiadanym statusie osoby bezrobotnej (jeśli dotyczy) 2 Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (jeśli dotyczy) 3 Deklaracja przystąpienia do spółdzielni socjalnej (tylko w przypadku osób przystępujących do istniejącej spółdzielni socjalnej) 4 Zaświadczenie o odbytym leczeniu (psychiatrycznym, farmakologicznym) 5 Zaświadczenie o pomocy de minimis/pomocy publicznej Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w formularzu: (miejscowość, data) CZYTELNY PODPIS 4

5 OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI: W związku z przystąpieniem do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu realizowanego w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działanie 72 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 722 Wspieranie ekonomii społecznej, Programu Operacyjnego, Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, że: 1) Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym z siedzibą w Warszawie, ul Wspólna 2/4, Warszawa 2) Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r (tekst jednolity Dz U z 2002 r Nr 101, poz 926 z późn zm) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu 3) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 4) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu 5) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku do promowania i upowszechniania działań przewidzianych w Projekcie, jak również jego rezultatów poprzez zamieszczanie zdjęć na stronach internetowych, w różnego rodzaju wydawnictwach i publikacjach a także w prasie Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji do projektu pn Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu realizowanym w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działanie 72 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 722 Wspieranie ekonomii społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Oświadczam, że spełniam warunki uczestnictwa w projekcie pn Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu realizowanym w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działanie 72 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 722 Wspieranie ekonomii społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Oświadczam, iż nie korzystałem z innych środków publicznych na pokrycie tych samych wydatków związanych z założeniem, przystąpieniem lub zatrudnieniem w spółdzielni socjalnej, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach POKL Oświadczam, że nie posiadałem wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do w/w projektu (tj dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie) Oświadczam, iż zostałem/łam pouczony/na o odpowiedzialności karnej wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz U 1997 Nr 88, poz553 z późn zm)1 oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą 5

6 Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Europejskim Centrum Współpracy Młodzieży oraz ze Stowarzyszeniem Tilia oraz Regionalny Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Toruniu Oświadczam, że nie łączy mnie i nie łączył mnie z pracownikiem, członkiem zarządu Europejskiego Centrum Współpracy Młodzieży oraz Stowarzyszenia Tilia związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki i kurateli data, czytelny podpis OŚWIADCZENIE O DOBROWOLNOŚCI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE ORAZ ZNAJOMOŚCI KRYTERIÓW KWALIFIKACYJNYCH 1 Oświadczam, że dobrowolnie decyduję się na udział w projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu realizowanym w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działanie 72 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 722 Wspieranie ekonomii społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do uczestnictwa w projekcie 3 Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz w wypadku zakwalifikowania mnie do uczestnictwa w projekcie, zobowiązuję się do systematycznego i aktywnego udziału w zajęciach szkoleniowych/doradczych (coachingu) oraz innych formach wsparcia przewidzianych w ww projekcie Przyjmuję do wiadomości, że warunkiem zakwalifikowania się do uczestnictwa w projekcie jest przedłożenie dokumentów potwierdzających tożsamość oraz miejsce zamieszkania Przyjmuję do wiadomości, że warunkiem udzielenia mi wsparcia w ramach projektu jest podpisanie Deklaracji uczestnictwa w projekcie data, czytelny podpis 6

7 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE pn Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu Projekt realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VII Promocja integracji społecznej Działanie 72 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Działanie 722 Wspieranie ekonomii społecznej 1 Ja, niżej podpisany, deklaruję uczestnictwo w projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu realizowanym w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działanie 72 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 722 Wspieranie ekonomii społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że Projekt pn Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 3 Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą prowadzone w trakcie Projektu oraz po zakończeniu jego realizacji 4 Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz zobowiązuję się do systematycznego i aktywnego udziału w zajęciach szkoleniowych/doradczych (coachingu) oraz innych formach wsparcia, przewidzianych w ww projekcie data, czytelny podpis 7

8 KRÓTKI OPIS DZIAŁALNOŚCI PLANOWANEJ W RAMACH SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Krótki opis działalności planowanej w ramach spółdzielni socjalnej (sektor, branża, posiadane zasoby, w tym kwalifikacje i umiejętności niezbędne do prowadzenia działalności, planowany koszt inwestycji) Planowana siedziba spółdzielni (nazwa miejscowości/gmina/powiat): Planowany obszar działania (konkretne gminy, powiaty, województwa i/lub kraje): Dlaczego wybrano wskazany obszar działania? (2-3 zdania): Przedmiot działalności Sektor/ branża (rodzaj/profil działalności planowej spółdzielni socjalnej wraz z jej krótkim gospodarczej krótki opisem, dlaczego ten rodzaj działalności? Dlaczego w formie spółdzielni socjalnej?): opis planowanej działalności z po-daniem najważniejszych oferowanych usług/towarów, produktów z wykorzystaniem niszy rynkowej; grupy docelowej i konkurencji Planowane wytwarzane produkty lub świadczone usługi: Grupa docelowa odbiorców usług lub towarów (dlaczego wskazane produkty i usługi skierowano do danej grupy odbiorców?): Konkurencja: Posiadane zasoby organizacyjne i zaplecze techniczne (lokal, sprzęt, środki transportu, narzędzia, wyposażenie, materiały itp), które 8

9 będą wykorzystywane w planowanej działalności gospodarczej: Doświadczenie, wykształcenie i umiejętności związane z planowaną działalnością gospodarczą Wykształcenie wg wzoru 5 : Imię i nazwisko przyszłego członka/członkini lub pracownika/pracowniczki spółdzielni Lata Szkoła/uczelnia/instytucja szkoleniowa Specjalność/tytuł szkolenia Dokument potwierdzający Doświadczenie wg wzoru 6 : Imię i nazwisko przyszłego członka/członkini lub pracownika/pracowniczki spółdzielni Lata Pracodawca Stanowisko Dokument potwierdzający Ogólny koszt inwestycji: PLN w tym: Wydatki opisane według wzoru 7 : Rodzaj wydatku Do czego jest to potrzebne Szacunkowa wartość Informacja o innych osobach (w szczególności biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym), z którymi kandydat zamierza założyć spółdzielnię socjalną (nie dotyczy osób przystępujących do już istniejących spół-dzielni socjalnych) Czy uczestniczy w postępowaniu rekrutacyjnym? 5 W razie potrzeby w tabeli można wstawić dodatkowe wiersze 6 W razie potrzeby w tabeli można wstawić dodatkowe wiersze 7 W razie potrzeby w tabeli można wstawić dodatkowe wiersze 9

10 * niepotrzebne skreślić 10