FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE POWRÓT DO AKTYWNOŚCI NA RYNKU PRACY

Transkrypt

1 Data i godzina wpływu Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE POWRÓT DO AKTYWNOŚCI NA RYNKU PRACY Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VII Promocja integracji społecznej Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym DANE PODSTAWOWE Imię/Imiona... Nazwisko... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Województwo urodzenia:.... Telefon stacjonarny:... Telefon komórkowy:... Adres poczty elektronicznej : Adres zameldowania (stałego lub tymczasowego): Ulica:... Numer domu.. Numer mieszkania Miejscowość... Gmina... Kod pocztowy....poczta... Powiat:... Adres do korespondencji (proszę wpisać, jeśli jest inny niż adres zameldowania): Ulica:... Numer domu.. Numer mieszkania Miejscowość... Gmina... Kod pocztowy....poczta... Powiat:... 1

2 PESEL:... NIP:... Adres Urzędu Skarbowego: Nazwa Urzędu Skarbowego: Numer rachunku bankowego.. Czy zamieszkuje Pan/Pani na terenie miejskim czy wiejskim? Obszar wiejski (miejscowość poza granicami administracyjnymi miast Obszar miejski Czy posiada Pan/Pani doświadczenie zawodowe? Tak Staż pracy.. Nie Płeć Kobieta Mężczyzna WYKSZTAŁCENIE: wyższe pomaturalne ponadgimnazjalne (ponadpodstawowe) podstawowe, gimnazjalne i niższe ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE: Plakaty / ulotki Znajomi, rodzina , poczta Radio Strona www Kurier Chełmski Nowy Tydzień Inne WYBÓR SZKOLENIA (proszę zaznaczyć JEDNO szkolenie): SPRZEDAWCA Z OBSŁUGĄ KOMPUTERA I KAS FISKALNYCH (140 godz.) SPAWANIE ELEKTRYCZNE ELEKTRODA OTULONĄ I W OSŁONIE GAZÓW METODĄ MAG (273 godz.) PRACOWNIK REMONTOWO BUDOWLANY (300 godz.) FRYZJER (300 godz.) HYDRAULIK (160 godz.) 2

3 WSPARCIE DODATKOWE Czy zamierza Pan/Pani korzystać ze wsparcia dodatkowego oferowanego w ramach projektu? Jeśli TAK, to jakiego? TAK. Z opieki nad dzieckiem lub osobą zależną TAK. Ze zwrotu kosztów dojazdu z miejsca zamieszkania na szkolenie i z powrotem. NIE. Nie zamierzam korzystać ze wsparcia dodatkowego oferowanego w ramach projektu. WARUNKI KWALIFIKOWANIA SIĘ DO PROJEKTU Ja niżej podpisany, oświadczam, że: (należy zaznaczyć jedną z poniższych odpowiedzi ): Jestem osobą bezrobotną (zarejestrowaną w powiatowym urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracypozostająca bez zatrudnienia) Jestem osobą długotrwale bezrobotną/poszukującą pracy* *osoba pozostająca w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat Jestem osobą nieaktywną zawodowo (osoba niezatrudnioną w wieku lata, niewykonującą pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, inna niż osoba bezrobotna) Jestem osobą nieaktywną zawodowo i pozostaję bez zatrudnienia ponad 12 miesięcy (osoba niezatrudnioną w wieku lata, niewykonującą pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, inna niż osoba bezrobotna) Jednocześnie oświadczam, że: (należy spełniać jeden lub kilka z poniższych warunków) Korzystam ze świadczeń pomocy społecznej Jestem osobą niepełnosprawną Jestem osobą nieaktywną zawodowo z uwagi na opiekę nad dziećmi lub innymi osobami zależnymi Jestem osobą powracając na rynek pracy po urlopie wychowawczym/macierzyńskim Jestem osoba po pięćdziesiątym roku życia Jestem osobą w wieku lat zagrożoną wykluczeniem społecznym (zgodnie z definicją osoby zagrożonej wykluczeniem społecznym z art.7 Ustawy o pomocy społecznej ) Jestem osobą, która opuszcza rodzinę zastępczą, placówki opiekuńczo-wychowawcze oraz placówki, o których mowa w art. 88 ustawy o pomocy społecznej i ma trudności z integracją zawodową i społeczną Jestem uzależniony/a od alkoholu lub innych ośrodków odurzających, poddaję się procesowi leczenia /jestem po jego ukończeniu 3

4 Jednocześnie oświadczam, iż nie korzystałam/em w ramach projektów realizowanych w Działaniu 1.3 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z form wsparcia przewidzianych w projekcie Powrót do aktywności na rynku pracy 1. Prawdziwość spełniania powyższych warunków kwalifikowania się do projektu należy potwierdzić załączając odpowiednie dokumenty lub oświadczenia. Wykaz niezbędnych dokumentów zamieszczono na str. 5 formularza. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 286 Kodeksu Karnego poprzez podanie informacji niezgodnych ze stanem faktycznym lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że podane informacje w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 1 Dotyczy osób należących do następujących kategorii - młodzież w wieku osoby niepełnosprawne 4

5 OŚWIADCZENIE KWALIFIKOWALNOŚCI DO PROJEKTU DLA MŁODZIEŻY W WIEKU LAT ZAGROŻONEJ WYKLUCZENIEM SPOŁECZNYM Oświadczam, że jestem osobą zagrożoną wykluczeniem społecznym, zgodnie z definicją zawartej w art. 7 ustawy o pomocy społecznej (Dziennik Ustaw z 2008 r. nr 115 poz. 728, Ustawa z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej), jestem osobą dotkniętą lub zamieszkuję w jednym gospodarstwie domowym z osobą dotkniętą co najmniej jednym z poniższych problemów (należy zaznaczyć co najmniej jeden): ubóstwo; sieroctwo; bezdomność; bezrobocie; niepełnosprawność; długotrwała lub ciężka choroba; przemoc w rodzinie; potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi; potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności; bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzeniu gospodarstwa domowego zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych; brak umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej całodobowe placówki opiekuńczo wychowawcze; trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą; trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego; alkoholizm lub narkomania; zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe; klęska żywiołowa lub ekologiczna... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 5

6 Wykaz załączników 1. Kserokopia dowodu osobistego dokument składany przez każdego zgłaszającego się 2. Odpowiedni dokument lub zaświadczenie, w zależności od kategorii do jakiej należy osoba zgłaszająca się: lub osoby bezrobotne - zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy, potwierdzające, że osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna osoby zameldowane tymczasowo zaświadczenie o zameldowaniu osoby długotrwale bezrobotne zaświadczenie z właściwego Urzędu Pracy, potwierdzającego, że osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna przez okres dłuższy niż 12 miesięcy osoby niezatrudnione, korzystające ze świadczeń pomocy społecznej Kopia decyzji administracyjnej przyznająca świadczenia na podstawie ustawy o pomocy społecznej osoby niepełnosprawne-kopia orzeczenie o stopniu niepełnosprawności osoby nieaktywne zawodowo z uwagi na opiekę nad dziećmi lub innymi osobami zależnymi - kopia odpisu aktu urodzenia dziecka. osoby powracające na rynek pracy po urlopach wychowawczych lub macierzyńskich Zaświadczenie z zakładu pracy lub ZUS, że osoba korzystała z urlopu wychowawczego lub macierzyńskiego lub oświadczenie o pozostawaniu bez zatrudnienia, kopia aktu urodzenia dziecka młodzież w wieku lat zagrożona wykluczeniem społecznym oświadczenie o spełnianiu kryteriów definicji osoby zagrożonej wykluczeniem społecznym zgodnie z definicją określoną w ustawie o pomocy społecznej osoba, która opuszcza rodzinę zastępczą, placówki opiekuńczo-wychowawcze oraz placówki, o których mowa w art. 88 ustawy o pomocy społecznej decyzja administracyjną o przyznaniu pomocy lub zaświadczenie o pobycie w placówce. osoby uzależnione od alkoholu lub innych środków odurzających, poddające się procesowi leczenia lub po jego ukończeniu zaświadczenie z placówki, w której osoba poddana jest leczeniu/ była na leczeniu 6

7 DEKLARACJA UCZESTNICTWA Ja niżej podpisany/a., wyrażam zgodę na udział w usługach szkoleniowo doradczych w ramach projektu Powrót do aktywności na rynku pracy. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem rekrutacji i regulaminem uczestnictwa i w pełni je akceptuję. Ponadto zobowiązuję się do: przestrzegania Regulaminu uczestnictwa w projekcie Powrót do aktywności na rynku pracy i obecności na co najmniej 80% wszystkich zajęć dydaktycznych, podpisywania listy obecności, wypełniania testów, ankiet i udzielania informacji, w jaki sposób szkolenie przyczyniło się do podniesienia moich umiejętności i kwalifikacji (zarówno w trakcie trwania szkolenia jak i po jego zakończeniu) w okresie do 6 m-cy od zakończenia udziału w projekcie Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż projekt ten jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 7

8 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Powrót do aktywności na rynku pracy realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, Warszawa. 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Powrót do aktywności na rynku pracy, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Powrót do aktywności na rynku pracy, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 8