PESEL. (numer paszportu/karty pobytu w przypadku braku PESEL)

Transkrypt

1 *Q009* Deklaracja przystąpieia do grupowego ubezpieczeia a życie Nr polisy ubezpieczeia Nr podgrupy / składka Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczoy (proszę o wybraie właściwego typu Ubezpieczoego) Pracowik: umowa o pracę kotrakt maagerski umowa zleceie ie Małżoek: Data zawarcia związku małżeńskiego Pełoletie Dziecko Parter Nazwisko i imię Data urodzeia Obywatelstwo polskie ie Data zatrudieia (umer paszportu/karty pobytu w przypadku braku ) Zawód wykoyway Ulica Nr domu Nr mieszkaia Kod pocztowy Miejscowość Nr telefou Dae Pracowika, przy którym przystępuje Współubezpieczoy (wypełia Małżoek, Parter lub Pełoletie Dziecko) Imię Nazwisko Dodatkowe iformacje o Ubezpieczoym/Współubezpieczoym oraz o jego staie zdrowia Prosimy o udzieleie odpowiedzi a poiższe pytaia poprzez wstawieie X w rubryce NIE albo TAK oraz gdy odpowiedź brzmi TAK podaie szczegółowych iformacji: Część I wzrost cm waga kg 1. Używki a) papierosy: czy palił/a Pa/Pai w ciągu ostatich 12 miesięcy papierosy lub ie produkty tytoiowe? a) Średio dzieie (w sztukach): papierosy, cygara, fajkę, ie b) alkohol: czy pił/a lub pije Pa/Pai alkohol b) Rodzaj/ ilość alkoholu miesięczie (w litrach): piwo, wio, moce alkohole 2. Choroby Czy kiedykolwiek stwierdzoo u Paa/Pai jakąkolwiek chorobę, w szczególości chorobę serca, udar mózgu, owotwór złośliwy, wirusowe zapaleie wątroby typu B lub C, dodati wyik testu w kieruku HIV? Prosimy o podaie astępujących iformacji: azwa choroby data diagozy oraz przekazaie Przedstawicielowi kopii dokumetacji medyczej. Stroa 1 z 5

2 3. Diagostyka Czy kiedykolwiek zasięgał/a Pa/Pai porady lekarskiej lub miał/a Pa/Pai zlecoe lub wykoae badaia w kieruku: a) cukrzycy, adciśieia tęticzego, podwyższoego poziomu cholesterolu we krwi, padaczki, choroby jelit, erek, wątroby, układu oddechowego, stwardieia rozsiaego, choroby psychiczej, tarczycy? b) owotworu, guza, podejrzaych zamio, iedowładu, utraty przytomości, zaburzeń widzeia, choroby alkoholowej? 4. Porady lekarskie Czy w ciągu ostatich 2 lat zasięgał/a Pa/Pai porady lekarskiej z powodów iych, iż krótkotrwałe i przejściowe schorzeia (p. przeziębieie) lub zamierza Pa/Pai zasięgąć takiej porady w ajbliższej przyszłości? Prosimy o podaie przyczyy prowadzoej diagostyki: a) b) oraz przekazaie Przedstawicielowi kopii dokumetacji medyczej. Prosimy o podaie astępujących iformacji: przyczya kosultacji podjęte leczeie lub zlecoe badaia oraz przekazaie Przedstawicielowi kopii dokumetacji medyczej. 5. Leczeie/ zwolieia lekarskie/ iezdolość do pracy/ pobyty w szpitalu/ operacje: a) czy w ciągu ostatich 2 lat lub obecie przyjmuje Pa/ Pai jakiekolwiek leki przez okres dłuższy iż 14 kolejych di? Prosimy o podaie astępujących iformacji: a) przyczya leczeia azwa leku: dawka: b) czy w ciągu ostatich 2 lat przebywał/a Pa/Pai a zwolieiu lekarskim dłużej iż 14 di lub czy występuje u Paa/Pai jakiekolwiek ograiczeie zdolości do wykoywaia pracy? b) od do azwa choroby stopień iepełosprawości c) czy w ciągu ostatich 5 lat przebywał/a Pa/Pai a leczeiu w szpitalu, był/a operoway/a lub czy zalecoo Pau/Pai leczeie szpitale/operację 1? c) rok i miesiąc leczeia przyczya oraz o dołączeie kopii karty wypisu ze szpitala wraz z wyikiem badaia histopatologiczego (jeżeli było wykoywae), oraz iej posiadaej dokumetacji medyczej. 6. Choroby w rodziie Czy u kogokolwiek spośród Paa/Pai rodziców, braci, sióstr do 60. roku życia włączie stwierdzoo występowaie chorób serca, udaru mózgu, owotworu złośliwego, stwardieia rozsiaego, choroby (pląsawicy) Hutigtoa, choroby Parkisoa, choroby Alzheimera, zwyrodieia torbielowatego (wielotorbielowatości) erek, polipowatości jelita grubego lub iej choroby dziedziczej? Prosimy o podaie astępujących iformacji: azwa choroby wiek osoby chorującej w momecie rozpozaia Część II ależy wypełić, gdy jest spełioy przyajmiej jede z waruków: Ubezpieczoy ukończył 50. rok życia, suma ubezpieczeia ze wszystkich umów główych albo podstawowych zawartych z Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. (dalej Ubezpieczyciel) a rzecz Ubezpieczoego w ciągu ostatich 2 lat wyosi zł albo więcej, łącza suma ubezpieczeia ze wszystkich umów dodatkowych dotyczących poważego zachorowaia zawartych z Ubezpieczycielem a rzecz Ubezpieczoego w ciągu ostatich 2 lat wyosi zł albo więcej, łącza suma ubezpieczeia ze wszystkich umów dodatkowych dotyczących iezdolości do samodzielego życia lub pracy zawartych z Ubezpieczycielem a rzecz Ubezpieczoego w ciągu ostatich 2 lat wyosi zł albo więcej, w zakresie ubezpieczeia została wybraa umowa dodatkowa związaa z ochroą a wypadek owotworu ubezpieczoego. 7. Czy przyjmuje lub przyjmował/a Pa/Pai arkotyki lub ie iedozwoloe środki odurzające p. kokaia, heroia, ekstazy? Prosimy o podaie astępujących iformacji: rodzaj: okres przyjmowaia od do 8. Czy w ciągu ostatich 5 lat wykoywał/a Pa/Pai lub miał/a zlecoe jakiekolwiek badaia specjalistycze, w szczególości p. rezoas magetyczy, tomografia komputerowa, edoskopia, agiografia, biopsja, EKG wysiłkowe, USG, mammografia? Prosimy o podaie przyczyy badań: oraz dołączeie kopii wyików badań. Stroa 2 z 5

3 9. Czy kiedykolwiek wystąpiły/występują u Paa/Pai poiższe dolegliwości lub chorował/a lub choruje Pa/Pai a: a) choroby układu krążeia w tym chorobę wieńcową, bóle w klatce piersiowej, zawał serca, wadę serca, zaburzeia rytmu serca, udar mózgu, krwawieie śródczaszkowe, przemijające iedokrwieie mózgu (TIA) lub ie? Prosimy o podaie szczegółowych iformacji: b) choroby układu oddechowego w tym, krwioplucie, astmę, przewlekłe zapaleie oskrzeli, rozedmę płuc, sarkoidozę, gruźlicę lub ie? c) choroby przewodu pokarmowego w tym wrzodziejące zapaleie jelit, chorobę Croha, chorobę żołądka lub dwuasticy, dróg żółciowych, wątroby, trzustki, żółtaczki, przepukliy lub ie? d) choroby układu moczowego w tym kamicę erkową, wielotorbielowatość erek lub ie? e) choroby układu erwowego w tym omdleia, zawroty głowy, występowaie ieskoordyowaych ruchów, chroicze przemęczeie? f) choroby psychicze w tym erwice, depresje, aoreksja, próby samobójcze? g) choroby kręgosłupa w tym dyskopatia, choroby mięśi i stawów lub ie? h) choroby układu krwiotwórczego w tym białaczka, hemofilia, iedokrwistość lub ie? i) wszelkie ie ieprawidłowości w badaiach krwi i moczu lub zaburzeia hormoale ie wymieioe powyżej lub guzy, torbiele, polipy, które wymagały porady lekarskiej, postępowaia diagostyczego lub leczeia? Iformacje dodatkowe Potwierdzam, że wszelkie podae dae są komplete i zgode z prawdą. Jedocześie zobowiązuję się poiformować Ubezpieczyciela o okoliczościach powodujących zmiaę iformacji zawartych w tej akiecie, jeżeli okoliczości te zaistieją przed diem określoym w dokumecie ubezpieczeia jako dzień rozpoczęcia odpowiedzialości. W przypadku zatajeia lub podaia ieprawdziwych daych Ubezpieczyciel woly jest od odpowiedzialości zgodie z odpowiedimi przepisami prawa. Uposażei (osoby uprawioe do otrzymaia świadczeia w przypadkach określoych w Ogólych warukach ubezpieczeia, jest obligatoryjy) Imię Nazwisko Adres korespodecyjy Obywatelstwo Kraj urodzeia Udział Oświadczeie o związku pozamałżeńskim Ja iżej podpisay Oświadczam, że pozostaję z Paem/Paią w związku pozamałżeńskim od dia: Imię i azwisko Partera Stroa 3 z 5

4 Oświadczeie Niiejszym zgłaszam swoje przystąpieie do ubezpieczeia i oświadczam, że: w diu podpisaia iiejszej deklaracji przystąpieia ie przebywam a zwolieiu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, hospicjum domowym, placówce dla przewlekle chorych oraz igdy ie uzao w stosuku do mie iezdolości do pracy, iepełosprawości, rety, świadczeia rehabilitacyjego. (jeśli zachodzi któraś z wymieioych w podpukcie sytuacji proszę wskazać z tytułu jakiej choroby i w jakim czasie) wszelkie podae przeze mie dae są komplete i zgode z prawdą. W przypadku zatajeia lub podaia ieprawdziwych daych Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. (dalej Ubezpieczyciel ) wole jest od odpowiedzialości zgodie z odpowiedim przepisami prawa, otrzymałam(em) oraz zapozałam(em) się z warukami, o których staowi Umowa ubezpieczeia zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Ubezpieczycielem, w tym z Ogólymi warukami ubezpieczeia, zakresem ochroy oraz wysokością sum ubezpieczeia przed wyrażeiem zgody a udzieleie ochroy ubezpieczeiowej oraz przed wyrażeiem zgody a fiasowaie kosztu składki ubezpieczeiowej. Są mi zae wszelkie prawa i obowiązki wyikające z objęcia mie Ubezpieczeiem, uzyskałam(em) uste pełomocictwo Małżoka, Rodzica, Rodzica Małżoka, Dziecka, w tym pełoletiego, potwierdzające wolę tej osoby/osób skorzystaia z zastrzeżoej a jej/ich rzecz ochroy ubezpieczeiowej. Osoby te zostały rówież poiformowae o wysokości sum ubezpieczeia. Wyrażam zgodę a: objęcie mojego życia i zdrowia ochroą ubezpieczeiową a sumę ubezpieczeia wskazaą w umowie oraz upoważiam Ubezpieczającego do wyrażaia w moim imieiu wymagaej zgody a zmiaę waruków zastrzeżoej a moją rzecz ochroy ubezpieczeiowej, w tym a modyfikację waruków Umowy ubezpieczeia oraz zmiaę w wysokości Sum ubezpieczeia i Składki, przetwarzaie przez Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. daych osobowych o moim staie zdrowia w ramach profilowaia klietów a potrzeby ocey ryzyka oraz w celu wykoaia umowy ubezpieczeia, występowaie przez Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, do podmiotów wykoujących działalość lecziczą, które udzielały świadczeń zdrowotych, do udzielaia iformacji o okoliczościach związaych z oceą ryzyka ubezpieczeiowego i weryfikacja podaych daych o staie zdrowia, ustaleiem prawa do świadczeia z zawartej umowy ubezpieczeia i wysokości tego świadczeia, zarówo za mojego życia jak i po mojej śmierci, z wyłączeiem wyików bada geetyczych. Wyrażoa zgoda obejmuje także udostępiaie kopii dokumetacji medyczej dotyczącej mojego stau zdrowia. Z żądaiem przekazaia powyższych iformacji występuje lekarz upoważioy przez Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, , występowaie przez Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, do Narodowego Fuduszu Zdrowia o przekazaie daych o azwach i adresach świadczeiodawców, którzy udzielili świadczeń opieki zdrowotej w związku z wypadkiem lub zdarzeiem losowym będącym podstawą ustaleia odpowiedzialości Natioale Nederlade Towarzystwa Ubezpieczeń a Życie S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, oraz wysokości świadczeia ubezpieczeiowego, udzielaie Natioale Nederlade Towarzystwu Ubezpieczeń a Życie S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, przez orgay retowe lub ie istytucje odpowiedziale za ustalaie prawa do świadczeń z ubezpieczeia społeczego pełej iformacji o staie zdrowia ubezpieczoego. Wyrażoa zgoda obejmuje także udostępiaie kopii dokumetacji medyczej dotyczącej stau zdrowia ubezpieczoego. Assistace a wypadek owotworu Wyrażam zgodę a przystąpieie do programu Assistace i objęcie mie ochroą ubezpieczeiową w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczeia Assistace zawartej pomiędzy Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. a AWP P&C S.A. Oddział w Polsce. Admiistratorem daych w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczeia Assistace jest AWP P&C S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie. Peła treść obowiązku iformacyjego AWP P&C S.A. Oddział w Polsce zajduje się w Regulamiie Programu Assistace do Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Ubezpieczoego (CCB)/Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Małżoka (SCCB). Oświadczam, iż przed podpisaiem iiejszego wiosku otrzymałem/am i zapozałem/am się z Regulamiem Programu Assistace do Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Ubezpieczoego (CCB)/Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Małżoka (SCCB) oraz Ogólymi warukami grupowego ubezpieczeia Assistace do Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Ubezpieczoego/Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Małżoka. Zgoda a przetwarzaie daych osobowych w celach marketigowych Zgadzam się, aby moje dae osobowe, w tym iformacje o staie zdrowia były przetwarzae przez Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. w celach marketigowych, w tym poprzez profilowaie, jeżeli ie będę posiadać ubezpieczeia u tego ubezpieczyciela. Jedocześie, przyjmuję do wiadomości, że w razie zawarcia umowy ubezpieczeia Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. jest uprawioy do przetwarzaia daych osobowych ie iż dae o staie zdrowia w celu marketigu własych produktów i usług bez zgody a podstawie uzasadioego iteresu admiistratora. Przysługuje mi prawo wiesieia sprzeciwu wobec przetwarzaia moich daych osobowych w celach marketigowych. Ubezpieczoy TAK NIE Zgadzam się, aby moje dae o staie zdrowia były przetwarzae przez Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. w celach marketigowych, w tym poprzez profilowaie w trakcie trwaia umowy ubezpieczeia. Jedocześie przyjmuję do wiadomości, że w razie zawarcia umowy ubezpieczeia Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. jest uprawioy do przetwarzaia daych osobowych iych iż dae o staie zdrowia w celu marketigu własych produktów i usług bez zgody a podstawie uzasadioego iteresu admiistratora. Przysługuje mi prawo do wiesieia sprzeciwu wobec przetwarzaia moich daych osobowych w celach marketigowych. Ubezpieczoy TAK NIE Wyrażam zgodę, aby moje dae osobowe zebrae przez Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. takie jak imioa, azwisko, dae kotaktowe, dae o miejscu zamieszkaia, płci, dacie urodzeia, iformacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczeia w Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. (w tym iformacje o produktach ubezpieczeiowych, z których korzystałam/ korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie, w jakim mogą być chroioe tajemicą ubezpieczeiową, z wyjątkiem iformacji o staie zdrowia, były przetwarzae przez ie podmioty z grupy Natioale Nederlade, tj. Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., Natioale Nederlade Dobrowoly Fudusz Emerytaly reprezetoway przez Natioale Nederlade Powszeche Towarzystwo Emerytale S.A., oraz Natioale Nederlade Usługi Fiasowe S.A. z siedzibami w Warszawie przy ul. Topiel 12, a także Notus Fiase S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Marszałkowskiej 76, w ich własych celach marketigowych, co obejmuje m.i. profilowaie klietów w celu pozaia ich potrzeb oraz przygotowaia odpowiediej oferty ubezpieczeiowej. Ubezpieczoy TAK NIE Wyrażam zgodę a otrzymywaie wiadomości elektroiczych od Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. lub iych podmiotów z Grupy Natioale Nederlade, tj. Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., Natioale Nederlade Dobrowoly Fudusz Emerytaly, reprezetoway przez Natioale Nederlade Powszeche Towarzystwo Emerytale S.A., oraz Natioale Nederlade Usługi Fiasowe S.A. z siedzibami w Warszawie przy ul. Topiel 12, a także Notus Fiase S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Marszałkowskiej 76. Przez wiadomości elektroicze rozumie się w szczególości , SMS/MMS, iteretowy serwis Natioale Nederlade, serwisy iteretowe, w tym portale społeczościowe zawierające iformacje hadlowomarketigowe z użyciem urządzeń telekomuikacyjych i tzw. automatyczych systemów wywołujących. Zgoda ta w odiesieiu do iych podmiotów z grupy Natioale Nederlade jest skutecza jedyie w przypadku, gdy zazaczyła/zazaczył Pai/Pa powyżej zgodę a przetwarzaie przez te spółki Pai/Paa daych osobowych w ich własych celach marketigowych. Ubezpieczoy TAK NIE Wyrażam zgodę a otrzymywaie połączeń głosowych od Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. lub iych podmiotów z grupy Natioale Nederlade, tj. Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., Natioale Nederlade Dobrowoly Fudusz Emerytaly, reprezetoway przez Natioale Nederlade Powszeche Towarzystwo Emerytale S.A., oraz Natioale Nederlade Usługi Fiasowe S.A. z siedzibami w Warszawie przy ul. Topiel 12, a także Notus Fiase S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Marszałkowskiej 76. Przez połączeia głosowe rozumie się w szczególości rozmowy telefoicze, a także komuikaty głosowe IVR zawierające iformacje hadlowo-marketigowe z użyciem urządzeń telekomuikacyjych i tzw. automatyczych systemów wywołujących. Zgoda ta w odiesieiu do iych podmiotów z grupy Natioale Nederlade jest skutecza jedyie w przypadku, gdy zazaczyła/zazaczył Pai/Pa powyżej zgodę a przetwarzaie przez te spółki Pai/Paa daych osobowych w ich własych celach marketigowych. Ubezpieczoy TAK NIE Oświadczeie Ubezpieczoego i Ubezpieczającego Oświadczam, że Pracowik przystępujący do ubezpieczeia jest zatrudioy w podmiocie, który reprezetuję. W przypadku zatrudieia w oparciu o umowę zleceie lub umowę o współpracy, poświadczam, że stosuek prawy trwa od co ajmiej 6 miesięcy (waruek 6 miesięcy ie dotyczy osób, które wypełią akietę medyczą), osoba w im pozostająca świadczy pracę osobiście i otrzymuje z tego tytułu wyagrodzeie (oświadczeie o zatrudieiu ie dotyczy Małżoka, Partera, pełoletiego Dziecka). Poświadczam, że osoba przystępująca do ubezpieczeia posiadała wcześiej Ubezpieczeie Grupowe w firmie Data rozpoczęcia Data zakończeia ochroy a. Potwierdzam, że jestem zaiteresoway grupowym ubezpieczeiem a życie. b. Potwierdzam, że jestem świadomy zakresu grupowego ubezpieczeia a życie, do którego przystępuję wypełiając iiejszą deklarację. c. Potwierdzam, że zakres, suma ubezpieczeia oraz wysokość składki zawieraego ubezpieczeia odpowiadają moim potrzebom i wymagaiom. Ubezpieczający/Uprawioy przez Pracodawcę Imię i azwisko (czytely podpis) Ubezpieczoy Imię i azwisko (czytely podpis) Wzór podpisu 1 Wzór podpisu 2 Data Data 3 1 dotyczy Ubezpieczającego, 2 dotyczy Ubezpieczoego, podpisu tego ależy używać we wszystkich dokumetach kierowaych do Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A., 3 Dokumet jest waży przez 3 miesiące od daty jego podpisaia. Stroa 4 z 5

5 Klauzula iformacyja Admiistratorem daych jest Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Topiel 12. Z admiistratorem moża się skotaktować poprzez adres ifo@.pl lub pisemie (adres siedziby admiistratora). U admiistratora daych osobowych wyzaczoy jest ispektor ochroy daych, z którym moża się skotaktować poprzez iod@.pl lub pisemie (adres siedziby admiistratora). Z ispektorem ochroy daych moża się kotaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzaia daych osobowych oraz korzystaia z praw związaych z przetwarzaiem daych. Pai/Paa dae mogą być przetwarzae w celu: zawarcia i wykoaia umowy ubezpieczeia, w tym dokoaia ocey ryzyka ubezpieczeiowego podstawą prawą przetwarzaia jest iezbędość przetwarzaia daych do zawarcia i wykoywaia umowy oraz zgoda a przetwarzaie daych o staie zdrowia, ocey ryzyka ubezpieczeiowego w sposób zautomatyzoway w ramach profilowaia klietów przed zawarciem umowy podstawą prawą przetwarzaia jest obowiązek prawy ciążący a admiistratorze oraz zgoda a przetwarzaie daych o staie zdrowia, marketigu bezpośrediego produktów i usług własych admiistratora, w tym w celach aalityczych i profilowaia podstawą prawą przetwarzaia daych jest iezbędość przetwarzaia do realizacji prawie uzasadioego iteresu admiistratora; uzasadioym iteresem admiistratora jest prowadzeie marketigu bezpośrediego swoich usług, marketigowym, w tym w celach aalityczych i profilowaia, także jeżeli ie będzie Pai/Pa miała/miał zawartej umowy ubezpieczeia lub po zakończeiu umowy ubezpieczeia podstawą prawą przetwarzaia daych jest Pai/Paa zgoda, pod warukiem, że ta zgoda została przez Paią/Paa udzieloa, w razie ieudzieleia zgody dae osobowe ie są przetwarzae w tym celu, wypełieia przez admiistratora daych obowiązków związaych z przeciwdziałaiem praiu pieiędzy oraz fiasowaiu terroryzmu podstawą prawą przetwarzaia daych jest iezbędość do wypełieia obowiązku prawego ciążącego a admiistratorze, wypełieia przez admiistratora daych obowiązków związaych z raportowaiem FATCA/CRS podstawą prawą przetwarzaia daych jest iezbędość do wypełieia obowiązku prawego ciążącego a admiistratorze, ewetualego dochodzeia roszczeń związaych z zawartą z Paią/Paem umową ubezpieczeia podstawą prawą przetwarzaia daych jest iezbędość przetwarzaia do realizacji prawie uzasadioego iteresu admiistratora; uzasadioym iteresem admiistratora jest możliwość dochodzeia przez iego roszczeń, ewetualego podejmowaia czyości w związku z przeciwdziałaiem przestępstwom ubezpieczeiowym podstawą prawą przetwarzaia daych jest iezbędość przetwarzaia do realizacji prawie uzasadioego iteresu admiistratora; uzasadioym iteresem admiistratora jest możliwość przeciwdziałaia i ścigaie przestępstw popełiaych a szkodę Zakładu Ubezpieczeń, reasekuracji ryzyk podstawą prawą przetwarzaia daych jest iezbędość przetwarzaia do realizacji prawie uzasadioego iteresu admiistratora; uzasadioym iteresem admiistratora jest zmiejszeie ryzyka ubezpieczeiowego związaego z umową zawartą z Paią/Paem. Pai/Paa dae osobowe będą przechowywae do mometu przedawieia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczeia oraz iych roszczeń lub do mometu wygaśięcia obowiązku przechowywaia daych wyikającego z przepisów prawa, w szczególości obowiązku przechowywaia dokumetów księgowych dotyczących umowy ubezpieczeia. Admiistrator przestaie wcześiej przetwarzać dae wykorzystywae do celów marketigu bezpośrediego, w tym profilowaia i celów aalityczych, jeżeli zgłosi Pai/Pa sprzeciw wobec przetwarzaia Pai/ Paa daych w tych celach. Jeżeli wyraził/wyraziła Pai/Pa zgodę a przetwarzaie daych osobowych do celów marketigowych, także jeżeli ie będzie Pai/Pa miała/miał zawartej umowy ubezpieczeia lub po zakończeiu umowy ubezpieczeia, dae będą przechowywae do mometu cofięcia przez Paią/Paa zgody a przetwarzaie daych osobowych. Pai/Paa dae mogą być przekazywae podmiotom przetwarzającym dae osobowe a zleceie admiistratora, m.i. dostawcom usług IT, podmiotom przetwarzającym dae w celu widykacji ależości, agecjom marketigowym czy też agetom ubezpieczeiowym przy czym takie podmioty przetwarzają dae a podstawie umowy z admiistratorem i wyłączie zgodie z poleceiami admiistratora. Pai/Paa dae osobowe mogą być przez admiistratora przekazywae zakładom reasekuracji. Pai/Paa dae osobowe mogą być przekazywae do zakładów reasekuracji mających siedzibę w Szwajcarii lub w Kaadzie. Komisja Europejska stwierdziła w odiesieiu do tych krajów odpowiedi poziom ochroy daych osobowych. Pai/Paa dae osobowe mogą być przekazywae także do iektórych podwykoawców dostawców systemów iformatyczych, tj. odbiorców zajdujących się w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym, co do których Komisja Europejska ie stwierdziła odpowiediego stopia ochroy daych osobowych. Przekazywaie daych osobowych odbywa się a podstawie stadardowych klauzul ochroy daych. Odbiorcy z siedzibą w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym wdrożyli odpowiedie lub właściwe zabezpieczeia Pai/Paa daych osobowych. Przysługuje Pai/Pau prawo do uzyskaia kopii przekazaych daych osobowych. Przysługuje Pai/Pau prawo dostępu do Pai/Paa daych oraz prawo żądaia ich sprostowaia, usuięcia, ograiczeia przetwarzaia. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzaia Pai/Paa daych osobowych jest przesłaka prawie uzasadioego iteresu admiistratora, przysługuje Pai/Pau prawo do wiesieia sprzeciwu wobec przetwarzaia Pai/Paa daych osobowych. W sytuacjach przewidziaych prawem przysługuje Pai/Pau prawo sprzeciwu wobec przetwarzaia a potrzeby marketigu bezpośrediego oraz profilowaia. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzaia Pai/Paa daych osobowych jest zgoda, ma Pai/Pa prawo do wycofaia zgody. Wycofaie zgody ie ma wpływu a zgodość z prawem przetwarzaia, którego dokoao a podstawie zgody przed jej wycofaiem. W zakresie, w jakim Pai/Paa dae są przetwarzae w celu zawarcia i wykoywaia umowy ubezpieczeia lub przetwarzae a podstawie zgody, przysługuje Pai/Pau także prawo do przeoszeia daych osobowych, tj. do otrzymaia od admiistratora Pai/Paa daych osobowych, w ustrukturyzowaym, powszechie używaym formacie adającym się do odczytu maszyowego. Może Pai/Pa przesłać te dae iemu admiistratorowi daych. Przysługuje Pai/Pau rówież prawo do wiesieia skargi do orgau adzorczego zajmującego się ochroą daych osobowych. W celu realizacji powyższych praw ależy skotaktować się z admiistratorem daych. Moża to zrobić p. przesyłając stosowy wiosek a adres siedziby admiistratora daych lub owo a adres ifo@.pl bądź kotaktując się z jego przedstawicielem (agetem). W związku z przetwarzaiem Pai/Paa daych osobowych, decyzje dotyczące Pai/Paa będą podejmowae w sposób zautomatyzoway (bez wpływu człowieka). Decyzje te będą dotyczyły tego, czy złożyć Pai/Pau idywidualie dopasowaą ofertę zawarcia umowy ubezpieczeia. Decyzje będą podejmowae a podstawie daych takich jak m.i. dae o zawodzie lub hobby. Decyzje będą oparte o profilowaie, tj. automatyczą oceę. Na podstawie tej zautomatyzowaej aalizy oceioe będzie ryzyko ubezpieczeiowe zawarcia z Paią/Paem umowy ubezpieczeia. Na podstawie powyższych aaliz może być Pai/ Pau przedstawioa oferta zawarcia umowy ubezpieczeia. Dla przykładu, jeżeli wykouje Pai/Pa iebezpieczy zawód lub hobby, to astępuje automatycza zwyżka składki. Stosowae metody ocey ryzyka są regularie testowae, aby zapewić ich uczciwość, skuteczość i bezstroość. Podaie daych osobowych w związku z zawieraą umową i dokoaiem ocey ryzyka jest koiecze do zawarcia i wykoywaia umowy ubezpieczeia oraz do dokoaia ocey ryzyka ubezpieczeiowego bez podaia daych osobowych ie jest możliwe zawarcie umowy ubezpieczeia. Podaie daych osobowych w celach marketigowych jest dobrowole. Admiistratorami daych są także Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., Natioale Nederlade Dobrowoly Fudusz Emerytaly, reprezetoway przez Natioale Nederlade Powszeche Towarzystwo Emerytale S.A., oraz Natioale Nederlade Usługi Fiasowe S.A. z siedzibami w Warszawie przy ul. Topiel 12, a także Notus Fiase S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Marszałkowskiej 76 dla celów marketigowych, w tym celów aalityczych i profilowaia produktów i usług, jeżeli wyraziła/wyraził Pai/Pa a to zgodę. Z admiistratorami daych moża się skotaktować poprzez adres ifo@.pl lub pisemie (adres siedziby admiistratorów). U admiistratorów daych osobowych wyzaczoy jest ispektor ochroy daych, z którym moża się skotaktować poprzez iod@.pl lub pisemie (adres siedziby admiistratora). Z ispektorem ochroy daych moża się kotaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzaia daych osobowych oraz korzystaia z praw związaych z przetwarzaiem daych. Pai/Paa dae będą przetwarzae dla celów marketigowych, w tym celów aalityczych i profilowaia produktów i usług Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., Natioale Nederlade Dobrowoly Fudusz Emerytaly, reprezetoway przez Natioale Nederlade Powszeche Towarzystwo Emerytale S.A., oraz Natioale Nederlade Usługi Fiasowe S.A. z siedzibami w Warszawie przy ul. Topiel 12, a także Notus Fiase S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Marszałkowskiej 76 - podstawą prawą przetwarzaia daych jest Pai/Paa zgoda. Jeżeli ie wyraziła/wyraził Pai/Pa zgody, dae osobowe ie będą przetwarzae w tym celu. Dae będą przetwarzae do mometu cofięcia przez Paią/Paa zgody a przetwarzaie daych osobowych w celach marketigowych. Poadto Pai/Paa dae mogą być przekazywae podmiotom przetwarzającym dae osobowe a zleceie admiistratora, m.i. dostawcom usług IT, agecjom marketigowym czy też agetom ubezpieczeiowym przy czym takie podmioty przetwarzają dae a podstawie umowy z admiistratorem i wyłączie zgodie z poleceiami admiistratora. Pai/Paa dae osobowe mogą być przekazywae także do iektórych podwykoawców dostawców systemów iformatyczych, tj. odbiorców zajdujących się w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym, co do których Komisja Europejska ie stwierdziła odpowiediego stopia ochroy daych osobowych. Przekazywaie daych osobowych odbywa się a podstawie stadardowych klauzul ochroy daych. Odbiorcy z siedzibą w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym wdrożyli odpowiedie lub właściwe zabezpieczeia Pai/Paa daych osobowych. Przysługuje Pai/Pau prawo do uzyskaia kopii przekazaych daych osobowych. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzaia Pai/Paa daych osobowych jest zgoda, ma Pai/Pa prawo do wycofaia zgody. Wycofaie zgody ie ma wpływu a zgodość z prawem przetwarzaia, którego dokoao a podstawie zgody przed jej wycofaiem. W zakresie, w jakim Pai/Paa dae są przetwarzae a podstawie zgody, przysługuje Pai/Pau także prawo do przeoszeia daych osobowych, tj. do otrzymaia od admiistratora Pai/Paa daych osobowych, w ustrukturyzowaym, powszechie używaym formacie adającym się do odczytu maszyowego. Może Pai/Pa przesłać te dae iemu admiistratorowi daych. Przysługuje Pai/Pau rówież prawo do wiesieia skargi do orgau adzorczego zajmującego się ochroą daych osobowych. W celu realizacji powyższych praw ależy skotaktować się z admiistratorem daych. Moża to zrobić p. przesyłając stosowy wiosek a adres siedziby admiistratora daych lub owo a adres ifo@.pl bądź kotaktując się z jego przedstawicielem (agetem). W związku z przetwarzaiem Pai/Paa daych osobowych w powyższym celu ie zachodzi zautomatyzowae podejmowaie decyzji, w tym profilowaie. Podaie daych osobowych w celach marketigowych jest dobrowole. Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A.; ul. Topiel 12, Warszawa; tel. +48 (22) , fax +48 (22) , Sąd Rejoowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: , Kapitał zakładowy zł, wpłacoy w całości Stroa 5 z 5