WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / /

Transkrypt

1 Wypełnia Ubezpieczyciel WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / 1 WARUNKI UBEZPIECZENIA 1.1 ZAKRES UBEZPIECZENIA Opieka dla Ciebie i Rodziny Zdrowie Zdrowie Premium Zdrowie Zdrowie Prestige Premium - opcja z dopłatami Prestige - opcja z dopłatami OWU 3/2013 z dnia Załącznik nr 1 z dnia do OWU 3/2013 Opieka dla Seniora Senior Zdrowie Plus Senior Zdrowie Premium OWU 4/2013 z dnia Załącznik nr 1 z dnia do OWU 4/2013 Opieka w Szpitalu OWU 5/2013 z dnia Załącznik nr 1 z dnia do OWU 5/2013 Inne Nazwa OWU i Załącznika 1.2 WYSOKOŚĆ, CZĘSTOTLIWOŚĆ ORAZ FORMA OPŁACANIA SKŁADKI I II III IV V Wysokość miesięcznej składki w zł Łączna wysokość miesięcznej składki w zł Częstotliwość opłacania składki, miesięcznie kwartalnie półrocznie rocznie Wysokość składki do zapłaty w zł zgodnie z wybraną częstotliwością, słownie Forma opłacania składki przelew polecenie zapłaty karta kredytowa 2 UBEZPIECZAJĄCY 2.1 DANE OSOBOWE paszportu 2.2 ADRES ZAMIESZKANIA PESEL 2.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania) 2.4 DANE KONTAKTOWE 1

2 3 UBEZPIECZONY I Czy Ubezpieczający jest równocześnie m? 3.1 DANE OSOBOWE Jeśli zaznaczono opcję TAK prosimy o przejście do sekcji 4. Imię Data urodzenia Płeć paszportu D D / M M / R R R R PESEL 3.2 ADRES ZAMIESZKANIA (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania Ubezpieczającego) 3.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania) 3.4 DANE KONTAKTOWE 4 UBEZPIECZONY II 4.1 DANE OSOBOWE paszportu PESEL 4.2 ADRES ZAMIESZKANIA (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania Ubezpieczającego) 4.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania) 4.4 DANE KONTAKTOWE 5 UBEZPIECZONY III 5.1 DANE OSOBOWE paszportu PESEL 5.2 ADRES ZAMIESZKANIA (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania Ubezpieczającego) 2

3 5 UBEZPIECZONY III (cd.) 5.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania) 5.4 DANE KONTAKTOWE 6 UBEZPIECZONY IV 6.1 DANE OSOBOWE paszportu PESEL 6.2 ADRES ZAMIESZKANIA (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania Ubezpieczającego) 6.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania) 6.4 DANE KONTAKTOWE 7 UBEZPIECZONY V 7.1 DANE OSOBOWE paszportu PESEL 7.2 ADRES ZAMIESZKANIA (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania Ubezpieczającego) 7.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania) 7.4 DANE KONTAKTOWE 3

4 8 KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniżej zadane pytania. Jeżeli składają Państwo wniosek o zawarcie ubezpieczenia zdrowotnego dla rodziny i na którekolwiek z poniższych pytań udzielili odpowiedzi TAK, prosimy o wskazanie której osoby Ubezpieczonej to dotyczy poprzez zaznaczenie X. Każda odpowiedź TAK wymaga udzielenia szczegółowych informacji w sekcji 9 - WYJAŚNIENIA DO KWESTIONARIUSZA MEDYCZNEGO. W przypadku wątpliwości, czy dana informacja jest istotna przy zawieraniu umowy ubezpieczenia, prosimy o jej ujawnienie. Prosimy o przekazanie wszelkich informacji na temat stanu zdrowia ubezpieczanych osób, w tym zdiagnozowanych chorób, a także odczuwanych objawów bądź dolegliwości, niezależnie od tego, czy były konsultowane z lekarzem czy też nie. SEKCJA 8.1 (DOTYCZY: ZDROWIE PREMIUM, ZDROWIE PREMIUM - OPCJA Z DOPŁATAMI, ZDROWIE PRESTIGE, ZDROWIE PRESTIGE - OPCJA Z DOPŁATAMI, SENIOR OPIEKA PLUS, SENIOR OPIEKA PREMIUM, OPIEKA W SZPITALU) I II III IV V 1. Czy w okresie ostatnich 24 miesięcy którakolwiek z ubezpieczanych osób, miała wykonywane jakiekolwiek badania diagnostyczne, których wyniki były poza zakresem norm lub zostały uznane przez lekarza za nieprawidłowe? 2. Czy w okresie ostatnich 24 miesięcy którejkolwiek z ubezpieczanych osób zlecono stosowanie leków w okresie dłuższym niż 30 dni? 3. Czy którakolwiek z ubezpieczanych osób pali lub paliła papierosy? SEKCJA 8.2 (DOTYCZY: ZDROWIE PREMIUM, ZDROWIE PREMIUM - OPCJA Z DOPŁATAMI, ZDROWIE PRESTIGE, ZDROWIE PRESTIGE - OPCJA Z DOPŁATAMI, SENIOR OPIEKA PLUS, SENIOR OPIEKA PREMIUM, OPIEKA W SZPITALU) I II III IV V 4. Czy w okresie ostatnich 5 lat u którejkolwiek z ubezpieczanych osób wystąpiły jakiekolwiek choroby, dolegliwości lub problemy zdrowotne: a. układu sercowo-naczyniowego, np. choroba niedokrwienna serca, nawracające bóle klatki piersiowej, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, udar mózgu, żylaki b. układu oddechowego, np. nawracające infekcje dróg oddechowych, astma oskrzelowa, alergia oddechowa, przewlekła chrypka lub kaszel, duszność, krwioplucie c. układu pokarmowego, np. zapalenie wątroby lub trzustki, wrzodziejące zapalenie jelita, kamica pęcherzyka żółciowego, nawracające bóle jamy brzusznej, niezamierzona gwałtowna utrata masy ciała d. ginekologiczne, np. mięśniaki macicy, endometrioza, zaburzenia miesiączkowania e. układu wydzielania wewnętrznego, np. cukrzyca, zaburzenia funkcji tarczycy lub innych gruczołów dokrewnych, nieprawidłowy poziom cholesterolu, trójglicerydów lub glukozy f. układu nerwowego, np. stwardnienie rozsiane, padaczka, przewlekłe zaburzenia nerwowe, bulimia, anoreksja, nawracające: omdlenia, zawroty głowy, bóle głowy, utrata przytomności g. układu kostno-stawowo-mięśniowego, np. toczeń rumieniowaty, zapalenie stawów, dyskopatia, zwyrodnienia stawów, nawracające bóle kręgosłupa, upośledzenie funkcji stawu spowodowane urazem lub chorobą h. skóry, np. łuszczyca, atopowe zapalenie skóry, pęcherze skórne, przewlekły trądzik lub wypryski skórne i. narządu wzroku, narządu słuchu, nosa, gardła, np. jaskra, zaćma, nawracające zapalenie ucha środkowego, zapalenie nerwów wzrokowych, zapalenie zatok, przerost migdałków j. krwi, np. niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia k. zakaźne, np. borelioza, toksoplazmoza, cytomegalia, obecność wirusa HIV lub przeciwciał any-hiv, nosicielstwo wirusa zapalenia wątroby typu B lub C l. nowotwór, guz, torbiel, polip m. wady wrodzone lub choroby genetyczne 5. Czy którakolwiek z ubezpieczanych osób posiada aktualne skierowanie na jakiekolwiek badania diagnostyczne, z wyłączeniem skierowania na badania medycyny pracy? 6. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy którakolwiek z ubezpieczanych osób leczyła się na jakąkolwiek inną chorobę przewlekłą lub odczuwała jakiekolwiek inne dolegliwości niż wymienione powyżej, niezależnie od tego, czy były konsultowane z lekarzem czy też nie? SEKCJA 8.3 (DOTYCZY: ZDROWIE PRESTIGE, ZDROWIE PRESTIGE - OPCJA Z DOPŁATAMI, OPIEKA W SZPITALU) I II III IV V 7. Czy w okresie ostatnich 5 lat którakolwiek z ubezpieczanych osób była hospitalizowana bądź przebyła zabieg operacyjny (włącznie z chirurgią jednego dnia)? W przypadku odpowiedzi twierdzącej prosimy o dołączenie kserokopii wszystkich kart informacyjnych z hospitalizacji/zabiegów. 4

5 9 WYJAŚNIENIA DO KWESTIONARIUSZA MEDYCZNEGO 9.1 UBEZPIECZONY I 9.2 UBEZPIECZONY II 9.3 UBEZPIECZONY III 9.4 UBEZPIECZONY IV 9.5 UBEZPIECZONY V 5

6 10 OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONYCH I UBEZPIECZAJĄCEGO KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 ze zm.), Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowany przez Oddział w Polsce z siedzibą przy Al. Jerozolimskie 96, Warszawa informuje, [1] iż jest Administratorem Danych Osobowych podanych bądź uzyskanych w celu wykonywania umowy ubezpieczenia, [2] dane zebrane przez Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowany przez Oddział w Polsce, będą przetwarzane w celach związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową, marketingu usług administratora danych oraz archiwalno statystycznym; klient ma prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, zgodnie z obowiązującymi przepisami, [3] podanie danych jest dobrowolne i jednocześnie jest podstawą do objęcia umową ubezpieczenia DEKLARACJA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (danych osobowych mojego dziecka), zgromadzonych przez: Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowany przez Oddział w Polsce w celach związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową, w tym w szczególności w celu rozpatrzenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, a od momentu zawarcia umowy w celu jej wykonania, a także na przekazanie moich danych osobowych (danych osobowych mojego dziecka) w celu zapewnienia świadczeń zdrowotnych wynikających z umowy ubezpieczenia podmiotom Grupy Medicover (tj. Medicover Sp. z o. o. Al. Jerozolimskie 96, Warszawa, Centrum Medyczne Damiana Sp. z o. o., ul. Wałbrzyska 46, Warszawa) oraz placówkom współpracującym wymienionym na stronie (jeśli nie jest jednym z ch) 10.2 UPOWAŻNIENIE DO POZYSKIWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Zgodnie z treścią art. 22 ust. 1-5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej, upoważniam Medicover Försäkrings AB (publ.) reprezentowany przez Oddział w Polsce do pozyskiwania danych medycznych dotyczących mojego stanu zdrowia (stanu zdrowia mojego dziecka) od każdego lekarza, u którego się leczyłem/-am (leczyło się moje dziecko), a także od wszystkich placówek medycznych i zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych. Równocześnie wyrażam zgodę na udostępnianie Medicover Försäkrings AB (publ.) reprezentowany przez Oddział w Polsce, wszelkich informacji i dokumentacji medycznej o moim stanie zdrowia (stanie zdrowia mojego dziecka), o które Medicover Försäkrings AB (publ.) reprezentowany przez Oddział w Polsce, będzie pytać lekarzy, placówki medyczne i zakłady opieki zdrowotnej w związku z zawarciem lub wykonywaniem umowy ubezpieczenia DEKLARACJA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych podmiotów z Grupy Medicover, tj.: Medicover Sp. z o. o., Warszawa, Al. Jerozolimskie 96, Centrum Medyczne Damiana, Warszawa ul. Wałbrzyska 46, Invimed ECM, Warszawa, ul. Rakowiecka 36, Invimed T, Warszawa, ul. Rakowiecka 36. Wyrażenie zgody jest dobrowolne DEKLARACJA ZGODY NA ŚWIADCZENIE USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podany adres oraz w postaci sms przez Medicover Försäkrings AB (publ.), oraz podmioty Grupy Medicover. (jeśli nie jest jednym z ch) 10.5 POŚWIADCZENIE PRAWDY Potwierdzam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym kwestionariuszu są zgodne z prawdą i przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie całkowicie lub częściowo niezgodnych z prawdą informacji lub oświadczeń istotnych dla oceny ryzyka przez Medicover Forsakring AB (publ.) - reprezentowane przez Oddział w Polsce lub mających wpływ na zwiększenie prawdopodobieństwa zdarzenia objętego umową ubezpieczenia, stanowić będzie naruszenie umowy. (jeśli nie jest jednym z ch) 10.6 OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, iż treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z załącznikiem, zgodnie ze wskazaniem w sekcji 1.1, została mi doręcznona w dniu wypełnienia niniejszego wniosku. Data wypełnienia wniosku D D / M M / R R R R 11 OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA UBEZPIECZYCIELA Potwierdzam, że Ubezpieczający i Ubezpieczeni własnoręcznie podpisali powyższe oświadczenia. Imię i nazwisko Przedstawiciela Ubezpieczyciela Data D D / M M / R R R R Podpis Przedstawiciela Ubezpieczyciela Medicover Försäkrings AB (publ.) Spółka Akcyjna - Oddział w Polsce Al. Jerozolimskie 96, Warszawa Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS: REGON: Zarząd: Fredrik Ragmark, Joseph Ryan, Stephen Kennedy Centrum Obsługi Klienta: ubezpieczenia@medicover.pl V

7 DOWÓD / POKWITOWANIE DLA ZLECENIODAWCY cd. Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowane przez Oddział w Polsce Warszawa, Al. Jerozolimskie 96, NIP: nazwa odbiorcy Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowane przez Oddział w Polsce nazwa odbiorcy cd Warszawa, Al. Jerozolimskie nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy cd. waluta kwota NR WNIOSKU W / / Kwota na poczet pierwszej składki dzienny DOWÓD / POKWITOWANIE DLA ZLECENIODAWCY cd. Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowane przez Oddział w Polsce Warszawa, Al. Jerozolimskie 96, NIP: nazwa odbiorcy Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowane przez Oddział w Polsce nazwa odbiorcy cd Warszawa, Al. Jerozolimskie nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy cd. waluta kwota NR WNIOSKU W / / Kwota na poczet pierwszej składki dzienny