WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /.

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /."

Transkrypt

1 WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /. Wnioskuję o zawarcie z Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A. (dalej Cardif Polska ) z siedzibą w Warszawie przy Placu Piłsudskiego 2, Warszawa, (dalej zwanym Ubezpieczyciel ), umowy ubezpieczenia wskazanej w niniejszym Wniosku, na warunkach w nim określonych (dalej: Umowa ubezpieczenia), do której mają zastosowanie z Ogólne Warunki Ubezpieczenia dla Kredytobiorców BGŻBNPP/HIPOTEKACPI_3_2.1/2018, za pośrednictwem Agenta - Banku BGŻ BNP Paribas Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Kasprzaka 10/16, Warszawa, zarejestrowanego w rejestrze przedsiębiorców prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS (dalej: Agent), który wykonuje w imieniu i na rzecz Ubezpieczyciela czynności agencyjne. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że podanie przeze mnie danych osobowych w Części A oraz zgód i oświadczeń wyrażonych w Części B niniejszego dokumentu jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne do zawarcia i wykonywania Umowy ubezpieczenia oraz dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Jestem świadomy/a, że brak zgody na powyższe uniemożliwia zawarcie Umowy ubezpieczenia. Ponadto oświadczam, że zostałem zapoznany/a z przysługującymi mi prawami, a także informacjami dotyczącymi danych osobowych zawartymi w treści Wniosku. CZĘŚĆ A. I. DANE KREDYTOBIORCÓW 1. Dane Kredytobiorcy I (Ubezpieczonego I / Ubezpieczającego) Państwo Urodzenia** Obywatelstwo 2. Dane Kredytobiorcy II (Ubezpieczonego II) 3. Dane Kredytobiorcy III (Ubezpieczonego III) 4. Dane Kredytobiorcy IV (Ubezpieczonego IV) * Dla obcokrajowców **Informacja niezbędna do zawarcia umowy ubezpieczenia z Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A., konieczność jej podania wynika z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu

2 II. INFORMACJE O UBEZPIECZENIU 1. Przedmiot Ubezpieczenia: Przedmiotem ubezpieczenia jest życie Ubezpieczonego zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Kredytobiorców o indeksie BGŻBNPP/HIPOTEKACPI_3_2.1/2018 (dalej: OWU ). 2. Nr wniosku kredytowego :.. 3. Wnioskowana Kwota Kredytu: 4. Zakres ubezpieczenia: Zgon 5. Suma ubezpieczenia: równa jest sumie: - Salda zadłużenia pozostałego do spłaty w Dniu zajścia Zdarzenia oraz; - odsetek, opłat i prowizji określonych w Art 9 ust. 1 OWU; nie więcej niż Kwota Kredytu oraz nie więcej niż PLN. Jeżeli Ochroną ubezpieczeniową w ramach danej Umowy Kredytu objętych zostało więcej Kredytobiorców niż jeden, Suma ubezpieczenia ulega podziałowi proporcjonalnie do liczby osób objętych ochroną ubezpieczeniową, zgodnie z Art. 9 ust. 5 OWU. 6. Okres ubezpieczenia: Okres rozpoczynający się od Dnia rozpoczęcia Ochrony ubezpieczeniowej, równy miesiącowi kalendarzowemu, automatycznie wznawiany na kolejne miesięczne Okresy ubezpieczenia, pod warunkiem opłacenia Składki za dotychczasowy Okres ubezpieczenia oraz nie złożenia przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczyciela oświadczenia o nieprzedłużaniu Ochrony ubezpieczeniowej na kolejny Okres ubezpieczenia. 7. Dzień rozpoczęcia Ochrony ubezpieczeniowej: Dzień zawarcia Umowy ubezpieczenia, jednak nie wcześniej niż dzień uruchomienia Kredytu (dzień wypłaty Kredytu bądź pierwszej transzy Kredytu) lub w odniesieniu do Kredytobiorcy, który przystąpi do Umowy ubezpieczenia po Dniu zawarcia Umowy ubezpieczenia, dzień podpisania Aneksu. 8. Składka: Składka opłacana jest za Okres ubezpieczenia, łącznie za wszystkich Ubezpieczonych w ramach danej Umowy Kredytu, według wzoru: Składka = Saldo zadłużenia na dzień naliczenia Składki x stawka ubezpieczeniowa za wybrany Pakiet równa 0,0535%. 9. Termin płatności Składki: Składka płatna jest za pośrednictwem Agenta, jednorazowo za każdy miesięczny Okres ubezpieczenia. Dzień naliczenia Składki to dzień płatności Raty kredytu zgodnie z Harmonogramem spłat w danym Okresie ubezpieczenia. 10. Terminy i pojęcia użyte we Wniosku przyjmują znaczenie nadane im w OWU. 11. Informacje zawarte we Wniosku nie stanowią samodzielnie oferty zawarcia Umowy ubezpieczenia i mogą ją stanowić wyłącznie z uwzględnieniem treści OWU. III. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że przed złożeniem niniejszego Wniosku otrzymałem/am obiektywne informacje o produkcie ubezpieczeniowym będącym przedmiotem Umowy ubezpieczenia (w tym Kartę produktu lub Dokument informujący o produkcie ubezpieczeniowym), co umożliwiło mi podjęcie świadomej decyzji w przedmiocie odpowiednio jej zawarcia lub wyrażenia zgody na objęcie Ochroną ubezpieczeniową. 2. Oświadczam, że przed złożeniem niniejszego Wniosku Agent poinformował mnie o nazwach zakładów ubezpieczeń, na rzecz których wykonuje działalność agencyjną, firmie pod którą wykonuje działalność agencyjną, numerze wpisu do rejestru agentów, adresie strony internetowej, na której rejestr jest dostępny, sposobie sprawdzenia wpisu do rejestru oraz charakterze wynagrodzenia otrzymywanego w związku z proponowanym zawarciem Umowy ubezpieczenia oraz możliwościach złożenia reklamacji, wniesienia skargi oraz pozasądowego rozwiązywania sporów. 3. Oświadczam, iż zostałem poinformowany/a że Ubezpieczającemu przysługuje prawo do odstąpienia od Umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od dnia zawarcia Umowy ubezpieczenia. CZĘŚĆ B. I Zgoda na zawarcie Umowy ubezpieczenia oraz objęcie Ochroną ubezpieczeniową: Oświadczam, że przed złożeniem niniejszego Wniosku otrzymałem/am i zapoznałem/am się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Kredytobiorców o indeksie BGŻBNPP/HIPOTEKACPI_3_2.1/2018 (dalej: OWU ) oraz, że są one dla mnie zrozumiałe i w pełni je akceptuję a na ich podstawie odpowiednio wyrażam zgodę na zawarcie Umowy ubezpieczenia lub przystąpienie do Umowy ubezpieczenia zawartej przez Ubezpieczającego z Ubezpieczycielem. II Zgoda na przetwarzanie danych osobowych: Powierzam i upoważniam Ubezpieczyciela do przetwarzania moich danych osobowych, w tym danych obejmujących mój stan zdrowia zawartych w niniejszym wniosku oraz w innych dokumentach związanych z zawarciem i obsługą Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego Wniosku oraz informacji objętych tajemnicą bankową w zakresie i w celu niezbędnym do zawarcia i wykonania Umowy ubezpieczenia, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego. III Zgoda na pozyskiwanie dokumentacji medycznej i zgoda na uzyskanie informacji od NFZ: 1. W przypadku zgłoszenia roszczenia upoważniam Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A. do zasięgania od każdego z podmiotów, który udzielał mi świadczeń zdrowotnych (zakładu opieki zdrowotnej, osoby fizycznej wykonującej zawód medyczny, grupowej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki pielęgniarek, położnych), a także od każdego ubezpieczyciela, który udzielał mi ochrony ubezpieczeniowej, wszystkich informacji, w tym dokumentacji medycznej, dotyczących stanu mojego zdrowia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Powyższe upoważnienie jest skuteczne i nie wygasa w przypadku mojej śmierci. 2. Wyrażam zgodę na uzyskanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A. od Narodowego Funduszu Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela oraz wysokości Świadczenia.

3 IV Upoważnienie dla Banku BGŻ BNP Paribas S.A. Na podstawie art. 104 ust. 3 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz z późn. zm.) upoważniam Bank BGŻ BNP Paribas S.A. do udzielenia Ubezpieczycielowi na jego żądanie informacji oraz przekazania dokumentów objętych tajemnicą bankową, jeżeli posiadanie tych informacji oraz dokumentów konieczne będzie do realizacji Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego Wniosku lub spełnienia innych wymogów nałożonych przez bezwzględnie obowiązujące przepisy prawa. Jednocześnie zostałem/am poinformowany/a, że Ubezpieczyciel jest obowiązany zachować w tajemnicy wszystkie informacje i dane objęte tajemnicą bankową w odniesieniu do wiadomości uzyskanych na podstawie niniejszego upoważnienia. V Oświadczenia Ubezpieczającego/Ubezpieczonego w związku Umową ubezpieczenia zawartą na podstawie niniejszego Wniosku. 1. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że służy mi prawo dostępu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych niż wymienione w niniejszym Wniosku cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Ubezpieczyciela albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane wymaga mojej uprzedniej zgody. 2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że w dowolnym momencie mogę wycofać zgodę na przetwarzania moich danych osobowych lub ograniczyć ich przetwarzanie, z zastrzeżeniem, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 3. Oświadczam, że jestem świadomy/a, że w zakresie, w jakim podstawą przetwarzania moich danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje mi prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych, w szczególności przysługuje mi prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych na potrzeby marketingu bezpośredniego administratora oraz profilowania. 4. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że moje dane osobowe będą przetwarzane przez Ubezpieczyciela, jego pracowników i współpracowników, zakłady reasekuracji oraz podmioty wykonujące w imieniu i na rzecz Ubezpieczyciela czynności agencyjne, z zastrzeżeniem, że przetwarzanie moich danych osobowych odbywać się będzie w zakresie i celu niezbędnym do realizacji niniejszego Wniosku oraz zawarcia i wykonania Umowy ubezpieczenia. 5. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że moje dane osobowe mogą być przekazywane przez Ubezpieczyciela podmiotom przetwarzającym dane osobowe na jego zlecenie np. dostawcom usług IT lub firmom archiwizującym, z zastrzeżeniem, że takie przetwarzanie odbywać się będzie każdorazowo na podstawie umowy zawartej z Ubezpieczycielem i wyłącznie zgodnie z jego poleceniami. 6. Oświadczam, że jestem świadomy/a, że w zakresie, w jakim moje dane osobowe są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania Umowy ubezpieczenia, przysługuje mi prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Dane te na podstawie wyrażonej przeze mnie zgody mogą zostać przesłane innemu administratorowi danych. 7. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że administratorem moich danych osobowych jest Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Plac Piłsudskiego 2, Warszawa, które zobowiązane jest zachować w tajemnicy wszystkie dane dotyczące Umowy ubezpieczenia, z wyłączeniem podmiotów wskazanych przepisami Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (t.j. Dz. U r., poz z późn. zm.). 8. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku, gdy w przeszłości zostałem/am objęty/a ochroną ubezpieczeniową lub zawarłem/am odpowiednio z Cardif Polska lub Cardif Assurances Risques Divers S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie, inną umowę ubezpieczenia, dane osobowe, które wówczas podałem zostaną zaktualizowane o informacje, którem podam przy zawieraniu niniejszej Umowy ubezpieczenia. 9. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że Cardif Polska i Cardif Assurances Risques Divers S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie, będą współadministrować moje dane osobowe w związku z korzystaniem z tego samego systemu informatycznego, z zastrzeżeniem, że powyższe nie będzie sprzeczne z zakresem i celem przetwarzania danych osobowych wyrażonych w zgodzie. 10. Z administratorem danych osobowych, u którego wyznaczony jest inspektor ochrony danych we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych można się skontaktować poprzez adres iod@cardif.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora: Inspektor Ochrony Danych BNP Paribas Cardif w Polsce Pl. Piłsudskiego Warszawa VI Oświadczenia Ubezpieczyciela jako administratora danych osobowych 1. Cardif Polska oświadcza, że dane osobowe będą przetwarzane przez niego w celu zawarcia i wykonania Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego Wniosku, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego podstawą prawna przetwarzania danych jest niezbędność ich posiadania do zawarcia i wykonania Umowy ubezpieczenia oraz zgoda na przetwarzanie danych o stanie zdrowia (art. 6 ust. 1 lit. a) i b) Rozporządzenia* oraz art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej). 2. Cardif Polska oświadcza, że dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych, w szczególności wypełnienia przez administratora danych prawnych obowiązków związanych z przeciwdziałaniem praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (art. 6 ust. 1 lit. c) Rozporządzenia*) oraz w celu realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora danych, w szczególności: zmniejszenia ryzyka ubezpieczeniowego (reasekuracja) (art. 6 ust. 1 lit. f) Rozporządzenia*). 3. Cardif Polska oświadcza, że powierzone do przetwarzania dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów, dla których zgoda została udzielona tj. do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu Umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa, w szczególności obowiązku przechowywania dokumentów księgowych dotyczących umowy ubezpieczenia, obowiązku przechowywania wynikającego z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. 4. Cardif Polska oświadcza, że w związku z przetwarzaniem danych osobowych, osobie, której dane są przetwarzane przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych. VII Oświadczenie o dobrym stanie zdrowia: Oświadczenie dotyczy Kredytobiorców, których łączne Saldo zadłużenia wobec Banku BGŻ BNP Paribas SA z tytułu udzielonych oraz wnioskowanych Kredytów, przy zawieraniu których Kredytobiorca został objęty lub wnioskuje o objęcie Ochroną ubezpieczeniową przez Ubezpieczyciela (z uwzględnieniem niewypłaconych transz) nie przekracza zł, wnioskujących o zawarcie Umów ubezpieczenia w procesie zawierania Umowy Kredytu. Oświadczam że w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed zawarciem Umowy ubezpieczenia: a) nie przebywałem(am) na zwolnieniu lekarskim (z powodu choroby lub wypadku) dłuższym niż 30-dni; za wyjątkiem profilaktyki

4 zdrowotnej mój stan zdrowia nie wymaga regularnego nadzoru lub leczenia b) zgodnie z moim stanem wiedzy nie zdiagnozowano u mnie, nie chorowałem (am) na zdiagnozowane choroby w zakresie następujących schorzeń: nowotwór złośliwy (w tym białaczka oraz choroba mieloproliferacyjna), choroba niedokrwienna serca (w tym zawał serca), udar mózgu, cukrzyca, marskość wątroby. Potwierdzam, że podane przeze mnie informacje o stanie mojego zdrowia są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy/a, że zatajenie lub podanie danych fałszywych może skutkować odmową wypłaty świadczenia, jeżeli miało wpływ na ustalenie odpowiedzialności Ubezpieczyciela. W odniesieniu do Kredytobiorców: których Saldo zadłużenia nie przekracza złotych, jednakże nie mogą złożyć oświadczenia o treści zgodnej z pkt a) Oświadczenia o dobrym stanie zdrowia lub których Saldo zadłużenia przekracza złotych zawarcie Umowy ubezpieczenia wymaga indywidualnej zgody Ubezpieczyciela w oparciu o dokumenty i badania wskazane przez Ubezpieczyciela oraz wymienione w Artykule 3 OWU. *Rozporządzenie - Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE CZĘŚĆ C. I. Właściwość sądu w przypadku sporu: Powództwo o roszczenia wynikające z Umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego lub Uprawnionego z Umowy ubezpieczenia albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy Uprawnionego z Umowy ubezpieczenia. II. Inne oświadczenia: Zawarcie Umowy ubezpieczenia nastąpi pod warunkiem akceptacji przez Ubezpieczyciela niniejszego Wniosku oraz zawarcia Umowy kredytu na podstawie Wniosku kredytowego i w przypadkach opisanych w OWU - uzyskania indywidualnej zgody Ubezpieczyciela. Zawarcie Umowy ubezpieczenia zostanie potwierdzone Polisą. W przypadku, gdy wnioskodawcy nie spełnią warunków koniecznych do zawarcia Umowy ubezpieczenia i objęcia ich Ochroną ubezpieczeniową Bank poinformuje o tym wnioskodawców. Oświadczam, że dane osobowe podane we Wniosku są prawdziwe i aktualne. III. Oświadczenia związane z zabezpieczeniem wierzytelności banku z tytułu Umowy Kredytu: 1) Wskazuję Bank BGŻ BNP Paribas Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Kasprzaka 10/16 (dalej: Bank), jako Uposażonego do otrzymania Świadczenia z tytułu Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego Wniosku w zakresie ryzyka zgonu Ubezpieczonego, które zostanie przeznaczone na poczet spłaty mojego zadłużenia wynikającego z zawartej Umowy Kredytu zgodnie z postanowieniami OWU. Wskazanie Banku jako Uposażonego obejmuje pierwszy i kolejne Okresy ubezpieczenia (w przypadku wznowienia Ochrony ubezpieczenia w kolejnych Okresach ubezpieczenia zgodnie z OWU) i dotyczy kwoty Świadczenia do wysokości aktualnego na dzień wypłaty Świadczenia zadłużenia z tytułu Umowy Kredytu. W przypadku, gdy kwota ww. Świadczenia będzie przewyższać pozostałą do spłaty, na dzień wypłaty Świadczenia kwotę wierzytelności Banku z tytułu Umowy Kredytu, różnica pomiędzy kwotą tego Świadczenia a wierzytelnością Banku winna zostać wypłacona innym uprawnionym zgodnie z art. 10 ust. 12 OWU. 2) Bank oświadcza, że przyjmuje przelew, o którym mowa w pkt 11 pkt 2) Wniosku. Miejscowość:. data:. Pieczątka imienna Przedstawiciela Banku BGŻ BNP Paribas S.A

5 IV. Oświadczenia dla Banku: W celu zapłaty składki z tytułu Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego Wniosku, upoważniam (Ubezpieczający) Bank do obciążenia mojego rachunku prowadzonego w Banku, z którego zgodnie z Umową Kredytu następuje spłata Kredytu, kwotą należnej Składki z tytułu Umowy ubezpieczenia i pobrania jej w Racie Kredytu w kwocie i terminach wskazanych w Części A, ust. II, pkt 8 niniejszego Wniosku w pierwszym i kolejnych Okresach ubezpieczenia w przypadku wznowienia Ochrony ubezpieczenia na kolejne Okresy ubezpieczenia zgodnie z OWU, a Ubezpieczeni wyrażają na to zgodę. V. Oświadczenia dotyczące rozwiązania stosunku prawnego wynikającego z Umowy kredytu, łączącego Kredytobiorcę, będącego Ubezpieczającym, z Bankiem BGŻ BNP Paribas S.A. 1) W przypadku, gdy w trakcie trwania Umowy ubezpieczenia stosunek prawny, wynikający z Umowy Kredytu łączący Kredytobiorcę, będącego Ubezpieczającym, z Bankiem BGŻ BNP Paribas S.A. ulegnie rozwiązaniu Ubezpieczający oświadcza, że dokonuje cesji swoich praw i obowiązków z Umowy ubezpieczenia na rzecz Ubezpieczonego, pod warunkiem zawieszającym rozwiązania stosunku prawnego łączącego Kredytobiorcę, będącego Ubezpieczającym z Bankiem BGŻ BNP Paribas S.A. 2) Ubezpieczony oświadcza, że przyjmuje cesję praw i obowiązków Ubezpieczającego, pod warunkiem zawieszającym rozwiązania stosunku prawnego łączącego Kredytobiorcę, będącego Ubezpieczającym, z Bankiem BGŻ BNP Paribas S.A. 3) Ubezpieczyciel oświadcza, że wyraża zgodę na cesję obowiązków Ubezpieczającego z Umowy ubezpieczenia na rzecz Ubezpieczonego, pod warunkiem zawieszającym rozwiązania stosunku prawnego łączącego Kredytobiorcę, będącego Ubezpieczającym, z Bankiem BGŻ BNP Paribas S.A. w okresie obowiązywania Umowy ubezpieczenia. Powyższe oświadczenia nie dotyczą cesji w zakresie Świadczenia z tytułu Umowy ubezpieczenia, rozporządzenie w tym zakresie wskazane jest powyżej w Części C, pkt III Wniosku. Pieczątka za Agenta VI. Oświadczenia Agenta: Potwierdzam przyjęcie Wniosku oraz tożsamość i własnoręczność podpisów ww. osób. Pieczątka za Agenta

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /. 1

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /. 1 WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /. 1 1 numer Wniosku jest tożsamy odpowiednio dla Umowy ubezpieczenia zawartej z Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Ubezpieczenie Grupowe i Kontynuacja Ubezpieczenia Grupowego na Życie

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Ubezpieczenie Grupowe i Kontynuacja Ubezpieczenia Grupowego na Życie FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Ubezpieczenie Grupowe i Kontynuacja Ubezpieczenia Grupowego na Życie PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ INSTRUKCJĄ 1. Prosimy o podanie wyczerpujących informacji i wypełnienie

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA DANE OSOBY, NA RZECZ KTÓREJ WYKONANO ŚWIADCZENIA: nazwa Pracodawcy/Ubezpieczającego UBEZPIECZONY PESEL adres do korespondencji data urodzenia - - adres e-mail nr telefonu komórkowego Wniosek o wypłatę

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA dla Kredytobiorców/ Posiadaczy Kart BNP Paribas Bank Polska S.A.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA dla Kredytobiorców/ Posiadaczy Kart BNP Paribas Bank Polska S.A. FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA dla Kredytobiorców/ Posiadaczy Kart BNP Paribas Bank Polska S.A. Zachęcamy do elektronicznego zgłoszenia roszczenia na stronie internetowej: www.cardif.pl (zakładka Zgłoś

Bardziej szczegółowo

Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta

Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta v. 29.03.2018 WNIOSKO-POLISA NR... Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia będący jednocześnie Polisą do ubezpieczenia mienia dla klientów PKO Banku Polskiego SA lub PKO Banku Hipotecznego SA, którzy zawarli

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU NR POLISY GENERALNEJ 9000026/9000027/9000028 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU IMIĘ I NAZWISKO UBEZPIECZONEGO: NR PESEL: ADRES ZAMIESZKANIA

Bardziej szczegółowo

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A. BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ BRE BANK S.A. (OBECNIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT NR POLISY GENERALNEJ 9000131/9000132/9000134 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

BGZBNPP/CASHCPI_3_1.3/2018

BGZBNPP/CASHCPI_3_1.3/2018 KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków. Karta Produktu została przygotowana na podstawie Rekomendacji U dotyczącej

Bardziej szczegółowo

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A. BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000121 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU W RACHUNKU BIEŻĄCYM DLA KREDYTOBIORCÓW IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

Branża pracodawcy** Osobowość prawna** PESEL (lub data urodzenia w przypadku braku PESEL) Kraj urodzenia (w przypadku braku PESEL) Miejscowość, Kraj

Branża pracodawcy** Osobowość prawna** PESEL (lub data urodzenia w przypadku braku PESEL) Kraj urodzenia (w przypadku braku PESEL) Miejscowość, Kraj Płeć* PESEL (lub data urodzenia w przypadku braku PESEL) Branża pracodawcy** Osobowość prawna** Kraj urodzenia (w przypadku braku PESEL) Miejscowość, Kraj Miejscowość, Kraj Obywatelstwo v5-2018-05-28 -

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA INFORMACYJNA

KLAUZULA INFORMACYJNA KLAUZULA INFORMACYJNA Przedstawiamy informacje o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez Cardina spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. Informacja jest przekazywana na postawie art. 13

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA, RATOWNICTWA ORAZ TRANSPORTU W PODRÓZY ZAGRANICZNEJ UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A.

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA, RATOWNICTWA ORAZ TRANSPORTU W PODRÓZY ZAGRANICZNEJ UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A. ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA, RATOWNICTWA ORAZ TRANSPORTU W PODRÓZY ZAGRANICZNEJ UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A. ODDZIAŁ W POLSCE Prosimy o dokładne wypełnienie formularza drukowanymi

Bardziej szczegółowo

Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Telefon komórkowy:

Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Telefon komórkowy: Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl InterRisk Kontakt 22 575 25 25 Wniosek/Polisa seria EDU-A/P numer 055147 potwierdzająca zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie o zmianie danych do ubezpieczenia

Oświadczenie o zmianie danych do ubezpieczenia Oświadczenie o zmianie danych do ubezpieczenia Masz pytania? Napisz do nas: ul. Gwiaździsta 62 53-413 Wrocław Zadzwoń na infolinię 801 500 300* 71 36 92 887 w godz. 8.00-20.00 od poniedziałku do piątku

Bardziej szczegółowo

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A. BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000116 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA/ODSZKODOWANIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA TWOJE OC I TWOJA PODRÓŻ DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROMOCJI GOPOCKET

REGULAMIN PROMOCJI GOPOCKET REGULAMIN PROMOCJI GOPOCKET 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy regulamin określa zasady i warunki korzystania przez klientów Banku z promocji polegającej na możliwości nabycia na raty Telefonu od Sprzedawcy

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz osobowy zgłoszenie na egzamin. Nazwisko... Nr telefonu... Adres ...

Kwestionariusz osobowy zgłoszenie na egzamin. Nazwisko... Nr telefonu... Adres  ... Załącznik nr 1 do Regulaminu egzaminu dla osób ubiegających się o wykonywanie dla PZU SA czynności agencyjnych lub dystrybucyjnych zakładu ubezpieczeń Kwestionariusz osobowy zgłoszenie na egzamin I. Dane

Bardziej szczegółowo

Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS TUW) *- jeśli firma nie posiada numeru członkowskiego należy wypełnić dodatkowo druk Deklaracja członkowska

Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS TUW) *- jeśli firma nie posiada numeru członkowskiego należy wypełnić dodatkowo druk Deklaracja członkowska Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej lub użytkowania mienia oferta APMAR - CAUG/001/ZU/12-15 Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W JAWORZNIE

KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W JAWORZNIE BANK SPÓŁDZIELCZY w Jaworznie Załącznik Nr 1 do wniosku kredytowego KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W JAWORZNIE Bank Spółdzielczy w Jaworznie informuje

Bardziej szczegółowo

PEŁNOMOCNICTWO. Imię i nazwisko Klienta mocodawcy:... Adres korespondencyjny:.. Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:...

PEŁNOMOCNICTWO. Imię i nazwisko Klienta mocodawcy:... Adres korespondencyjny:.. Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:... PEŁNOMOCNICTWO Imię i nazwisko Klienta mocodawcy:... Adres zamieszkania:... Adres korespondencyjny:.. Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:... Numer ewidencyjny PESEL/data urodzenia:... Oświadczam, że udzielam

Bardziej szczegółowo

Telefon komórkowy: ROZSZERZENIE ZAKRESU WYBRANEJ WYŻEJ OPCJI UBEZPIECZENIA O OPCJE DODATKOWE:

Telefon komórkowy: ROZSZERZENIE ZAKRESU WYBRANEJ WYŻEJ OPCJI UBEZPIECZENIA O OPCJE DODATKOWE: Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl InterRisk Kontakt 22 575 25 25 Wniosek/Polisa seria EDU-A/P numer 056639 potwierdzająca zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROMOCJI Szkolenia z plusem. Organizator

REGULAMIN PROMOCJI Szkolenia z plusem. Organizator REGULAMIN PROMOCJI Szkolenia z plusem 1. Organizator 1. Niniejszy Regulamin, zwany dalej Regulaminem, określa zasady Promocji pod nazwą Szkolenia z plusem zwanej dalej Promocją. 2. Organizatorem Promocji

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W ŁASZCZOWIE

KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W ŁASZCZOWIE KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W ŁASZCZOWIE Działając na podstawie art. 13 ust. 1-2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony

Bardziej szczegółowo

IV. Cele oraz podstawa prawna przetwarzania danych osobowych

IV. Cele oraz podstawa prawna przetwarzania danych osobowych INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W BANKU SPÓŁDZIELCZYM W MAŁEJ WSI W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony danych osobowych

Bardziej szczegółowo

IV. Cele oraz podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Dane osobowe mogą być przetwarzane przez Bank w następujących celach:

IV. Cele oraz podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Dane osobowe mogą być przetwarzane przez Bank w następujących celach: W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu

Bardziej szczegółowo

Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS TUW) * jeśli firma nie posiada numeru członkowskiego należy wypełnić dodatkowo druk Deklaracja członkowska

Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS TUW) * jeśli firma nie posiada numeru członkowskiego należy wypełnić dodatkowo druk Deklaracja członkowska Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej lub użytkowania mienia oferta APMAR - CAUG/001/ZU/12-15 Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego

WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego stempel nagłówkowy placówki Banku Proszę o otwarcie rachunku na moje imię i nazwisko/imię i nazwisko współposiadacza Posiadacz Imiona i Nazwisko:

Bardziej szczegółowo

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych Knyszyn, dnia 08 maja 2018 r. Szanowni Klienci PBS w Knyszynie Informacja o przetwarzaniu danych osobowych W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA o indeksie BGZBNPP/CASHCPI_3_1.4/2018 (dalej zwanych: OWU)

KARTA PRODUKTU DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA o indeksie BGZBNPP/CASHCPI_3_1.4/2018 (dalej zwanych: OWU) KARTA PRODUKTU DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA o indeksie BGZBNPP/CASHCPI_3_1.4/2018 (dalej zwanych: OWU) Karta Produktu ma za zadanie przedstawić kluczowe informacje o ubezpieczeniu. Jest to materiał

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA o indeksie BGZBNPP/CASHCPI_3_1.4/2018 (dalej zwanych: OWU)

KARTA PRODUKTU DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA o indeksie BGZBNPP/CASHCPI_3_1.4/2018 (dalej zwanych: OWU) KARTA PRODUKTU DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA o indeksie BGZBNPP/CASHCPI_3_1.4/2018 (dalej zwanych: OWU) Karta Produktu ma za zadanie przedstawić kluczowe informacje o ubezpieczeniu. Jest to materiał

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych do wniosku o kredyt

Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych do wniosku o kredyt Prosimy w odpowiednich polach wstawić X. Załącznik nr 41 do Zasad udzielania kredytów konsumenckich Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych do wniosku o kredyt 1. Obowiązek informacyjny administratora

Bardziej szczegółowo

Kategorie danych. Okres przetwarzania danych. Prawa osoby, której dane osobowe dotyczą. Informacja profilowaniu. Automatyczne podejmowanie decyzji

Kategorie danych. Okres przetwarzania danych. Prawa osoby, której dane osobowe dotyczą. Informacja profilowaniu. Automatyczne podejmowanie decyzji Administrator Dane kontaktowe Cel przetwarzania Kategorie danych Odbiorcy danych Okres przetwarzania danych Prawa osoby, której dane osobowe dotyczą Informacja profilowaniu Automatyczne podejmowanie decyzji

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA INFORMACYJNA SPÓŁDZIELCZEGO BANKU POWIATOWEGO W PIASKACH

KLAUZULA INFORMACYJNA SPÓŁDZIELCZEGO BANKU POWIATOWEGO W PIASKACH Wzór nr 8 we wzorach druków obowiązujących przy udzielaniu kredytów gotówkowych i ROR wprowadzony Załącznikiem nr 5 do Uchwały Nr 7/28/2018 Zarządu Banku z dnia 26.06.2018 r. KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE

Bardziej szczegółowo

przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS

przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS WNIOSKO-POLISA NR UMOWY UBEZPIECZENIA Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi potwierdzenie zawarcia następujących Umów Ubezpieczenia: 1) Umowy na Życie oraz 2) Umowy na wypadek Utraty Źródła Dochodu,

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami. Deklaracja dla swej ważności wymaga podpisania przez wszystkie osoby przystępujące do ubezpieczenia.

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Od 25 maja 2018 roku w Polsce będzie stosowane Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony danych osobowych osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Centrum Rozliczeniowe ul. Rydygiera 21A; 01-793 Warszawa Warszawa, dnia 05.09.2018 ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A.

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna]

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków ubezpieczenia. Karta Produktu została przygotowana na podstawie Rekomendacji

Bardziej szczegółowo

BNPP/CASHCPI_3_4.2/2017

BNPP/CASHCPI_3_4.2/2017 KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków. Karta Produktu została przygotowana przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna]

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków ubezpieczenia. Karta Produktu została przygotowana na podstawie Rekomendacji

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA POSIADACZY KART

KARTA PRODUKTU DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA POSIADACZY KART KARTA PRODUKTU DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA POSIADACZY KART o indeksie BGZBNPP/CARDCPI_3_1.3/2018 (dalej zwanych OWU) PAKIET BEZPIECZEŃSTWO DO KART KREDYTOWYCH Karta Produktu ma za zadanie przedstawić

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna]

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków. Karta Produktu została przygotowana na podstawie Rekomendacji U dotyczącej

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej

Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej Jak zgłosić szkodę kontakt do Centrum Pomocy ONLINE Mailowo na adres szkody.turystyka@tueuropa.pl

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK

Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK Zgłaszane roszczenie dotyczy*: Pobytu w szpitalu z dowolnej przyczyny Pobytu w szpitalu w wyniku szczęśliwego

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami. Deklaracja dla swej ważności wymaga podpisania przez wszystkie osoby przystępujące do DEKLARACJA

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna]

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków. Karta Produktu została przygotowana na podstawie Rekomendacji U dotyczącej

Bardziej szczegółowo

Karta Produktu UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. TWÓJ KREDYT - STANDARD. Ubezpieczający: Ubezpieczony:

Karta Produktu UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. TWÓJ KREDYT - STANDARD. Ubezpieczający: Ubezpieczony: Karta Produktu UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. TWÓJ KREDYT - STANDARD Ubezpieczający: Osoba fizyczna, będąca klientem Banku, zawierająca Umowę Ubezpieczenia z Ubezpieczycielem,

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W SKOCZOWIE:

KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W SKOCZOWIE: KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W SKOCZOWIE: Bank Spółdzielczy w Skoczowie informuje Panią/Pana o przetwarzaniu danych osobowych stanowiących Pani/Pana

Bardziej szczegółowo

Załącznik 1. do Umowy Ramowej dotyczącej Transakcji Skarbowych z Klientem niebędącym Konsumentem. Cześć I - Karta Informacyjna

Załącznik 1. do Umowy Ramowej dotyczącej Transakcji Skarbowych z Klientem niebędącym Konsumentem. Cześć I - Karta Informacyjna Załącznik 1 do Umowy Ramowej dotyczącej Transakcji Skarbowych Cześć I - Karta Informacyjna Dane Klienta (nazwa, adres) Dane osoby reprezentującej Klienta (imię i nazwisko) Nr CIF:... 1. Osoby uprawnione

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony danych osobowych osób fizycznych w związku z przetwarzaniem

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna]

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków. Karta Produktu została przygotowana na podstawie Rekomendacji U dotyczącej

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W OSTROWI MAZOWIECKIEJ

KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Bank Spółdzielczy w Ostrowi Mazowieckiej Załącznik do Wniosku nr KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Bank Spółdzielczy w Ostrowi Mazowieckiej

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna]

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków ubezpieczenia. Karta Produktu została przygotowana na podstawie Rekomendacji

Bardziej szczegółowo

Ochrona danych osobowych

Ochrona danych osobowych jest jednym z najważniejszych procesów realizowanych przez LIMES BANK SPÓŁDZIELCZY. Na bieżąco informujemy Państwa o ważnych zmianach w przepisach prawa, w tym o prawach osób, których dane dotyczą. Parlament

Bardziej szczegółowo

PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)

PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) Formularz zgłoszenia Dziecka do grupowej polisy od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Niniejszy Formularz Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu. PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria EDU-A/P numer

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria EDU-A/P numer Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl InterRisk Kontakt 22 575 25 25 Wniosek/Polisa seria EDU-A/P numer 068755 21200055861202 potwierdzająca

Bardziej szczegółowo

BNPP/CASHCPI_3_4.2/2017

BNPP/CASHCPI_3_4.2/2017 KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków ubezpieczenia. Karta Produktu została przygotowana przez Towarzystwo Ubezpieczeń

Bardziej szczegółowo

Dane osobowe. Nr dokumentu tożsamości

Dane osobowe. Nr dokumentu tożsamości NAZWISKO/NAZWA AGENTA: ID POŚREDNIKA (OFWCA): ID Agenta: NUMER RAU:... NR CSBI:.. DATA NADANIA:. RBH:. Dane dotyczące osoby fizycznej wykonującej czynności agencyjne Dane osobowe Nazwisko Imię Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Zapoznałem/łam się z klauzula informacyjną BIK i BIG

Zapoznałem/łam się z klauzula informacyjną BIK i BIG Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (tj. Dz.U.2014 poz. 1015 ze. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust.

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna]

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków. Karta Produktu została przygotowana przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie

Bardziej szczegółowo

Karta Produktu UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. R-BEZPIECZNA SPŁATA. Ubezpieczający: Ubezpieczony:

Karta Produktu UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. R-BEZPIECZNA SPŁATA. Ubezpieczający: Ubezpieczony: Karta Produktu UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. R-BEZPIECZNA SPŁATA Ubezpieczający: Osoba fizyczna, prowadząca działalność gospodarczą na podstawie wpisu do ewidencji

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna]

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków. Karta Produktu została przygotowana przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie

Bardziej szczegółowo

Obowiązki informacyjne AXA Życie TU S.A. wynikające z ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta

Obowiązki informacyjne AXA Życie TU S.A. wynikające z ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta Obowiązki informacyjne AXA Życie TU S.A. wynikające z ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta Dokument ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych z konsumentami na podstawie Ogólnych

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Porozumienia formularz PROPONOWANY WZÓR FORMULARZA PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU MEDYCZNEGO ENEL-CARE: UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Załącznik nr 1 do Porozumienia formularz PROPONOWANY WZÓR FORMULARZA PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU MEDYCZNEGO ENEL-CARE: UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Załącznik nr 1 do Porozumienia formularz PROPONOWANY WZÓR FORMULARZA PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU MEDYCZNEGO ENEL-CARE: UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH I. Dane Zleceniodawcy (podmiot finansujący lub współfinansujący

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA dla członków Stowarzyszenia Polskich Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych o przetwarzaniu danych osobowych

INFORMACJA dla członków Stowarzyszenia Polskich Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych o przetwarzaniu danych osobowych INFORMACJA dla członków Stowarzyszenia Polskich Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych o przetwarzaniu danych osobowych Szanowni Państwo, w związku z Państwa członkostwem w Stowarzyszeniu Polskich

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA INFORMACYJNA. Mildum Finanse sp. z o. o.

KLAUZULA INFORMACYJNA. Mildum Finanse sp. z o. o. KLAUZULA INFORMACYJNA Mildum Finanse sp. z o. o. Przedstawiamy informacje o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez Mildum Finanse spółka z ograniczoną odpowiedzialnością (dalej również

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 1. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY ZA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWCH

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 1. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY ZA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWCH INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych*)

Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych*) Załącznik nr 2 do Uchwały Nr./2018 Załącznik nr 3b do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych w Banku Spółdzielczym w Nowem n/wisłą Oświadczenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego

WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego stempel nagłówkowy placówki Banku (Uprzejmie prosimy o staranne wypełnienie niniejszego Wniosku używając drukowanych liter) /należy wstawić znak

Bardziej szczegółowo

Telefon komórkowy: ROZSZERZENIE ZAKRESU WYBRANEJ WYŻEJ OPCJI UBEZPIECZENIA O OPCJE DODATKOWE:

Telefon komórkowy: ROZSZERZENIE ZAKRESU WYBRANEJ WYŻEJ OPCJI UBEZPIECZENIA O OPCJE DODATKOWE: Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl InterRisk Kontakt 22 575 25 25 Wniosek/Polisa seria EDU-A/P numer 054990 potwierdzająca zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W RABIE WYŻNEJ

KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W RABIE WYŻNEJ KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W RABIE WYŻNEJ Bank Spółdzielczy w Rabie Wyżnej informuje Panią/Pana o przetwarzaniu danych osobowych stanowiących Pani/Pana własność zgodnie z art. 13 ust. 1-2

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody majątkowej

Formularz zgłoszenia szkody majątkowej Formularz zgłoszenia szkody majątkowej Jak zgłosić szkodę? ONLINE Za pomocą formularza na www. lub mailowo na adres szkody@ TELEFONICZNIE Dzwoniąc na infolinię 801 500 300* 71 36 92 887 w godz. 8.00-20.00

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD

KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD Załącznik nr 31 do metryki biznesowej kredytu Załącznik nr 1 do wniosku KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W GARWOLINIE Bank Spółdzielczy w Garwolinie informuje

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna]

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków. Karta Produktu została przygotowana przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie

Bardziej szczegółowo

PEŁNOMOCNICTWO. Imię i Nazwisko:, PESEL nr:, legitymująca/y się. dowodem osobistym seria numer, nr tel., (dalej Mocodawca ),

PEŁNOMOCNICTWO. Imię i Nazwisko:, PESEL nr:, legitymująca/y się. dowodem osobistym seria numer, nr tel., (dalej Mocodawca ), PEŁNOMOCNICTWO Imię i Nazwisko:, PESEL nr:, legitymująca/y się dowodem osobistym seria numer, nr tel., (dalej Mocodawca ), udziela niniejszym pełnomocnictwa Pani/Panu (Imię i Nazwisko):, PESEL nr:, legitymującej/go

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY W SŁUPCY. WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego

BANK SPÓŁDZIELCZY W SŁUPCY. WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego Załącznik nr 11 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów indywidualnych Spółdzielcza Grupa Bankowa BANK SPÓŁDZIELCZY W SŁUPCY WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego

Bardziej szczegółowo

Deklarację należy złożyć w odpowiedniej Izbie Adwokackiej lub poprzez platformę internetową: - data wpływu deklaracji:

Deklarację należy złożyć w odpowiedniej Izbie Adwokackiej lub poprzez platformę internetową:   - data wpływu deklaracji: WYPEŁNIA UBEZPIECZYCIEL: DEKLARACJA ADWOKATA NR WYBÓR WARIANTU UBEZPIECZENIA PODSTAWOWEGO Deklarację należy złożyć w odpowiedniej Izbie Adwokackiej lub poprzez platformę internetową: www.adwokat.marshzawodowe.pl

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna]

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków. Karta Produktu została przygotowana przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 14 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów indywidualnych

Załącznik nr 14 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów indywidualnych Załącznik nr 14 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów indywidualnych WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego stempel nagłówkowy placówki

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Nidzicy

Bank Spółdzielczy w Nidzicy Bank Spółdzielczy w Nidzicy Grupa BPS www.bsnidzica.pl Załącznik nr 7.10.D do Metodyki oceny zdolności kredytowej Klientów Instytucjonalnych I N F O R M A C J A o osobistym stanie majątkowym właściciela/współwłaściciela

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna]

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków. Karta Produktu została przygotowana przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie

Bardziej szczegółowo

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna]

KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] KARTA PRODUKTU [Informacja ogólna] Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków ubezpieczenia. Karta Produktu została przygotowana przez Towarzystwo Ubezpieczeń

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Strona 1 z 5 Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE DOTYCZY Ubezpieczonego Małżonka

Bardziej szczegółowo

D D M M R R R R. Ulica Nr domu Nr lokalu

D D M M R R R R. Ulica Nr domu Nr lokalu FORMULARZ WYPŁATY Z IKZE W ZWIĄZKU ZE ŚMIERCIĄ OSZCZĘDZAJĄCEGO () Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO PESEL Numer rachunku

Bardziej szczegółowo

D D M M R R R R WYPŁATA TRANSFEROWA DO INNEJ INSTYTUCJI FINANSOWEJ (DOTYCZY CAŁOŚCI NALEŻNYCH ŚRODKÓW)

D D M M R R R R WYPŁATA TRANSFEROWA DO INNEJ INSTYTUCJI FINANSOWEJ (DOTYCZY CAŁOŚCI NALEŻNYCH ŚRODKÓW) FORMULARZ WYPŁATY Z IKE W ZWIĄZKU ZE ŚMIERCIĄ OSZCZĘDZAJĄCEGO () Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO PESEL Numer rachunku

Bardziej szczegółowo

BNPP/CARDCPI_3_1.1/2015

BNPP/CARDCPI_3_1.1/2015 KARTA PRODUKTU Karta Produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części umowy i warunków. Karta Produktu została przygotowana przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A.

Bardziej szczegółowo

Formularz przystąpienia do Programu Firma z sercem (dalej jako: Formularz )

Formularz przystąpienia do Programu Firma z sercem (dalej jako: Formularz ) Warszawa, 22.08.2018 r. Formularz przystąpienia do Programu Firma z sercem (dalej jako: Formularz ) Stowarzyszenie Polski Komitet Narodowy Funduszu Narodów Zjednoczonych na Rzecz Dzieci UNICEF (dalej jako:

Bardziej szczegółowo

Regulamin promocji Visa nadchodzą wielkie emocje

Regulamin promocji Visa nadchodzą wielkie emocje Regulamin promocji Visa nadchodzą wielkie emocje Poznań, kwiecień 2018 r. SPIS TREŚCI Rozdział 1 Postanowienia ogólne... 2 Rozdział 2 Nagrody i sposób ich przyznania... 3 Rozdział 3 Reklamacje... 4 Rozdział

Bardziej szczegółowo