IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego

Transkrypt

1 WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres obowiązków Adres zamieszkania: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość II. Dane Ubezpieczającego Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stopień pokrewieństwa Powód ubezpieczenia Adres stały: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość III. Przedstawiciel Ustawowy Ubezpieczonego Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stopień pokrewieństwa Adres zamieszkania: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość str. 1/5

2 IV. Beneficjenci 1. Beneficjenci główni Lp Nazwisko i imię / Nazwa Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Udział - % Beneficjenci dodatkowi Lp Nazwisko i imię / Nazwa Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Udział - % V. Wnioskowane ubezpieczenie 1. Ubezpieczenie na życie umożliwiające inwestowanie środków w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe Typ ubezpieczenia Wariant ubezpieczenia ubezpieczenia Wysokość składki Dyspozycja zakupu jednostek uczestnictwa w ubezpieczeniowych funduszach kapitałowych Alokacja składek regularnych Alokacja wpłat dodatkowych 2. Ubezpieczenie terminowe / ubezpieczenie na życie i dożycie Typ ubezpieczenia Okres ubezpieczenia Okres opłacania składki ubezpieczenia Wysokość składki Forma udziału w zysku 3. Ubezpieczenie rentowe Typ ubezpieczenia Okres składkowy (w latach) Wysokość składki Wysokość renty 4. Umowy dodatkowe (jako uzupełnienie ubezpieczeń z punktu 1, 2 lub 3) Lp Typ ubezpieczenia Poziom odpowiedzialności [%] Składka [PLN] 1 Tymczasowa Ochrona Ubezpieczeniowa na Wypadek Śmierci Wskutek Nieszczęśliwego Wypadku 2 Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci wskutek wypadku w ruchu lądowym, wodnym i 100 powietrznym 4 Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa lub całkowitej niezdolności do pracy 100 spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem 5 Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek złamania kości wskutek nieszczęśliwego wypadku Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek leczenia szpitalnego Pakiet 3, Rozszerzony 8 Dodatkowe ubezpieczenie opłacania składki ubezpieczeniowej na wypadek całkowitej - niezdolności do pracy VI. Składka Całkowita wysokość składki (suma składek z tytułu umowy głównej (IV punkt 1, 2 lub 3) oraz umów dodatkowych (IV punkt 4) zgodnie z częstotliwością opłacania składek). Częstotliwość Forma zapłaty na poczet pierwszej składki str. 2/5

3 VII. Informacje o Ubezpieczonym Lp 1 Czy kiedykolwiek zawarł(a) Pan/Pani umowę TAK NIE ubezpieczenia na życie lub obecnie występuje o zawarcie takiej umowy? 2 Czy kiedykolwiek Pana/Pani wniosek o ubezpieczenie na życie został odrzucony, odroczony lub zaproponowano Panu/Pani zawarcie umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach? 3 Czy kiedykolwiek rozwiązana została z Panem/Panią umowa ubezpieczenia na życie? 4 Czy uczestniczy Pan/Pani lub zamierza uczestniczyć w wyprawach podróżniczych lub podróżach służbowych w niebezpieczne rejony świata (góry, pustynie, dżungle, tereny ogarnięte wojną, itd.)? 5 Czy uprawia Pan/Pani sport lub wykonuje zajęcia o wysokim stopniu ryzyka (np. nurkowanie, wspinaczka wysokogórska, speleologia, sporty motorowe, pilotowanie maszyn powietrznych, spadochroniarstwo, żeglarstwo morskie, skoki na linie)? 6 Czy zostało Panu/Pani odebrane lub czasowo zatrzymane prawo jazdy? 7 Czy kiedykolwiek przyjmował(a) Pan/Pani narkotyki bez zalecenia lekarza? 8 Czy pije Pan/Pani alkohol? 9 Czy pali Pan/Pani tytoń? 10 Czy kiedykolwiek zaprzestał(a) Pan/Pani picia alkoholu lub palenia tytoniu? 11 Czy ktoś z Pana/Pani najbliższej rodziny zmarł lub chorował na cukrzycę, chorobę nowotworową, choroby serca i układu krążenia, gruźlicę, zaburzenia psychiczne lub inne schorzenia uważane za dziedziczne? 12 Czy kiedykolwiek starał(a) się Pan/Pani o uzyskanie lub została przyznana Panu/Pani renta inwalidzka lub kategoria niezdolności do pracy? 13 Czy był Pan zwolniony lub czy służba wojskowa została odroczona ze względów zdrowotnych? 14 Czy obecnie przyjmuje Pan/Pani leki? 15 Czy oczekuje Pan/Pani na wykonanie badań lekarskich lub zamierza poddać się leczeniu? 16 Czy przeprowadzał(a) Pan/Pani badania specjalistyczne (EKG, Rtg, morfologia, test HIV, itp.), których wyniki odbiegały od normy lub przebywał(a) Pan/Pani na leczeniu szpitalnym w ciągu ostatnich 5 lat? 17. Wzrost(cm) 18. Waga(kg) 19. Zmiana wagi (kg) w ostatnim roku str. 3/5

4 Lp 20. Czy kiedykolwiek Pan/Pani chorował(a) lub TAK NIE Rodzaj schorzenia? Data wystąpienia? Stan obecnie choruje na choroby wymienione poniżej? Data zakończenia leczenia? choroby a) padaczkę, nagłe utraty przytomności, zawroty głowy, urazy głowy, napady depresji, nerwice, stany pobudzenia nerwowego oraz inne schorzenia układu nerwowego lub zaburzenia psychiczne? b) astmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlicę płuc, rozedmę płuc, zapalenie płuc lub inne dolegliwości i choroby związane z układem oddechowym? c) zawał serca, chorobę wieńcową, wady serca, zapalenie mięśnia sercowego, dolegliwości i bóle w klatce piersiowej, duszność napadowa, udar mózgu, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, choroby naczyń (np. zarostowe zapalenie tętnic, żylaki kończyn dolnych) lub inne dolegliwości i choroby związane z układem krążenia? d) chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy, zapalenie wątroby, trzustki lub pęcherzyka żółciowego, przewlekłe zapalenie jelit, zgagę, niestrawność, biegunki lub inne dolegliwości związane z układem pokarmowym? e) zapalenie stawów, dyskopatię, choroby zwyrodnieniowe stawów i kości, obrzęki stawów, bóle mięśni, stawów i kości lub inne dolegliwości i choroby związane z układem mięśniowo-kostnym? f) cukrzycę, dnę moczanową, lub inne dolegliwości i choroby związane z układem endokrynologicznym (np. tarczycą, przysadką mózgową, nadnerczami)? g) kamicę nerkową, zapalenie nerek, zapalenie i przerost gruczołu krokowego, schorzenia ginekologiczne lub inne dolegliwości i choroby związane z układem moczopłciowym? h) raka, inne choroby nowotworowe lub choroby krwi? i) nawracającą gorączkę o nieustalonej etiologii, niewyjaśnioną utratę wagi, osłabienie, trudności w oddychaniu lub chodzeniu, pojawienie się zmian skórnych? j) choroby zakaźne, w tym choroby przenoszone drogą płciową, zakażenie wirusem HIV, chorobę AIDS i pochodne lub inne? k) choroby uszu, oczu, zaburzenia słuchu lub wzroku? l) inne dolegliwości i choroby, które nie zostały wymienione powyżej? VIII. Lekarz 1. Dane osobowe lekarza Nazwisko: Imię: Adres: Od jak dawna korzysta Pan/Pani z usług lekarza? 2. Dane osobowe poprzedniego lekarza, gdy w ciągu ostatniego roku nastąpiła zmiana lekarza Nazwisko: Imię: Adres: Od jak dawna korzysta Pan/Pani z usług lekarza? Stan choroby: A - leczenie zakończone, B - choroba dotychczas nie leczona, C - choroba aktualnie leczona str. 4/5

5 I. Oświadczenia Oświadczenie składane przez Ubezpieczonego (dotyczy również przypadku, gdy Ubezpieczony jest jednocześnie Ubezpieczającym) Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na życie są prawdziwe i kompletne oraz, że zostały przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA w dobrej wierze, zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą. Oświadczam, że otrzymałem(am) Ogólne Warunki Ubezpieczenia, na podstawie których zawarta zostanie z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA umowa ubezpieczenia (w tym umowy ubezpieczeń dodatkowych) - zgodnie z niniejszym wnioskiem o ubezpieczenia na życie oraz że zapoznałem(am) się z ww. Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, są one dla mnie zrozumiałe i w pełni je akceptuję. Oświadczam, że określona we wniosku alokacja dotycząca dyspozycji zakupu jednostek uczestnictwa w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, zgodna jest z moim profilem inwestycyjnym. Akceptuję ryzyko związane z inwestycjami w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, opisane w Strategiach Inwestycyjnych Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA. Wyrażam zgodę na zasięganie (także po mojej śmierci) przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA od każdego z podmiotów, który udzielał mi świadczeń zdrowotnych (zakładu opieki zdrowotnej, osoby fizycznej wykonującej zawód medyczny, grupowej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki pielęgniarek, położnych) wszystkich informacji, w tym dokumentacji medycznej, dotyczących mojego stanu zdrowia. Upoważniam ww. podmioty do udzielenia Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA wszystkich informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie mojego zdrowia, ustaleniem praw do świadczenia z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Powyższa zgoda jest nieodwołalna i skuteczna w odniesieniu do wszystkich umów ubezpieczenia zawieranych i zawartych przeze mnie z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie. Wyrażam zgodę na zasięganie przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA informacji dotyczących mojej osoby w każdym innym zakładzie ubezpieczeń, w którym jestem, byłem(am) lub będę ubezpieczony(a) lub występowałem(am), występuję bądź będę występował(a) o ubezpieczenie. Ja niżej podpisany wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na życie oraz innych dokumentach przedłożonych Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA w związku z przedmiotowym ubezpieczeniem, stanowiły podstawę do zawarcia wnioskowanej umowy ubezpieczenia. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie przy ul. Hestii 1 informuje, że jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 k.c., które będzie przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług). Jednocześnie informujemy, iż służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej inne cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane - wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. Oświadczam, iż wyrażam zgodę, by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione do przetwarzania Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA, z siedzibą w Sopocie przy ul. Hestii 1 oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingowych bezpośredniego ich własnych produktów (usług)*. * od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczonego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości. Ubezpieczony (gdy Ubezpieczonym jest osoba małoletnia, rubrykę wypełnia jej przedstawiciel ustawowy) Nazwisko i imię Miejscowość i data Podpis Ubezpieczonego Oświadczenie składane przez Ubezpieczającego Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na życie są prawdziwe i kompletne oraz, że zostały przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA w dobrej wierze, zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą. Oświadczam, że otrzymałem(am) Ogólne Warunki Ubezpieczenia, na podstawie których zawarta zostanie z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA umowa ubezpieczenia (w tym umowy ubezpieczeń dodatkowych) - zgodnie z niniejszym wnioskiem o ubezpieczenia na życie oraz że zapoznałem(am) się z ww. Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, są one dla mnie zrozumiałe i w pełni je akceptuję. Oświadczam, że określona we wniosku alokacja dotycząca dyspozycji zakupu jednostek uczestnictwa w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, zgodna jest z moim profilem inwestycyjnym. Akceptuję ryzyko związane z inwestycjami w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, opisane w Strategiach Inwestycyjnych Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie przy ul. Hestii 1 informuje, że jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 k.c., które będzie przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług). Jednocześnie informujemy, iż służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej inne cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. Oświadczam, iż wyrażam zgodę, by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione do przetwarzania Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA, z siedzibą w Sopocie przy ul. Hestii 1 oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingowych bezpośredniego ich własnych produktów (usług)*. * od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości. Ubezpieczający Nazwisko i imię Miejscowość i data Podpis Ubezpieczającego Pośrednik Ubezpieczeniowy Potwierdzam, iż wszelkie informacje i oświadczenie zawarte w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na życie zostały złożone przez Ubezpieczonego i Ubezpieczającego w mojej obecności. Nazwisko i imię Miejscowość i data Podpis Pośrednika Numer agencji SOPOT dnia: Wydrukowano programem: ipegaz str. 5/5