1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

Transkrypt

1 PRZEWODNICZ C OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE aady^jęlkkj radego gmiy Stefa Heryk Medak Czermo, dia r. Uwaga: (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadcze obowiązaa jest do zgodego z prawdą, staraego i zupełego wypełia każdej z rubryk. i 2. Jeżeli poszczególe rubryki zajdują w kokretym przypadku zastosowaia, ależy wpisać ". 3. Osoba składająca oświadcze obowiązaa jest określić przyależość poszczególych składików majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębego i majątku objętego małżeńską wspólością majątkową. 4. Oświadcze o sta majątkowym majątku w kraju i za graicą. 5. Oświadcze o sta majątkowym obejmuje rówż wierzytelości pieięże. 6. W części A oświadczeia zawarte są iformacje jawe, w części B zaś iformacje jawe dotyczące adresu zamieszkaia składającego oświadcze oraz miejsca położeia ruchomości. CZĘŚĆ A Ja, iżej podpisay(a), Robert Igacy Kozłowski urodzoy(a) r. w Czerm (imioa i azwisko oraz azwisko rodowe) recista - reta strukturala rady Rady Miejskiej w Tyszowcach (miejsce zatrudia, staowisko lub fukcja) po zapozaiu się z przepisami ustawy z dia 8 marca 1990 r. o samorządzie gmiym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgod z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólości majątkowej lub staowiące mój majątek odręby: L Zasoby pieięże: -środki pieięże zgromadzoe w walucie polskiej: - środki pieięże zgromadzoe w walucie obcej: - papiery wartościowe: a kwotę: ) Sp. z o.o., BOK@sigform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

2 II. 1. Dom O powierzchi: m 2, O wartości: tytuł prawy: 2. Mieszka o powierzchi: m 2,o wartości: tytuł prawy: 3. Gospodarstwo role: rodzaj gospodarstwa:, powierzchia: O wartości: rodzaj zabudowy: tytuł prawy: Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Ie ruchomości: powierzchia: O wartości: tytuł prawy: III. 1. Posiadam udziały w spółkach hadlowych z udziałem gmiych osób prawych lub przedsiębiorców, w których uczesticzą takie osoby ależy podać liczbę i emiteta udziałów: udziały te staowią pakiet większy iż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam udziały w iych spółkach hadlowych ależy podać liczbę i emiteta udziałów: Krajowa Spółka Cukrowa Spółka Akcyja z s. w Toruiu 888 udziałów po 1 zł Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: o, - zł IV. 1. Posiadam akcje w spółkach hadlowych z udziałem gmiych osób prawych lub przedsiębiorców, w których uczesticzą takie osoby ależy podać liczbę i emiteta akcji:

3 akcje te staowią pakiet większy iż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w iych spółkach hadlowych ależy podać liczbę i emiteta akcji: Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nabyłem(am) (abył mój małżoek, z wyłączem mieia przyależego do jego majątku odrębego) od Skarbu Państwa, iej państwowej osoby prawej, jedostek samorządu terytorialego, ich związków lub od komualej osoby prawej astępujące mie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu ależy podać opis mieia i datę abycia, od kogo: VI. 1. Prowadzę działalość gospodarczą (ależy podać formę prawą i przedmiot działalości): -osobiście: -wspól z iymi osobami: Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ie 2. Zarządzam działalością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełomocikiem takiej działalości (ależy podać formę prawą i przedmiot działalości): -osobiście: -wspól z iymi osobami: Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ie Sp. z o.o., BOK@sigform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

4 w W spółkach hadlowych (azwa, siedziba spółki): ie -jestem człokiem zarządu (od kiedy): -jestem człokiem rady adzorczej (od kiedy): -jestem człokiem komisji rewizyjej (od kiedy): Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Ie dochody osiągae z tytułu zatrudia lub iej działalości zarobkowej lub zajęć, z podam kwot uzyskiwaych Z każdego tytułu: reta strukturala ,90 zł dieta radego ,- zł IX. Składiki mieia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechaiczych ależy podać markę, model i rok produkcji): X. Zobowiązaia pieięże o wartości powyżej złotych, w tym zaciągięte kredyty i pożyczki oraz waruki, a jakich zostały udzieloe (wobec kogo, w związku z jakim zdarzem, w jakiej wysokości): Sp. z o.o., BOK@sigform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

5 CZĘŚCB Adres zamieszkaia osoby składającej oświadcze^ Miejsce położeia ruchomości wymieioych w pukcie II części A (adres): 1. i 2. * 3,7 4. Powyższe oświadcze składam świadomy(a). iż a podstawie art Kodeksu karego za poda prawdy lub zataje prawdy grozi kara pozbawieia wolości. Czerio r. (miejscowość, data) h ) - (podpis) h> y Sp. z o.o., BOK@sigform.pl, telefax. (0-22) , (0-22)