WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

Transkrypt

1 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta Warszawa telefon kontaktowy: z dopiskiem: Zespół Szkód Całkowitych Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu* Ubezpieczenie Ochrona Plus dla Korzystających i Pożyczkobiorców Raiffeisen-Leasing Polska S.A. Ubezpieczenie HiLife dla Korzystających i Pożyczkobiorców Raiffeisen-Leasing Polska S.A. Zgonu w następstwie Nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego Zgonu/zgonu w następstwie Nieszczęśliwego wypadku Czasowej niezdolności do pracy Trwałej i całkowitej niezdolności do pracy w następstwie Nieszczęśliwego wypadku Trwałego inwalidztwa w następstwie Nieszczęśliwego wypadku Całkowitej niezdolności do pracy w następstwie Nieszczęśliwego wypadku Trwałego inwalidztwa w następstwie Nieszczęśliwego wypadku Ciężkiego zachorowania Hospitalizacji Dane Ubezpieczonego Pożyczkobiorcy/Korzystającego Numer Umowy Pożyczki/Leasingu Imię identyfikacyjny Ulica Nr Kod pocztowy Miejscowość Telefon kontaktowy Seria i numer: Data wydania: Organ wydający: Adres stałego zameldowania Dane drugiego Ubezpieczonego Pożyczkobiorcy Dane trzeciego Ubezpieczonego Pożyczkobiorcy Imię Seria i numer: Seria i numer: identyfikacyjny identyfikacyjny: Data wydania: Organ wydający: Data wydania: Organ wydający: Adres stałego zameldowania Ulica Nr Kod pocztowy Miejscowość

2 Dane dotyczące osoby zmarłej (wypełnić w przypadku zgłoszenia zgonu lub zgonu w wyniku N lub zgonu w wyniku N komunikacyjnego) Imiona Przyczyna zgonu Zdarzenie ubezpieczeniowe Zgon Ryzyko ubezpieczeniowe Opis Data Data zgonu Zgon w następstwie Nieszczęśliwego wypadku lub Data wystąpienia Nieszczęśliwego wypadku lub Nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego Całkowita niezdolność do pracy w wyniku Nieszczęśliwego wypadku Data wystąpienia Nieszczęśliwego wypadku Trwała i całkowita niezdolność do pracy Data wystąpienia Nieszczęśliwego wypadku Czasowa niezdolność do pracy (z każdej przyczyny) Trwałe inwalidztwo w następstwie Hospitalizacja Ciężkie zachorowanie Data wskazana w druku ZUS ZLA, jako pierwszy dzień Czasowej niezdolności do pracy, Data wystąpienia Nieszczęśliwego wypadku Data początku pobytu w szpitalu Data początku pobytu w szpitalu Data rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego lub kontraktu menedżerskiego lub dzień ogłoszenia upadłości likwidacyjnej przedsiębiorstwa Dodatkowo informacje: Jeżeli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd samochodowy lub inny wymagający posiadania uprawnień W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego Cechy dokumentu: Nazwa choroby W przypadku Utraty pracy informację czy właściciel zakładu jest osobą bliską zgodnie z OWU TAK NIE Wyczerpujący opis wypadku (przyczyna, okoliczności, przebieg) Kto, kiedy i gdzie udzielił Ubezpieczonemu pierwszej pomocy bezpośrednio po wypadku Nazwy i adresy placówek medycznych leczących Ubezpieczonego (wypełnić w przypadku zgłoszenia hospitalizacji)

3 Nazwa Kod pocztowy Dokładny adres y do wypłaty świadczenia Zgon Zgon w następstwie Zgon w następstwie komunikacyjne go Odpis akty zgonu Zaświadczenie/ świadectwo lekarskie stwierdzające przyczynę zgonu Oryginał/kopia orzeczenia wydanego przez opisujące charakter i zakres uszkodzeń ciała oraz zawierające dokładną diagnozę Karta informacyjna z pobytu w szpitalu Informację o przyczynie pobytu w szpitalu Potwierdzenie salda Całkowita niezdolno ść do pracy w wyniku acja Trwała i całkowita niezdolnoś ć do pracy Ciężkie zachorowanie Hospitalizacja Trwałe inwalidztwo w wyniku Czasowa niezdolność do pracy zadłużenia Raporty lekarzy, którzy obecnie leczą Ubezpieczonego, bądź leczyli i badali przyczyny Raporty sporządzone przez kliniki rehabilitacyjne i sanatoryjne acja dotyczącą okoliczności Nieszczęśliwego wypadku, a w szczególności kopia protokołu powypadkowego z Policji, prokuratury lub sądu z podaniem adresu organu prowadzącego sprawę (Policji lub prokuratury) jeśli postępowanie jest lub było prowadzone, w przypadku wypadku przy pracy protokół BHP Orzeczenie lekarza o czasowej niezdolności do pracy potwierdzone wystawionym drukiem ZUS ZLA, Druk wypełniony przez lekarza wystawiającego zwolnienie lekarskie lub zaświadczenie medyczne lekarza prowadzącego, wskazujące rozpoznanie według ICD-10 lub kopia oryginału druku ZUS ZLA (czerwony druk) z prezentatą ZUS, Kopia dokumentacji medycznej związanej z wystawieniem zwolnienia lekarskiego oraz leczeniem Ubezpieczonego

4 Raporty policyjne, o ile zostały sporządzone Harmonogram spłat leasingu/kredytu Inne dodatkowe dokumenty y do wypłaty świadczenia Kopia świadectwa pracy wydanego przez pracodawcę Ubezpieczonego Potwierdzenie wydane przez Powiatowy Urząd Pracy stwierdzające, że Ubezpieczony jest zarejestrowany w tym urzędzie jako osoba bezrobotna z prawem do pobierania zasiłku dla bezrobotnych postanowienie sądu o ogłoszeniu upadłości lub o odmowie jej ogłoszenia wskutek braku wystarczającego majątku do przeprowadzenia procesu upadłości W przypadku osób fizycznych dokument finansowy potwierdzający brak strat ponoszonych w ostatnich 3 miesiącach przed przystąpieniem do Umowy prowadzących działalność Ubezpieczenia gospodarczą wypis z KRS lub inne potwierdzenie informujące o dacie rozpoczęcia działalności gospodarczej Dowód otrzymania zasiłku dla bezrobotnych za ostatni miesiąc Oświadczenie Ubezpieczonego, że od chwili Utraty pracy nie wykonuje innej pracy oraz nie otrzymuje wynagrodzenia z tytułu innej pracy czy innej działalności gospodarczej Inne dodatkowe dokumenty: Zgodnie z OWU UNIQA TU S.A. / UNIQA TU na Życie S.A. ma prawo żądać innych dokumentów uzasadniających roszczenia Wnioskodawca (wypełnić, jeśli Wnioskodawca jest inny niż Ubezpieczony Imiona Adres zameldowania Ulica, nr domu, nr mieszkania - Kod pocztowy Miejscowość Telefon, fax Adres identyfikacyjny Numer Data wydania Organ wystawiający Należne świadczenie* proszę przelać na konto osobiste w Banku

5 proszę przesłać pocztą na adres Ulica, nr domu, nr mieszkania - Kod pocztowy Miejscowość Naruszenie obowiązku zgłoszenia prawidłowych danych Oświadczam, że na powyższe pytania odpowiedziałem/łam zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Oświadczenia Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Zostałem poinformowany, że administratorem danych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia, odbiorcami danych są podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia. czytelny podpis Wnioskodawcy * właściwe zaznaczyć ** niepotrzebne skreślić Ochrona danych osobowych Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody ** na przetwarzanie moich danych osobowych także po rozwiązaniu Umowy ubezpieczenia, w zakresie niezbędnym dla celów marketingu bezpośredniego produktów lub usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody** na przesyłanie mi informacji handlowych przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. na wskazany adres poczty elektronicznej, a także telefonicznie, telefaksem lub innym środkiem komunikacji elektronicznej, także po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia oraz na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A świadczeń i przekazywanie informacji związanych z zawarciem i wykonywaniem umów ubezpieczenia, które łączą mnie ze Spółką z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej. W związku z powyższym, zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Ubezpieczyciela o zmianie adresu poczty elektronicznej. czytelny podpis Wnioskodawcy Oświadczenia Uposażonego względem UNIQA TU S.A. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Zostałem poinformowany, że Administratorem moich danych osobowych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132 oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia, odbiorcami danych są podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia. (*) właściwe zaznaczyć czytelny podpis Uposażonego