OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

Transkrypt

1 iv OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE człoka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbika powiatu, kierowika jedostki orgaizacyjej powiatu, osoby zarządzającej i człoka orgau zarządzającego powiatową osobą prawą oraz osoby wydającej decyzje admiistracyje w imieiu starosty1 (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczeie obowiązaa jest do zgodego z prawdą, staraego i zupełego wypełieia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególe rubryki ie zajdują w kokretym przypadku zastosowaia, ależy wpisać "ie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczeie obowiązaa jest określić przyależość poszczególych składików majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębego i majątku objętego małżeńską wspólością majątkową. 4. Oświadczeie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za graicą. 5. Oświadczeie majątkowe obejmuje rówież wierzytelości pieięże. 6. W części A oświadczeia zawarte są iformacje jawe, w części B zaś iformacje iejawe dotyczące adresu zamieszkaia składającego oświadczeie oraz miejsca położeia ieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, iżej podpisay(a), (imioa i azwisko oraz azwisko rodowe) (miejsce zatrudieia, staowisko lub fukcja) po zapozaiu się z przepisami ustawy z dia 21 sierpia 1997 r. o ograiczeiu prowadzeia działalości gospodarczej przez osoby pełiące fukcje publicze (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że Dosiadam wchodzące w skład małżeńskiej wsoólości maiatkowei lub staowiące mói majątek odręby I. Zasoby pieiężm - środki I pieiężm l i y Z - l IV A. i ' t., ' t..... j. - środki pieięże zgromadzoe w walucie obcej: - papiery wartościowe:

2 II. 1. Dom o pow ierzchi:o wartości: tytuł prawy: Mieszkaie o powierzchi: 6 } i m2, o wartości: M g? '*V?tytuł prawy: Ą 3. Gospodarstwo role: ( W[No cb /oljiu rodzaj gospodarstwa-.,.r M......, powierzchia o wartości: rodzaj zabudowy: tytuł prawy:... 'llifirf Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w foku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: iśr.i- 4. Ie ieruchomości:,, t,, powierzchia:.... ip y y iż...o...jta.ui.?.»! ik w /6 o W o wartości: tytuł prawy:... loqd.fi?3ł.,l l..~...t...h r P.i. im hlmwł mv?m...fm^o.sh. (JM1U III. Posiadam udziały w spółkach hadlowych - ależy podać liczbę i emiteta udziałów:... udziały te staowią pakiet większy iż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: IV. Posiadam akcje w spółkach hadlowych - ależy podać liczbę i emiteta akcji: ii: yil<. ik l akcje te staowią pakiet większy iż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V. Nabyłem(am) (abył mój małżoek, z wyłączeiem mieia przyależego do jego majątku odrębego) od Skarbu Państwa, iej państwowej osoby prawej, jedostek samorządu terytorialego, ich związków lub od komualej osoby prawej astępujące mieie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - ależy podać opis mieia i datę abycia, od kogo:... "VN.».v_...

3 VI. 1. Prowadzę działalość gospodarczą (ależy podać formę prawą i przedmiot działalości): osobiście S frrw lfyj wspólie z iymi osobami... Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalością gospodarczą lub jestem przedstawicielem,.pełomocikiem takiej działalości (ależy podać formę prawą i przedmiot działalości):...vul...c^w.vw... osobiście wspólie z iymi osobami Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VII. 1. W spółkach hadlowych (azwa, siedziba spółki):,;mif.m i -- jestem człokiem zarządu (od kiedy):. a. 'j -- jestem człokiem rady adzorczej (od kiedy):. -- jestem człokiem komisji rewizyjej (od kiedy): Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. W spółdzieliach: O ; -- jestem człokiem zarządu (od kiedy):..ttllm f i - jestem człokiem rady adzorczej3 (od kiedy): - jestem człokiem komisji rewizyjej (od kiedy) Ofi.O tło) ści:...w '.L.c fc tjlrtj Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości

4 3. W fudacjach prowadzących działalość gospodarczą: T ) - jestem człokiem zarządu (od kiedy): l -- jestem człokiem rady adzorczej (od kiedy). 0/1 i - jestem człokiem komisji rewizyjej (od kiedy): Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Ie dochody osiągae z tytułu zatrudjeia lub iej działalości zarobkowmm) zajęć, j podaiem kwot uzyskiwaych z każdego tytułu:.. l i...j l l l ć LXlQ4.Ć..j." T. j.....ul >3( $ j. r z i IX. Składiki mieia ruchomego o mecha czych r^leży^o^lać wartości powyżej model i rok produkcji):... X. Zobowiązaia pieięże o wartości powyżej złotych, w tym zaciągięte kredyty i pożyczki oraz waruki, a jakich zostały udzieloe (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeiem, w jakiej wysokości): H o i$p -» u d c», óo / j UdiW)... i...^łfw^yyu' S

5 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczeie składam świadomy(a), iż a podstawie art Kodeksu karego za podaie ieprawdy lub zatajeie prawdy grozi kara pozbawieia wolości. Zowbsw... lo# (miejscowość, data) (podpis) 1Niewłaściwe skreślić. 2Nie dotyczy działalości wytwórczej w rolictwie w zakresie produkcji rośliej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodziego. 3 Nie dotyczy rad adzorczych spółdzieli mieszkaiowych.