Migda³ek gard³owy jako czêœæ uk³adu tkanki limfatycznej nosa i gard³a anatomia, fizjologia oraz zmiany towarzysz¹ce chorobom alergicznym u dzieci

Transkrypt

1 Alergia Astma Zakrzewska Immunologia, A., 2004, Górski 9(2), P. xxx Migda³ek gard³owy jako czêœæ uk³adu tkanki limfatycznej nosa i gard³a... Alergia Astma Immunologia, 2004, 9, Migda³ek gard³owy jako czêœæ uk³adu tkanki limfatycznej nosa i gard³a anatomia, fizjologia oraz zmiany towarzysz¹ce chorobom alergicznym u dzieci The Adenoid as a part of Nose-Associated Lymphoid Tissue (NALT) anatomy, physiology and role in immunological responses in children with allergic diseases ANNA ZAKRZEWSKA 1/, PAWE GÓRSKI 2/ 1/ Klinika Otolaryngologii Audiologii i Foniatrii Dzieciêcej Uniwersytetu Medycznego w odzi, ul. Sporna 36/50, ódÿ 2/ Klinika Pneumonologii i Alergologii IMW Uniwersytetu Medycznego w odzi, ul. Kopciñskiego 22, ódÿ Migda³ek gard³owy jest czêœci¹ tkanki limfatycznej zwi¹zanej z b³on¹ œluzow¹ nosa (NALT), która podobnie jak tkanka limfatyczna zwi¹zana z oskrzelami (BALT), zaanga owana jest bardziej w procesy komórkowe ni jak tkanka limfatyczna zwi¹zana z jelitami (GALT) w wydzielanie immunoglobulin. Struktura ta jest skupiskiem grudek ch³onnych, które reaguj¹ na stymulacjê antygenem tworz¹c oœrodki rozmna ania. Strefa miêdzygrudkowa zawiera g³ównie komórki T, w oko³o 80% Th i 20% Ts. Postêpuj¹ca z wiekiem inwolucja migda³ka wi¹ e siê ze zmian¹ fenotypu limfocytów; wzrasta liczba komórek B pamiêci w grudkach, a maleje liczba limfocytów Th. Najwiêksze ró nice w subpopulacjach limfocytów stwierdzono u dzieci powy ej 10. roku ycia. Tolerancja obwodowa polega na czynnym zahamowaniu odpowiedzi immunologicznej i jest zale na od czynników dzia³aj¹cych na dojrza³e limfocyty. Jednym z procesów jest apoptoza zale na od Fas, a jej nieprawid³owoœci mog¹ prowadziæ do chorób alergicznych i autoimmunizacyjnych. W migda³kach obserwowano du ¹ aktywnoœæ antygenu Fas i jego liganda (FasL). Stwierdzano wiêksz¹ aktywnoœæ Fas w przestrzeni miêdzygrudkowej, a FasL w grudkach migda³ka. W migda³kach dzieci choruj¹cych na choroby alergiczne obserwowano wzrost stosunku CD4 do CD8 limfocytów, obecnoœæ eozynofilów w przestrzeniach miêdzygrudkowych i nab³onku. Stwierdzano wzrost liczby komórek B IgE+, natomiast nie obserwowano ró nic liczby komórek produkuj¹cych IL4. Sygna³ pobudzenia dzia³aj¹cy poprzez komórki dendrytyczne powoduje proliferacjê limfocytów B, natomiast przekazywany poprzez aktywowane limfocyty T mo e powodowaæ mediowan¹ receptorowo apoptozê. Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(2), The adenoid pharyngeal tonsil is a part of Nose Associated Lymphoid Tissue (NALT) which, like Bronchi Associated Lymphoid Tissue (BATL), is more involved in the cellular processes than is the GALT in the excretion of immunoglobulins. The adenoid structure comprises follicles which respond to antigen stimulation by formation of germinal centres. The interfollicular area comprises mainly T cells, of which 80% are Th and 20% are Ts lymphocytes. The age-dependent adenoid involution is associated with changes in lymphocyte phenotypes (growing number of memory B cells in the follicles combination with falling number of the lymphocytes. The highest differences in the lymphocyte subpopulations were detected in children older than 10 years. The peripheral tolerance depends on factors that influence the mature lymphocytes and induce active inhibition of the immunological response. The most important process is the apoptotic cell death dependent on Fas antigen. Within the tonsils, a high activity of the Fas antigen was detected in the interfollicular areas, while the FasL activity is most evident in the adenoid follicles. Increased numbers of CD4 cells in relation to CD8 cells and the presence of eosinophils was found in the interfollicular area of adenoids in children with allergic diseases. The number of B IgE+ cells was higher, while no differences were observed in the number of the IL4 cells. The activation signal provided through dendritic cells induces proliferation of B cells, but when provided through activated T cells, the signal may cause receptor-mediated apoptosis. Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(3), Key words: adenoid, NALT, apoptosis, allergic disease, children S³owa kluczowe: migda³ek gard³owy, NALT, apoptoza, alergia, dzieci Tkanka limfatyczna zwi¹zana z b³onami œluzowymi (MALT) Uk³ad immunologiczny obejmuje narz¹dy i naczynia limfatyczne oraz kr¹ ¹ce limfocyty. Wœród narz¹dów limfatycznych wyró niamy: centralne odgrywaj¹ce zasadnicza rolê w czynnoœciowym dojrzewaniu limfocytów oraz obwodowe te, do których limfocyty T i B docieraj¹ po opuszczeniu narz¹dów centralnych i w których lokuj¹ siê

2 62 Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(2), odpowiednio w obszarach grasiczozale nych i grasiczoniezale nych [1,2]. Przedmiotem badañ ostatnich lat jest uk³ad immunologiczny zwi¹zany z b³onami œluzowymi, które s¹ eksponowane na wiele obcych czynników obecnych w otaczaj¹cym œwiecie. Dot¹d jego budowa i rola by³y nieznane. Obecnie wiadomo, e utworzony jest on z upostaciowanej tkanki limfatycznej oraz limfocytów rozsianych w b³onach œluzowych. Nazwano go MALT (Mucosal Associated Lymphoid Tissue). O ile dwie jego czêœci BALT (zwi¹zana z oskrzelami) i GALT (z jelitami) s¹ powszechnie uznane, to NALT (tkanka limfatyczna zwi¹zana z b³on¹ œluzow¹ nosa) najlepiej zbadana zosta³a u gryzoni. Jej odpowiednikiem u ludzi jest tzw. pierœcieñ Waldeyera obejmuj¹cy migda³ki: gard³owy, tr¹bkowe, podniebienne, jêzykowe oraz nieupostaciowane grudki ch³onne po³o one w b³onie œluzowej gard³a [3,4]. Limfocyty T i B tego uk³adu nios¹ informacje immunologiczne, przedostaj¹c siê przez naczynia limfatyczne i krwionoœne pomiêdzy poszczególnymi czêœciami MALT, co w efekcie daje upowszechnienie informacji immunologicznej, zapewniaj¹ce natychmiastow¹ odpowiedÿ na antygeny, a tak e rozwiniêcie pamiêci immunologicznej [5]. Pomimo i tkanka limfatyczna zwi¹zana z b³onami œluzowymi tworzy wspólny mechanizm, funkcje GALT i NALT s¹ ró ne. GALT jest podstawowym miejscem indukcji syntezy immunoglobulin wydzielniczych, natomiast tkanka zwi¹zana z drogami oddechowymi zaanga owana jest bardziej w odpowiedÿ typu komórkowego. Przedstawione ró nice wykryto w badaniach przeprowadzonych na szczurach, ale opisane mechanizmy odnosz¹ siê tak e do funkcjonowania MALT u ludzi [6]. Na podstawie modelu badawczego Kuper i wspó³pracownicy ustalili, e NALT u szczurów ma dominuj¹c¹ rolê w stosunku do BALT w drogach oddechowych (podejmuje swoje dzia³anie od momentu narodzin, dominuj¹ w nim limfocyty T i znacznie wczeœniej ni w BALT ró - nicuj¹ siê pola T i B limfocytarne). W przeciwieñstwie do GALT, NALT jest narz¹dem wykazuj¹cym dominacjê T-limfocytarn¹ (GALT, natomiast B limfocytarn¹). NALT jest miejscem, w którym rozdzielone s¹ odpowiedzi typu œluzówkowo-wydzielniczego od systemowych (nie obserwuje siê tego w GALT) [3,6]. Rodzaj interakcji pomiêdzy antygenem a b³on¹ œluzow¹ nosa i MALT zale y od: rodzaju antygenu, dawki, czêstoœci ekspozycji oraz przylegania do nab³onka. Rozpuszczalne antygeny ³atwo penetruj¹ poprzez nab³onek b³ony œluzowej nosa i reaguj¹ z wewn¹trznab³onkowymi lub po³o onymi ju pod nab³onkiem leukocytami i komórkami dendrytycznymi. Antygeny nierozpuszczalne z powierzchni b³ony œluzowej nosa usuwane s¹ poprzez mechanizm œluzowo-rzêskowy, natomiast te, które poprzez adherencje przywar³y do nab³onka s¹ wychwytywane przez wyspecjalizowane komórki tzw. komórki M (membrane). W ocenie ultrastruktutalnej posiadaj¹ one liczne pêcherzyki cytoplazmatyczne i zag³êbienia b³onowe, co wi¹ e siê z wch³anianiem antygenów i ich transportem w niezmienionej postaci do makrofagów lub innych komórek prezentuj¹cych antygen [7]. T¹ drog¹ dostaj¹ siê do organizmu poprzez drogi oddechowe czynniki zakaÿne oraz zanieczyszczenia powietrza (wœród nich wiêkszoœæ alergenów). Migda³ki nale ¹ce do obwodowych narz¹dów limfatycznych s¹ w rzeczywistoœci skupiskiem grudek limfatycznych po³o onych w miejscu krzy owania siê dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. W patologii gard³a najwiêksza rolê odgrywaj¹ migda³ek gard³owy i migda³ki podniebienne [8]. Budowa i czynnoœæ migda³ka gard³owego Migda³ek gard³owy ma kszta³t czworoboku o zaokr¹glonych k¹tach. Po³o ony jest w obrêbie jamy nosowogard³owej w miejscu przejœcia sklepienia gard³a w jego œcianê tyln¹. W tym miejscu b³ona œluzowa ulega sfa³dowaniu, a pod nab³onkiem pojawiaj¹ siê grudki limfatyczne. Migda³ek gard³owy nie posiada krypt, typowych dla migda³ków podniebiennych, ale pod³u ne fa³dy poprzedzielane poprzecznymi bruzdami. Pokryty jest nab³onkiem wielorzêdowym migawkowym, pod którym znajduje siê doœæ cienka warstwa tkanki limfatycznej, a od pod³o a oddzielony jest cienk¹ torebk¹ zbudowan¹ z licznych w³ókien sprê ystych [9]. Oœrodki rozmna ania w grudkach migda³ka gard³owego wystêpuj¹ znacznie rzadziej ni w migda³kach podniebiennych. Rzeczywista tkanka migda³ka jest zgrupowaniem du- ej iloœci jednostek nab³onkowo-ch³onnych obejmuj¹cych tkankê siateczkowat¹, grudki ch³onne i nab³onek pokrywaj¹cy. KOMÓRKI DENDRYCZNE Ryc. 1. Schemat jednostki limfatyczno-nab³onkowej migda³ka wg Brandtzaega P [12] w modyfikacji Fokkens WJ [64], przedstawiaj¹cy pseudokryptê migda³ka gard³owego i lokalizacjê w stosunku do niej podstawowych komórek

3 Zakrzewska A., Górski P. Migda³ek gard³owy jako czêœæ uk³adu tkanki limfatycznej nosa i gard³a... Bezpoœrednio po urodzeniu narz¹dy limfoepitelialne s¹ nieczynne. Grudki limfatyczne maj¹ ciemne centra rozmna ania zbudowane z równych drobnych limfocytów (grudki pierwszorzêdowe). W miarê nap³ywania antygenów z powietrzem grudki uaktywniaj¹ siê, staj¹ siê owalne, a czêœci zewnêtrzne, p³aszczowe, zwracaj¹ siê w kierunku nab³onka (grudki drugorzêdowe). Oœrodki rozmna- ania pojawiaj¹ siê w kilka dni po stymulacji antygenem. W centrum grudki pojawia siê przejaœnienie nazywane te oœrodkiem rozmna ania; ma ono kszta³t owalny lub kulisty. Na obwodzie natomiast pojawia siê strefa ciemna zawieraj¹ca limfocyty spoczynkowe. Tworz¹ one tzw. p³aszcz, który pó³ksiê ycowatym uwypukleniem skierowany jest w stronê nab³onka krypty. Nasilaj¹ca siê proliferacja powoduje powstanie centroblastów w czêœci jasnej i centrocytów w czêœci ciemnej [10]. Nab³onek pokrywaj¹cy wpukla siê w g³¹b tworz¹c krypty, które mog¹ siê nawet rozga³êziaæ. Nab³onek krypt jest zwykle nacieczony przez limfocyty pochodz¹ce z bezpoœrednio s¹siaduj¹cych grudek ch³onnych [11]. Strefa miêdzygrudkowa zawiera jednoj¹drzaste komórki fagocytuj¹ce, limfocyty T i komórki dendrytyczne. O ile grudki zawieraj¹ g³ównie limfocyty B oraz niewielk¹ iloœæ makrofagów, komórek dendrytycznych i limfocytów T, to w przestrzeniach miêdzygrudkowych dominuj¹ po- ³o one w pobli u naczyñ postkapilarnych, grasiczozale - ne limfocyty T (wœród nich 20-30% stanowi¹ Ts, natomiast oko³o 70-80% Th) [10,12,13]. Badanie histologiczne i radiograficzne pozwoli³y na udowodnienie, e w migda³kach odbywa siê wêdrówka limfocytów z centrów rozmna ania do strefy p³aszczowej APC SCLN PCLN - komórka prezentuj¹ca antygen - powierzchowne szyjne wêz³y ch³onne - tylne szyjne wêz³y ch³onne Ryc. 2. Po³¹czenia NALT z pozosta³ymi czêœciami tkanki limfatycznej zwi¹zanej z b³onami œluzowymi MALT oraz ca³ym uk³adem limfatycznym, wg Kuper CF [11] 63 oraz nab³onka i z powrotem do mi¹ szu. A tak e, e w ci¹gu doby mog¹ limfocyty z migda³ków docieraæ do wêz³ów ch³onnych szyi, krezki, œledziony czy grasicy [14]. Do migda³ka docieraj¹ natomiast limfocyty powsta³e w odleg³ych narz¹dach limfatycznych [15]. Pozwala to na stwierdzenie, e migda³ki tak jak wêz³y ch³onne uczestnicz¹ w recyrkulacji limfocytów [16]. Obecnie ustalono, e czynnikiem zwi¹zanym z zagnie d eniem siê limfocytów T aktywowanych w drugorzêdowych narz¹dach limfatycznych jest chemokina CXC i jej receptor SDF 1 alfa [17]. Natomiast dla komórek B pamiêci chemokina CXCR4 [18]. Indukowanie odpowiedzi immunologicznej Migda³ki posiadaj¹ liczn¹ populacjê profesjonalnych komórek prezentuj¹cych antygen (APC). S¹ to: makrofagi, limfocyty B i komórki dendrytyczne [19]. Komórki prezentuj¹ce antygeny, a wœród nich zarówno komórki M zwi¹zane z nab³onkiem, jak i mobilne komórki dendrytyczne, przedstawia³ Brantzag w opisie roli jednostki nab³onkowo-limfatycznej migda³ka [20]. Na rolê komórek mog¹cych pe³niæ funkcjê przenoœników antygenów z nab³onka do limfocytów pamiêci tzw. komórek M (analogicznie do komórek stwierdzanych w przewodzie pokarmowym) zwraca uwagê Claeys i wspó³pracownicy, którzy oceniaj¹c ich ultrastrukturê udowadniaj¹, e jest ona zbli ona do podobnych komórek w nab³onku jelit [20]. Natomiast Choe, Li i Zhang w swoich badaniach stwierdzaj¹, e limfocyty B w grudkach podlegaj¹ interakcji komórek dendrytycznych (FDC) i limfocytów T. Sygna³ pobudzenia przekazywany poprzez komórki dendrytyczne powoduje burzliw¹ proliferacjê limfocytów B w grudkach, natomiast przekazywany poprzez aktywowane limfocyty T powoduje mediowan¹ receptorowo apoptozê limfocytów B [21]. S³abo immunogenne, niedojrza³e komórki dendrytyczne obecne w nab³onku dojrzewaj¹ po kontakcie z lipopolisacharydami bakteryjnymi i zapalnymi cytokinami (IL-1 i TNF-α). Wêdruj¹ one do przestrzeni miêdzygrudkowych tworz¹c populacje tzw. komórek splataj¹cych, które charakteryzuj¹ siê obecnoœci¹ du ej iloœci cz¹stek MHC oraz ekspresj¹ cz¹stek kostymuluj¹cych. Dziewicze limfocyty T z krwi (dostaj¹ce siê do migda³ka drog¹ y³ek z wysokim nab³onkiem) w przestrzeni miêdzygrudkowej kontaktuj¹ siê z wieloma komórkami APC dla specyficznych antygenów. Rozpoznanie antygenu powoduje pobudzenie limfocytów i proliferacjê, co wi¹ e siê z reakcj¹ na dwa sygna³y: pierwszy swoisty, zwi¹zany z prezentacj¹ antygenu zwi¹zanego z cz¹steczk¹ MHC i receptorem TCR limfocytu T, a drugi z cz¹steczk¹ CD40 komórki prezentuj¹cej z liganiem CD40 na powierzchni limfocytu [22]. Czêœæ tak powsta³ych limfocytów jako komórki pamiêci opuszcza migda³ek, ale wiêkszoœæ uk³ada siê w zewnêtrznej czêœci przestrzeni

4 64 Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(2), miêdzygrudkowej, gdzie ma mo noœæ kontaktu z limfocytami B dziewiczymi, które przywêdrowa³y ze szpiku (pe³ni¹ one rolê komórek prezentuj¹cych antygen) i w ten sposób pierwotnie uczulone limfocyty T staj¹ siê komórkami pamiêci. Interakcja antygenowo-swoistych limfocytów B z uprzednio uczulonymi limfocytami T zachodzi w o- becnoœci cytokin (Il-2, IL-4. IL-5). Powoduje to pobudzenie, proliferacjê i ró nicowanie limfocytów B z wytworzeniem immunoglobulin. Proliferuj¹ce limfocyty B albo wêdruj¹ do grudek ch³onnych zmieniaj¹c je w oœrodki rozmna ania albo pozostaj¹ w przestrzeni miêdzygrudkowej, tworz¹c krótko yj¹ce komórki plazmatyczne [23]. Kluczowym elementem odpowiedzialnym za proliferacjê limfocytów B oraz wytwarzanie przez nie immunoglobulin jest interakcja limfocytów B i T, która indukuje uwalnianie cytokin i wi¹zanie CD40 z CD40 ligand. Ten proces jest podstaw¹ zmiany klas wytwarzanych immunoglobulin z IgM na swoiste IgG i IgA. Centrocyty ró nicuj¹ siê na limfocyty B pamiêci lub prekursory komórek plazmatycznych. Limfocyty B pamiêci wêdruj¹ do nab³onka migda³ka, gdzie pe³ni¹ rolê komórek prezentuj¹cych antygen. Natomiast prekursory komórek plazmatycznych opuszczaj¹ oœrodki rozmna ania i dojrzewaj¹ w przestrzeniach miêdzygrudkowych lub w b³onie œluzowej dróg oddechowych. Zmiany w migda³ku gard³owym zale ne od wieku Badania Mattila i Tarkkanen wykaza³y, e w migda³ku gard³owym jest znacznie wiêcej komórek T CD4 i CD8 pamiêci ni we krwi obwodowej oraz e z wiekiem wzrasta iloœæ T komórek pamiêci oraz aktywowanych [24]. Pozwala to na stwierdzenie, e dojrzewanie systemu immunologicznego ma³ych dzieci jest zwi¹zane ze zmian¹ fenotypu limfocytów T rezyduj¹cych w narz¹dach limfatycznych. Jednoczeœnie inwolucja migda³ka gard³owego postêpuj¹ca z wiekiem polega na zmniejszeniu centrów rozrodczych grudek i relatywnej akumulacji dojrza³ych B limfocytów w tkance migda³ka [25]. Inwolucjê migda³ków zwi¹zan¹ z wiekiem potwierdza tak e Yamanaka i wspó³pracownicy, stwierdzaj¹c zwiêkszenie iloœci komórek B pamiêci w grudkach na korzyœæ relatywnego zmniejszenia iloœci T limfocytów CD4 w grudkach i podnab³onkowo [26]. Podobny wniosek wysnuwa te Ohguro i wspó³pracownicy badaj¹c wp³yw VLA 5 (very late antigen 5) i fibronektyny na limfocyty migda³ka, która to wyraÿnie zmienia siê z wiekiem pacjentów (aktywacja komórek) [27]. Lagging i wspó³pracownicy stwierdzili wy szy w migda³ku ni we krwi obwodowej poziom CD4 limfocytów pamiêci, a tak e wzrost poziomu tych komórek zarówno w migda³ku, jak i we krwi obwodowej z wiekiem [28]. Natomiast Musiatowicz i Hemlin nie potwierdzaj¹ (poza wzrostem komórek CD25+) ró nic w populacjach limfocytów [29,30]. Autorzy podkreœlaj¹ jednak objêcie badaniami dzieci tylko do 10. roku ycia (oraz badania porównawcze tylko w dwóch grupach do 5 lat i od 5 do 10 lat), co mo e byæ istotne dla braku znamiennych statystycznie ró nic miêdzy grupami. Ocenê prowadzono w oparciu o cytofluorymetriê przep³ywow¹. Dalsze badania tych autorów obejmuj¹ce tak e starsze dzieci, a dotycz¹ce oceny zmian w migda³ku gard³owym wspó³istniej¹cych z wysiêkowym zapaleniem ucha œrodkowego, pozwalaj¹ na stwierdzenie istotnych ró nic w subpopulacjach limfocytów T oraz komórek NK u dzieci powy ej 10. roku ycia [31]. Czynniki warunkuj¹ce apoptozê limfocytów migda³ka Mechanizmami chroni¹cymi przed powstaniem zaburzeñ immunologicznych s¹: tolerancja centralna (eliminacja autoreaktywnych limfocytów), tolerancja obwodowa polegaj¹ca na czynnym zatrzymaniu odpowiedzi immunologicznej (apoptoza zale na od Fas, hamowanie zale - ne od sterydów inhibitorów proteaz czy cytokin) oraz fakt braku reakcji na antygen, co mo e wi¹zaæ siê z izolowaniem antygenów od komórek immunologicznie kompetentnych lub nieprawid³owoœciami mechanizmu pobudzenia (szczególnie w zakresie drugiego sygna³u pobudzenia). Pobudzenie komórki wi¹ e siê z dzia³aniem podwójnej stymulacji. Sygna³ pierwszy to antygen, który warunkuje swoistoœæ reakcji. Sygna³ drugi powoduje proliferacjê klonaln¹ oraz ró nicowanie w komórki efektorowe i pamiêci. Najbardziej znanymi kostymulatorami s¹ cz¹steczki CD80 Ryc. 3. Schemat aktywacji limfocytu T obrazuj¹cy poszczególne receptory i cz¹steczki pojawiaj¹ce siê na powierzchni komórki [5]

5 Zakrzewska A., Górski P. Migda³ek gard³owy jako czêœæ uk³adu tkanki limfatycznej nosa i gard³a oraz CD86 indukowane na komórkach APC nale ¹ce do rodziny B7. Rozpoznanie i zwi¹zanie receptora CD28 z moleku³ami z rodziny B7 powoduje aktywacjê komórki, produkcjê IL-2 i bia³ek antyapoptotycznych (rodzina bcl). Iloœæ tak pobudzonych komórek wzrasta: jednoczeœnie na ich powierzchni pojawiaj¹ siê bia³ka pobudzenia s¹ to: receptor dla IL-2 (CD25), antygen CTLA4 (CD152) odpowiedzialny za aktywne hamowanie odpowiedzi komórek T, a jednoczeœnie (w oparciu o wiêksz¹ swoistoœæ) blokowanie sygna³u pobudzenia poprzez receptor CD28. Pojawia siê tak e receptor Fas warunkuj¹cy zniszczenie komórki na drodze apoptozy. Uruchomienie tego mechanizmu wymaga po³¹czenia receptora ze swoistym ligandem w obecnoœæ IL-2. Bez obecnoœci tej cytokiny nie mo e dojœæ do apoptozy. Uwa a siê, e zaburzenia apoptozy mog¹ powodowaæ choroby alergiczne i autoimmunizacyjne [5]. Problemy oceny homeostazy komórkowej w tkance migda³ków sta³y siê badaniem, które próbowano wykorzystaæ w ocenie przewlek³oœci procesu zapalnego jako wskazania do operacji usuniêcia migda³ków podniebiennych. Ustalono, e o ile dla przewlek³ego procesu zapalnego charakterystyczna jest nasilona apoptoza w obrêbie tkanki limfatycznej, to przerost migda³ków bez cech przewlek³ego zapalenia (jako wynik reakcji na czynniki œrodowiskowe) przebiega bez wzmo onej apoptozy limfocytów [32]. W innych badaniach ocena migda³ków podniebiennych dzieci zakwalifikowanych do operacji nie wykaza³a ró - nic nasilenia apoptozy, stwierdzono natomiast ró nice proliferacji, które traktowano jako miernik stabilizacji procesu zapalnego [33]. Komórkami zaanga owanymi w fazê indukcyjn¹ oraz efektorow¹ reakcji alergicznej s¹ limfocyty. Na rolê procesu apoptozy tych komórek zwraca uwagê w swoich badaniach Bratton [34]. Czynniki uruchamiaj¹ce proces apoptozy s¹ wielorakie; nale ¹ do nich zarówno bodÿce fizyczne (szok termiczny, promieniowanie jonizuj¹ce), chemiczne (cytostatyki, wolne rodniki), biologiczne (glikokortykosteroidy, TNFα, przeciwcia³a przeciwko Fas, niedobór czynników wzrostowych) [36]. O tym, czy komórka ulegnie przypadkowej œmierci, czy uruchomi program apoptozy decyduje rodzaj czynnika indukuj¹cego, d³ugoœæ ekspozycji komórek i dawka czynnika stymuluj¹cego œmieræ, a tak e typ komórki stymulowanej do œmierci. Spoœród czynników biologicznych istotn¹ rolê, zale n¹ od stopnia dojrza³oœci komórki, odgrywa pobudzenie receptora TCR/CD3. Stymulacja dojrza³ych limfocytów T prowadzi do syntezy IL-2b oraz proliferacji komórek, natomiast w przypadku niedojrza³ych limfocytów jest powodem œmierci w wyniku apoptozy [37]. Ten sam pocz¹tkowy sygna³ mo e prowadziæ w zale noœci od stopnia zró nicowania komórki, na któr¹ dzia³a do œmierci lub zupe³nie ró nego efektu, którym s¹ podzia³y komórkowe. Niedojrza³e limfocyty T indukowane s¹ do apoptozy poprzez glikokortykosteroidy ju w fizjologicznych stê eniach, natomiast obwodowe limfocyty T s¹ ca³kowicie oporne na ich dzia³anie [38]. Aktywowane limfocyty eliminowane s¹ drog¹ apoptozy poprzez antygen Fas, który jest glikoprotein¹ b³onow¹ nale ¹c¹ do nadrodziny TNF-R (czynnika martwicy nowotworów). Ekspresjê CD95 wykazuj¹ aktywowane limfocyty T i B oraz monocyty, tylko w niewielkiej iloœci obserwuje siê j¹ w spoczynkowych limfocytach krwi obwodowej [39,40]. Fas jest antygenem wystêpuj¹cym w b³onach mysich komórek natomiast APO-1, stanowi ludzki odpowiednik tego antygenu. Ligand dla antygenu Fas (FasL) jest cz¹steczk¹ powierzchown¹ nale ¹c¹ do rodziny TNF-α. Po³¹czenie Fas Fas-L mo e byæ przyczyn¹ zahamowania limfoproliferacji [41,42]. Uwa a siê, e u ludzi indukcja apoptozy mo e odbywaæ siê tak e przez wzmo enie ekspresji genu bax, odpowiedzialnego za inicjacjê apoptozy oraz poprzez hamowanie genu bcl-2 blokuj¹cego aktywn¹ œmieræ komórki. Mo liwe jest, e bia³ko p53 wp³ywa na apoptozê w sposób niezale ny od transkrypcji genów [43,44]. Badania dotycz¹ce oceny czynników reguluj¹cych aktywacjê oraz wp³ywaj¹cych na apoptozê limfocytów w migda³kach s¹ przedmiotem rozwa añ wielu autorów [45-48]. CD28 oraz CTLA-4 wi¹ ¹c ten sam ligand CD80, s¹ relatywnymi regulatorami T komórkowej aktywacji. Boulougouris stwierdzi³, e zale nie od stanu pobudzenia limfocytu T (wyra aj¹cego siê wzrostem stê enia wewn¹trzkomórkowego wapnia) warunkuj¹cego ekspresjê powierzchown¹ CTLA-4 odbywa siê hamowanie lub stymulacja poprzez CD28, które obecne jest zawsze, nawet na spoczynkowych komórkach [45]. CTLA-4 jest bardziej swoiste dla ligandu CD80/85 ni CD28. CD 28 znajduje siê na powierzchni spoczynkowych limfocytów T, natomiast CTLA-4 ma ekspresjê wewn¹trzkomórkow¹, a szczyt ekspresji osi¹ga po 48 godzinach od aktywacji [45]. Wysok¹ ekspresjê CTLA-4 w limfocytach B indukowan¹ aktywowanymi limfocytami T wykaza³a Kuiper, co sugeruje, e receptory kostymuluj¹ce i ich specyficzne ligandy odgrywaj¹ rolê nie tylko w stymulacji limfocytów T, ale tak e wp³ywaj¹ reguluj¹co na odpowiedÿ B komórkow¹ [46,47]. Stwierdzono, e CTLA-4 ogranicza progresjê T komórek w stadium aktywacji, wp³ywa hamuj¹co na proliferacje T komórek prawdopodobnie poprzez hamowanie produkcji IL-2. Ta regulacja aktywacji T komórek wi¹ e siê z brakiem indukcji œmierci komórek w procesie apoptozy [48]. Dwie moleku³y, CTLA 4 oraz CD 85/LIR-1/ILT2, odgrywaj¹ kluczow¹ rolê w procesach T komórkowej

6 66 Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(2), homeostazy, od których zale ¹ odpowiedzi mediowane komórkowo [49]. W strefie miêdzygrudkowej oko³o 2-10% wszystkich limfocytów T jest CTLA+, natomiast w grudce ch³onnej oko³o 70-90% spoœród obecnych tam limfocytów T jest CTLA+. Tak e w nab³onku migda³ków spotykane s¹ limfocyty T maj¹ce receptor CTLA4. System Fas Fas-ligand znany jest jako najwa niejsza droga indukcji apoptozy w komórkach i tkankach. O ile ekspresjê Fas potwierdzono we wszystkich normalnych ludzkich tkankach, to ekspresja Fas-ligand by³a d³ugo wi¹zana tylko z tkank¹ limfatyczn¹ [50,51]. Lee w swoich badaniach stwierdzi³ jednak, e Fasligand jest nie tylko zwi¹zany z regulacj¹ homeostazy immunologicznej, ale tak e z regulacj¹ prze ycia wielu ró - nych komórek [52]. W uk³adzie limfatycznym ekspresjê Fas-ligand stwierdzano w rdzeniu grasicy oraz w centarach rozmna ania obwodowych narz¹dów limfatycznych. W migda³kach wiêcej komórek Fas-ligand pozytywnych stwierdza siê w centrach rozmna ania (w strefie jasnej), ni w strefie miêdzygrudkowej [53]. Krammer podkreœla, e ekspresja FasL nie jest ograniczona tylko do aktywowanych T i NK komórek [54]. System Fas Fas-ligand odgrywa istotn¹ rolê zarówno w regulacji homeostazy T komórek, jak i klonalnej selekcji B limfocytów w centrach rozmna ania. FasL jest wykrywany w aktywowanych T komórkach, jak i w koincydencji z CD23 w folikularnych komórkach dendrytycznych w strefie jasnej grudek. Ekspresja FasL nie koresponduje natomiast z CD4+ T komórkami obecnymi w centrach rozmna ania grudek [55]. Wi¹ ¹cy siê z b³onami rozpuszczalny Fas-L indukuje bardzo silnie mediowany poprzez Fas sygna³, zarówno z powodu du ej iloœci zgromadzonych receptorów Fas, jak i funkcji transdukcji sygna³u [56]. Czynniki reguluj¹ce apoptozê nale ¹ do rodzin Fas i bcl. O ile Fas indukuje apoptozê w aktywowanych limfocytach T gdy s¹ one powtórnie stymulowane antygenem rodzina bcl, a szczególnie bcl-2 i bcl-x, chroni komórki T przed apoptoz¹. W badaniach doœwiadczalnych Parijs ustalono, e droga Fas Fas-ligand s³u y g³ównie eliminacji macierzystych autoreaktywnych limfocytów, zaœ bia- ³ka rodziny bcl powoduj¹ prze ycie limfocytów poddanych dzia³aniu GF i innych czynników stymuluj¹cych [57,58]. Bcl-2 wp³ywa tak e hamuj¹co na CD B limfocyty migda³ków. W badaniach dotycz¹cych grasicy Yokoyama stwierdzi³, e nie tylko bcl-2, ale tak e pozosta³e proteiny odgrywaj¹ rolê w regulacji T komórkowej i wp³ywaj¹ na dojrzewanie B komórek w centrach rozrodczych [59]. Ekspresja bcl-2 w strefie p³aszczowej grudek i w B komórkach pamiêci jest zmienna, podczas gdy komórki dendrytyczne grudek maj¹ sta³¹ ekspresjê bcl-2. Komórki te pe³ni¹ rolê w modulacji apoptozy B limfocytów w grudkach [59]. Natomiast tylko pojedyncze komórki w centrach rozmna ania wykazuj¹ ekspresjê bcl-2. Poziom ekspresji bcl-2 jest doœæ ma³y, zarówno w limfocytach T typu CD8, jak i CD4, natomiast ekspresja bcl-x jest 10x wiêksza w CD8 ni w CD4 [60]. Bcl-x mo e funkcjonowaæ jako regulator œmierci komórki niezale ny od bcl-2. Znajduje siê on w cytoplazmie w po³¹czeniu z mitochondriami (tak jak bcl-2) w komórkach plazmatycznych, aktywowanych limfocytach T w strefie miêdzygrudkowej, a ma³ej iloœci w limfocytach z centrów rozmna ania. Wyjaœnienia mo liwoœci powstania tolerancji immunologicznej poszukuje siê w badaniach dotycz¹cych indukcji apoptozy w komórkach prezentuj¹cych antygen. Badania Zhang i wspó³pracowników potwierdzaj¹ indukcjê tolerancji T komórkowej poprzez komórki prezentuj¹ce antygen o wzmo onej ekspresji Fas-ligand [60]. Tsunoda natomiast na podstawie modelu badawczego in vitro okreœla wp³yw komórek dendrytycznych folikularnych na regulacjê apoptozy w centrach rozmna ania migda³ków [61]. Zmiany w migda³ku gard³owym u dzieci choruj¹cych na choroby alergiczne Pod³o e chorób alergicznych zwi¹zane jest z zachwianiem równowagi pomiêdzy podtypami limfocytów T wspomagaj¹cych w kierunku limfocytów o profilu Th2 [62,63]. W efekcie powstaje nadmierna synteza cytokin IL-3, IL-4,IL-5, IL-13 oraz GM CSF [63]. Kontrola cytokin Il- 4 oraz IL-13 powoduje wzrost produkcji IgE, które wi¹- ¹c siê na powierzchni komórek tucznych i bazofilów pod wp³ywem alergenu daj¹ uwolnienie mediatorów i cytokin uruchamiaj¹cych reakcjê alergiczn¹. Ró nice w ocenie migda³ka gard³owego, szczególnie w zakresie komórek prezentuj¹cych antygeny, pomiêdzy dzieæmi z chorob¹ alergiczn¹ a grup¹ kontroln¹ dzieci zdrowych podkreœla w swoich badaniach Fokkens i wspó³pracownicy, zwracaj¹c tak e uwagê na obecnoœæ eozynofilów w przestrzeniach miêdzygrudkowych [64]. Badania wielu autorów dotycz¹ce ró nic wystêpowania w migda³ku gard³owym limfocytów profilu cytokinowego Th1 lub Th2 w zale noœci od stwierdzonej choroby alergicznej, s¹ niejednoznaczne [65-69]. Jednak wiêkszoœæ autorów nie obserwuje istotnych ró nic w tym zakresie, porównuj¹c grupy dzieci choruj¹cych na alergiczny nie- yt nosa z grup¹ dzieci cierpi¹cych na nawracaj¹ce zapalenia uszu lub te dzieæmi, u których stwierdzano tylko upoœledzenie dro noœci nosa spowodowane przerostem migda³ka gard³owego. Podobnie informacje dotycz¹ce ró nic proporcji limfocytów T pomocniczych do cytotoksycznych (CD4/ CD8) w zale noœci od wieku, wystêpowania infekcji dróg

7 Zakrzewska A., Górski P. Migda³ek gard³owy jako czêœæ uk³adu tkanki limfatycznej nosa i gard³a oddechowych s¹ zmienne. Zwraca natomiast uwagê zwiêkszenie liczby limfocytów T pomocniczych u dzieci choruj¹cych na choroby alergiczne [70,71]. Istotne s¹ spostrze enia Papatziamos i wspó³pracowników dotycz¹ce wy szych wartoœci limfocytów B IgE+ oraz produkuj¹cych INF-γ w migda³kach gard³owych dzieci z chorob¹ alergiczn¹. W badaniach tych nie obserwowano natomiast ró nic w porównaniu z grup¹ zdrowych dzieci w produkcji IL-4 [72]. Dalsze badania tej grupy autorów sugeruj¹, e atopia jest zwi¹zana ze wzrostem iloœci komórek IgE+ oraz Fc epsilon RI+ w migda³ku gard³owym bez wzglêdu na towarzysz¹ce lub brak wystêpowania wysiêkowego zapalenia uszu (jako choroby wspó³istniej¹cej) [73]. Dominuj¹ca wiêkszoœæ komórek IgE+ oraz limfocytów T, obserwowana przez tych autorów, zlokalizowana by³a w przestrzeni miêdzygrudkowej migda³ka. Podsumowanie Migda³ek gard³owy jest struktur¹ limfonab³onkow¹ zawieraj¹c¹ wszystkie rodzaje komórek niezbêdnych do komórkowej i humoralnej odpowiedzi immunologicznej. Antygeny poprzez nab³onkowe komórki M transportowane s¹ w niezmienionej postaci, nastêpnie przetwarzane przez makrofagi i przez nie lub inne komórki APC prezentowane limfocytom. Dostaj¹ce siê z krwi do migda³ka niedojrza³e limfocyty w przestrzeniach miêdzygrudkowych kontaktuj¹ siê z wieloma APC dla specyficznych antygenów. Dzia³anie podwójnego sygna³u (antygenowo-swoistego i kostymulacyjnego) warunkuje aktywacjê, proliferacje i ró nicowanie limfocytów. Czêœæ limfocytów T po kontakcie z antygenem opuszcza migda³ek, a wiêkszoœæ pozostaje w przestrzeni miêdzygrudkowej, gdzie kontaktuj¹ siê z dziewiczymi limfocytami B (ze szpiku) pe³ni¹cymi rolê komórek prezentuj¹cych. Antygenowo-swoiste limfocyty B reaguj¹ z uczulonymi limfocytami T w obecnoœci cytokin. Pobudzeniu ulegaj¹ limfocyty B, które proliferuj¹, ró nicuj¹ siê i wytwarzaj¹ immunoglobuliny. Proliferuj¹ce limfocyty wêdruj¹ do grudek, które staj¹ siê oœrodkami rozmna ania lub pozostaj¹ w przestrzeni miêdzygrudkowej. W grudkowych oœrodkach rozmna ania dochodzi do intensywnej proliferacji limfocytów B, dojrzewania receptora limfocytów B (BCR) i zmian klas wytwarzanych immunoglobulin. Wed³ug hipotezy Martineza najwa - niejsz¹ przyczyn¹ astmy s¹ zmiany w lokalnym mikroœrodowisku tkankowym odpowiedzialne za przekszta³cenie siê niedojrza³ych limfocytów w komórki Th2 [74]. Wiele badañ wskazuje na zasadnicz¹ rolê trzech struktur w drogach oddechowych pozostaj¹cych we wzajemnych wspó³zale noœciach i stanowi¹cych zarazem g³ówna barierê odpornoœciow¹ w stosunku do wziewanych alergenów. W przedstawionym przez Holgate a zintegrowanym modelu astmy strukturami tymi s¹ komórki nab³onka, komórki dendrytyczne oraz skupiska limfocytów [75]. Jednak ostatecznym ogniwem mechanizmów zale nych od nab³onka lub komórek dendrytycznych pozostaje zawsze limfocyt, gdy to on jest Ÿród³em cytokin niezbêdnych do rozwoju, zarówno ataku astmatycznego, jak te objawów nie ytu nosa, a co wa niejsze przetrwa³ej choroby. Migda³ki s¹ naturalnymi skupiskami limfocytów, a ich budowa decyduje o fakcie, e stanowi¹ istotne miejsce oddzia³ywañ komórek dendrytycznych, nab³onków i limfocytów [76]. Jednoczeœnie mechanizmy tolerancji zwi¹zane z obwodowymi narz¹dami limfatycznymi pod wp³ywem ró - nych czynników mog¹ wp³ywaæ na rozwój zarówno chorób alergicznych, jak i autoimmunizacyjnych [77]. Piœmiennictwo 1. Staines N i wsp. Wprowadzenie do immunologii. Wydawnictwo medyczne, Urban i Partner. Wroc³aw Brodsky L. Modern assessment of tonsils and adenoids. Pediatr Clin North Am 1989; 36: Bienenstock J. Mucosal immunological protection mechanism in the airways. Eur J Respirat Dis 1986; 69 (Suppl. 147): Simina T. A review of the mucosal immune system: development, structure and function of the upper and lower respiratory tract. Eur Respir Rev 1996; 6, 36, Kowalski ML. Immunologia kliniczna. Oficyna Wydawnicza Mediton, ódÿ Kuper CF, Koornstra PJ, Hameleers DM. The role of nasopharyngeal lymphoid tissue. Immunol Today 1992; 13: Fujimura Y. Evidence of M Wells as portal sof estry of antigens In the nasopharyngeal lymphoid tissue of humans. Virchovs Arch 2000; 436: Jakóbisiak. Immunologia. Wydawnictwo naukowe PWN. Warszawa Mackiewicz S. Immunologia. PZWL Warszawa Winther B, Innes DJ. The human adenoid. A morphologic study. Arch Otolaryngol Fead Neck Surg 1994; 20: Kuper CF, Hameleers DM, Bruijntjes JP i wsp. Intraepithelian infiltration by leukocytes in NALT. Cell Tissue Res 1990; 259: Brandtzaeg P. Immunopathological alterations in tonsillar disease. Acta Otolaryngol (Suppl.) 1988; 454: Modrzyñski M, Zawisza E, Samoliñska-Zawisza U. Uk³ad ch³onny gard³a ogólna charakterystyka. Nowa Medycyna 1999; 85: Wysocka L. Rola migda³ków gard³owych odpowiedzi immunologicznej ucha œrodkowego. w: Postêpy w otolaryngologii. Triangulum. Wroc³aw Duijvestijn A, Hamman A. Mechanisms and regulation of lymphocyte migration. Immunol Today 1989; 10: Hyde RM. Immunologia. Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner. Wroc³aw 1997.

8 68 Alergia Astma Immunologia, 2004, 9(2), Bleul CC, Schultze JL, Springer TA. B lymphocyte chemotaxis regulated in association with microanatomic lacalisation, differentiation state and B cell receptor engegement. J Exp Med 1998; 187: Median F, Segunda C, Campos C i wsp. The heterogeneity shown by human plasma cells from tonsil, blood, and bone marrow reveals graded stages of increasing maturity, but local profiles of adhesion molecule espression. Blood 2002; 99: Van Kempen MJP, Rijkers GT, Van Cauvenberge PB. The immune response in adenoids and tonsils. Allergy Immunol 2000; 122: Poœpiech L, Jaworska M. Rola uk³adu immunologicznego w patogenezie przewlek³ego wysiekowego zapalenia ucha œrodkowego. w: Postêpy w otolaryngologii Triangulum, Wroc³aw Hollmann C, Gerdes J. Follicular dendritic cells and T cells: Nurses and executioners in the terminal and central reaction. J Pathol 1999; 189: Claeys S, Cuvelier C, Quatacker J, van Cauwenberge P. Ultrastructural investigation of M-cells and lymphoepithelial contacts in naso-pharyngeal associated lymphoid tissue (NALT) Acta Otolaryngol (Stockh) 1996; 523: Choe J, Li L, Zhang X. Distinct role of follicular dendritic cells and T cells in the proliferation, differentiation and apoptosis of a centroblast cell line L J Immunol 2000; 164: Mattila PS, Tarkkanen J. Differentiation of T lymphocytes in the human adenoid as measured by the expression of CD45 isoforms. Scan J Immunol 1998; 48: Mattila PS, Tarkkanen J. Age-associated changes in the cellular composition of the human adenoid, Scan J Immunol 1997; 45: Yamanaka N, Matsuyama H, Harabuchi Y, Kataura A. Distribution of lymphoid cells in tonsillar compartments in relation to infection and age. Acta Otolaryngol (stockh) 1992; 112: Ohguro S, Tsubota H, Harabuchi Y. Interaction and immunological effect of very late antigen-4,5, and fibronectin in tonsillar lymphocytes and their relation to age. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996; 116: Lagging E, Papatziamos G, Hallden G i wsp. T-cell subset in adenoids and peripherial blood related to age, otitis media with effusion and allergy. APMIS 1998; 106: Musiatowicz M, Wysocka J, Kasprzycka E i wsp. Subpopulacje limfocytów migda³ka gard³owego w zale noœci od wieku. Nowa Pediatria 1999; 17: Hemlin C i wsp. Flow cytometric quanification of lymphocytes subpopulations and immunoglobulin containing cells in adenoid tissue in relatio to secretory otitis media and age. Acta Otolaryngol (Stockh) 1995; 115: Musiatowicz M, Wysocka J, Kasprzycka E, Hassman E. Lymphocyte subpopulations in hypertrophied adenoid in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 59: Lopez-Gonzalez MA i wsp. Lack of lymphoid cell apoptosis in the pathogenesis of tonsillar hypertrophy as compared to recurrent tonsillitis. Eur J Pediatr 1999; 158: Zabel-Olejnik J. Apoptoza i proliferacja limfocytów migda³ków podniebiennych w ich przewlek³ym zapaleniu. Otolaryng Pol 2002; 5: Bratton D i wsp. Granulocyte Macrophage Colony Stimulating factor contributes to enhanced monocyte survival in chronic atopic dermatitis. J Clin Invest 1995; 95: Bright J, Khar A. Apoptosis: programmed cell death in health and disease. Biosei Rep 1994; 14: Abstado JP. Apoptosis: function and regulation of cell death. Areas Immunol 1996; 147: Iwata M, Hanaoka S, Sato K. Functional role of glucocorticosteroids of T lymphocytes apoptosis. Eur J Immunol 1991; 21: Tompson Craig CB. Apoptosis in the pathogenesis and treatment of disease. Science 1995; 267: Miyawaki T, Vehara T, Nibu R i wsp. Differential expression of apoptosis related Fas antigen on lymphocyte subpopulations in human peripheral blood. J Immunol 1992; 149: Cheng J, Zhout T, Live DC i wsp. Protection from Fas-mediated apoptosis by a soluble form of the Fas molecule. Science 1994; 263: VanParijs L, Biuckians A, Abbas AK. Functional roles of Fas and bcl-2 regulated apoptosis of T lymphocytes. J Immunol 1998; 160: Barbeæ H. W³asnoœci genu p53. Post Biochem 1994; 40: Hitendent T, Harrington EA, O Conor R i wsp. Induction of apoptosis by the bcl-2 homoloque bak. Nature 1995; 374: NagataS. Apoptosis bt death factor. Cell 1997; 88: Boulougouris G, Mcleod JD, Patel YI i wsp. Positive and negative regulation of human T cell activation mediated by the CTLA-4/ CD28 ligand CD80. J Immunol 1998; 161: Kuiper HM, Brouwer M, Linsley PS, vanlier RAW. Activation T cells can induce high levels of CTLA-4 expression on B cells. J Immunol 1995; 155: Morton PA, Fu XT, Stewart JA i wsp. Differential effects of CTLA-4 substitutions on the binding of human CD80 (B7-1) and CD86 (B7-2). J Immunol 1996; 156: Krummel MF, Allison JP. CTLA-4 engagement inhibits IL-2 accumulation and cell cycle progression upon activation of resting T cells. J Exp Med 1996; 183: Grossi CE, Ciccone E, Taccheti C i wsp. Anatomy of the immune system facts and problems. Ital J Anat Embryol 2000; 105: Nagata S. Apoptosis by death factor. Cell 1997; 88: Leithauser F, Dhein J, Mechtersheimer G, Koretz K i wsp. Constitutive and induced expression of APO-1, a new member of the nerve growth factor/tumor necrosis factor receptor superfamily, in normal and neoplastic cells. Lab Invest 1993; 69: Lee SH, Shin MS, Park WS i wsp. Immunohistochemical analysis of Fas ligand expression in normal human tissues. APMIS 1999; 107: Kondo E, Yoshino T, Nishiuchi R i wsp. Expression of Fas ligand mrna in germinal centers of the human tonsil. J Pathol 1997; 183: Krammer PH. CD95 s deadly mission in the immune system Nature 2000; 407: Verbeke CS, Wenthe U, Zentgraf HW. Fas ligand expression in the germinal centre. J Pathol 1999; 189: Xiao S, Jodo S, Sung SSJ i wsp. Novel signaling mechanism for soluble CD95 ligand synergy with anti-cd95 monoclonal antibodies for apoptosis and NF-kappa B nuclear transduction. J Bio Chem 2002; 277: Pellegrini M, Strasser A. A portrait of the bcl-2 protein family: life, death and the whole picture. J Clin Immuol 1999; 19: Strasser A, Harris AW, Huang DC i wsp. Bcl-2 and Fas/APO-1 regulate distinct pathways to lymphocyte apoptosis EMBO J 1995; 14: Yokoyama T, Tanahashi M, Kobayashi Y i wsp. The expression of Bcl-2 family proteins in human lymphocytes. Immunol Lett 2002; 81:

9 Zakrzewska A., Górski P. Migda³ek gard³owy jako czêœæ uk³adu tkanki limfatycznej nosa i gard³a Zang H, Su X, Liu W i wsp. Induction of specific T cell tolerance by Fas ligand expressing antigen presenting cewlls. J Immunol 1999; 162: Tsunoda R, Heinen E, Sugai N. Follicular dendritic cells in vitro modulate the expression of Fas and bcl-2 on germinal center B cells. Cell Tissue Res 2000; 299: Hansen G, Berry G, DE Kruyff RH. Specific Th1cells fail to counterbalance Th2 cell-induced airway hyperreactivity but cause severe airway inflammation. J Clin Invest 1999; 103: Tonnel AB, Capron M. Recent date on the physiopathology of respiratory alergfies. Bull Acad Natl Med 1997; 181: Fokkens WJ, Vinke JG, dejong SS i wsp. Differences in cellular infiltrates in the adenoid of allergic children compared with ageand gender -matched controls. Clin Exp Allergy 1998; 28: Yamanaka N, Matsuyama H, Harabuchi Y, Kataura A. Distribution of lymphoid cells in tonsillar compartments in relation to infection and age. Acta Otolaryngolm (Stockh) 1992; 112: Fokkens WJ, Godthelp T, Holm AF i wsp. Cellular aspects of nasal immunology Rhinol Suppl 1992; 14: Kapsenberg i wsp. The paradigm of type 1 and 2 antigen presenting cells: implications for atopic allergy. Clin Exp Allergy 1999; 29: Romagnani S. Biology of the human Th1 and Th2 cells. J Clin Immunol 1995; 15: Berenstein JM, Xiang S, Ballow M, O Neil K. Th1/Th2 cytokine profiles in the nasopharyngeal lymphoid tissues of children with recurrent otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: Ghallo O, de Carli M, Gallina E i wsp. T lymphocytes from tonsil and peripherial blood show different cytolytic and helper activities. Acta Otolaryngol (Stockh) 1991; 111: Agren K, Andersson U, Litton M i wsp. The production of immunoregulatory cytokines is localized to the extrafillicular area of human tonsils. Acta Otolaryngol 1996; 116: Papatziamos G, Hemlin C, Astrom K i wsp. The adenoid: a site for induction of allergic reactions J Otorhinolaryngol Ped 1999; 39: Papatziamos G, van der Ploeg I, Hemlin C i wsp. Icreased occurrence of IgE+ and Fce RI+ cells in adenoids from atopic children. Allergy 1999; 54: Martinez FD. Role of respiratory infection in onset of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Clin Exp Allergy 1999; 29: Holgate ST i wsp. Epithelial mesenchymal interactions in the pathogenesis of asthma J Allergy Clin Immunol 2000; 2: Grossi C, Ciccone E, Taccheti C i wsp. Anatomy of the immune system facts and problems. Ital J Anat Embryol 2000; 105: Walker LSK, Abbas AK. The enemy within: Keeping self-reactive T cells at bay in the periphery Nat Rev Immunol 2002; 2: