Przezżylne usuwanie elektrod wewnątrzsercowych u kobiet

Transkrypt

1 prace oryginalne Szymon DOMAGAŁA¹ Michał DOMAGAŁA ²,4 Łukasz TUREK¹ Agnieszka ŁĘTEK¹ Celina WOJCIECHOWSKA³ Marianna JANION 4,1 Anna POLEWCZYK 4,1 Przezżylne usuwanie elektrod wewnątrzsercowych u kobiet Transvenous leads extraction in women 1 II Klinika Kardiologii, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii, Kielce, Polska Prof. dr hab. n. med. Marianna Janion 2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital im. Św. Łukasza, Końskie, Polska Dr Michał Domagała 3 I Kliniczny Oddział Kardiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko- Dentystycznym w Zabrzu, Polska Prof. dr hab. n. med. Mariusz Gąsior 4 Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Uniwersytet im. Jana Kochanowskiego Kielce, Polska Dziekan: Prof. dr hab. n. med. Marianna Janion Dodatkowe słowa kluczowe: późne powikłania elektroterapii odelektrodowe zapalenie wsierdzia przezżylne usuwanie elektrod Additional key words: late complications of electrotherapy lead-related infective endocarditis transvenous lead extraction Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: Zaakceptowano: Adres do korespondencji: Szymon Domagała II Klinika Kardiologii, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii ul. Grunwaldzka 45, Kielce tel.: , fax: domagaloff@o2.pl Wstęp: W ostatnich latach, w związku z narastającym problemem powikłań związanych z implantowanymi urządzeniami do stałej stymulacji serca (CIED) obserwujemy wzrost częstości zabiegów przezżylnego usuwania elektrod wewnątrzsercowych (TLE). Cel pracy: Ocena czynników ryzyka, skuteczności i bezpieczeństwa TLE oraz długoterminowej przeżywalności po zabiegach u kobiet. Materiał i Metodyka: Przeprowadzono retrospektywną analizę danych klinicznych 225 pacjentów z powikłaniami elektroterapii z jednego ośrodka, u których w okresie wykonywano TLE. W badanej populacji dokonano porównania czynników klinicznych i proceduralnych potencjalnie oddziałujących na ryzyko zabiegu oraz oceniono przeżywalność odległą kobiet i mężczyzn. Wyniki: Wskazania do TLE u obydwu płci były porównywalne. u mężczyzn nieco częściej występowała miejscowa infekcja loży układu stymulującego (p=0,056). Kobiety pomimo starszego wieku charakteryzowały się lepszymi parametrami klinicznymi. Spośród czynników proceduralnych, u płci żeńskiej częściej występowało więcej czynnych elektrod (1,78 vs 1,63; p<0,01), częściej starsze elektrody (elektrodolata:12,42 vs 8,17 lat; p<0,01), z obecnością wewnątrzsercowych przetarć (21% vs 9%; p<0,01), natomiast mężczyźni częściej mieli implantowaną elektrodę defibrylującą (52,8% vs 19,8%; p<0,01). Całkowity sukces proceduralny (95,2% vs 97,2), sukces kliniczny (98,8% vs 100%) oraz odsetek powikłań dużych (1,23% vs 0%) i małych (4,9% vs 2,7%) były porównywalne u kobiet i mężczyzn. Przeżywalność odległa kobiet była nieznacznie lepsza niż mężczyzn (p=0,07), natomiast przeżywalność kobiet z powikłaniami infekcyjnymi była istotnie gorsza w porównaniu do wskazań nieinfekcyjnych, podczas gdy u mężczyzn infekcje nie wpływały w tak istotny sposób na przeżywalność odległą po TLE. Wnioski: W badaniu nie potwierdzono bezpośredniego wpływu płci Introduction: In recent years, due to the growing problem of complications associated with cardiac implantable electronic devices (CIED), we observe an increase in the frequency of transvenous leads extraction (TLE) procedures. Aim: Assessment of risk factors, efficacy and safety of TLE and longterm survival after procedures in women. Material and Methods: We conducted a retrospective analysis of clinical data of 225 patients with electrotherapy complications from one center, in which TLE was performed in the period In the study population comparative analysis of clinical and procedural factors potentially affecting the risk of procedures and the assessment of the long-term survival of women and men was carried out. Results: The indications for TLE in women and men were comparable, only the local infection of the pocket was more frequent in men (p=0.056). Women, despite their older age, were characterized by better clinical parameters. In the female sex, more active leads were more common (1.78 vs. 1.63, p <0.01), more often older leads (sum of leads age: vs years, p <0.01), with intracardiac abrasions (21% vs 9%, p <0.01), while men more often had an implanted defibrillation lead (52.8% vs. 19.8%, p <0.01). Total procedural success (95.2% vs 97.2), clinical success (98.8% vs 100%) and the rate of major complications (1.23% vs 0%) and minor complications (4.9% vs 2.7%) ) were comparable in both men and women. Women s survival rate was slightly better than men (p = 0.07), while the survival rate of women with infectious complications was significantly worse compared to noninfectious indications, while in men, infections did not significantly affect long-term survival. Conclusions: The study did not confirm the direct impact of sex on the efficacy and safety of TLE procedures. Long-term survival of women after TLE is slightly better than men, Przegląd Lekarski 2018 / 75 /

2 na skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów TLE. Przeżywalność odległa kobiet po TLE jest nieco lepsza niż mężczyzn, jednak powikłania infekcyjne występujące u płci żeńskiej w bardziej niekorzystny sposób wpływają na rokowanie odległe kobiet poddawanych TLE. however, infectious complications in the female sex have a more adverse effect on the distant prognosis of women undergoing TLE. Wstęp wewnątrzsercowych (transvenous leads extractions-tle) stanowią pierwszą linię terapii powikłań występujących u pacjentów z implantowanymi urządzeniami do stałej stymulacji serca (cardiac implantable electronic devices-cied). W ostatnich latach pojawia się szereg doniesień dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa TLE w różnych ośrodkach [1-5]. W pracach analizowane są różne czynniki wpływające na ryzyko zabiegu i odległą przeżywalność, z uwzględnieniem danych demograficznych, chorób towarzyszących, a także wieku, ilości i rodzaju usuwanych elektrod. W niektórych doniesieniach płeć żeńska jest wymieniana jako potencjalny czynnik ryzyka TLE [2,4,5], dotychczas jednak nie przeprowadzano szczegółowej analizy skuteczności zabiegów przezżylnego usuwania elektrod wewnątrzsercowych i rokowania odległego po TLE u kobiet. Materiał i Metodyka Badana populacja Przeprowadzono retrospektywną analizę danych klinicznych 225 pacjentów z jednego ośrodka (81 kobiet-36%) poddawanych zabiegom TLE w ośrodku referencyjnym przez jednego operatora w latach W badanej populacji dokonano porównania czynników klinicznych i proceduralnych potencjalnie oddziałujących na ryzyko zabiegu oraz przeżywalność odległą kobiet i mężczyzn. Definicje definiowano zgodnie z aktualnymi ustaleniami ekspertów Heart Rhythm Society (HRS) dotyczącymi postępowania u pacjentów z powikłaniami związanymi z obecnością CIED [6,7]. Zgodnie z definicjami HRS-zabieg TLE oznacza usuwanie elektrod implantowanych w okresie powyżej jednego roku i wymagające bardziej wyspecjalizowanego zabezpieczenia sprzętowego, w porównaniu do implantacji układu. Całkowity sukces procedury według wytycznych HRS [6,7] oznacza usunięcie wszystkich zaplanowanych do TLE elektrod bez jakichkolwiek trwałych komplikacji zdrowotnych pacjenta. Kliniczny sukces procedury definiowano jako usunięcie zaplanowanych do TLE elektrod, z możliwością pozostawienia fragmentu elektrody <4 cm, bez negatywnego oddziaływania na całość procedury, bez trwałych komplikacji zdrowotnych. Powikłania duże definiowano według wytycznych HRS [6] jako wystąpienie jakiejkolwiek komplikacji okołozabiegowej bezpośrednio zagrażającej życiu, bądź pojawienie się trwałego uszkodzenia ciała lub konieczności interwencji kardiochirurgicznej. Powikłania małe określano jako wystąpienie jakiegokolwiek zdarzenia okołozabiegowego wymagającego interwencji medycznej, jednak nie powodującego trwałego uszkodzenia ciała i bezpośredniego zagrożenia życia [6]. Infekcje układów stymulujących serce definiowano zgodnie z wytycznymi ESC 2015 [8] dotyczącymi postępowania u pacjentów z zapaleniem wsierdzia. Pojęcie infekcji miejscowej loży układu stymulującego (pocket infection-pi) oznacza obecność zaczerwienienia, loży, rozejścia jej brzegów, z możliwą wydzieliną z rany oraz wyłonieniem generatora przez powłoki skórne [7,8]. Odelektrodowe zapalenie wsierdzia (lead related infective endocarditis-lrie) definiowano jako obecność infekcji szerzącej się wzdłuż elektrod do wsierdzia (z towarzyszącą PI lub bez PI). W rozpoznaniu stosowano kryteria duże i małe według Duke University-zgodnie z wytycznymi ESC 2015 [8]. Wewnątrzsercowe przetarcie elektrod definiowano jako obecność uszkodzenia osłonki elektrody (często z odsłonięciem metalowego konduktora) ocenianą makroskopowo w odcinku cm od proksymalnego końca elektrody [9]. Metody statystyczne Dokonano porównania danych w grupie kobiet i mężczyzn. Analizę różnic pomiędzy grupami wykonano stosując dla zmiennych ciągłych test t-studenta, a dla dychotomicznych testem Chi2 z poprawką Yatesa. Różnice pomiędzy badanymi Rycina 1 Krzywe przeżywalności kobiet i mężczyzn poddawanych TLE w latach Kaplan-Meier survival curves of men and women after TLE from 2006 to grupami uznawano za istotne statystyczne przy wartości p<0,05. Jeśli wartość p mieściła się pomiędzy 0,05 a 0,1 podawano jej wartość liczbową (do trzeciego miejsca po przecinku). Wartość p 0,1 oznaczano w tekście jako NS (non significant). Krzywe przeżycia i analiza log rank Przeżywalność kobiet i mężczyzn po TLE oraz wpływ wskazań do TLE i wpływ płci na rokowanie odległe oceniono wykreślając krzywe przeżycia Kaplana-Meyera. Różnice w przebiegu krzywych oceniono testem log rank. Wyniki przedstawiono na rycinach. Obliczeń statystycznych dokonano przy pomocy programu Statistica 10.0 Statsoft Inc. Mineapolis USA. Wyniki Kobiety u których wykonywano TLE były starsze, jednak charakteryzowały się lepszymi parametrami klinicznymi: wyższą LVEF (44,4% vs 38%; p<0,01) z lepszą klasą czynnościową NYHA (1,54 vs 1,93; p<0,01) oraz rzadszym występowaniem niewydolności nerek (poziom kreatyniny 1,02 mg/dl vs 1,23 mg/dl; p<0,01) i rzadszym stosowaniem terapii przeciwpłytkowej w porównaniu z mężczyznami (43,2% vs 53,9%; p< 0,05) (Tab. I). U obydwu płci stwierdzano podobne wskazania do TLE, jedynie miejscowa infekcja loży była częstsza u mężczyzn (22,2% vs 35,4 %; p=0,056). Spośród czynników proceduralnych u kobiet występowała większa liczba czynnych elektrod (1,78 vs 1,63; p<0,01) oraz starsze 384 S. Domagała i wsp.

3 Tabela I Charakterystyka kliniczna badanej populacji pacjentów poddawanych TLE w latach Clinical characteristics of patients undergoing TLE from 2006 to Parametr oceniany/analizowany Grupa badana Kobiety Mężczyźni p Czynniki kliniczne Płeć (liczba;%) 225 (100) 81 (36) 144 (64) Wiek (lata; średnia±sd) 66,27±11,73 69,48±11,85 64,53±11,35 p<0,001 BMI (124 przypadki) (kg/m2; średnia±sd) 27,85±4,50 27,92±5,67 27,80±3,61 NS Klasa NYHA (średnia±sd) 1,79±0,70 1,54±0,63 1,93±0,71 p<0,001 Frakcja wyrzutowa LK (LVEF) (średnia±sd) 40,32±11,17 44,4±0,90 38,0±1,16 p<0,001 Wymiar rozkurczowy LK (LVEDD) (105 przypadków) (cm; średnia±sd) 5,63±0,83 5,31±0,78 5,78±0,82 p<0,01 Cukrzyca (DM) (liczba; %) 46 (20,44) 16 (19,8) 30 (20,83) NS Niewydolność nerek (kreatynina>2 mg/dl) (liczba;%) 8 (3,56) 0 (0,0) 8 (5,56) p=0,074 Poziom kreatyniny (mg/dl; średnia±sd) 1,15±0,61 1,02±0,37 1,23±0,70 p<0,001 Choroba nowotworowa (liczba;%) 10 (4,44) 6 (7,41) 4 (2,78) NS Obecność kardioimplantu (liczba;%) 9 (9,00) 2 (2,47) 7 (4,86) NS Cewnik permamentny (liczba;%) 1 (0,44) 0 (0,0) 1 (0,69) NS Utrwalone migotanie przedsionków (AF) (liczba;%) 62 (27,56) 25 (30,9) 37 (25,69) NS Antykoagulacja (liczba;%) 76 (33,78) 30 (37,03) 46 (31,94) NS Terapia przeciwpłytkowa (liczba;%) 117 (52,00) 35 (43,21) 82 (56,94) p<0,05 Infekcyjne wskazania do TLE (liczba;%) 49 (21,78) 14 (17,3) 35 (24,30) NS Miejscowa infekcja loży (PI) (liczba;%) 69 (30,67) 18 (22,22) 51 (35,41) p=0,056 Odelektrodowe zapalenie wsierdzia (LRIE) (liczba;%) 33 (16,67) 9 (11,11) 24 (16,67) NS Izolowane LRIE (ILRIE) (liczba;%) 10 (4,44) 2 (2,45) 8 (5,56) NS Izolowana PI (IPI) (liczba;%) 23 (10,22) 7 (8,64) 16 (11,11) NS Czynniki proceduralne Liczba wszystkich elektrod w układzie (średnia±sd) 1,78±0,63 1,89±0,61 1,72±0,63 NS Liczba czynnych elektrod w układzie (średnia±sd) 1,68±0,54 1,78±0,52 1,63±0,54 p<0,05 Liczba elektrod usuniętych u pacjenta (średnia±sd) 1,40±0,57 1,49±0,64 1,35±0,53 NS Elektroda defibrylująca (liczba;%) 91 (40,44) 16 (19,80) 75 (52,08) p<0,001 Układ ICD (liczba;%) 83 (36,89) 13 (16,05) 70 (48,61) p<0,001 Elektroda w zatoce wieńcowej (liczba;%) 9 (4,00) 4 (4,94) 5 (3,47) NS Układ CRTD (liczba;%) 8 (3,56) 3 (3,71) 5 (3,47) NS Układ CRTP (liczba;%) 1 (0,44) 1 (1,24) 0 (0,0) NS Wewnątrzsercowe przetarcie elektrod (liczba;%) 30 (13,33) 17 (21,00) 13 (9,03) p<0,05 Wiek najstarszej elektrody (lata; średnia±sd) 5,56±4,34 6,99±4,49 4,90±4,08 p<0,001 Średnia wieku elektrod u pacjenta (lata; średnia±sd) 5,35±4,01 6,68±4,11 4,60±3,78 p<0,001 Elektrodolata-suma wieku elektrod u pacjenta (lata; średnia±sd) 9,70±8,70 12,42±9,06 8,17±8,11 p<0,001 Liczba zabiegów przed TLE (średnia±sd) 1,38±0,72 1,44±0,71 1,35±0,73 NS Ostatni zabieg przed TLE (miesiące; średnia±sd) 42,34±32,25 51,04±35,60 37,45±29,21 p<0,01 Liczba nieczynnych elektrod (średnia±sd) 0,10±0,37 0,11±0,35 0,09±0,37 NS Porzucona elektroda (liczba;%) 17 (7,56) 6 (7,41) 9 (6,25) NS Elektrody po dwóch stronach klatki piersiowej (liczba;%) 3 (1,33) 1 (1,23) 2 (1,39) NS Wczesna reinterwencja do 2 miesięcy przed TLE (liczba;%) 12 (5,33) 3 (3,70) 9 (6,25) NS Upgrading układu (liczba;%) 18 (8,00) 7 (8,64) 11 (7,64) NS Upgrading układu z porzuceniem elektrody (liczba;%) 8 (3,56) 3 (3,70) 5 (3,47) NS Koronarografia/PCI przed TLE (liczba;%) 14 (6,22) 2 (2,47) 12 (8,33) NS Pętle elektrod kolidujące z zastawką trójdzielną (liczba;%) 11 (4,89) 6 (7,41) 5 (3,47) NS >4 elektrody u pacjenta (liczba;%) 1 (0,44) 1 (1,23) 0 (0,0) NS Wcześniejsza próba TLE (liczba;%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) NS Całkowity sukces procedury (liczba;%) 220 (96,5) 79 (95,2) 141 (97,2) NS Sukces kliniczny procedury (liczba;%) 227 (99,6) 80 (98,8) 144 (100) NS Powikłania duże (liczba;%) 1 (0,44) 1 (1,23) 0 (0,0) NS Powikłania małe (liczba;%) 8 (3,56) 4 (4,94) 4 (2,78) NS Przegląd Lekarski 2018 / 75 /

4 Rycina 2 Krzywe przeżywalności kobiet ze wskazaniami infekcyjnymi i nieinfekcyjnymi do TLE. Kaplan-Meier survival curves of women with infectious nad nonifectious indications for TLE. Rycina 3 Krzywe przeżywalności mężczyzn ze wskazaniami infekcyjnymi i nieinfekcyjnymi do TLE. Kaplan-Meier survival curves of men with infectious nad nonifectious indications for TLE. elektrody (elektrodolata:12,42 vs 8,17 lat; p<0,01), z częstszą obecnością wewnątrzsercowego przetarcia (21% vs 9%; p<0,01) u mężczyzn natomiast, częściej występowały elektrody defibrylujące (52,8% vs 19,8%; p<0,01) (Tab. I). Całkowity sukces proceduralny (95,2% vs 97,2), sukces kliniczny (98,8% vs 100%) oraz odsetek powikłań dużych (1,23% vs 0%) i małych (4,9% vs 2,7%) były porównywalne u kobiet i mężczyzn (Tab. I). Przeżywalność kobiet po zabiegach TLE była nieznacznie lepsza niż mężczyzn (p=0,07) i po 5 latach wynosiła około 80% u płci żeńskiej vs ok. 65% u płci męskiej (Ryc. 1). W odległej obserwacji obserwowano gorszą przeżywalność kobiet poddawanych TLE z powodu infekcji (50% vs 88% ; p=0,057,w obserwacji 5-letniej) (Ryc. 2). Przeżywalność mężczyzn poddawanych TLE z przyczyn infekcyjnych było nieznacznie niższe w porównaniu do grupy nieinfekcyjnej (około 55% vs 70%; p=0,275) (Ryc. 3). Dyskusja W ostatnich dekadach w wielu krajach obserwujemy wzrost liczby implantacji coraz bardziej złożonych CIED. W latach w Polsce ilość implantowanych układów stymulujących (pacemakers-pm) wzrosła z 710 do 791 urządzeń w przeliczeniu na milion mieszkańców, ilość kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) z 157 do 221/milion mieszkańców, urządzeń resynchronizujących (cardiac resynchronisation therapy-crt) z 66 do 103/milion mieszkańców [10]. Równolegle, liczba zabiegów TLE wzrosła z 12 do 27/milion mieszkańców [10], co świadczy o rosnącej liczbie komplikacji występujących u pacjentów z CIED, a także o wzrastającej świadomości konieczności skutecznego zapobiegania i leczenia powikłań elektroterapii. W większości krajów europejskich populacja kobiet z implantowanymi urządzeniami do stałej stymulacji serca jest mniejsza w porównaniu z mężczyznami, chociaż doniesienia dotyczące wpływu płci na ilość i rodzaj implantowanych urządzeń bywają sprzeczne. Według brytyjskiego rejestru ADVANCENT, płeć żeńska stanowiła niezależny czynnik wpływający na mniejszą częstość implantacji CIED (OR 0,7; CI 0,66-0,76) [11]. Dane z rejestru hiszpańskiego również potwierdziły niższą częstość implantacji układów stymulujących serce u kobiet [12]. Analiza dużej niemieckiej bazy danych pacjentów poddawanych wszczepieniu CIED w latach wykazała rzadszą implantację DDD u starszych kobiet oraz większy odsetek wczesnych powikłań okołozabiegowych u płci żeńskiej (częstsza obecność krwiaków i odmy opłucnowej) [13]. Według współczesnej tureckiej bazy danych, w latach nie udokumentowano różnicy w częstości implantacji PM u kobiet i mężczyzn, natomiast stwierdzono istotnie mniej implantacji ICD i CRT-D u płci żeńskiej [14]. Z kolei analiza ponad 33-tysięcznego rejestru holenderskiego nie wykazała istotnych różnic w częstości implantacji CIED u kobiet i mężczyzn [15]. Przedstawione rejestry niejednokrotnie wykazywały częstsze występowanie u płci żeńskiej powikłań związanych z CIED-jednak w większości przypadków dotyczyło to wczesnych komplikacji okołozabiegowych [13,14,16]. Dane dotyczące późnych powikłań, pojawiających się w okresie powyżej 1 roku po implantacji najczęściej obrazują częstszą kwalifikację do TLE u płci męskiej. Według największego europejskiego rejestru TLE- ELECTRA (3555 pacjentów), zabiegi TLE w latach wykonywano znacznie częściej u mężczyzn (72,2% vs 37,8%) [17]. Podobny odsetek kobiet-30,2% wykazano w dużej amerykańskiej bazie danych 2999 pacjentów poddawanych TLE w latach [18]. Według największej polskiej bazy, w latach zabiegi TLE wykonano u 806 (39,3%) kobiet oraz 1243 (60,7%) mężczyzn [2]. W obecnym badaniu odsetek płci żeńskiej był zbliżony do przedstawianych danych z dużych ośrodków-tle wykonywano u 36% kobiet. Przyczyny rzadszych zabiegów u płci żeńskiej są wielopłaszczyznowe. Jak wspomniano powyżej, populacja kobiet z implantowanymi CIED jest prawdopodobnie mniejsza, a zwłaszcza dotyczy to bardziej skomplikowanych układów ICD i CRT-D, charakteryzujących się zarazem niższą trwałością. Dodatkowym problemem jest potencjalnie 386 S. Domagała i wsp.

5 wyższe ryzyko TLE u płci żeńskiej. Według niektórych doniesień-płeć żeńska jest niezależnym predyktorem powikłań okołozabiegowych [19,20]. Inne prace nie potwierdzają wyższego ryzyka zabiegów u kobiet [18,21] Potencjalne przyczyny wyższego ryzyka zabiegów u kobiet przypisywane są najczęściej niższemu BMI wraz z mniejszym kalibrem naczyń [22] Sugerowana jest również bardziej nasilona reakcja wrastania elektrod u kobiet w porównaniu z mężczyznami [23]. W bieżącym opracowaniu wykazano wysoką skuteczność TLE u obu płci i nie potwierdzono wyższego ryzyka przezżylnego usuwania elektrod u kobiet, pomimo większej liczby i starszego wieku elektrod usuwanych u płci żeńskiej. Jednak należy podkreślić, iż badana populacja jest relatywnie niewielka, a ilość dużych powikłań okołozabiegowych znikoma. Interesujące wyniki obecnej pracy dotyczą zauważalnych różnic w odległej przeżywalności kobiet i mężczyzn poddawanych TLE. Pomimo starszego wieku kobiet, wykazano nieznacznie lepszą przeżywalność płci żeńskiej po 5 latach od zabiegu, jednak wymieralność kobiet, u których przyczyną TLE była infekcja związana z CIED była zdecydowania wyższa i porównywalna do stwierdzanej u mężczyzn z problemami infekcyjnymi. Według doniesień z literatury, to właśnie procesy infekcyjne są najczęstszą przyczyna wzmożonej śmiertelności, nawet w odległym okresie po usunięciu zakażonego układu [24-28]. Ograniczenia pracy Podstawowym ograniczeniem pracy jest jej retrospektywny charakter oraz relatywnie mała badana populacja pacjentów poddawanych TLE, a zwłaszcza niewielka liczba kobiet. Kolejnym ograniczeniem jest brak możliwości badania przyczyny zgonów pacjentów w obserwacji odległej. Wnioski wewnątrzsercowych wykonywane przez doświadczonego operatora są bardzo skuteczne i bezpieczne, a płeć żeńska prawdopodobnie nie wpływa w istotny sposób na ryzyko powikłań okołozabiegowych. Bardzo istotny wpływ na rokowanie odległe po TLE mają infekcje związane z implantowanymi układami do stałej stymulacji serca. Prawdopodobnie procesy infekcyjne stanowią groźniejszy czynnik ryzyka zmniejszonej przeżywalności kobiet w odległej obserwacji, w mniejszy sposób oddziałując na przeżywalność płci męskiej. Piśmiennictwo 1. Diemberger I, Mazzotti A, Giulia MB, Cristian M, Matteo M. et al: From lead management to implanted patient management: systematic review and meta-analysis of the last 15 years of experience in lead extraction. Expert Rev Med Devices 2013; 10: Kutarski A, Czajkowski M, Pietura R, Obszanski B, Polewczyk A. et al: Effectiveness, safety, and long-term outcomes of non-powered mechanical sheaths for transvenous lead extraction. Europace Aug 1. doi: /europace/eux218. [Epub ahead of print]. 3. Deharo JC, Bongiorni MG, Rozkovec A, Bracke F, Defaye P. et al: European Heart Rhythm Association. Pathways for training and accreditation for transvenous lead extraction: a European Heart Rhythm Association position paper. Europace 2012; 14: Bongiorni MG, Blomstrom-Lundqvist C, Kennergren C, Dagres N, Pison L. et al: Scientific Initiative Committee, European Heart Rhythm Association. Current practice in transvenous lead extraction: a European Heart Rhythm Association EP Network Survey. Europace 2012; 14: Sood N, Martin DT, Lampert R, Curtis JP, Parzynski C, Clancy J: Incidence and Predictors of Perioperative Complications With Transvenous Lead Extractions: Real-World Experience With National Cardiovascular Data Registry. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018;11:e doi: / CIRCEP Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, Bongiorni MG, Carrillo RG. et al: Transvenous Lead Extraction: Heart Rhythm Society Expert Consensus on Facilities, Training, Indications, and Patient Management. Heart Rhythm, 2009; 6: Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Wilkoff BL, Berul CI, Birgersdotter-Green UM. et al: 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm 2017; 14: e503-e Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bon giorni MG, Casalta JP. et al: ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015; 36: Kutarski A, Małecka B, Kołodzinska A, Grabowski M: Mutual abrasion of endocardial leads: analysis of explanted leads. Pacing Clin Electrophysiol. 2013; 36: Raatikainen MJ, Arnar DO, Merkely B, Camm AJ, Hindricks G: Access to and clinical use of cardiac implantable electronic devices and interventional electrophysiological procedures in the European Society of Cardiology Countries: 2016 Report from the European Heart Rhythm Association. Europace 2016; 18 Suppl 3:iii1-iii79. doi: /europace/euw El-Chami MF, Hanna IR, Bush H, Langberg JJ: Impact of race and gender on cardiac device implantations. Heart Rhythm 2007 ;4: Coma Samartín R1, Sancho-Tello de Carranza MJ, Ruiz Mateas F, Leal del Ojo González J, Fidalgo Andrés ML: Sección de Estimulación Cardiaca. Spanish pacemaker registry. Eighth official report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Cardiac Pacing (2010). Rev Esp Cardiol. 2011; 64: Nowak B, Misselwitz B: Expert committee Pacemaker, Institute of Quality Assurance Hessen, Erdogan A, Funck R, Irnich W, Israel CW, Olbrich HG, Schmidt H, Sperzel J, Zegelman M. Do gender differences exist in pacemaker implantation?-results of an obligatory external quality control program. Europace 2010; 12: Aktoz M, Uçar MF, Yılmaztepe MA, Taylan G, Altay S: Gender differences and demographics and type of cardiac device over a 10-year period. Niger J Clin Pract. 2018; 21: Roeters Van Lennep JE, Zwinderman AH, Roeters Van Lennep HW, Van Hemel NM. et al: No gender differences in pacemaker selection in patients undergoing their first implantation. Pacing Clin Electrophysiol. 2000; 23: Peterson PN, Daugherty SL, Wang Y, Vidaillet HJ, Heidenreich PA. et al: National Cardiovascular Data Registry. Gender differences in procedure-related adverse events in patients receiving implantable cardioverter-defibrillator therapy. Circulation 2009; 119: Bongiorni MG, Kennergren C, Butter C, Deharo JC, Kutarski A. et al: ELECTRa Investigators. The European Lead Extraction ConTRolled (ELEC- TRa) study: a European Heart Rhythm Association (EHRA) Registry of Transvenous Lead Extraction Outcomes. Eur Heart J. 2017; 21; 38: Brunner MP, Cronin EM, Duarte VE, Yu C, Tarakji KG. et al: Clinical predictors of adverse patient outcomes in an experience of over five thousand chronic endovascular pacemaker and defibrillator lead extractions. Heart Rhythm 2014; 11: Byrd CL, Wilkoff BL, Love CJ, Sellers TD, Reiser C: Clinical study of the laser sheath for lead extraction: the total experience in the United States. Pacing Clin Electrophysiol. 2002; 25: Sood N, Martin DT, Lampert R, Curtis JP, Parzynski C, Clancy J: Incidence and Predictors of Perioperative Complications With Transvenous Lead Extractions: Real-World Experience With National Cardiovascular Data Registry. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018; 11: e Jones SO 4th, Eckart RE, Albert CM, Epstein LM: Large, single-center, single-operator experience with transvenous lead extraction: outcomes and changing indications. Heart Rhythm 2008; 5: Deharo JC, Bongiorni MG, Rozkovec A, Bracke F, Defaye P. et al: Pathways for training and accreditation for transvenous lead extraction: a European Heart Rhythm Association position paper. Europace 2012 ;14: Novak M, Dvorak P, Kamaryt P, Slana B, Lipoldova J: Autopsy and clinical context in deceased patients with implanted pacemakers and defibrillators: intracardiac findings near their leads and electrodes. Europace 2009 ;11: Maytin M, Jones SO, Epstein LM: Long-term mortality after transvenous lead extraction. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: Deckx S, Marynissen T, Rega F, Ector J, Nuyens D. et al: Predictors of 30-day and 1-year mortality after transvenous lead extraction: a single-centre experience. Europace 2014; 16: Brunner MP, Yu C, Hussein AA, Tarakji KG, Wazni OM. et al: Nomogram for predicting 30-day all- -cause mortality after transvenous pacemaker and defibrillator lead extraction. Heart Rhythm 2015; 12: Merchant FM, Levy MR, Kelli HM, Hoskins MH, Lloyd MS. et al: Predictors of Long-Term Survival Following Transvenous Extraction of Defibrillator Leads. Pacing Clin Electrophysiol. 2015; 38: Gomes S, Cranney G, Bennett M, Giles R: Long- -Term Outcomes Following Transvenous Lead Extraction. Pacing Clin Electrophysiol. 2016; 39: Przegląd Lekarski 2018 / 75 /