Promotor: dr hab. n. med. Anna Polewczyk, prof. UJK. Św i ętokrzyskie Centrum Kardiologii

Transkrypt

1 lek. Szymon Domagała Analiza późnych powiklań elektroterapii oraz bezpieczeństwa i s kuteczności zabiegów przezźylnego usuwania elektrod wewnątrzsercowych u pacjentów z województwa świętokrzyskiego leczonych w latach Rozprawa na sto pień doktora nauk medycznych Promotor: dr hab. n. med. Anna Polewczyk, prof. UJK Św i ętokrzyskie Centrum Kardiologii II Klinika Kardiologii Kierownik Kliniki: prof. dr n. med. Marianna Janion Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Ślą s ki Uniwersytet Medyczny w Katowicach Zabrze rok 2018

2 Streszczenie Wstęp Stale obserwowany wzrost liczby nowych implantacji urządzeń wszczepialnych, wynikaj ący zarówno ze zmiany profilu pacjentów, jak i z rozszerzenia wskazań do ich zastosowani a, skutkuje także wzrostem liczby obserwowanych p owikła ń z nimi związanych. W tej grupie szczególne znaczenie mają pow ikłani a późne, które p oj aw i aj ą w kilka lub nawet kilkana śc i e lat od momentu implantacji u rzą d ze ni a. W takiej sytuacj i jednoznaczne o kreś lenie czynników ryzyka ich wystąpienia jest trudne, a rola poszczególnych z nich według róż n yc h badaczy zmienna. Pomimo tego, że istnieje szeroki wachlarz mo ż liwych form późnych pow ikł a ń elektroterapii, trzeba zwrócić uwagę, że często jedyn ą racjonalną form ą p os t ę powa nia zw i ąza ną z przyczynowym leczeniem tego typu powikłań są zabiegi całkow ite go u s uni ęc ia układu m e t odą przezży ln ą (TLE). Takie p ostępowa nie w przypadku szeroko rozumianych infekcji związanych z implantowanym układem jest w pełni usankcjonowane, w przeciwieilstwie do postępowa ni a z powikłaniami nieinfekcyjnymi. Zalecenia HRS z 2009 I'. traktują ten temat dosyć ogólnie i pomimo aktualizacji w 2017 r. nie rozwiązują wszystkich problemów w tym zakresie, co sugeruje konieczność prowadzenia dalszych badań w tej dziedzinie, tym bardziej że często oparte są one j edynie na opiniach ekspertów. Cel pracy Okre ś l e nie czynników ryzyka wystąpienia p óźnych p o wikłań leczenia za p o m ocą urząd ze ń wszczepialnych oraz o kreślenie sk utecz n ośc i oraz bezp iecze ń s twa zabiegów prze ży ln ego usuwania elektrod (TLE) z uwzg l ęd ni e niem wpływu płci na te czynniki. Metodyka Do badania zakwalifikowano 225 pacjentów, którzy w latach byli leczeni w Świętokrzys kim Centrum Kardiologii z powodu p óźn ych pow ikłań elektroterapii i z tego powodu byli kwalifikowani do zabiegów przezży ln ego usuwania elektrod. Dokonano w ich przypadku szczegó łowej analizy czynników ryzyka wystąpienia p ow ikł a ń infekcyj nych i nieinfekcyjnych, wskazaj\ do TLE oraz klasy zaleceń kwalifikujących do tego typu zabiegu wg wytycznych HRS z 2009 r., a także s kuteczn ośc i i b ezp i ecze ń stwa procedury TLE oraz przeżycia dłu got e rmin owego chorych po zabiegu, z dodatkowym uwzg l ęd n ie ni em wpływu pici na p owyższe zjawiska. Wyniki W badaniu domin owały wskazania nie infekcyj ne do TLE, które s tan ow ił y 78,2% ogółu wskazań. Analiza czynników ryzyka wystąpienia pow ikłań infekcyj nych wska zała na i sto tn ą rolę 1

3 przewlekłej nie wy doln ości nerek (HR=I.842, p=0.034) oraz procedur zw i ązanych z implantowanym urządzen i e m (HR=4.768, p=o.ooo). Udokumentowano także wysoką sku t eczność zabiegów TLE oraz z nacząco gorsze rokowanie dłu go termin owe w przypadku powikłań infekcyjnych (pięcioletnia ś mi erte ln ość w przypadku powikłań infekcyjnych oraz nie infekcyjnych na poziomie odpowiednio 50% i 20%, p<0,05). Jedn ocześn i e wskazania do TLE u obydwu płci były porównywalne, choć u mężczyzn nieco częściej występowała miejscowa infekcja loży układu stymulującego (p=0,056). Kobiety pomlltio starszego wieku charakteryzowały się lepszymi parametrami klinicznymi. Spośród czynników proceduralnych, u płci żeńsk iej częściej występowało więcej czynnych elektrod (1,78 vs 1,63; p<o,oi) oraz były one starsze (elektrodo lata: 12,42 vs 8,17 lat; p<o,o l), a także częśc i ej spotykano wewnątrzsercowe przetarcia (21 % vs 9%; p<o,o l), natomiast mężczyźni częściej mieli implantowa n ą elektrodę defibrylującą (52,8% vs 19,8%; p<o,oi ). Całkowity sukces proceduralny (95,2% vs 97,2), sukces kliniczny (98,8% vs 100%) oraz odsetek powikłań dużych (1,23% vs 0%) i małych (4,9% vs 2,7%) były porównywalne u kobiet i mężczyzn. Przeżywalność odległa kobiet b yła nieznacznie lepsza ni ż mężczyzn (p=0,07), natomiast przeżywalność kobiet z powikłaniami infekcyjnymi była istotnie gorsza w porównaniu do wskazań nieinfekcyjnych, podczas gdy u mężczyzn infekcje nie wpływały w tak istotny sposób na przeżywalność odległą po TLE. Wnioski Badanie wykazało d ominujący odsetek chorych kwalifikowanych do TLE z powodu powikłań nieinfekcyj nych (często kwalifikacja klasy IIb według wytycznych HRS). J ednocześn ie analiza wykazała bardzo wysokie bezpieczeństwo i skuteczność tego typu zabiegów. Gorsze przeżycie długoterminowe chorych, u których zabieg wykonano ze wskazań infekcyjnych, łącznie ze wzrastającym ryzykiem rozwoju tego typu powikłań wraz z lic zbą wykonanych zabiegów w związku z wszczepionym urządzeniem, wydaję s i ę s u ge rować konieczność wcześniejszej kwalifikacj i do TLE w przypadku pojawienia się dysfunkcji elektrod. J ednocześn ie nie potwierdzono bezpośredniego wpływu płci na skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów TLE. Przeżywalność odległ a kobiet po TLE okazała s i ę nieco lepsza ni ż m ężczyz n, jadnak powikłania infekcyj ne występ uj ące u płci żeńskiej w bardziej niekorzystny sposób wpłynęły na rokowanie odległe kobiet poddawanych TLE. Słowa kluczowe: późne pow ikłanie elektroterapi i, lokalna infekcja l oży stymulatora, odelektrodowe zapalenie wsierdzia (LRIE), przezżylne usuwanie elektrod (TLE) 2

4 Abstract Background: The nse 111 number of cardiac implantable electronic devices (CIED) resulting from widened indications for implantation and a change in patient profile is associated with an increased incidence of complications of electrotherapy. Palticularly impoltant are the late complications, appearing a few, or even over adozen years afler implantation. That is why it is difficult to predict the risk factors of their occurrence. Also role of this factors in causeing late complicatons in different studies is lincertain. Nevertheless there are a lot of types of this complications, most commonly used method of their's treatment is complete removal the system - transvenous leads extraction (TLE)- becouse in this way it is possible to debarrass the reason of the problem. This kind of treatl11ent is well documented in infectious indications as opposed to non-infectious indications. HRS guidelines from 2009 concerning indications for TLE and their updated version from the year 2017 do not so lve all the problems related to this field and that is why it is necessary to continue studies on this area. Aim: To determine risk factors for late electrotherapy eomplications, evaluation of the effectiveness of transvenous lead extraction (TLE) and survival afler TLE of women and men. Methods: We analyzed the clinical data of 225 patients with electrotherapy eomplications qualified for TLE in Swietokrzyskie Cardiology Center in the years Indications for TLE, risk factors for infectious complications, effectiveness of TLE, and survival after the proeedul'e and sex debt on results were assessed. Results: In the stlldy gro up, non-infeetious indieations for TLE predominated (78.2%). Analysis of risk of infeetious complications demonstrated the important role of chronic renal failllre (HR=1.842, p=0.034) and more CIED related proeedllres (HR=4.768, p=o.ooo). The high effeetiveness of TLE and a signifieantly higher long-term mortality of patients with infectious eomplieations (50% vs 20%, p<0.05) were docul11ented. Also the indications for TLE in women and men were eomparable, only the loeal infeetion of the pocket was more frequent in men (p=0.056). Women, despite their older age, were characterized by better elinieal parameters. In the female sex, more aetive leads were more common (I. 78 vs. 1.63, p<o.o l), more often older leads (sum of leads age: vs 8.17 years, p<o.o I), with intraeardiae abrasions (21 % vs 9%, p<o.oi), while men more often had an implanted defibrillation lead (52.8% vs 19.8%, p<o.oi). Total procedura I sueeess (95.2% vs 97.2), clinieal sueeess (98.8% vs 100%) and the rate of major complications (1.23% vs 0%) and minor col11plications (4.9% vs 2.7%) were eomparable in both men and women. Women's survival rate was slightly better than men (p=0.07), while the survival rate of women with infeetious eomplications was signifieantly worse compared to noninfectious indieations, while in men, infections did not significantly affeet long-term survival. 3

5 Conc1usions: The study demonstrated a high rate of qualification of patients with noninfectious complications for TLE (often class II b of indications according to HRS guidelines) and very high effectiveness of TLE. The worse long-term survival of patients with infeetious eomplieations, as web as inereased risk of infeetiolls eomplieations due to the greater number of prior proeedllres should prompt eonsideration of early qualifieation for TLE in the ease of dysfunetion of the leads. Nevertheless the stlldy did not eonfirm the direet impaet of sex on the effieaey and sa fety of TLE proeedures. Long-term survival of women after TLE is slightly better than men, however, infectious complications in the female sex have a more adverse effect on the distant prognosis ofwomen lindergoing TLE. Key words: late complications of electrotherapy, local pocket infection, lead-related infective endocarditis(lrie), transvenous lead extraction(tle) 4