Przezżylne usunięcie elektrod endokawitarnych (TLE) czynniki wpływające na wydłużenie czasu pobytu w szpitalu pacjentów po zabiegach TLE

Transkrypt

1 prace oryginalne Robert MUSIAŁ 1 Mariola KURANDA ŁABUZ 1 Elżbieta DOBROWOLSKA 1 Jarosław STOLIŃSKI 2 Krzysztof BOCZAR 3 Andrzej ZĄBEK 3 Dariusz PLICNER 2 Irena ROTERMAN-KONIECZNA 4 Barbara MAŁECKA 3 Janusz ANDRES 5 1 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Medycznej, Krakowski Szpital Ordynator: Dr n. med. Robert Musiał 2 Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii, Uniwersytet Jagielloński, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków Prof. dr hab. med. Bogusław Kapelak 3 Klinika Elektrokardiologii, Uniwersytet Jagielloński, Krakowski Szpital Prof. dr hab. med. Jacek Lelakowski 4 Oddział Bioinformatyki i Telemedycyny, Uniwersytet Jagielloński, Kraków Prof. dr hab. Irena Roterman-Konieczna 5 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Jagielloński, Krakowski Szpital Prof. dr hab. med. Rafał Drwiła Dodatkowe słowa kluczowe: elektrokardiologia dysfunkcja elektrod powikłania infekcyjne Additional key words: electrocardiology leads dysfunction infective complications Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Praca nie była finansowana Otrzymano: Zaakceptowano: Adres do korespondencji: Robert Musiał Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Jagielloński, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. J. Pawła II, ul. Prądnicka Kraków, Polska tel , fax r.musial@aclex.com.pl Przezżylne usunięcie elektrod endokawitarnych (TLE) czynniki wpływające na wydłużenie czasu pobytu w szpitalu pacjentów po zabiegach TLE Transvenous lead extraction (TLE) factors influencing length of hospital stay in patients after TLE procedure Cel: Analiza czasu pobytu w szpitalu w zależności od wybranych parametrów klinicznych, schorzeń współistniejących i wskazań do zabiegów przezżylnego usunięcia elektrod endokawitarnych (TLE) oraz określenie czynników predykcyjnych przedłużonej hospitalizacji pacjentów poddanych tym zabiegom. Materiał i Metodyka: Retrospektywna analiza 158 pacjentów poddanych zabiegowi TLE w hybrydowej sali operacyjnej w okresie od września 2014 roku do lipca 2015 roku. Przeprowadzono analizę wpływu wybranych parametrów klinicznych, schorzeń współistniejących i wskazań do zabiegów TLE na czas hospitalizacji pacjentów. Analizę regresji przeprowadzono celem określenia czynników ryzyka przedłużonej hospitalizacji pacjentów po zabiegu TLE. Wyniki: Badaniem objęto 99 mężczyzn (63%) i 59 kobiet (37%), w wieku 67,6±12,9 lat. EuroSCORE II dla badanej grupy pacjentów wynosił 3,7±2,2. Poziom białka CRP był podwyższony i wynosił 9,6±28,8 mg/l. W klasie NYHA III lub IV było 27,9% pacjentów. W klasie ASA 3 lub 4 było 95,6% pacjentów. Wskazaniem do zabiegu TLE była dysfunkcja elektrod u 80,3%, infekcyjne zapalenie wsierdzia u 10,8% oraz infekcja w miejscu wszczepienia układu do elektroterapii 8,9% pacjentów. Powikłania pod postacią odmy opłucnowej oraz krwiaka w miejscu dostępu operacyjnego wystąpiły u 18 pacjentów (11,4%). Nie było zgonów w badanej grupie chorych. Średni czas pobytu w szpitalu wynosił 8,6±5,1 dnia. Najdłużej przebywali w szpitalu pacjenci, u których wskazaniem do TLE było infekcyjne zapalenie wsierdzia, 13,1±6,9 dnia. Czynnikami ryzyka przedłużonego pobytu w szpitalu po zabiegach TLE były: klasa NYHA (p=0,006), LVEF (p=0,047), EuroSCO- RE II (p=0,048), poziom BNP (p=0,005) oraz wartości CRP jako markera procesu zapalnego (p=0,035). Aim: Analysis of length of hospital stay in dependence from clinical parameters, comorbidities, indications for transvenous lead extraction (TLE) and specification of predictive factors of prolonged hospital stay in patients undergoing these procedures. Materials and methods: Retrospective analysis of 158 patients undergoing TLE procedure in hybrid operating room in period from September 2014 to July Analysis of influence of specific clinical parameters, comorbidities and indications for TLE procedures on duration of hospital stay was performed. Regression analysis was performed to specify risk factors of prolonged hospital stay of patients undergoing TLE procedure. Results: 99 male (63%) and 59 female (37%) patients aged 67.6±12.9 years were analyzed. EuroSCORE II for the analyzed group of patients was 3.7±2.2. CRP level was increased-9.6±28.8 mg/l. 27.9% of patients was NYHA III and IV class. 95.6% of patients were ASA 3 and 4 class. Indication for TLE procedure was leads dysfunction (80.3%), infective endocarditis (10.8%) and infection of stimulator site (8.9%). Complications such as pneumothorax and hematoma at operation site were observed in 18 patients (11.4%). Deaths were not observed. Mean duration of hospital stay was 8.6±5.1 days. The longest stay in hospital was observed in patients with endocarditis as an indication for the TLE procedure (13.1±6.9 days). NYHA class (p=0.006), LVEF (p=0.047), EuroSCORE II (p=0.048), BNP level (p=0.005) and CRP value as an inflammation marker (p=0.035) were risk factors of prolonged hospital stay. Conclusions: Indications for TLE procedures were leads dysfunction, infective endocarditis and local infection. The longest hospital stay was observed in patients with infective endocarditis as an indication for TLE 676 R. Musiał i wsp.

2 Wnioski: Wskazaniami do zabiegu TLE była dysfunkcja elektrod, infekcyjnego zapalenia wsierdzia oraz infekcja miejscowa. Najdłuższy w szpitalu przebywali pacjenci, u których wskazaniem do zabiegu TLE było infekcyjne zapalenie wsierdzia. Czynnikami ryzyka przedłużonego pobytu w szpitalu były niewydolność układu krążenia, wyższe ryzyko operacyjne oceniane na podstawie klasyfikacji EuroSCORE II, niska frakcja wyrzutowa lewej komory serca oraz podwyższony poziom CRP jako markera procesu zapalnego. procedure. Risk factors of prolonged hospital stay were: circulation insufficiency, higher operational risk evaluated on the basis of EuroSCORE II classification, low ejection fraction and increased CRP level as an inflammation marker. Wstęp W ostatnich latach obserwujemy znaczący wzrost liczby wszczepień kardiostymulatorów, kardiowerterów-defibrylatorów oraz urządzeń do resynchronizacji serca [1]. Wzrasta też częstość zabiegów usuwania lub wymiany układów stosowanych w elektroterapii zaburzeń rytmu serca, w wyniku powikłań takich jak dysfunkcje tych urządzeń oraz powikłania infekcyjne [2-4]. Małoinwazyjne operacje w chirurgii serca coraz szerzej są stosowane w praktyce klinicznej [5]. Przezżylne usunięcie elektrod endokawitarnych wchodzących w skład urządzeń do elektroterapii serca (TLE ang. transvenous lead extraction) stanowi coraz częściej stosowaną alternatywę dla operacyjnego usunięcia tych urządzeń podczas klasycznej operacji kardiochirurgicznej [6]. Należy jednakże podkreślić, że TLE nie jest zabiegiem pozbawionym ryzyka śmiertelności oraz chorobowości pooperacyjnej [7,8]. Celem tych badań jest analiza czasu pobytu w szpitalu w zależności od wybranych parametrów klinicznych, schorzeń współistniejących i wskazań do zabiegów przezżylnego usunięcia elektrod endokawitarnych oraz określenie czynników predykcyjnych przedłużonej hospitalizacji pacjentów poddanych tym zabiegom. Materiał i Metodyka Badania przeprowadzono zgodnie z Deklaracją z Helsinek, według wytycznych STROBE dla badań retrospektywnych [9]. Analizą objęto 158 pacjentów poddanych zabiegowi TLE w naszym ośrodku od września 2014 do czerwca 2015 roku, po wcześniejszym wszczepieniu kardiostymulatorów, implantowalnych kardiowerterów-defibrylatorów oraz urządzeń do resynchronizacji serca. Analizowanymi parametrami były: dane demograficzne, przedoperacyjne czynniki ryzyka, wskazania do zabiegu TLE, długość pobytu w szpitalu, powikłania oraz śmiertelność okołooperacyjna. Śmiertelność okołooperacyjną definiowano jako zgon, który wystąpił w okresie 30 dni od operacji albo w okresie dłuższym niż 30 dni od operacji jeśli nastąpił w okresie tej samej hospitalizacji [10]. Niewydolność nerek jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zgonu u pacjentów z ciężkimi powikłaniami sercowo-naczyniowymi [11]. diagnozowano ją przy poziomie kreatyniny w surowicy wyższym niż 177 μmol/l [12]. Zawał okołooperacyjny diagnozowano wtedy, gdy poziom Troponiny I był wyższy niż 1,0 ng/ml w okresie 24 godzin po TLE oraz gdy były obecne zmiany odcinka ST w zapisie EKG [13]. Technika wykonania zabiegu TLE Zabiegi TLE prowadzono z użyciem teleskopowych systemów mechanicznych- -dilatatorów Byrda. W przypadkach mocnych przyrostów elektrod, niemożliwych do pokonania dilatatorami Byrda stosowano rotating threaded tip sheath (Evolution, Cook). Do usztywniania elektrod stosowano prowadniki standardowe. W przypadku gdy światło wewnętrze elektrody umożliwiało wprowadzenie prowadnika standardowego do tipu elektrody stosowano prowadniki blokujące typu locking stylets (Locking, Cook or LLD, Spectranetix). Kiedy dystalny tip elektrody nie był wystarczająco mocno przyrośnięty (głównie z racji krótkiego czasu przebywania elektrody w sercu) chwytano elektrodę w jej przebiegu w prawym przedsionku urządzeniami typu Dotter basket, lasso lub igła oka pętli firmy Coock Medical wprowadzanych z dostępu udowego. Następnie po przytrzymywanej z dostępu udowego elektrodzie jak po szynie, od strony loży wprowadzano do serca dilatator Byrda. Po usunięciu elektrody, przez wewnętrzne światło koszuli dilatatora Byrda wprowadzano hydrofilne prowadniki naczyniowe Boston Scientific-ZIPwire. Nowe elektrody implantowano przy użyciu zestawów o długości 30 cm firmy Balton oraz Coock Medical. Zabieg TLE był kwalifikowany jako standardowy, jeżeli do usunięcia elektrod używano tylko dilatatorów Byrda z dostępu od strony loży urządzenia (dostęp podobojczykowy prawy lub lewy). Do niestandardowych narzędzi i dostępów naczyniowych używanych w obecności VSO zaliczono: rotating threaded tip sheath (Evolution, Cook), urządzenia typu lasso, Dotter basket, needle eye s snare wprowadzane z dostępu udowego. Niestandardowe narzędzia i dostępy naczyniowe używano, nie tylko w obecności VSO, ale także w przypadku usuwania elektrod z proksymalnym końcem w układzie naczyniowym -tzw. broken leads. Wszystkie zabiegi TLE wykonywano w hybrydowej sali operacyjnej, która stanowi połączenie konwencjonalnej sali operacyjnej oraz sali zabiegowej pracowni hemodynamiki wyposażonej w wysokiej klasy angiograf, umożliwiający swobodne ustawienia ramienia c w zakresie 360 stopni, pozwalając na precyzyjne prowadzenie diagnostyki angiograficznej, gdzie wykonywane są procedury z zakresu kardiochirurgii, chirurgii naczyniowej, chirurgii endowaskularnej, kardiologii interwencyjnej oraz elektrokardiologii. W sali hybrydowej zainstalowana jest aparatura anestezjologiczna, pozwalająca na monitorowanie funkcji życiowych, bezpieczne prowadzenie analgezji, analgosedacji oraz ogólnej anestezji. Zabiegi TLE wykonywane były przez kardiologa, w obecności kardiochirurga, technika radiologii oraz perfuzjonisty. Specjalista anestezjolog w asyście pielęgniarki anestezjologicznej prowadził anestezję podczas zabiegu TLE. Klasycznie monitorowanie pacjenta składało się z pięcioodprowadzeniowego, ciągłego badania EKG z automatyczną analizą odcinka ST, bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi poprzez kaniulację tętnicy promieniowej, echokardiografii transtorakalnej oraz monitorowania diurezy godzinowej. Dwie kaniule wprowadzano do żył obwodowych. Jedna służyła do podawania propofolu (Fresenius Kabi, Deutschland) oraz remifentanylu (Ultiva, Glaxo, Anglia), druga do podawania płynów infuzyjnych. Anestezjolog wprowadził kaniulę centralnie do układu żylnego poprzez nakłucie żyły szyjnej wewnętrznej, celem podawania leków, płynów oraz pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego. Zabiegi TLE wykonywane były u wszystkich pacjentów z zastosowaniem znieczulenia ogólnego. Analgezja była prowadzona stosując ciągły wlew dożylny ultrakrótkodziałającego opioidu remifentanylu w dawce 0,09-0,12 µg kg 1 1 min albo fentanylu w dawce 1-2 µg kg 1 min 1. Ciągły dożylny wlew propofolu (Fresenius Kabi, Germany) był stosowany w dawce 4-12 mg kg 1 h 1. Płyny infuzyjne podawano dożylnie w dawce ml kg 1 h celem utrzymania stabilności hemodyna- 1 micznej układu krążenia. Dla każdego pacjenta zabezpieczono i skrzyżowano dwie jednostki koncentratu krwinek czerwonych w okresie okołooperacyjnym. Po zabiegu TLE wszyscy pacjenci byli przekazywani do oddziału intensywnej terapii (OIT) celem dalszego monitorowania funkcji życiowych. Nie steroidowe leki przeciwzapalne, paracetamol, albo opiaty w małych dawkach stosowano jako leczenie przeciwbólowe (Morphine, Polfa Warszawa SA, Polska albo Oxynorm, Norpharma AS, Dania). W celu okołooperacyjnej oceny funkcji serca, rutynowo, u każdego pacjenta wykonywano badanie echokardiograficzne. Analiza statystyczna Dane ilościowe przedstawiano za pomocą wartości średniej i odchylenia standardowego, wartości minimalnych Przegląd Lekarski 2017 / 74 /

3 i maksymalnych, a także mediany wraz z wartościami dla pierwszego i trzeciego kwartyla. Dane jakościowe przestawiono jako ilość obserwowanych zdarzeń oraz wartości procentowe. Porównania przeciętnych wartości w dwóch populacjach dokonano za pomocą testu t-studenta dla zmiennych niepowiązanych lub test Manna-Whitneya w przypadku braku zgodności rozkładu badanej cechy z rozkładem normalnym w co najmniej jednej z badanych populacji. W przypadku heterogeniczności wariancji do porównania wartości przeciętnych w dwóch lub większej liczbie populacji stosowano test Welcha. Zgodność rozkładów oceniano na podstawie testu Shapiro- -Wilka, natomiast ocenę homogeniczności wariancji oparto o test Levene a. Analizę regresji liniowej wykorzystano do zbadania wpływu wybranych cech ciągłych na ciągłą zmienną zależną (tj. czas pobytu pacjenta w szpitalu). W ramach wyników zaprezentowane zostały oszacowania parametru β związanego z badanym predyktorem oraz jego 95% przedział ufności, wartość p oraz skorygowany współczynnik determinacji (adj. R 2 ). Za punkty końcowe w analizie przyjęto czas pobytu pacjentów w szpitalu. Wyniki W okresie od września 2014 do czerwca 2015, u 158 pacjentów wykonano zabieg TLE po wcześniejszym wszczepieniu kardiostymulatorów, kardiowerterów-defibrylatorów oraz urządzeń do resynchronizacji serca. Średni wiek pacjentów w badanej grupie, wśród których było 99 mężczyzn (63%) i 59 kobiet (37%), wynosił 67,6±12,9 lat. EuroSCORE II dla badanej grupy pacjentów wynosił 3,69±2,21. Dane demograficzne oraz stan kliniczny pacjentów przed zabiegiem TLE przedstawiono w tabeli I. Wyniki badań laboratoryjnych pacjentów przed zabiegiem TLE przedstawiono w tabeli II. Zwraca uwagę podwyższony poziom białka CRP, markera procesu zapalnego wynoszący średnio 9,6±28,8 mg/l. Tabela I Dane demograficzne i ogólna charakterystyka badanych grup wraz z chorobami towarzyszącymi. Demographical data, general characteristics of the group of patients and respective comorbidities. Mężczyźni 99 (62,7%) Kobiety 59 (37,3%) Wiek (lata) 67,6±12,9 (22,5-88,6) Nadciśnienie tętnicze 115 (72,8%) POCHP 12 (7,6%) Cukrzyca typu 2 49 (31,0%) Dyslipidemia 124 (78,5%) Choroba niedokrwienna serca 81 (51,3%) Zawał serca 49 (31,0%) Stan po CABG 14 (98,9%) Migotanie przedsionków 82 (51,9%) Stan po sternotomii 31 (19,6%) Niewydolność nerek 20 (12,7%) Dializoterapia 2 (1,3%) NYHA I 61 (38,6%) NYHA II 53 (33,5%) NYHA III 38 (24,1%) NYHA IV 6 (3,8%) LVEF 42,53±14,79 (14-70) BMI 27,11±4,52 (19,22-42,17) EuroSCORE II 3.,69±2,21(0-11) ASA 2 7 (4,4%) ASA 3 68 (43,1%) ASA 4 83 (52,5%) Dane ilościowe przedstawione zostały za pomocą wartości średniej i odchylenia standardowego oraz w nawiasach za pomocą wartości minimalnej i maksymalnej. Dane jakościowe przedstawiono za pomocą częstości obserwowanych zdarzeń oraz w nawiasach za pomocą wartości procentowych. Objaśnienia: POCHP, przewlekła obturacyjna choroba płuc, CABG, pomostowanie aortalno-wieńcowe; NYHA, klasa niewydolności układu krążenia według New York Heart Association; LVEF frakcja wyrzutowa lewej komory serca; EuroSCORE II, skala oceny ryzyka okołooperacyjnego pacjentów kardiochirurgicznych; BMI, indeks masy ciała; ASA, klasyfikacja stanu klinicznego pacjentów według American Association of Anesthesiology. Tabela II Badania laboratoryjne pacjentów przed wykonaniem procedury TLE. Laboratory examinations before TLE procedure. Dane labolatoryjne Wartość Hb (g/dl) 13,5±1,5 (8.6-16,6) Ht (%) 40,4±4,2 (26,2-50,5) RBC (10 6 /µl) 4,5±0,6 (2,63-5,9) WBC (10 3 /µl) 6,9±2,1 (2,3-15,5) PLT (10 3 /µl) 197,8±59,4 (70, ) CRP (mg/l) 9,6±28,8 (1,0-285,7) BNP (pg/ml) 1868,3±4080,3 (8, ,0) D-Dimer (µg/l) 900,7±1494,7 (160,0-1383,0) Kreatynina (µmol/l) 103,1±70,3 (40,0-700,0) egrf (ml/min/1.73m 2 ) 68,7±23,5 ( ,0) Dane przedstawiono jako wartości średnie oraz odchylenie standardowe. W nawiasach przedstawiono wartości minimalne oraz maksymalne. Objaśnienia: Hb, hemoglobina; Ht, hematokryt; RBC, ilość erytrocytów, WBC, ilość leukocytów; PLT, ilość płytek krwi; CRP, biało c reaktywne; BNP, mózgowy peptyd natriuretyczny; egfr, wskaźnik filtracji kłębuszkowej. Tabela III Wskazania do TLE oraz wyniki okołooperacyjne. Indications for TLE therapy and perioperative outcomes. Infekcja miejscowa (wskazanie do TLE) 14 (8,9%) Infekcyjne zapalenie wsierdzia (wskazanie do TLE) 17 (10,8%) Dysfunkcja układu (wskazanie do TLE) 127 (80,3%) Jedna usunięta elektroda 76 (48,1%) Dwie usunięte elektrody 68 (43,0%) Trzy usunięte elektrody 13 (8,2%) Cztery usunięte elektrody 1 (0,6%) Powikłania 18 (11,4%) Śmiertelność 0 (0,0%) Pobyt w szpitalu (dni) 8,6±5,1 () Dane ilościowe przedstawione zostały za pomocą wartości średniej i odchylenia standardowego oraz w nawiasach za pomocą wartości minimalnej i maksymalnej. Dane jakościowe przedstawiono za pomocą częstości obserwowanych zdarzeń oraz w nawiasach za pomocą wartości procentowych. Objaśnienia: TLE przezżylne usunięcie elektrod endokawitarnych. 678 R. Musiał i wsp.

4 Tabela IV Wyniki porównania przeciętnego czasu pobytu w szpitalu w zależności od płci oraz wybranych chorób współistniejących. Duration of average in-hospital stay for patients depending of sex and comorbidities. Płeć żeńska Nadciśnienie tętnicze POCHP Cukrzyca Dyslipidemia Choroba niedokrwienna serca Zawał serca Stan po CABG Migotanie przedsionków Stan po sternotomii Niewydolność nerek Czas pobytu w szpitalu (dni) Tak Nie p 9,3±5,6 7,5 (5-11) ,5±5,5 7 (5-9) 6±2,7 6 (4,72-8,25) ,6±6,5 8,5±5,0 8,4±5,3 6 (5-10,5) 9,2±6,0 7 (5-11) ,6±6,3 6,5 (5-11) 9,1±5,6 7 (5-10,25) ,6±4,9 9,9±7,1 8,5 (5-11,25) ,2±4,9 8,9±4, ,8±5,3 7,5 (5-10,25) 8,1±4,4 9,0±5,7 7,5 (5-10,75) ,8±5,0 8 (5-10) 8,3±4,7 8 (5-10) 8,6±5,0 8,1±4,6 7 (5-9,25) ,6±5,2 8,4±4, ,331 0,158 0,175 0,310 0,903 0,343 0,540 0,756 0,212 0,583 0,507 Dane przedstawione zostały za pomocą wartości średniej±odchylenie standardowe, wartości mediany (w nawiasie pierwszego i trzeciego kwartyla) oraz za pomocą wartości minimalnej i maksymalnej. Objaśnienia: POCHP; przewlekła obturacyjna choroba płuc, CABG; pomostowanie aortalno-wieńcowe. Tabela V Długość pobytu w szpitalu w zależności od wskazań do TLE. Duration of stay in hospital for patients depending of indications for TLE therapy. Wskazania IM IZW DE p post-hoc 7.6±5,3 7 (5-8,75) ,1±6,9 11 (8-15) ,1±4,6 7 (5-9) 0,001 IM-IZW p=0,008 IM-DE p=0,822 IZW-DE p=0,001 Dane przedstawione zostały za pomocą wartości średniej±odchylenie standardowe, mediany (w nawiasach pierwszy i trzeci kwartyl) oraz za pomocą wartości minimalnej i maksymalnej. Objaśnienia: IM, infekcja miejscowa; IZW, infekcyjne zapalenie wsierdzia; DE, dysfunkcja elektrod. Tabela VI Czynniki ryzyka przedłużonego czasu pobytu w szpitalu po zabiegach TLE. Vairables afecting prolonged in-hospital stay after TLE therapy. cecha β (95%CI) p adj. R 2 wiek -0,01 (-0,07;0,05) 0,734 < 0,001 Hb -0,46 (-0,99;0,07) 0,091 0,012 Ht -0,17 (-0,36;0,03) 0,091 0,012 WBC 0,31 (-0,07;0,70) 0,110 0,010 PLT 0,01 (-0,01;0,02) 0,316 < 0,001 Kreatynina 0,0005 (-0,01;0,01) 0,933 < 0,001 egfr -0,02 (-0,06;0,01) 0,218 0,003 Log(CRP) 0,73 (0,05;1,4) 0,035 0,022 Log(BNP) 0,80 (0,24;1,35) 0,005 0,044 Log(D-Dimmer) 0,40 (-0,53;1,32) 0,396 < 0,001 Log(kreatynina) 0,76 (-1,45;2,97) 0,496 < 0,001 NYHA 1,28 (0,38;2,18) 0,006 0,042 LVEF -0,06 (-0,11;-0,0008) 0,047 0,019 BMI -0,12 (-0,29;0,06) 0,203 0,004 EuroSCORE II 0,37 (0,003; 0,73) 0,048 0,019 Analiza regresji liniowej czynników ryzyka przedłużonego czasu pobytu pacjenta w szpitalu Przedstawiono współczynnik β wraz z 95% przedział ufności, wartość p oraz skorygowany współczynnik determinacji (adj. R 2 ). Objaśnienia: Hb, hemoglobina; Ht, hematokryt; WBC, ilość leukocytów; PLT, ilość płytek krwi; CRP, biało c reaktywne; BNP, mózgowy peptyd natriuretyczny; egfr, wskaźnik filtracji kłębuszkowej, NYHA, klasa niewydolności układu krążenia według New York Heart Association; LVEF frakcja wyrzutowa lewej komory serca; BMI, indeks masy ciała; EuroSCORE II, skala oceny ryzyka okołooperacyjnego pacjentów kardiochirurgicznych. Wskazaniem do zabiegu TLE była dysfunkcja elektrod endokawitarnych u 127 pacjentów (80,3%), wywoływana przez mechaniczną i elektryczną niesprawność elektrod, które są najsłabszym elementem urządzeń do elektroterapii, infekcyjne zapalenie wsierdzia u 17 pacjentów (10,8%) oraz infekcja w miejscu wszczepienia układu do elektroterapii u 14 pacjentów (8,9%). Powikłania pod postacią odmy opłucnowej oraz krwiaka w miejscu dostępu operacyjnego wystąpiły u 18 pacjentów (11,4%). Nie było ciężkich powikłań takich jak krwawienia wywołane uszkodzeniem ścian dużych żył klatki piersiowej lub ścian serca objawiających się tamponadą serca lub krwawieniem do jamy opłucnowej, masywnego zatoru płucnego czy też zatoru powietrznego powodującego zaburzenia hemodynamiczne. Nie było zgonów w badanej grupie chorych. Średni czas pobytu w szpitalu po zabiegu TLE wynosił 8,6±5,1 dnia. Wyniki okołooperacyjne zostały przedstawione w tabeli III. Porównanie przeciętnego czasu pobytu pacjenta w szpitalu w zależności od płci oraz wybranych chorób współistniejących przestawiono w tabeli IV. Nie było istotnych statystycznie różnic w długości pobytu w szpitalu w zależności od przedoperacyjnych czynników ryzyka oraz płci (p >0,05 dla wszystkich porównań). Czas pobytu w szpitalu był najdłuższy w przypadku pacjentów, u których wskazaniem do TLE było infekcyjne zapalenie wsierdzia. W tej grupie chorych czas pobytu w szpitalu był istotnie statystycznie dłuższy zarówno w porównaniu z pacjentami, u których wskazaniem do TLE była infekcja miejscowa (p=0,008) jak i z pacjentami, u których wskazaniem do TLE była dysfunkcja elektrod (p=0,001), (Tab. V). Analiza regresji wykazała, że istotnymi czynnikami ryzyka przedłużonego pobytu w szpitalu po zabiegach TLE były czynniki wskazujące na niewydolność układu krążenia takie jak: klasa NYHA (p=0,006), LVEF (p=0,047), wartości EuroSCORE II (p=0,048) czy też poziom BNP (p=0,005), jak również wartości CRP jako markera procesu zapalnego (p=0,035), (Tab. VI). Dyskusja Główne obserwacje wynikające z naszych badań są takie, że pacjenci zakwalifikowani do zabiegu TLE z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia wymagali najdłuższego okresu leczenia, co wiązało się z najdłuższym pobytem w szpitalu. Ponadto czynnikami ryzyka przedłużonego pobytu w szpitalu pacjentów po TLE były niewydolność układu krążenia oraz obecność procesu zapalnego. Wśród wskazań do zabiegu TLE wyróżniamy generalnie dwie grupy, wskazania infekcyjne oraz nieinfekcyjne [14,15]. W naszych badaniach najczęstszym wskazaniem do zabiegu TLE była dysfunkcja elektrod endokawitarnych, której przyczyną było uszkodzenie metalowych elementów przewodzących. Dysfunkcja elektrod endokawitarnych w kardiowerterach-defibrylatorach powodowała błędne odbieranie bodźców elektrycznych prowadzące do nieprawidłowych wyładowań urządzenia. W przypadku dysfunkcji elektrod endokawitarnych w kardiostymulatorach, objawiało się to głównie nieprawidłowym Przegląd Lekarski 2017 / 74 /

5 odbieraniem bodźców elektrycznych oraz przerywaniem przewodzenia sygnału elektrycznego, co skutkowało brakiem skutecznej stymulacji serca. Rzadziej obserwowanym wskazaniem do zabiegu LED były w naszych badaniach powikłania infekcyjne, zarówno infekcje miejscowe jak i infekcyjne zapalenie wsierdzia. Postepowaniem z wyboru w przypadku wystąpienia powikłań infekcyjnych, niezależnie od rodzaju infekcji jest usuniecie całego układu do elektroterapii [16,17]. W przeciwieństwie do wyników naszych badań, dostępne w literaturze dane wskazują, że powikłania infekcyjne mogą stanowić większość wskazań do zabiegu TLE. W grupie 647 pacjentów poddanych zabiegowi TLE, w 24% przypadków wskazaniem do TLE była infekcja uogólniona a w 35% infekcja miejscowa [18]. W przedstawionych badaniach, na podstawie analizy regresji wykazano, że czynnikami ryzyka przełożonej hospitalizacji wśród pacjentów zakwalifikowanych do zabiegu TLE, była niewydolność układu krążenia, niska frakcje wyrzutowa lewej komory serca oraz podwyższone wartości CRP jako markera procesu zapalnego. W tej grupie pacjentów wysokiego ryzyka należy uwzględnić przede wszystkim chorych z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Zabiegi TLE w naszym ośrodku wykonywane są w znieczuleniu ogólnym, dotyczą często pacjentów w starszym wieku z licznymi obciążeniami, wśród których w naszych badaniach aż 53% było w klasie ASA IV. Należy podkreślić, że dobre wyniki jakie osiągnęli autorzy w leczeniu pacjentów poddanych zabiegom TLE były efektem współpracy zespołu składającego się z kardiologa, kardiochirurga oraz anestezjologa. Bardzo istotnym czynnikiem usprawniającym logistycznie tego rodzaju zabiegi jest wykorzystanie możliwości jakie daje hybrydowa sala operacyjna, wyposażona w urządzenia do diagnostyki obrazowej układu sercowo-naczyniowego oraz aparat do krążenia pozaustrojowego co w razie konieczności daje możliwości wykonywania operacji kardiochirurgicznych. Ograniczeniem tych badań jest fakt, iż były to badania jednoośrodkowe, na umiarkowanie licznej grupie chorych. Z tego względu wyniki naszych obserwacji powinny być zweryfikowane w badaniach wieloośrodkowych na znacznie liczniejszej populacji pacjentów. Podsumowując należy stwierdzić, że głównymi wskazaniami do zabiegu TLE w naszych obserwacjach była dysfunkcja elektrod endokawitarnych, w następnej kolejności powikłania infekcyjne pod postacią infekcyjnego zapalenia wsierdzia oraz infekcji miejscowych. Najdłuższy czas pobytu w szpitalu po zabiegach TLE był obserwowany wśród chorych, gdy wskazaniem do zabiegu było infekcyjne zapalenie wsierdzia. Czynnikami ryzyka przedłużonego pobytu w szpitalu po zabiegu TLE były niewydolność układu krążenia, wyższe ryzyko operacyjne oceniane na podstawie klasyfikacji EuroSCORE II, niska frakcja wyrzutowa lewej komory serca oraz podwyższony poziom CRP jako markera procesu zapalnego. Piśmiennictwo 1. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, Ochoa JA, Frisch DR. et al: 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to J Am Coll Cardiol. 2011; 58: Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, Bongiorni MG, Carrillo RG. et al: Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management: this document was endorsed by the Am Heart Assoc (AHA). Heart Rhythm. 2009; 6: Larry M. Baddour, Andrew E. Epstein, Christopher C. et al: Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the Am Heart Assoc. Circulation 2010; 121: Ribeiro S, Leite L, Oliveira J, Pereira MJ, Pinheiro C. et al: Transvenous removal of cardiac implantable electronic device leads. Rev Port Cardiol. 2015; 34: Stoliński J, Fijorek K, Plicner D, Grudzień G, Kruszec P. et al: Perioperative Outcomes of Minimally Invasive Aortic Valve Replacement through Right Anterior Minithoracotomy. Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 64: Camboni D, Wollmann CG, Loher A, Gradaus R, Scheld HH. et al: Explantation of implantable defibrillator leads using open heart surgery or percutaneous techniques. Ann Thorac Surg. 2008; 85: Bongiorni MG, Soldati E, Zucchelli G, Di Cori A, Segreti L. et al: Transvenous removal of pacing and implantable cardiac defibrillating leads using single sheath mechanical dilatation and multiple venous approaches: high success rate and safety in more than 2000 leads. Eur Heart J. 2008; 29: Kennergren C, Bjurman C, Wiklund R, Gäbel J: A single-centre experience of over one thousand lead extractions. Europace 2009; 11: Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC. et al: The strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Int J Surg. 2014; 12: Stoliński J, Plicner D, Gawęda B, Musiał R, Fijorek K. et al: Function of the Respiratory System in Elderly Patients After Aortic Valve Replacement. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016; 30: Ignacak E, Wyrwicz-Zielińska G, Krzysztonek- -Weber I, Sułowicz W: Risk factors of death occurrence in patients with acute kidney injury in the course of severe cardio-vascular complications. Przegl. Lek. 2016; 73: Goolsby MJ: National Kidney Foundation Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. J Am Acad Nurse Pract. 2002; 14: Byrne J, Leacche M, Unie D, Rawn JD, Simon DI. et al: Staged initial percutaneous coronary intervention followed by valve surgery ( hybrid approach ) for patients with complex coronary and valve disease. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: Deharo JC, Bongiorni MG, Rozkovec A, Bracke F, Defaye P. et al: European Heart Rhythm Association. Pathways for training and accreditation for transvenous lead extraction: a European Heart Rhythm Association position paper. Europace 2012; 14: Le Dolley Y, Thuny F, Mancini J, Casalta JP, Riberi A. et al: Diagnosis of cardiac device-related infective endocarditis after device removal. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Imag. 2010; 3: Małecka B, Kutarski A: Lead-dependent infective endocarditis: an old problem, a new name. Cardiol J. 2010; 17: Voet JG, Vandekerckhove YR, Muyldermans LL, Missault LH, Matthys LJ: Pacemaker lead infection: report of three cases and review of the literature. Heart 1999; 81: Kennergren C, Bjurman C, Wiklund R, Gabel J: A single centre expirence of over one thousand lead extractions. Europace 2009; 11: R. Musiał i wsp.