Powikłania elektroterapii - skala problemu u kobiet

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Anna Polewczyk 1 Andrzej Kutarski 2 Powikłania elektroterapii - skala problemu Electrotherapy complications in women 1 II Klinika Kardiologii, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii, Kielce Kierownik: Prof. dr hab. med. Marianna Janion 2 Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny, Lublin Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Kutarski Dodatkowe słowa kluczowe: powikłania elektroterapii płeć żeńska przezżylne usuwanie elektrod wewnątrzsercowych Additional key words: electrotherapy complications female gender transvenous leads extractions Adres do korespondencji: Dr n. med. Anna Polewczyk II Klinika Kardiologii Świętokrzyskie Centrum Kardiologii ul. Grunwaldzka 45, Kielce annapolewczyk@wp.pl tel fax W ostatnich latach obserwujemy wzrost częstości szeroko rozumianych powikłań elektroterapii. Analiza komplikacji związanych z implantowanymi urządzeniami do stałej stymulacji serca była dotychczas rzadko przeprowadzana z uwzględnieniem odrębności u obydwu płci. Problematyczna jest już ocena potencjalnych różnic w częstości implantacji PM/ICD/CRT- w literaturze spotykamy rozbieżności dotyczące kwalifikacji do wszczepienia zwłaszcza bardziej skomplikowanych urządzeń u kobiet. Według większości doniesień, u kobiet rzadziej implantowane są przede wszystkim układy wieloelektrodowe, jednak zjawisko to znajduje również odbicie w rzadszych skierowaniach do ICD/CRT u osób płci żeńskiej. Kolejnym problemem jest brak jednolitej klasyfikacji powikłań elektroterapii, co utrudnia ocenę częstości ich występowania u obydwu płci. Najczęściej stosowany jest podział tego typu komplikacji na wczesne i późne oraz infekcyjne i nieinfekcyjne. Analiza porównawcza specyfiki poszczególnych typów powikłań w zależności od płci wykazuje częstsze występowanie infekcji u płci męskiej, jednak z prawdopodobnie cięższym przebiegiem procesów infekcyjnych u kobiet. Ocena komplikacji nieinfekcyjnych u płci żeńskiej wykazała istotnie częstsze występowanie zjawiska tzw. późnych, perforacji. Pozostałe typy powikłań obejmujące: dyslokację elektrod, odelektrodową dysfunkcję zastawki trójdzielnej, zjawisko wewnątrzsercowego przetarcia elektrod, niedrożności żylne - prawdopodobnie stwierdzane są w podobnym odsetku u obydwu płci, chociaż w literaturze brak jest badań poświęconych tej tematyce. Bardzo istotna jest także ocena skuteczności i bezpieczeństwa zabiegów przezżylnego usuwania elektrod wewnątrzsercowych. Również na ten temat istnieje niewiele rozbieżnych doniesień. Część z nich podkreśla większy odsetek powikłań takich zabiegów u płci żeńskiej, inne wykazują podobną skuteczność i ich bezpieczeństwo u obydwu płci. Niewątpliwie problematyka powikłań elektroterapii i ich leczenia wymaga przeprowadzenia dalszych badań na dużych populacjach pacjentów z implantowanymi urządzeniami do stałej stymulacji serca. In recent years we can observe an increase of frequency of electrotherapy complications. Analysis of this complications with gender differences consideration is rarely found in the literature. Probably, there is some kind of discrepancy in qualification for implantation of pacemakers and more complex systems in women and men. According to the most reports- ICD and CRT systems are seldom implanted in female, but this phenomena is connected rather with less indications to this types in women. Next problem is a lack of uniform classification of electrotherapy complications- it also makes the assessment of gender differences difficult. The most applied is the division of the early and late and also infectious and noninfectious abnormalities. Comparative analysis revealed more frequent prevalence of infectious complications in male, nevertheless, clinical course is probably more severe in female. Among noninfectious complications late perforations are significantly more often found in women, whereas lead dislodgment, lead dependent tricuspid dysfunction, intracardiac abrasion and venous occlusion probably occur with similar frequency in male and female, but it requires further investigations. TLE safety and efficacy gender differences are also rarely described in the literature. Some publications reveal more frequent complication rates in women, but others do not seem to prove this phenomena. Undoubtedly electrotherapy complications in women and methods of their treatment should be further investigated basing on bigger, more representative study groups. 172 A. Polewczyk i A. Kutarski

2 Wstęp Powikłania elektroterapii stanowią w ostatnich latach narastający problem kliniczny. Przyczyną wzrostu częstości komplikacji obserwowanych u pacjentów z implantowanymi urządzeniami do stałej stymulacji serca (kardiostymulatorami - PM, kardiowerterami-defibrylatorami - ICD oraz urządzeniami resynchronizującymi - CRT) jest między innymi implantacja coraz bardziej złożonych układów, z większą liczbą elektrod wszczepianych nie tylko w związku z zaburzeniami układu bodźcotwórczo-przewodzącego, ale także ze względu na terapię groźnych komorowych zaburzeń rytmu serca i leczenie skrajnej niewydolności serca. Wzrastająca liczba powikłań związana jest więc z ogólnym zwiększeniem odsetka implantacji zwłaszcza coraz bardziej złożonych układów, z czym wiąże się stosowanie większej ilości sprzętu oraz dłuższy czas procedury [1,2]. Inną przyczyną jest wydłużenie życia chorych i związane z tym częstsze zabiegi u ludzi starszych, obciążonych chorobami towarzyszącymi, ponadto z koniecznością większej liczby wymian układów, co jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań infekcyjnych [3]. Analiza specyfiki powikłań elektroterapii w zależności od płci nie była dotychczas często przeprowadzana - tematyka komplikacji związanych z implantowanymi urządzeniami do stałej stymulacji jest rzadko spotykana w literaturze. Dodatkowo, ocena takich odrębności jest problematyczna także z uwagi na brak jednolitej klasyfikacji powikłań elektroterapii, związany z obserwowanym współcześnie rozwojem wciąż nowych odelektrodowych komplikacji. Implantacja urządzeń do stałej stymulacji serca Badania elektrofizjologiczne prowadzone pod koniec XX wieku udokumentowały, że płeć żeńska charakteryzuje się krótszym cyklem rytmu zatokowego (824 ± 172 ms vs 864 ± 186 ms; p<0,05), szybszym powrotem rytmu zatokowego po diagnostycznej stymulacji przedsionka (SNRT ± 214 ms vs 1215 ± 297 ms; p<0,05) oraz krótszym czasem przewodzenia przedsionkowo-komorowego (45 ± 8 ms vs 48 ± 9 ms; p<0,05) w porównaniu z mężczyznami [4]. Powyższe dane sugerują możliwość występowania niższego odsetka zaburzeń przewodzenia u kobiet. Tymczasem zjawisko takie nie znajduje realnego potwierdzenia - obserwacje wykazują jedynie odmienności w rodzaju nieprawidłowości obserwowanych u obu płci. W jednej z nielicznych analiz potwierdzono częstsze występowanie choroby węzła zatokowego, natomiast u mężczyzn - bloków przedsionkowo-komorowych [5]. Podobne wnioski wynikają również z polskiego rejestru pierwszorazowych implantacji układów stymulujących w latach Choroba węzła zatokowego w 48% stwierdzana była, w porównaniu 37% odsetkiem obserwowanym u mężczyzn, natomiast bloki przedsionkowo-komorowe stwierdzano u 49% kobiet i u 60% mężczyzn [6]. Czy powyższe statystyki wpływają w jakikolwiek sposób na różnice w kwalifikacji do wszczepienia poszczególnych typów urządzeń u obydwu płci? Analiza częstości implantacji układów stymulujących i mężczyzn wykazuje niejednoznaczne rezultaty. Według hiszpańskiego rejestru, oceniającego pierwszorazowe zabiegi w okresie od 2000 do 2011 r. generalnie rzadziej wszczepiano urządzenia do stałej stymulacji serca i sytuacja taka nie zmieniała się w poszczególnych latach badanego okresu. Z kolei szczegółowa analiza wieku pacjentów wykazała, iż u osób powyżej 90 roku życia, odsetek implantacji nie różnił się u obu płci. Autorzy przypisali to zjawisko długowieczności kobiet [7]. Kolejna analiza danych z niemieckiego rejestru implantacji obejmującego ponad 17 tysięcy pacjentów z lat nie wykazała istotnych różnic w kwalifikacji do wszczepienia układów stymulujących i mężczyzn, także w poszczególnych kategoriach wiekowych. Obserwowano jedynie znaczącą różnicę w częstości implantacji układów jednojamowych - w podeszłym wieku częściej implantowano właśnie PM jednoelektrodowe [5]. Następne doniesienia związane są z implantacją ICD- wykazują istotnie rzadsze wszczepienia kardiowerterów-defibrylatorów u płci żeńskiej. Prawdopodobnie wynika to z faktu znacznie mniejszego ryzyka nagłego zgonu sercowego (NZS) stwierdzanego [8-10]. Nieliczne analizy dotyczą implantacji urządzeń resynchronizujących u kobiet i mężczyzn. W badaniach klinicznych oceniających korzyści z wszczepienia CRT kobiety są zdecydowanie rzadziej reprezentowane, jednak autorzy sugerują, że przyczyną tego zjawiska może być fakt, iż pomimo podobnej częstości występowania ciężkiej skurczowej niewydolności serca u obu płci, mężczyźni 3 x częściej spełniają kryteria kwalifikacji do implantacji CRT w porównaniu z kobietami [11,12]. Jak wynika z przedstawionych statystyk, implantacje urządzeń do stałej stymulacji serca bywają rzadsze, przede wszystkim dotyczy to jednak układów ICD i CRT i prawdopodobnie nie jest związane z dyskryminacją płci żeńskiej, a jedynie z rzadziej występującymi u nich wskazaniami do implantacji tego typu urządzeń. Czy w związku z rzadszą kwalifikacją kobiet do wszczepienia bardziej złożonych form stymulacji - powikłania elektroterapii występują rzadziej i są mniej groźne u płci żeńskiej? Specyfika powikłań elektroterapii Jak już wspomniano, aktualnie nie istnieje obowiązujący podział powikłań elektroterapii. Według autorów obecnej pracy, najbardziej adekwatna klasyfikacja powinna wyróżniać dwa ogólne schematy: powikłania wczesne i późne oraz infekcyjne i nieinfekcyjne. Wczesne powikłania okołozabiegowe u płci żeńskiej Grupa wczesnych powikłań oznacza ostre komplikacje występujące w okresie okołozabiegowym. Najczęstsze tego typu niekorzystne zdarzenia obejmują: rozwój krwiaka loży, odmę opłucnową, perforację serca lub żyły centralnej, dyslokację elektrody, stymulację przepony oraz miejscową stymulację mięśni. Problematyka częstości występowania wczesnych komplikacji u obu płci była rozważana w nielicznych badaniach. Powszechnie uważa się iż częstość takich powikłań jest większa. Omawiana już powyżej analiza danych ponad 17 tysięcy pacjentów, u których w okresie od 2003 do 2006 roku implantowano układy stymulujące (PM) wykazała znaczącą przewagę wczesnych komplikacji u płci żeńskiej (5,79% vs 4,74%; p<0,01), z istotnie częściej stwierdzanym krwiakiem loży (0,87% vs 0,58%, p<0,01) oraz odmą opłucnową (0,74% vs 0,35%; p<0,01). Co interesujące, w pracy tej stwierdzono również, iż częściej aniżeli u mężczyzn wszczepiano prostsze, jednoelektrodowe układy stymulujące [5]. Z kolei analiza duńskiego rejestru implantacji PM z lat (47% kobiet w każdym roku obserwacji) nie potwierdziła wyższego odsetka wczesnych komplikacji u płci żeńskiej [13]. Inne prospektywne, randomizowane badanie ponad 2 tysięcy pacjentów (50% kobiet) u których w latach implantowano układy stymulujące typu DDD z powodu choroby węzła zatokowego, wykazało, iż częstość wczesnych powikłań była nieznacznie wyższa (6,0% vs 3,7%; p+0,07) z podobnym trendem w analizie wieloczynnikowej (współczynnik ryzyka 1.40 (95% CI, , p= 0.06). Należy przy tym podkreślić, iż jedynie płeć żeńska spośród siedmiu analizowanych czynników stanowiła potencjalne ryzyko komplikacji okołozabiegowych [14]. Ocena późnych powikłań elektroterapii Obecnie coraz większym problemem są późne powikłania elektroterapii, wyjątkowo rzadko analizowane odrębnie u obu płci. Szczególnie groźne są komplikacje infekcyjne (Cardiac Device Infections - CDI) obejmujące miejscową infekcję loży (Pocket Infection - PI) oraz odelektrodowe zapalenie wsierdzia (Lead Dependent Infective Endocarditis - LDIE). Powikłania infekcyjne u płci żeńskiej Częstość występowania infekcji układów stymulujących szacowana jest na 0,96-5% (550 przypadków /1 milion stymulatoro-lat) i stanowi od 42-60% wskazań do przezżylnego usuwania elektrod wewnątrzsercowych (Transvenous Leads Extraction - TLE) [15-20]. Według największej w Polsce i jednej z największych na świecie bazy TLE prowadzonej przez współautora pracy (lata , ponad 1500 pacjentów; 39% kobiet), powikłania infekcyjne stanowiły 41% wskazań do zabiegu przezżylnego usuwania elektrod wewnątrzsercowych. W tej grupie chorych zdecydowanie dominowała płeć męska - infekcje układów stymulujących występowały zaledwie u 30% kobiet. Znacznie więcej mężczyzn poddawano zabiegom TLE zarówno z powodu miejscowej infekcji loży (16,3% vs 9,6%; p<0,001) jak i odelektrodowego zapalenia wsierdzia (31,8% vs 23,1% ; p<0,001). Statystyki pochodzące z innych badań potwierdzają częstsze występowanie powikłań infekcyjnych u mężczyzn. Analiza danych 64 tysięcy pacjentów poddawanych implantacji ICD/CRT w 2007 roku (baza danych Medicare- 2,9% infekcji) również wykazała znaczącą przewagę infekcji związanych z wszczepialnymi urządzeniami u Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 3 173

3 płci męskiej (76% vs 24%, p=0,003) [21]. Pomimo częstszego występowania powikłań infekcyjnych u mężczyzn, okazuje się, że ich przebieg kliniczny prawdopodobnie jest cięższy. W omawianej analizie wykazano bowiem, iż kobiety z infekcjami układów stymulujących były dłużej hospitalizowane (17,2 vs 15,2 dni, p=0,02), i stwierdzano u nich istotnie wyższą śmiertelność (obserwowano wzrost ryzyka zgonu w porównaniu z brakiem infekcji z 0,86 (95% CI 0,82 do 0,91) do 1.25 (95% CI 1,02 do 1,53), co korespondowało z ponad 45% zwiększeniem śmiertelności w stosunku do płci męskiej. Przyczyny tych różnic nie są znane, autorzy rozważają między innymi odmienną reakcję biologiczną na infekcje u obu płci, problem z późniejszą wykrywalnością infekcji miejscowych, związany z lokalizacją generatora w okolicy piersiowej (wypełnionej większą ilością tkanki tłuszczowej) oraz możliwość mniej adekwatnego leczenia powikłań infekcyjnych u płci żeńskiej [21]. Najbardziej prawdopodobna wydaje się być pierwsza hipoteza. W badaniach własnych autorów (wspomniana już największa polska baza TLE pacjentów, w tym 414 przypadków LDIE) w analizie wieloczynnikowej wykazano, iż ryzyko rozwoju wegetacji jest o 86% wyższe. Tak więc w wyniku nieznanych dotychczas mechanizmów, płeć żeńska może wykazywać tendencje do łatwiejszego rozprzestrzeniania się infekcji, a więc częstszego rozwoju LDIE z uogólnioną sepsą. Oczywiście obserwacje takie wymagają dalszych badań, ponieważ, jak już wspominano, w literaturze istnieje niewiele doniesień analizujących występowanie powikłań elektroterapii w zależności od płci. W jeszcze jednej z nielicznych analiz nie potwierdzono wyższej śmiertelności kobiet w związku z powikłaniami infekcyjnymi, obserwowano nawet tendencję do większej liczby zgonów mężczyzn (M:K-1,56; HR 2,91 3,45; p=0,28) [22]. Powikłania nieinfekcyjne Tradycyjnie pojmowana grupa powikłań nieinfekcyjnych obejmuje dysfunkcję elektrod, oznaczającą uszkodzenie spirali manifestujące się nieskuteczną stymulacją u pacjentów z PM, bądź dodatkowo nieadekwatnymi wyładowaniami u chorych z ICD. Obecnie jednak pojmowanie problemu dysfunkcji istotnie się poszerzyło i oznacza zarówno defekt mechaniczny spowodowany poprzez zbyt mocno zaciśniętą podwiązkę mocującą elektrodę, bądź też w mechanizmie zespołu zmiażdżenia (crush syndrome), jak i dyslokację elektrody najczęściej z powstaniem pętli oraz zjawisko perforacji - także najczęściej w nowym rozumieniu uwzględniającym pojęcie tzw. suchej mikroperforacji do tłuszczu osierdziowego. Coraz szerzej interpretowane powikłania nieinfekcyjne uwzględniają również odelektrodową dysfunkcję zastawki trójdzielnej oraz niedrożność żylną związaną z obecnością elektrody, a także zjawisko wewnątrzsercowego przetarcia elektrod. W dotychczasowej literaturze tak szeroko pojmowana tematyka powikłań, zwłaszcza z uwzględnieniem ich specyfiki u obu płci, jest bardzo rzadko spotykana. Z analizy przedstawianej już polskiej bazy TLE wynika, że kobiety, w porównaniu z mężczyznami częściej bywają kierowane do zabiegów przezżylnego usuwania elektrod właśnie z przyczyn nieinfekcyjnych (67,2% vs 51,7%; p<0,001). Późne perforacje Nowatorskie obserwacje dotyczące tzw. suchych, późnych perforacji serca - stanowią tematykę niezmiernie rzadko spotykaną w literaturze. Właściwie jedyne badania w tym zakresie prowadzone były dotychczas przez zespół współautora pracy. Według omawianej już bazy TLE, tego typu powikłania obserwowane są dość często - stwierdzono je u 12,8% pacjentów poddawanych zabiegom przezżylnego usuwania elektrod wewnątrzsercowych. Analiza w zależności od płci wykazała istotnie częstsze występowanie późnych penetracji (16,7% vs 12,0 %; p=0,01). Jest to zgodne z wcześniej obserwowanymi tendencjami dotyczącymi typowych perforacji serca, które uwzględniały: starszy wiek, płeć żeńską i niski BMI [23-25]. Łagodny przebieg suchych mikroperforacji związany jest z tendencją do samooklejania się ściany serca poprzez procesy włóknienia i obkurczania okolicznych włókien mięśniowych [26] oraz jak sądzą autorzy uszczelniające właściwości tłuszczu osierdziowego. Symptomatologia późnych penetracji osierdziowych jest niecharakterystyczna. W najbardziej typowym obrazie elektrycznym obserwuje się stopniowy, niemalże linijny wzrost impedancji z wtórnym narastaniem progu stymulacji. Bywają jednak przypadki manifestujące się głównie wzrostem progu stymulacji oraz spadkiem amplitudy potencjału wewnątrzsercowego czyli tzw sensingu z perforującej elektrody. Objawy kliniczne także nie są charakterystyczne, najczęściej obejmują nietypowe bóle w klatce piersiowej, duszność i zasłabnięcia związane z zaburzeniami stymulacji. W związku z powyższym obrazem klinicznym, diagnostyka późnych perforacji jest trudna. Podstawowe badania diagnostyczne obejmują: badanie echokardiograficzne z próbą wizualizacji końcówki elektrody, rtg klatki piersiowej (możliwość uwidocznienia końcówki elektrody poza zarysem serca) oraz tomografię komputerową stanowiącą złoty standard szczególnie w skąpoobjawowych przypadkach [27]. Dotychczasowe obserwacje własne autorów dowodzą, że problemem jest przede wszystkim przedzabiegowe rozpoznanie suchej perforacji, co umożliwia skuteczniejszą prewencję następstw ostrej tamponady, która to może wystąpić podczas lub po zabiegu TLE perforującej elektrody. Szczególnie istotne było wykazanie wysokiej skuteczności i względnego bezpieczeństwa przezżylnego usuwania perforujących elektrod. Pomimo wyższego odsetka tzw. dużych powikłań w porównaniu do grupy chorych z brakiem perforacji (5,0% vs 1,2%; p=0,003), pełny sukces radiologiczny był porównywalny (97,1% vs 93,7%; p=0,15) [28]. Dyslokacje elektrod u płci żeńskiej Przemieszczenie elektrody w obrębie układu sercowo-naczyniowego najczęściej spowodowane jest rozluźnieniem podwiązki stabilizującej ją w miejscu wejścia do układu żylnego i stanowi problem, którego istota polega na generowaniu dalszych, groźnych powikłań. Zbędne pętle elektrod powodują drażnienie różnych struktur w sercu bądź naczyniach krwionośnych. Najczęściej obserwujemy szkodliwy wpływ pętli na zastawkę trójdzielną, z tendencją do rozwoju jej odelektrodowej dysfunkcji (Lead Dependent Tricuspid Dusfunction - LDTD). Obecność pętli może też przyczyniać się do generowania groźnych arytmii komorowych. oraz występowania zjawiska przetarcia elektrod - w samej pętli, bądź o inną elektrodę, co może powodować rozwój lokalnej zakrzepicy, zatorowości płucnej oraz LDIE [29]. Dyslokację elektrod w badaniach własnych autorów stwierdzano u 17,3% pacjentów kierowanych do TLE, z podobną częstością i mężczyzn (18,2% vs 17,3%; p=0,64). We współczesnej literaturze spotykamy jednak doniesienia, iż zjawisko to może występować częściej u płci żeńskiej i dotyczy zwłaszcza otyłych kobiet. Autorzy przypisują ten fakt częstszemu przemieszczaniu generatora z pociąganiem elektrod wskutek łatwiejszej migracji układu w luźnej tkance tłuszczowej w okolicy piersiowej [30]. Odelektrodowa dysfunkcja zastawki trójdzielnej Odelektrodowa dysfunkcja zastawki trójdzielnej nie została dotychczas precyzyjnie zde finiowana. Według autorów obecnej pracy LDTD oznacza sytuację kliniczną pojawienia się lub nasilenia niedomykalności bądź stenozy zastawki trójdzielnej u osób po implantacji PM/ICD/CRT na skutek przechodzenia elektrody przez zastawkę trójdzielną, z wykluczeniem dysfunkcji zastawki związanej z innymi przyczynami, np. ciężką niedomykalnością mitralną lub nadciśnieniem płucnym [31]. Częstość występowania LDTD u obu płci nie była dotychczas analizowana w piśmiennictwie, w badaniach własnych nie wykazano różnic pomiędzy kobietami i mężczyznami (1,8% vs 1,4%; p=0,47) [32]. LDTD jest ciężkim i rzadko rozpoznawanym powikłaniem elektroterapii, manifestującym się rozwojem prawokomorowej dekompensacji układu krążenia. Bardzo ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i usunięcie elektrody przed przyrośnięciem jej do aparatu zastawkowego- tylko wówczas istnieje możliwość poprawy hemodynamicznej. W sytuacji braku poprawy po zabiegu TLE zalecana jest operacja naprawcza zastawki trójdzielnej. Niedrożność żylna związana z obecnością elektrod Częstość występowania niedrożności żylnej u pacjentów z układami stymulującymi oceniana jest na 30-75%, prawdopodobnie z tendencją wzrostową w ostatnich latach ze względu na szersze zastosowanie sztywniejszych i grubszych elektrod dwubiegunowych i układów wieloelektrodowych oraz istniejący wciąż jeszcze zwyczaj pozostawiania nieczynnych elektrod u osób z prognozowanym długim przeżyciem [27,33-36]. Najczęściej przebieg tego powikłania jest całkowicie bezobjawowy, natomiast stanowi duży problem przy konieczności zmiany 174 A. Polewczyk i A. Kutarski

4 trybu stymulacji lub rozbudowy układu, kiedy niezbędne jest doszczepienie dodatkowych elektrod [27,37]. W dotychczasowych publikacjach nie stwierdzono częstszego występowania niedrożności żylnej, aczkolwiek rozważany jest prawdopodobny mechanizm rozwoju tego powikłania w związku z zastosowaniem terapii hormonalnej (zwłaszcza estrogenowej) [34]. Wewnątrzsercowe przetarcie elektrod u płci żeńskiej Zjawisko wewnątrzsercowego przetarcia elektrod zostało odkryte przez A. Kutarskiego i B. Małecką po raz pierwsze przedstawione w 2009 roku [38]. Istotą tego zjawiska jest mechaniczne przetarcie (aż do perforacji osłonki z odsłonięciem spiralnego metalowego przewodnika elektrody) o drugą elektrodę lub drugie ramię pętli tej samej elektrody - na skutek stałego dynamicznego kontaktu bądź też (rzadziej) na skutek tarcia o struktury wewnątrzsercowe, często w przebiegu przez zastawkę trójdzielną. Zjawisko to sprzyja kolonizacji drobnoustrojów do uszkodzonej powierzchni elektrody a przede wszystkim odsłoniętego jej wnętrza. Udokumentowano potencjalny wpływ przetarć osłonki na rozwój LDIE [39]. Kolejne badania własne autorów potwierdziły związek odelektrodowego zapalenia wsierdzia z wewnątrzsercowym przetarciem elektrod, stanowiący podstawę do uznania perforacji osłonki za nową koncepcję patogenetyczną LDIE [40]. Częstość występowania w przedstawionych powyżej badaniach wynosiła 19,5% i była porównywalna u obydwu płci (19,9% vs 19,2 %; p=0,75). Ocena skuteczności i bezpieczeństwa zabiegów przezżylnego usuwania elektrod wewnątrzsercowych Podstawową metodą leczenia późnych powikłań elektroterapii jest przezżylne usunięcie elektrod. Historia zabiegów TLE liczy około 40 lat i obecnie charakteryzuje się wysoką skutecznością i bezpieczeństwem. Według danych z największej bazy TLE, obejmującej 3 tys. pacjentów z USA z lat (31,8% kobiet) całkowity sukces kliniczny osiągnięto u 95,1%, z odsetkiem dużych powikłań wynoszącym 1,8% oraz 30-dniową śmiertelnością ocenianą na 2,2% [41]. Badania własne autorów (1500 pacjentów, lata , 39% kobiet) wykazują podobne rezultaty: całkowity sukces kliniczny obserwowano u 95,6 %, obecność dużych powikłań zarejestrowano u 1,2% operowanych. Interesujące obserwacje dotyczą powikłań zabiegów TLE u obydwu płci. Doniesienia pochodzące z wcześniejszych lat wykazywały wyższy odsetek komplikacji okołozabiegowych u kobiet, według niektórych badań, w analizie wieloczynnikowej, płeć żeńska była jedynym predyktorem powikłań [42-44]. Obecne dane bywają niejednoznaczne. W przedstawionej powyżej analizie amerykańskiej bazy TLE nie potwierdzono większej ilości komplikacji u płci żeńskiej [41]. Natomiast w badaniach własnych autorów wykazano istotnie niższą skuteczność kliniczną zabiegów (97,0% vs 98,9%;p=0,007) wraz ze znamiennie większą liczbą powikłań dużych i małych (odpowiednio: 2,5% vs 0,75%; p-0,006; 3,0% vs 0,85%; p<0,001), jednak tzw. sukces radiologiczny był porównywalny u obydwu płci (94,4% vs 94,9%; p=0,7). Na podkreślenie zasługuje również fakt porównywalnie niskiej śmiertelności okołozabiegowej kobiet i mężczyzn (0,5% vs 0,2%; p=0,31). Przyczyny częstszych komplikacji okołozabiegowych nie są znane. W obecnych doniesieniach na uwagę zasługuje porównanie wieku elektrod w obydwu bazach pacjentów współcześnie poddawanych TLE. Według danych amerykańskich - średni wiek usuwanych elektrod wynosił 56,4 miesięcy, w bazie polskiej natomiast u płci żeńskiej 90,1 vs 78,4 u mężczyzn, p=0,0003. Podsumowanie Kompleksowa ocena powikłań elektroterapii jest w dniu dzisiejszym trudna ze względu na brak jednolitej klasyfikacji komplikacji stwierdzanych u pacjentów z implantowanymi urządzeniami do stałej stymulacji serca, a także z uwagi na małą ilość badań poświęconych temu zagadnieniu z uwzględnieniem płci. Problematyczna jest już ocena częstości implantacji poszczególnych typów urządzeń i mężczyzn, prawdopodobnie nie występują istotne różnice w kwalifikacji do wszczepienia PM, natomiast częstsza implantacja ICD/CRT u mężczyzn uwarunkowana jest szerszymi wskazaniami wynikającymi z częściej stwierdzanym niedokrwiennym uszkodzeniem mięśnia sercowego u płci męskiej. Według większości doniesień u kobiet obserwujemy większą ilość komplikacji okołozabiegowych i dotyczy to zarówno zabiegów implantacji, jak i przezżylnego usuwania elektrod wewnątrzsercowych. W pierwszym przypadku - przyczyna jest nieznana, w drugim- prawdopodobnie związana jest ze starszym wiekiem usuwanych u kobiet elektrod, być może także z większym odsetkiem późnych perforacji u pacjentów płci żeńskiej. Analiza poszczególnych typów późnych powikłań elektroterapii u obu płci wykazała istotnie częstsze występowanie komplikacji infekcyjnych u płci męskiej, pomimo tego prawdopodobnie przebieg kliniczny i śmiertelność w przebiegu infekcji jest wyższa. Większość powikłań nieinfekcyjnych występowała z podobną częstością u obydwu płci, za wyjątkiem istotnej przewagi późnych perforacji. Należy podkreślić, że wobec niewielkiej liczby doniesień analizujących komplikacje występujące u pacjentów z implantowanymi urządzeniami do stałej stymulacji serca, bardzo cenne byłoby poszerzenie badań w tym zakresie, zwłaszcza z uwzględnieniem specyfiki powikłań elektroterapii u płci żeńskiej. Piśmiennictwo: 1. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, Ochoa JA, Frisch DR. et al: 16-Year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to J Am Coll Cardiol. 2011; 58: Johansen JB, Jørgensen OD, Møller M, Arnsbo P, Mortensen PT, Nielsen JC: Infection after pacemaker implantation: infection rates and risk factors associated with infection in a population-based cohort study of consecutive patients; Eur Heart J. 2011; 32: Klug D, Balde M, Pavin D, Hidden-Lucet F, Clementy J. et al: PEOPLE Study Group. Risk factors related to infections of implanted pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a large prospective study; Circulation 2007; 116: Taneja T, Mahnert BW, Passman R, Goldberger J, Kadish A: Pacing Clin Electrophysiol. 2011; 24: Nowak B, Misselwitz B: Do gender differences exist in pacemaker implantation?-results of an obligatory external quality control program. Europace 2010; 12: Widomska-Czekajska T, Ruciski P, Kutarski A, Trusz-Gluza M, Wnuk-Wojnar A. et al: Raport z ogólnopolskiego rejestru leczenia za pomocą elektroterapii. Polkard Coma Samartín R, Sancho-Tello de Carranza MJ, Ruiz Mateas F, Leal del Ojo González J, Fidalgo Andrés ML: Spanish Pacemaker Registry. Ninth Official Report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Cardiac Pacing (2011). Rev Esp Cardiol. 2012; 65: Kannel WB, Wilson PW, D Agostino RB, Cobb J: Sudden coronary death in women. Am Heart J. 1998; 136: Kim C, Fahrenbruch CE, Cobb LA, Eisenberg MS: Out-of-hospital cardiac arrest in men and women. Circulation 2001; 104: Wigginton JG, Pepe PE, Bedolla JP, DeTamble LA, Atkins JM: Sex related differences in the presentation and outcome of out-of-hospital cardiopulmonary arrest: A multiyear, prospective, population-based study. Crit Care Med. 2002; 30 (Suppl 4): Curtis AB: Are women worldwide under-treated with regard to cardiac resynchronization and sudden death prevention? J Interv Card Electrophysiol. 2006; 17: Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey KR. et al: Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: Appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA 2003; 289: Møller M, Arnsbo P, Asklund M, Christensen PD, Gadsbøll N. et al: Quality assessment of pacemaker implantations in Denmark. Europace 2002; 4: Ellenbogen KA, Hellkamp AS, Wilkoff BL, Camunãs JL, Love JC. et al: Complications arising after implantation of DDD pacemakers: the MOST experience. Am J Cardiol. 2003; 92: Duval X, Selton-Suty C, Alla F, Salvador-Mazenq M, Bernard Y. et al: Endocarditis in patients with a permanent pacemaker: A1-year epidemiological survey on infective endocarditis due to valvular and/or pacemaker infection. Clin Infect Dis. 2004; 39: Bongiorni MG, Marinskis G, Lip GY, Svendsen JH, Dobreanu D. et al: How European centers diagnose, treat, and prevent CIED infections: results of an European Heart Rhythm Association survey. Europace 2012; 14: Brunner MP, Cronin EM, Duarte VE2, Yu C3, Tarakji KG. et al: Clinical predictors of adverse patient outcomes in an experience of over five thousand chronic endovascular pacemaker and defibrillator lead extractions. Heart Rhythm 2014; 17: [Epub ahead of print]. 18. Kutarski A, Małecka B, Ruciński P, Ząbek A: Percutaneous extraction of endocardial leads - a single centre experience in 120 patients. Kardiol Pol. 2009; 67: van Erven L, Morgan JM: Attitude towards redundant leads and the practice of lead extractions: a European survey. Europace 2010; 12: Jones SO 4th, Eckart RE, Albert CM, Epstein LM: Large, single-center, single-operator experience with transvenous lead extraction: outcomes and changing indications. Heart Rhythm 2008; 5: Sohail MR, Henrikson CA, Braid-Forbes MJ, Forbes KF, Lerner DJ: Comparison of mortality in women versus men with infections involving cardiovascular implantable electronic device. Am J Cardiol. 2013; 112: Baman TS, Gupta SK, Valle JA, Yamada E: Risk factors for mortality in patients with cardiac devicerelated infection. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009; 2: 129e Tziakas D, Alexoudis A, Konstantinou F, Chalikias G, Stakos D. et al: A rare case of late right ventricular Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 3 175

5 perforation by a passive-fixation permanent pacemaker lead. Europace 2009; 7: Krivan L, Kozak M, Vlasinova J, Sepsi M: Right ventricular perforation with an ICD defibrillation lead managed by surgical revision and epicardial leads-case reports. Pacing Clin Electrophysiol. 2008; 31: Haq SA, Heitner JF, Lee L, Kassotis JT: Late presentation of a lead perforation as a complication of permanent pacemaker insertion. Angiology 2008; 59: Khan MN, Joseph G, Khaykin Y, Ziada KM, Wilkoff BL: Delayed lead perforation: a disturbing trend. Pacing Clin Electrophysiol. 2005; 28: Polewczyk A, Kutarski A, Tomaszewski A,Polewczyk M, Janion M. et al: Late complications of electrotherapy- a clinical analysis of indications for transvenous removal of endocardial leads: a single centre experience. Kardiol Pol. 2013; 71: Kutarski A, Tomaszewski A, Brzozowski W, Czajkowski M, Ząbek A: Dry late heart wall perforation with intracardiac lead - not all patients needs cardiac surgery. W: EHRA Europace Athens, June 2013, P Kutarski A, Małecka B: Elektrody endokawitarne - narastający problem elektroterapii. Folia Cardiol Exc. 2009; 4: Kawata H, Patel J, McGarry T, Joshi R, Krummen D. et al: Obese female patients have higher rates of lead dislodgement after ICD or CRT-D implantation. Int J Cardiol Article in press. 31. Polewczyk A, Kutarski A, Tomaszewski A, Czajkowski M, Janion M: Odelektrodowa dysfunkcja zastawki trójdzielnej. Kard po Dypl. 2013; 12: Polewczyk A, Kutarski A, Tomaszewski A, Brzozowski W, Czajkowski M. et al: Lead dependent tricuspid dysfunction: Analysis of the mechanism and management in patients referred for transvenous lead extraction. Cardiol J. 2013; 20: Haghjoo M, Nikoo MH, Fazelifar AF, Alizadeh A, Emkanjoo Z. et al: Predictors of venous obstruction following pacemaker or implantable cardioverterdefibrillator implantation: a contrast venographic study on 100 patients admitted for generator change, lead revision, or device upgrade. Europace 2007; 9: Rozmus G, Daubert JP, Huang DT, Rosero S, Hall B. et al: Venous thrombosis and stenosis after implantation of pacemakers and defibrillators. J Interv Card Electrophysiol. 2005; 13: Korkeila P, Nyman K, Ylitalo A, Koistinen J, Karjalainen P. et al: Venous obstruction after pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol. 2007; 30: Oginosawa Y, Abe H, Nakashima Y: Prevalence of venous anatomic variants and occlusion among patients undergoing implantation of transvenous leads. Pacing Clin Electrophysiol. 2005; 28: Małecka B, Ząbek A, Kutarski A, Maziarz A, Lelakowski J: Konieczność usunięcia elektrody endokawitarnej przy rozbudowie układu stymulującego serca u chorej z niedrożnością żyły podobojczykowej lewej opis przypadku. Kardiol Pol. 2009; 67: Kutarski A, Małecka B: Przetarcie silikonowych izolacji elektrod wewnątrzsercowych- nowo odkryte zjawisko w elektroterapii: obserwacje własne. Folia Cardiol Exc. 2009; 4: Kutarski A, Małecka B, Kołodzinska A, Grabowski M: Mutual abrasion of endocardial leads: Analysis of explanted leads. Pacing Clin Electrophysiol Aug 6. Epub ahead of print. 40. Polewczyk A: Rozprawa habilitacyjna: Odelektrodowe zapalenie wsierdzia. Analiza 414 przypadków klinicznych z lat Via Medica. Gdańsk Brunner MP, Cronin EM, Duarte VE, Yu C, Tarakji KG. et al: Clinical predictors of adverse patient outcomes in an experience of over five thousand chronic endovascular pacemaker and defibrillator lead extractions. Heart Rhythm 2014 Jan 17. Epub ahead of print. 42. Byrd CL, Wilkoff BL, Love CJ, Sellers TD, Reiser C: Clinical study of the laser sheath for lead extraction: the total experience in the United States. Pacing Clin Electrophysiol. 2002; 25: Byrd CL, Wilkoff BL, Love CJ, Sellers TD, Turk KT: Intravascular extraction of problematic or infected permanent pacemaker leads: U.S. Extraction. Database, MED Institute. Pacing Clin Electrophysiol. 1999; 22: Kay GN, Brinker JA, Kawanishi DT, Love CJ, Lloyd MA. et al: Risks of spontaneous injury and extraction of an active fixation pacemaker lead :report of the Accufix Multicenter Clinical Study and Worldwide Registry. Circulation 1999; 100: A. Polewczyk i A. Kutarski