Analiza zmian astygmatyzmu rogówkowego porównanie trzech metod usunięcia skrzydlika

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNA (12) htts://doi.org/ /ko Analiza zmian astygmatyzmu rogówkowego orównanie trzech metod usunięcia skrzydlika Changes in corneal astigmatism following terygium surgery comarison of 3 different surgical techniques Mateusz Tłustochowicz, Karolina Krix-Jachym, Anna Byszewska, Marek Rękas Klinika Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Kierownik: łk rof. dr hab. n. med. Marek Rękas Abstrakt: Cel: ocena wływu różnych tyów oeracji usunięcia skrzydlika na zmianę astygmatyzmu rogówkowego. Materiał i metody: 70 oczu 68 acjentów ze skrzydlikiem ierwotnym zostało oddanych oeracji jedną z trzech metod chirurgicznych: I usunięcie skrzydlika z rzeszczeem nabłonkowo-lamelarnym sojówki z użyciem szwów, II usunięcie skrzydlika z użyciem błony owodniowej oraz kleju tkankowego, III usunięcie skrzydlika z rzeszczeem nabłonkowo-lamelarnym sojówki z zastosowaniem kleju tkankowego. Analizowano dane demograficzne oraz wynik autorefraktometrii wykonanej rzed oeracją oraz o 1, 30, 90, 180 dniach od oeracji, najleszą skorygowaną ostrość wzroku oraz toografię rogówki. Na odstawie toografii rogówki dokonano analizy astygmatyzmu rzedoeracyjnego oraz jego zmiany o oeracji. Wyniki: wartość astygmatyzmu w gruie o oeracji usunięcia skrzydlika z rzeszczeem nabłonkowo-lamelarnym sojówki z użyciem szwów zmniejszyła się z 1,180 ± 0,766 do 0,578 ± 0,437, w gruie o oeracji usunięcia skrzydlika z użyciem błony owodniowej oraz kleju tkankowego z 2,647 ± 2,010 do 0,554 ± 0,478, natomiast w gruie o oeracji usunięcia skrzydlika z rzeszczeem nabłonkowo-lamelarnym sojówki z zastosowaniem kleju tkankowego z 1,355 ± 2,476 do 0,853 ± 0,601. Astygmatyzm rogówkowy o usunięciu skrzydlika nie różnił się istotnie statystycznie między gruami ( = 0.553). Wnioski: skrzydlik owoduje astygmatyzm rogówkowy, który zmniejsza się wskutek zabiegu jego usunięcia wszystkimi trzema metodami, niezależnie od techniki chirurgicznej. Słowa kluczowe: usunięcie skrzydlika, zmiany astygmatyzmu, toografia rogówki. Abstract: Aim: To evaluate changes in corneal astigmatism following terygium surgery. Material and methods: Data from 70 eyes after terygium excision surgery was analysed. Three different surgical techniques were used: I conjunctival autograft with sutures, II amniotic membrane translantation with fibrin glue, III conjunctival autograft with fibrin glue. The reoerative and ostoerative keratometric measurements, evaluated with corneal toograhy were analysed. Results: Following surgery, astigmatism decreased from ± to ± in a cohort treated with conjunctival autograft with sutures, ± to ± in those after amniotic membrane translantation with fibrin glue, ± to ± in atients who underwent conjunctival autograft with fibrin glue. There were no between- -grou differences in ostoerative corneal astigmatism ( =.553). Conclusions: Pterygium results in high corneal astigmatism, which decreases to an accetable level following excision. According to our study, the tye of grafting or the use of suture or glue to fixate the graft does not have a significant effect on changes in astigmatism. Key words: terygium removal, astigmatic changes, corneal toograhy. Autorzy zgłaszają brak konfliktu interesów w związku z ublikowaną racą/ The authors declare no conflict of interest Wstę Skrzydlik jest rocesem atologicznym obejmującym sojówkę i rogówkę, który w istotny sosób wływa na refrakcję oraz ostrość wzroku. W owstawanie skrzydlika zaangażowane są mechanizmy antyaototyczne, immunologiczne, cytokiny, czynniki wzrostu, modulatory macierzy zewnątrzkomórkowej, czynniki genetyczne, infekcje wirusowe i inne (1). Skrzydlik rowadzi do istotnych zmian w stanie refrakcyjnym rogówki nawet wtedy, zanim jego wielkość obejmie strefę otyczną. Dostęnych jest wiele technik chirurgicznych leczenia skrzydlika. Za najskuteczniejszą i obecnie najszerzej stosowaną metodę uznaje się usunięcie skrzydlika i uzuełnienie ubytku autorzeszczeem sojówkowym bądź błoną owodniową. Cel Prezentowane badanie ma na celu ocenę wływu różnych tyów oeracji usunięcia skrzydlika na zmianę astygmatyzmu rogówkowego. Materiał i metody 70 oczu 68 acjentów ze skrzydlikiem ierwotnym zostało oddanych oeracji jedną z trzech metod chirurgicznych: I usunięcie skrzydlika z rzeszczeem nabłonkowo-lamelarnym sojówki z użyciem szwów (CAG-s) (ang. terygium excision with conjunctival autograft with sutures), II usunięcie skrzydlika z użyciem błony owodniowej oraz kleju tkankowego (AMT-g) (ang. terygium surgery with amniotic membrane translantation), 80 Klinika Oczna 2018, 120 (2) ISSN Index

2 Mateusz Tłustochowicz, Karolina Krix-Jachym, Anna Byszewska, Marek Rękas Ryc. 1. Przeszcze sojówki własnej ze szwami, rzeszcze błony owodniowej z klejem tkankowym, rzeszcze sojówki własnej z klejem tkankowym. Fig. 1. Conjunctival autograft with sutures, amniotic membrane translantation with fibrin glue, conjunctival autograft with fibrin glue. III usunięcie skrzydlika z rzeszczeem nabłonkowo-lamelarnym sojówki z zastosowaniem kleju tkankowego (CAG-g) (ang. terygium excision with conjunctival autograft with glue) (ryc. 1.). U wszystkich acjentów stwierdzono skrzydlik rzekraczający rąbek rogówki o 2,5 do 4,0 mm. Badania rzerowadzono u acjentów ozostających od oieką lekarzy okulistów z Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie w okresie od marca 2014 do marca 2016 roku. Oeracje rzerowadził jeden chirurg o uzyskaniu od acjentów isemnej zgody na ich wykonanie. Zebrane dane obejmowały datę i rodzaj rzerowadzonego zabiegu, wiek i łeć acjenta, oerowane oko. U wszystkich acjentów rzed oeracją oraz o 1, 30, 90, 180 dniach od oeracji wykonano autorefraktometrię Tocon TRK-1P, ocenę najleszej skorygowanej ostrości wzroku (ang. Best Corrected Visual Acuity BCVA) oraz toografię rogówki aaratem Oculus Easygraf. Na odstawie uzyskanych w toografii rogówki wartości keratometrycznych (Rh oziomy romień krzywizny w centrum rogówki, Rv ionowy romień krzywizny w centrum rogówki, Axs oś astygmatyzmu) dokonano analizy astygmatyzmu rzedoeracyjnego oraz jego zmiany w oszczególnych okresach o oeracji. Analiza astygmatyzmu Analiza astygmatyzmu olegała na wyliczeniu centroidu, czyli średniego astygmatyzmu z uwzględnieniem osi. Dane o niezborności rzedstawiane standardowo jako wartości biegunowe (cylinder, oś) rzekształcono w unkty, które można nanieść na układ kartezjański (oś x, y). Uzyskane wyniki centroidu rzedstawiono graficznie na wykresach zdwojonego kąta. Astygmatyzm indukowany chirurgicznie (ang. Surgically Induced Astigmatism SIA) wyliczono na odstawie metody, którą zaroonowali Jaffe i Clayman (2). Wyniki Dane demograficzne (tab. I) Badanym materiałem było 70 oczu 68 acjentów. Oczy kobiet stanowiły 44,3%, a oczy mężczyzn 55,7%. W badanej gruie było 42 oczu rawych (60%) oraz 28 oczu lewych (40%). Przerowadzono łącznie 70 oeracji. W gruie I (CAG-s) było 22 oczu, w gruie II (AMT-g) 24 oczu, w gruie III (CAG-g) 24 oczu. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w liczebności oerowanych oczu między gruami ( = 0.944). Najlesza skorygowana ostrość wzroku Średnia BCVA rzed oeracją w skali logmar wynosiła w gruie I 0,089 ± 0,164, w gruie II 0,181 ± 0,353, w gruie III 0,120 ± 0,196. Po ół roku od oeracji wynosiła 0,081 ± 0,221 w gruie I, 0,023 ± 0,046 w gruie II, 0,059 ± 0,106 w gruie III (tab. II.). W gruach I i III BCVA o 180 dniach od oeracji zmieniła się w sosób nieistotny statystycznie (odowiednio = 0,514 i = 0,092). W gruie II zmiana BCVA była statystycznie istotna (odowiednio = 0,012). I II III usunięcie skrzydlika z rzeszczeem sojówki z użyciem szwów/ terygium excision with conjunctival autograft with sutures (CAG-s) usunięcie skrzydlika z rzeszczeem błony owodniowej z użyciem kleju tkankowego/ terygium surgery with amniotic membrane translantation (AMT-g) usunięcie skrzydlika z rzeszczeem sojówki z zastosowaniem kleju tkankowego/ terygium excision with conjunctival autograft with glue (CAG-g) Liczba oczu/ Number of eyes (n) ,944 (Chi²) Średni wiek/ Mean age 65,3 ± 13,1 62,1 ± 10,5 61,3 ± 11,6 0,464 (ANOVA) Płeć (K/ M)/ Sex (F/ M) 11/11 11/13 9/15 0,683 (Chi²) Oko (P/ L)/ Eye (R/ L) 13/9 13/11 16/ (Chi²) Tab. I. Tab. I. Dane demograficzne. Demograhic data. ISSN Index Klinika Oczna 2018, 120 (2) 81

3 Analiza zmian astygmatyzmu rogówkowego orównanie trzech metod usunięcia skrzydlika Grua/ Grou BCVA (logmar) rzed oeracją Średnia ± SD BCVA (logmar) 180 dni o oeracji Średnia ± SD I (CAG-s) 0,08979 ± 0, ,08067 ± 0, ,514 II (AMT-g) 0,18119 ± 0, ,02289 ± 0, ,012 III (CAG-g) 0,12059 ± 0, ,05942 ± 0, ,092 Tab. II. Analiza BCVA w 3 gruach w zależności od tyu zabiegu (rzed oeracją oraz o 180 dniach od zabiegu) test Wilcoxona. Tab. II. BCVA analysis in 3 surgical technique grous (reoeratively and 180 days ostoeratively) Wilcoxon test. Analiza astygmatyzmu Chorzy rzed oeracją mieli wyższe wartości astygmatyzmu niż o 180 dniach od oeracji. We wszystkich gruach średni astygmatyzm uległ zmniejszeniu, różnice między gruami nie były istotne statystycznie, astygmatyzm w każdym rzyadku był zgodny z regułą (tab. III i IV). materiale ozwoliła wykazać istotne statystycznie zmniejszenie centroidu astygmatyzmu w orównaniu do rzedoeracyjnego we wszystkich okresach obserwacji (tab. V, ryc. 2.). Analiza centroidu astygmatyzmu rzed oeracją i o oeracji w badanych gruach Chorzy rzed oeracją mieli wyższe wartości centroidu astygmatyzmu niż o 180 dniach od oeracji. Analiza różnic astygmatyzmu rogówkowego na odstawie toografii rogówki w oszczególnych okresach obserwacji w całym badanym Grua/ Grou Średnia ± SD/ Mean ± SD Oś/ Axis I (CAG-s) 1,180 ± 0,766 90,65 WTR II (AMT-g) 2,647 ± 2,010 83,12 WTR III (CAG-g) 1,355 ± 2,476 80,74 WTR 0,192 Tab. III. Astygmatyzm rogówkowy mierzony za omocą toografii rogówki rzed oeracją. Tab. III. Preoerative corneal astigmatism assessed in corneal toograhy. Ryc. 2. Analiza centroidu astygmatyzmu rzed oeracją i o oeracji w badanych gruach. Fig. 2. Centroid astigmatism analysis before and after surgery in 3 grous. Zakres orawy jest widoczny na wykresach zdwojonego kąta widać, że ooeracyjny centroid jest bliżej unktu 0 oraz że unkty rzedstawiające astygmatyzm o oeracji u oszczególnych chorych są bardziej zbliżone do siebie (ryc. 3.). Grua/ Grou Średnia ± SD/ Mean ± SD Oś/ Axis Astygmatyzm zgodny z regułą/ rzeciwny regule/ With the rule astigmatism/ Against the rule astigmatism (WTR/ATR) I (CAG-s) 0,578 ± 0,437 87,18 WTR II (AMT-g) 0,554 ± 0,478 91,44 WTR 0,553 III (CAG-g) 0,853 ± 0,601 83,21 WTR Tab. IV. Astygmatyzm rogówkowy mierzony za omocą toografii rogówki o oeracji. Tab. IV. Postoerative corneal astigmatism assessed in corneal toograhy. Wizyta/ Visit Średni centroid astygmatyzmu/ Mean centroid of astigmatism Odchylenie standardowe/ standard deviation (SD) Oś/ Axis Astygmatyzm zgodny z regułą/ rzeciwny regule/ With the rule astigmatism/ Against the rule astigmatism (WTR/ATR) d0 1,684 1,974 84,26 WTR d1 0,920 0,709 90,21 WTR d7 0,647 0,693 87,13 WTR d30 0,628 0,555 86,14 WTR d90 0,721 0,530 88,64 WTR d180 0,652 0,505 86,56 WTR Tab. V. Tab. V. Średni centroid astygmatyzmu w oszczególnych okresach obserwacji. Mean centroid of astigmatism during the follow-u. 82 Klinika Oczna 2018, 120 (2) ISSN Index

4 Mateusz Tłustochowicz, Karolina Krix-Jachym, Anna Byszewska, Marek Rękas Ryc. 3. Astygmatyzm indukowany chirurgicznie. Fig. 3. Surgically induced astigmatism. Astygmatyzm indukowany chirurgicznie Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między gruami astygmatyzmu indukowanego chirurgicznie (tab. VI). Grua/ Grou SIA średnia ± SD/ SIA mean ± SD Oś/ Axis I (CAG-s) 0,951 ± 0,553 89,25 II (AMT-g) 2,670 ± 2, ,06 III (CAG-g) 2,036 ± 3, ,38 Moc sferyczna rogówki i nieregularności owierzchni rogówki Główną zmianą kształtu rogówki sowodowaną rzez skrzydlika było jej słaszczenie w linii środkowej. Moc sferyczna rogówki rzed oeracją wynosiła średnio 43,242 ± 2,57 D, natomiast o 180 dniach od oeracji 43,815 ± 1,56 D (< 0,05). Nieregularności owierzchni rogówki oceniane w badaniu toograficznym o usunięciu skrzydlika uległy istotnemu statystycznie zmniejszeniu w orównaniu do tożsamych wartości srzed oeracji ( = 0,000002) (tab. VII). Omówienie We wsółczesnej chirurgii rzedniego odcinka gałki ocznej istotna jest ocena wszystkich indukowanych chirurgicznie zmian, które orzez zmiany w refrakcji mogą włynąć na jakość widzenia. Celem oeracji usunięcia skrzydlika jest rzywrócenie toograficznie rawidłowej, gładkiej owierzchni rogówki, która jest niezbędna do uzyskania wysokiej jakości obrazu na siatkówce. Możliwość zmniejszenia astygmatyzmu o 0,148 Tab. VI. Astygmatyzm indukowany chirurgicznie w oszczególnych gruach. Tab. VI. Surgically induced astigmatism (SIA) in three study grous. Nieregularności owierzchni rogówki/ Corneal irregularity rzed oeracją/ before surgery 0,09324 o oeracji/ after surgery 0, , Tab. VII. Nieregularności owierzchni rogówki rzed oeracją i o oeracji skrzydlika. Tab. VII. Corneal irregularity before and after terygium surgery. oeracji jest jednym z najważniejszych rzedmiotów zainteresowania w odniesieniu do usunięcia skrzydlika. Dotychczas w licznych doniesieniach analizowano wyniki różnych tyów oeracji oraz nawrotów (3), w mniej licznych badaniach orównywano wływ metod chirurgicznych na wielkość ooeracyjnego astygmatyzmu (4). Wcześniej w niewielu badaniach orównywano astygmatyzmy ooeracyjny i indukowany chirurgicznie różnymi technikami oeracji, jeśli je orównywano, wyniki oierały się na mniej recyzyjnym badaniu autorefraktokeratometrii, a nie na badaniu toografii rogówki (4). Z analizy własnego materiału wynika, że rozwój skrzydlika owoduje słaszczenie rogówki w ołudniku oziomym, rowadząc do astygmatyzmu rostego, w którym największa moc układu otycznego oka wystęuje w rzekroju ionowym. Do odobnych wniosków doszli Avisar i ws. oraz Lin i Stern, którzy także stwierdzili, że skrzydlik owoduje owstawanie astygmatyzmu zgodnego z regułą (5, 6). W badaniu Mohammad-Salih i Sharif astygmatyzm zgodny z regułą również był najczęstszy w oczach ze skrzydlikiem i wystęował w 49,4% oczu, rzeciwny regule w 36,4%, skośny natomiast w 14,3% (7). W asekcie wielkości astygmatyzmu rogówkowego analiza własnych wyników dowodzi, że oeracja usunięcia skrzydlika rowadzi do zmniejszenia astygmatyzmu niezależnie od zastosowanej techniki chirurgicznej. Analizę redukcji astygmatyzmu między okresami rzed- i ooeracyjnym rzerowadzono na odstawie obliczenia centroidu, który istotnie statystycznie zmniejszył się we wszystkich okresach obserwacji o zabiegu. Wartość centroidu astygmatyzmu zmniejszyła się z 1,684 rzed oeracją do 0,652 o ół roku od oeracji. Lawan i ws. stwierdzili zmniejszenie astygmatyzmu z 2,12 ± 1,09 diotrii cylindrycznych (DC) do 0,72 ± 0,50 DC (P = 0.000) w 45 oczach oerowanych metodą ozostawienia gołej twardówki z zastosowaniem MMC (8). Bahar i ws. w 55 oczach uzyskali statystycznie istotne obniżenie wartości astygmatyzmu z 3,12 ± 2,43 do 2,51 ± 2,50 (P = 0.05) (9). Khan i ws. w badaniu własnym dowiedli, że średni rzedoeracyjny astygmatyzm uległ zmniejszeniu z 2,25 D do 1,30 D w gruie 30 acjentów badanych za omocą automatycznego keratorefraktometru; zmniejszenie astygmatyzmu o zabiegu było istotne statystycznie (10). ISSN Index Klinika Oczna 2018, 120 (2) 83

5 Analiza zmian astygmatyzmu rogówkowego orównanie trzech metod usunięcia skrzydlika Moc sferyczna rogówki wzrosła o oeracji, to wskazuje, że słaszczenie centralnej części rogówki sowodowane skrzydlikiem jest odwracalne o jego chirurgicznym usunięciu. Te obserwacje otwierdzają w swych acach Tomidokoro i ws., którzy analizowali 119 oczu i stwierdzili wzrost mocy sferycznej rogówki z 43,0 ± 1,18 D do 45,2 ± 1,6 D (11), a także Errais i ws., którzy oisali wzrost mocy sferycznej z 41,65 ± 3,29 D rzed oeracją do 44,58 ± 1,55 D o oeracji (12). Z analizy materiału własnego wynika, że o oeracji ulega także zmniejszeniu w sosób istotny statystycznie wielkość nieregularności rogówki mierzona w badaniu toograficznym, która może owodować ogorszenie jakości widzenia. Niektóre czynniki, takie jak zmiany w zrębie rogówki i warstwie Bowmana, uważa się za odowiedzialne za ozostałe zmiany refrakcyjne w oczach, w których usunięto skrzydlik (13). Wszystkie analizowane arametry rzedniej owierzchni rogówki astygmatyzm rogówkowy, nieregularności owierzchni rogówki i jej średnia krzywizna uległy istotnej orawie o oeracji usunięcia skrzydlika niezależnie od zastosowanej metody chirurgicznej. Wnioski Skrzydlik rowadzi do mechanicznego zniekształcenia i słaszczenia rogówki w ołudniku oziomym, indukując astygmatyzm zgodny z regułą. Astygmatyzm rogówkowy, nieregularności owierzchni rogówki i jej średnia krzywizna ulegają istotnej orawie o oeracji usunięcia skrzydlika niezależnie od zastosowanej metody chirurgicznej. Oś astygmatyzmu nie ulega zmianie o oeracji. Ty rzeszczeu oraz użycie szwów lub kleju w celu ufiksowania graftu nie mają istotnego wływu na zmianę wielkości astygmatyzmu o oeracji. W zaobieganiu nawrotom rzeszcze błony owodniowej jest mniej skuteczny niż rzeszcze sojówki. Piśmiennictwo: 1. Bradley JC, Yang W, Bradley RH, Reid TW, Schwab IR: The science of terygia. Br J Ohthalmol Jul; 94(7): Jaffe NS, Clayman HM: The athohisiology of corneal astigmatism after cataract extraction. Trans Am Acad Ohthalmol Otolaryngol. 1975; 79: Prabhasawat P, Barton K, Tseng SCG: Comarison of conjunctival autografts, amniotic membrane graft and rimary closure for terygium excision. Ohthalmology. 1997; 104: Altan-Yaycioglu R, Kucukerdonmez C, Karalezli A, Corak F, Akova YA: Astigmatic changes following terygium removal: Comarison of 5 different methods. Indian J Ohthalmol. 2013; 61: Lin A, Stern G: Correlation between terygium size and induced corneal astigmatism. Cornea Jan;17(1): Avisar R, Loya N, Yassur Y, Weinberger D: Pterygium-induced corneal astigmatism. Isr Med Assoc J Jan; 2(1): Mohammad-Salih PA, Sharif AF: Analysis of terygium size and induced corneal astigmatism. Cornea May; 27(4): Lawan A, Hassan S, Ifeanyichukwu EP, Yahaya HB, Sani RY, Habib SG, et al.: The Astigmatic Effect of Pterygium in a Tertiary Hosital in Kano, Nigeria. Ann Afr Med Jan-Mar; 17(1): Bahar I, Loya N, Weinberger D, Avisar R: Effect of terygium surgery on corneal toograhy: a rosective study. Cornea Mar; 23(2): Khan FA, Khan Niazi SP, Khan DA: The imact of terygium excision on corneal astigmatism. J Coll Physicians Surg Pak. 2014; 24: Tomidokoro A: Effects of terygium on corneal sherical ower and astigmatism. In: Miyata K, Sakaguchi Y, Samejima T, et al, eds. Ohthalmology 2000; 107: Errais K, Bouden J, Mili-Boussen I, Anane R, Beltaif O, Meddeb Ouertani A: Effect of terygium surgery on corneal toograhy. Eur J Ohthalmol Mar-Ar; 18(2): Cameron ME: Histology of terygium: en electron microscoic study. Br J Ohthalmol. 1983; 67: Praca włynęła do Redakcji r. (KO ) Zakwalifikowano do druku r. Adres do koresondencji (Rerint requests to): lek. Mateusz Tłustochowicz Klinika Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Szaserów Warszawa mateusz.tlustochowicz@gmail.com 84 Klinika Oczna 2018, 120 (2) ISSN Index