Na podstawie art. 83 oraz art. 83a, 83b ust.1, ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (tj. Dz.. U. z 2013 r. poz. 627 ze zm.

Transkrypt

1 ..dnia miejscowość, data Wójt Gminy Laskowa Na podstawie art. 83 oraz art. 83a, 83b ust.1, ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (tj. Dz.. U. z 2013 r. poz. 627 ze zm.) Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu 1.WNIOSKODAWCA: Imię i Nazwisko i adres albo nazwa i siedziba posiadacza, lub właściciela urządzeń przesyłowych Adres: tel.kont. PEŁNOMOCNIK, (jeżeli został ustanowiony):... Adres: tel.kont. WŁAŚCICIEL(E) NIERUCHOMOŚCI NA, KTÓREJ ROSNĄ DRZEWA LUB KRZEWY Imię i Nazwisko i adres, lub nazwa i siedziba właściciela: Adres: 2. Oznaczenie drzewa lub krzewu przeznaczonych do usunięcia: Gatunki i obwody pni na wysokości 130 cm od ziemi, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo: - posiada kilka pni- obwód każdego z nich, - nie posiada pnia obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa Lp. Gatunek Obwód/dy nr ew działki Lp. Gatunek Obwód/dy nr ew działki

2 Nazwa gatunku krzewu Wielkość powierzchni, z której zostanie usunięty krzew (m 2 ).. 3. Oznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo lub krzew: Teren położony w miejscowości /ach/...gmina Laskowa obejmujący nieruchomość /nieruchomości oznaczone w ewidencji gruntów, jako działki: nr ew....obręb...nr ew. obręb... nr ew....obręb...nr ew.... obręb Teren, na którym rośnie drzewo lub krzew oznaczony jest, jako:.. (wg ewidencji gruntów) 5. Przyczyna usunięcia drzewa lub krzewu:. 6. Usunięcie ww. drzewa lub krzewu nastąpi w terminie do : (określić datę) 7. Czy usunięcie drzewa lub krzewu wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej: TAK lub NIE* 8. Przesadzenie lub posadzenie nowego drzewa lub krzewu nastąpi w terminie do: na terenie działki nr. ew... (data). ( podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić 1. Wypełnienie pozycji 1 do 7 wniosku, plus załączniki, wymagane jest obligatoryjnie. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU WYMAGANE: (Zgodnie z art. 83b ustawy o ochronie przyrody)

3 1. Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością albo oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art Kodeksu cywilnego; - strona 4 2. Zgoda właściciela nieruchomości, jest wymagana w przypadku, gdy posiadacz występujący z wnioskiem nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym, - strona 3 3. Oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 (Spółdzielnie mieszkaniowe, Wspólnoty mieszkaniowe); 4. Upoważnienie dla pełnomocnika, gdy jest ustanowiony; 5. Dokument zawierający podpisy wszystkich współwłaścicieli terenu lub pełnomocnictwo do ich reprezentowania (oryginał lub kserokopia) w przypadku, gdy teren stanowi współwłasność; 6. Rysunek lub mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości. 7. Projekt planu: a) Nasadzeń zastępczych, rozumianych, jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew, stanowiących kompensację przyrodnicza za usuwane drzewa lub krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska lub, b) Przesadzenia drzewa lub krzewu, jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania; 8. Decyzje o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie; 9. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określającym w art.. 51 ust. 1 pkt 1-4 i10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13, i 15 jeżeli zostało wydane. Dane właściciela nieruchomości: (data). imię i nazwisko.,dnia (miejscowość)... adres Zgoda właściciela nieruchomości na wystąpienie z wnioskiem o usunięcie drzewa, krzewu określonego we wniosku Ja, niżej podpisany/a.., legitymujący się dowodem osobistym o serii i nr, wydanym przez.. Wyrażam zgodę na wystąpienie z wnioskiem przez na usunięcie. Szt. drzew,. m² krzewów z terenu nieruchomości położonej w miejscowości /ciach.. gmina Laskowa, o numerze ewidencyjnym działki/ek, której jestem właścicielem. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. (podpis właściciela)

4 OSWIADCZENIE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM DO WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ Ja, niżej podpisany (a) 1) (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia i imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia) Legitymujący(a) się (Numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego dowód) Zamieszkały (a). (miejscowość, nr domu, kod pocztowy, gmina) Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością działka(i) nr ew...kw nr. (miejscowość, gmina, nr. ew. działki(ek) Wynikające z tytułu: 1. własności 2. współwłasności (wskazanie właścicieli-imię, nazwisko lub nazwa oraz adres) oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wystąpienie z wnioskiem o wydanie zezwolenia 3. Użytkowania wieczystego 4. trwałego zarządu².. (właściciela nieruchomości) 5.inne.. (podać, jakie) Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia: do reprezentowania osoby prawnej: (nazwa i adres osoby prawnej) Upoważniającego mnie do oświadczenia o posiadanym prawie do korzystania z nieruchomości w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo wraz z opłatą skarbową od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł przedstawiam w załączeniu (3) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej... miejscowość, data. podpis 1) Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane. 2) Należy wskazać właściciela nieruchomości. 3) Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.

5