Tak Nie PESEL. Telefon Kontaktowy. Nazwa obrębu

Transkrypt

1 Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów do kosztów termomodernizacji w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Kleszczów 1. Dane wnioskodawcy: Imię Nazwisko Osoba Fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Tak Nie PESEL Gmina Miejscowość Ulica Kod pocztowy Nr domu Telefon Kontaktowy Nr lokalu 2. Dane budynku objętego wnioskiem: Ulica Miejscowość Numer działki Rok oddania budynku do użytkowania Nr domu Gmina Nazwa obrębu Powierzchnia całkowita budynku mieszkalnego objętego dofinansowaniem [w m 2 ] Powierzchnia użytkowa budynku mieszkalnego objętego dofinansowaniem [w m 2 ] Czy w budynku mieszkalnym, objętym dofinansowaniem jest prowadzona działalność gospodarcza. Powierzchnia budynku mieszkalnego wykorzystywana do działalności gospodarczej [w m 2 ] TAK NIE 3. Deklarowana procentowa oszczędność zapotrzebowania na energię wynosi:.zgodnie z wariantem nr.. na podstawie wykonanego audytu energetycznego. 4. Rodzaj zaplanowanych plac termomodernizacyjnych

2 5. Przewidywany całkowity koszt zaplanowanych prac termomodernizacyjnych zł słownie Skala dofinansowania: Grupa 1: zmniejszenie zapotrzebowania na energię od 10% do 25% (włącznie) - maksymalna kwota zł; Grupa 2: zmniejszenie zapotrzebowania na energię od 25% do 50% (włącznie) - maksymalna kwota zł; Grupa 3: zmniejszenie zapotrzebowania na energię powyżej 50% - maksymalna kwota zł. 7. Wnioskowana kwota dofinansowania (w zł). (obliczona zgodnie z Regulaminem dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów do kosztów termomodernizacji w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Kleszczów) słownie: Przyznane dofinansowanie proszę przesłać na rachunek bankowy: Nazwa banku:... Nr konta: 9. Oświadczam, iż w ramach realizowanego projektu nie wystąpi podwójne finansowanie wydatków tzn. refundowanie całkowite lub częściowe wydatków dwa razy ze środków publicznych - wspólnotowych lub krajowych. 10. Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję Regulamin dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów do kosztów termomodernizacji w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Kleszczów, stanowiący załącznik do uchwały XLV/453/2018 Rady Gminy Kleszczów z dnia 27 czerwca 2018r. w sprawie ustalenia zasad dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów do kosztów termomodernizacji w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Kleszczów. 11. Oświadczam, że został sporządzony przedrealizacyjny audyt energetyczny budynku zgodnie z Regulaminem dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów do kosztów termomodernizacji w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Kleszczów. 12. Oświadczam, że budynek, w którym będzie realizowane przedsięwzięcie jest budynkiem mieszkalnym. 13. Oświadczam, że budynek jest oddany do użytkowania oraz aktualnie zamieszkiwany od minimum 5 lat przed dniem złożenia wniosku.

3 14. Oświadczam, że prace w ramach przedsięwzięcia będą prowadzone zgodnie z Prawem budowlanym i Ustawą o ochronie przyrody, w szczególności zobowiązuje się do uzyskania wymaganych prawem decyzji lub zgłoszenia robót budowlanych (jeśli jest to wymagane prawem budowlanym). 15. W przypadku budynku, którego pokrycie dachowe zawiera azbest oświadczam, że zostanie ono wymienione najpóźniej w trakcie wykonywania prac termomodernizacyjnych. 16. W przypadku, gdy w budynku istnieją nieekologiczne piece np. węglowe nie spełniające 5 klasy wg normy PN EN : 2012, oświadczam, że zostaną one wymienione najpóźniej w trakcie wykonywania prac termomodernizacyjnych. 17. Oświadczam, że budynek objęty dofinansowaniem nie jest wykorzystywany sezonowo (np. domek letniskowy, altana), zabudową gospodarcza, wolnostojącym garażem oraz innym budynkiem niebędącym budynkiem mieszkalnym w rozumieniu Ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2018 r. poz. 1202, 1276). 18. Oświadczam, że dokonałem oględzin budynku pod kątem występowania siedlisk ptaków i nietoperzy. 19. Oświadczam, że dokonałem wyboru wykonawcy z zachowaniem zasad konkurencyjności tj. porównałem minimum trzy oferty. Jestem świadomy, że złożenie we wniosku nieprawdziwych informacji lub oświadczeń skutkować może koniecznością zwrotu dotacji po ujawnieniu nieprawidłowości. Potwierdzam prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji wniosku przez Gminę Kleszczów z siedzibą w Kleszczowie, ul. Główna data i podpis wnioskodawcy OSTATECZNY TERMIN ZAKOŃCZENIA INWESTYCJI 31 PAŹDZIERNIKA BIEŻĄCEGO ROKU. Do wniosku należy dołączyć: oświadczenie o dysponowanym tytule prawnym do nieruchomości położonej na terenie Gminy Kleszczów (Załącznik nr 1 do wniosku); w przypadku gdy wnioskodawca nie jest właścicielem nieruchomości wymagana jest pisemna zgoda właściciela budynku/lokalu na realizację prac objętych wnioskiem bądź pełnomocnictwo udzielone przez właściciela nieruchomości; zgodę na udostępnienie danych dotyczących zaległości podatkowych (Załącznik nr 2 do wniosku);

4 INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dalej jako RODO, informujemy, że: I. Administrator danych osobowych Administratorem Twoich danych osobowych jest Wójt Gminy Kleszczów, mający swoją siedzibę w Urzędzie Gminy w Kleszczowie, przy ul. Głównej 47, Kleszczów (dalej: my). Możesz się z nami skontaktować w następujący sposób: listownie na adres: Urząd Gminy w Kleszczowie ul. Główna 47, Kleszczów przez kleszczow@kleszczow.pl II. Inspektor Ochrony Danych Wyznaczyliśmy inspektora ochrony danych. Jest to osoba, z którą możesz się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Z inspektorem możesz się kontaktować w następujący sposób: listownie na adres: Inspektor Ochrony Danych, ul. Główna 47, Kleszczów. Przez iod@kleszczow.pl III. Cele przetwarzania danych i podstawy prawne przetwarzania Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe w celu przyznania dofinansowania z środków budżetu Gminy Kleszczów do kosztów termomodernizacji budynków mieszkalnych. Podstawą prawną przetwarzania Twoich danych osobowych jest niezbędność do wykonania umowy lub do podjęcia działań na Twoje żądanie przed zawarciem umowy, ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska oraz Uchwała Rady Gminy Kleszczów nr XLV/453/2018 z dnia 27 czerwca 2018 r. w sprawie ustalenia zasad dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów do kosztów termomodernizacji w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Kleszczów. IV. Okres przechowywania danych osobowych Twoje dane osobowe będą przez nas przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, a następnie dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach 5 lat zgodnie z kategorią archiwalną B5. V. Odbiorcy danych Twoje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom, które uprawnione są do ich otrzymania przepisami prawa. Twoje dane osobowe w zakresie imienia, nazwiska, adresu budynku objętego dofinansowaniem oraz numeru telefonu zostaną przekazane audytorowi wykonującemu audyt energetyczny budynku objętego dofinansowaniem. W celu zapewnienia jawności udzielania i rozliczania dotacji Wójt Gminy podaje do publicznej wiadomości w formie ogłoszenia na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Gminy Kleszczów oraz w Biuletynie Informacji Publicznej: 1) nazwę zadania, na realizację którego dotacja została udzielona; 2) wysokość udzielonego wsparcia; 3) imię i nazwisko osoby, która otrzymała wsparcie; 4) informację o rozliczeniu udzielonych dotacji. VI. Twoje prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych: a) prawo dostępu do Twoich danych osobowych; b) prawo do sprostowania Twoich danych osobowych; c) prawo do usunięcia Twoich danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej; d) prawo do ograniczenia przetwarzania Twoich danych osobowych; e) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa). Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z nami lub z naszym inspektorem ochrony danych. VII. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji, profilowanie Twoje dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. VIII. Konieczność podania danych Podanie danych osobowych jest niezbędne dla wypełniania przez nas obowiązku prawnego.

5 Załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów do kosztów termomodernizacji w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Kleszczów Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym do nieruchomości Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko osoby wnioskującej ) PESEL:... zamieszkały/a oświadczam, że posiadam tytuł prawny: własność/współwłasność inne:... do nieruchomości... oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka/i nr... w obrębie ewidencyjnym... Oświadczam, że posiadam zgodę wszystkich współwłaścicieli budynku na otrzymanie dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów do kosztów termomodernizacji w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Kleszczów.... (miejscowość, data)

6 Załącznik nr 2 do wniosku o udzielenie dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów do kosztów termomodernizacji w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Kleszczów.... Miejscowość i data Imię i nazwisko... Adres Urząd Gminy w Kleszczowie Referat Podatków i Opłat Lokalnych Proszę o udostępnienie moich danych dotyczących zaległości podatkowych Komisji Oceny Wniosków ds. dofinansowania termomodernizacji budynków mieszkalnych na potrzeby uzyskania dotacji ze środków budżetu Gminy Kleszczów do kosztów termomodernizacji w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Kleszczów. podpis