INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DOTYCZĄCYM ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII

Transkrypt

1 INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DOTYCZĄCYM ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII (miejscowość i data) (imię i nazwisko właściciela/właścicieli) (adres korespondencyjny) (nr telefonu) (adres ) A. Informacje ogólne dot. nieruchomości, dla której planowane jest wykonanie instalacji fotowoltaicznej Lokalizacja nieruchomości, dla której planowane jest wykonanie instalacji fotowoltaicznej: miejscowość, ulica, numer budynku Nr działki, na której położona jest ww. nieruchomość: Obręb ewidencyjny: Nr księgi wieczystej: Posiadany tytuł prawny do dysponowania ww. nieruchomością: Status ww. nieruchomości: Data oddania ww. nieruchomości do użytku: Typ ww. nieruchomości: Czy ww. nieruchomość jest objęta nadzorem Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków? własność/użytkowanie wieczyste istniejący/w budowie miesiąc/rok np. dom wolnostojący/dom szeregowy/dom bliźniaczy

2 Czy w ww. nieruchomości prowadzona jest działalność gospodarcza (w tym również działalność dochodowa)? W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej (w tym również działalności dochodowej) w ww. nieruchomości, proszę o określenie jej rodzaju i skali: np. agroturystyka np. mikroprzedsiębiorstwo W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej (w tym również działalności dochodowej) w ww. nieruchomości proszę o informację czy zużycie energii elektrycznej związane z prowadzoną działalnością jest rozliczane na podstawie niezależnej umowy z dostawcą i z wykorzystaniem niezależnego urządzenia pomiarowo-rozliczeniowego: Zużycie energii elektrycznej w 2016 roku: np kwh Numer umowy z dostawcą energii elektrycznej: Zamówiona moc umowna w umowie z dostawcą energii elektrycznej: Rodzaj instalacji elektrycznej: np. 12,5 kw np. jednofazowa/trójfazowa B. Informacje dot. rozmieszczenia poszczególnych elementów instalacji fotowoltaicznej Umiejscowienie paneli fotowoltaicznych: Budynek mieszkalny Budynek gospodarczy Grunt Rodzaj konstrukcji dachowej: Rodzaj pokrycia dachowego: Kąt nachylenia dachu: Czy dla budynku wykonano instalację odgromową? Łączna powierzchnia dachu: np. dach płaski/dach dwuspadowy/dach kopertowy np. blacha trapezowa/gont bitumiczny/papa np. 30 st. np. 200 metrów kwadratowych

3 Powierzchnia połaci dachu, na której mogą zostać zamontowane panele fotowoltaiczne: Kierunek geograficzny, w stronę którego skierowane będą panele fotowoltaiczne: Powierzchnia gruntu, na którym mogą zostać zamontowane panele fotowoltaiczne (wypełnić jedynie w przypadku montażu planowanego na gruncie: Obecne umiejscowienie licznika energii elektrycznej: Proponowane miejsce umiejscowienia inwertera fotowoltaicznego: Czy do proponowanego miejsca umiejscowienia inwertera fotowoltaicznego jest możliwość doprowadzenia kabla sieciowego RJ-45 (LAN)? Preferowana trasa prowadzenia przewodów elektrycznych (w relacjach: panele fotowoltaiczne do inwertera oraz inwerter do główniej rozdzielnicy elektrycznej): Szacunkowa długość przewodów elektrycznych koniecznych do ułożenia w ww. trasie: Dodatkowe uwarunkowania/wymagania mogące mieć wpływ na wykonalność techniczną lub koszt montażu instalacji fotowoltaicznej: Wnioskowana moc instalacji fotowoltaicznej: P r e f e r o w a n y r o k w y k o n a n i a i n s t a l a c j i fotowoltaicznej: np. 50 metrów kwadratowych np. południe/południowy zachód np. 100 metrów kwadratowych np. na zewnątrz budynku/przy ścianie budynku np. pomieszczenie gospodarcze proszę opisać np. 25 metrów proszę opisać np. 5 kwp 2018/2019 C. Dodatkowe informacje charakteryzujące gospodarstwo domowe Liczba zamieszkujących osób: Czy w ciągu 12 miesięcy poprzedzających złożenie niniejszej deklaracji otrzymali Państwo pomoc rzeczową w postaci opału lub ryczałtu na jego zakup? W rozumieniu Ustawy z 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 180) oraz przepisów o pomocy społecznej. Czy członkami gospodarstwa domowego są osoby z niepełnosprawnością? W rozumieniu Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu Ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 882).

4 Czy członkowie gospodarstwa domowego na dzień złożenia niniejszej deklaracji posiadają przyznane prawo do świadczenia rodzinnego? W rozumieniu Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (tj. Dz.U. z 2017 r. poz z późn. zm.). Czy członkami gospodarstwa domowego są rodziny wielodzietne i/lub rodziny zastępcze? W rozumieniu Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (tj. Dz.U. z 2017 r. poz z późn. zm.) oraz Ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 697 z późn. zm.). D. Oświadczenia i zgody 1. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie Sądecka Energia Solarna i akceptuję jego treść. 2. Oświadczam, że energia elektryczna wyprodukowana przez instalację fotowoltaiczną, zdefiniowaną w niniejszej deklaracji, będzie wykorzystywana na potrzeby własne gospodarstwa domowego (potrzeby socjalno-bytowe, niezwiązane z prowadzoną działalnością gospodarczą (w tym również działalnością dochodową). 3. Dodatkowo oświadczam, że w przypadku braku wydzielonego urządzenia pomiaroworozliczeniowego służącego do pomiaru ilości energii elektrycznej wykorzystanej w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą (w tym również działalnością dochodową), takie urządzenie zostanie zainstalowane najpóźniej do dnia wykonania instalacji fotowoltaicznej. 4. Wyrażam zgodę na utrzymywanie w obrębie wyżej scharakteryzowanej nieruchomości - do końca trwałości projektu - zamontowanej instalacji fotowoltaicznej oraz umieszczonego oznaczenia (lub tablicy informacyjnej) o finansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata Deklaruję wniesienie wkładu własnego do przedmiotowej inwestycji zgodnie z postanowieniami Regulaminu uczestnictwa w projekcie Sądecka Energia Solarna. 6. Przyjmuję do wiadomości, iż realizacja projektu może pociągać za sobą dodatkowe koszty niekwalifikowane, związane z niestandardowymi warunkami (np. nietypowe wpięcia do istniejącej instalacji elektrycznej / konieczność dokonania modernizacji istniejącej instalacji elektrycznej / itp.). Koszty te w całości poniosę. 7. Udostępnię scharakteryzowaną wyżej nieruchomość przedstawicielom Miasta Nowy Sącz oraz upoważnionym wykonawcom na potrzeby zaprojektowania, montażu instalacji fotowoltaicznej, przeprowadzenia prac serwisowych i eksploatacji urządzeń objętych projektem. 8. W przypadku umieszczenia deklaracji na liście rankingowej jestem gotowy podpisać z Miastem Nowy Sącz umowę, w której zostaną uregulowane podstawowe prawa i obowiązki strona oraz na podstawie której użyczę nieruchomości na cele realizacji projektu. 9. Oświadczam, że stan techniczny budynku umożliwia bezpieczną realizację zaplanowanej inwestycji, a w przypadku braku takiej wiedzy zobowiązuję się do wykonania stosownej ekspertyzy technicznej na własny koszt (przed realizacją inwestycji).

5 10. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku: a. gdy konstrukcja i/lub stan techniczny dachu/elewacji bądź ukształtowanie terenu uniemożliwi instalację urządzenia, b. gdy kryteria formalne określone przez Instytucję organizującą konkurs (Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego wyłączą moją nieruchomość/osobę z możliwości dofinansowania, nie będę mógł wziąć udziału w programie Wyrażam/wyrażamy zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych zawartych w deklaracji uczestnictwa w projekcie oraz w załącznikach do deklaracji i oświadczam/ oświadczamy, że przyjmuję/przyjmujemy do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich/naszych danych osobowych jest Prezydent Miasta Nowego Sącza. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich/naszych danych osobowych stanowi ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 992). 3. Moje/nasze dane osobowe będą przetwarzane w celu: a. weryfikacji kwalifikowalności do Projektu (zgodnie ze stanem na dzień złożenia deklaracji); b. opracowania i złożenia wniosku aplikacyjnego wraz z załącznikami; c. realizacji Projektu Sądecka Energia Solarna. 4. Moje/nasze dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania innym podmiotom i instytucjom upoważnionym przez Administratora Bazy w drodze umowy lub porozumienia zawartego na piśmie. Powyżej wymienione podmioty i instytucje mogą przetwarzać moje/ nasze dane osobowe wyłącznie w celu opisanym w pkt 3 lit. a, b i c. 5. Podanie moich/naszych danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne. 6. Mam/mamy prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Oświadczam/oświadczamy, że: wypełnione zostały czytelnie wszystkie pola deklaracji, a podane przeze mnie/nas informacje i dane oraz podpisane oświadczenia są zgodne z prawdą i odzwierciedlają aktualny stan prawny oraz faktyczny. Ponadto, w przypadku zawarcia Umowy z Miastem Nowy Sącz, wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych dodatkowych, zawartych w Umowie, niezbędnych do jej podpisania

6 Ja/my, niżej podpisany/podpisana/podpisani,... deklaruję/deklarujemy uczestnictwo w projekcie Sądecka Energia Solarna zakładającym możliwość dofinansowania zakupu i montażu instalacji fotowoltaicznej, planowanym do realizacji przez Miasto Nowy Sącz w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata UWAGA: ZŁOŻENIE NINIEJSZEJ DEKLARACJI NIE GWARANTUJE REALIZACJI INWESTYCJI. REALIZACJA UZALEŻNIONA JEST OD UZYSKANIA PRZEZ MIASTO NOWY SĄCZ ŚRODKÓW POCHODZĄCYCH Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO (miejscowość i data oraz czytelny podpis właściciela/współwłaściciela/..... (miejscowość i data oraz czytelny podpis właściciela/współwłaściciela/ Wykaz załączników: 1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego zużycie energii elektrycznej w 2016 r., wskazane w Części A - Informacje ogólne dot. nieruchomości, dla której planowane jest wykonanie instalacji fotowoltaicznej. 2. Potwierdzenie prawa własności do nieruchomości (np. aktualny wydruk z elektronicznego rejestru ksiąg wieczystych lub inny dokument prawny). 3. Inne:.