INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DOTYCZĄCYM ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII

Transkrypt

1 INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DOTYCZĄCYM ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII (miejscowość i data) (imię i nazwisko właściciela/właścicieli) (adres korespondencyjny) (nr telefonu) (adres ) A. Informacje ogólne dot. nieruchomości, dla której planowane jest wykonanie instalacji fotowoltaicznej Lokalizacja nieruchomości, dla której planowane jest wykonanie instalacji fotowoltaicznej: miejscowość, ulica, numer budynku Nr działki, na której położona jest ww. nieruchomość: Posiadany tytuł prawny do dysponowania ww. nieruchomością: Status ww. nieruchomości: Data oddania ww. nieruchomości do użytku: własność/użytkowanie wieczyste istniejący/w budowie miesiąc/rok

2 Typ ww. nieruchomości: Czy ww. nieruchomość jest objęta nadzorem Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków? np. dom wolnostojący/dom szeregowy/dom bliźniaczy Czy w ww. nieruchomości prowadzona jest działalność gospodarcza (w tym również działalność dochodowa)? W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej (w tym również działalności dochodowej) w ww. nieruchomości, proszę o określenie jej rodzaju i skali: W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej (w tym również działalności dochodowej) w ww. nieruchomości proszę o informację czy zużycie energii elektrycznej związane z prowadzoną działalnością jest rozliczane na podstawie niezależnej umowy z dostawcą i z wykorzystaniem niezależnego urządzenia pomiarowo-rozliczeniowego: np. agroturystyka np. mikroprzedsiębiorstwo Zużycie energii elektrycznej w 2016 roku: np kwh Numer umowy z dostawcą energii elektrycznej: Zamówiona moc umowna w umowie z dostawcą energii elektrycznej: Rodzaj instalacji elektrycznej: np. 12,5 kw np. jednofazowa/trójfazowa B. Informacje dot. rozmieszczenia poszczególnych elementów instalacji fotowoltaicznej Umiejscowienie paneli fotowoltaicznych Budynek mieszkalny Budynek gospodarczy Grunt Rodzaj konstrukcji dachowej: Rodzaj pokrycia dachowego: np. dach płaski/dach dwuspadowy/dach kopertowy np. blacha trapezowa/gont bitumiczny/papa

3 Kąt nachylenia dachu: Czy dla budynku wykonano instalację odgromową? Łączna powierzchnia dachu: Powierzchnia połaci dachu, na której mogą zostać zamontowane panele fotowoltaiczne: Kierunek geograficzny, w stronę którego skierowane będą panele fotowoltaiczne: Powierzchnia gruntu, na którym mogą zostać zamontowane panele fotowoltaiczne (wypełnić jedynie w przypadku montażu planowanego na gruncie: Obecne umiejscowienie licznika energii elektrycznej: Proponowane miejsce umiejscowienia inwertera fotowoltaicznego: Preferowana trasa prowadzenia przewodów elektrycznych (w relacjach: panele fotowoltaiczne do inwertera oraz inwerter do główniej rozdzielnicy elektrycznej): Szacunkowa długość przewodów elektrycznych koniecznych do ułożenia w ww. trasie: Dodatkowe uwarunkowania/wymagania mogące mieć wpływ na wykonalność techniczną lub koszt montażu instalacji fotowoltaicznej: Wnioskowana moc instalacji fotowoltaicznej: np. 30 st. np. 200 metrów kwadratowych np. 50 metrów kwadratowych np. południe/południowy zachód np. 100 metrów kwadratowych np. na zewnątrz budynku/przy ścianie budynku np. pomieszczenie gospodarcze proszę opisać np. 25 metrów proszę opisać np. 5 kwp C. Dodatkowe informacje charakteryzujące gospodarstwo domowe Liczba zamieszkujących osób: Czy w ciągu 12 miesięcy poprzedzających złożenie niniejszej deklaracji otrzymali Państwo pomoc rzeczową w postaci opału lub ryczałtu na jego zakup? W rozumieniu Ustawy z 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (j.t. Dz.U. z 2013 nr 966 ze zm.) oraz przepisów o pomocy społecznej. Czy członkami gospodarstwa domowego są osoby z niepełnosprawnością? Osoby niepełnosprawne w rozumieniu Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, w rozumieniu Ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. nr 231, poz. 1375).

4 Czy członkowie gospodarstwa domowego na dzień złożenia niniejszej deklaracji posiadają przyznane prawo do świadczenia rodzinnego? W rozumieniu Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. Czy członkami gospodarstwa domowego są rodziny wielodzietne i/lub rodziny zastępcze? W rozumieniu Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych oraz Ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Rodzaj opału wykorzystywanego do ogrzania budynku i przygotowania ciepłej wody użytkowej: Ilość opału zużywanego rocznie do ogrzania budynku i przygotowania ciepłej wody użytkowej: np. węgiel i drewno np kg węgla i 10 metrów sześciennych drewna D. Oświadczenia i zgody 1. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z regulaminem konkursu nr RPLD IZ /16, 4 Oś Priorytetowa Regionalna polityka energetyczna, Działanie 4.1 Odnawialne źródła energii, Podziałanie Odnawialne źródła energii Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Oświadczam, że nie posiadam zaległości w podatkach i opłatach lokalnych oraz innych należnościach wobec Gminy Sokolniki na dzień składania deklaracji uczestnictwa w projekcie. 3. Oświadczam, że energia elektryczna wyprodukowana przez instalację fotowoltaiczną, zdefiniowaną w niniejszej deklaracji, będzie wykorzystywana na potrzeby własne gospodarstwa domowego (potrzeby socjalno-bytowe, niezwiązane z prowadzoną działalnością gospodarczą (w tym również działalnością dochodową). 4. Dodatkowo oświadczam, że w przypadku braku wydzielonego urządzenia pomiarowo-rozliczeniowego służącego do pomiaru ilości energii elektrycznej wykorzystanej w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą (w tym również działalnością dochodową), takie urządzenie zostanie zainstalowane najpóźniej do dnia wykonania instalacji fotowoltaicznej. 5. Wyrażam zgodę na utrzymywanie w obrębie wyżej scharakteryzowanej nieruchomości - przez okres co najmniej 5 lat od zakończenia realizacji projektu - zamontowanej instalacji fotowoltaicznej oraz umieszczonego oznaczenia (lub tablicy informacyjnej o finansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Deklaruję wniesienie wkładu własnego do przedmiotowej inwestycji w wysokości 26% kosztów kwalifikowalnych, a także właściwego podatku VAT - wynikających z wartości indywidualnego zestawu paneli fotowoltaicznych wycenionych przez wykonawcę wyłonionego w drodze postępowania o udzielenie zamówienia publicznego. Wkład własny oraz właściwy podatek VAT wniosę w terminie do 14 dni od wezwania przez Gminę, na rachunek Gminy Sokolniki wskazany w wezwaniu.

5 7. Przyjmuję do wiadomości, iż realizacja projektu może pociągać za sobą dodatkowe koszty niekwalifikowane, związane z niestandardowymi warunkami (np. nietypowe wpięcia do istniejącej instalacji elektrycznej / konieczność dokonania modernizacji istniejącej instalacji elektrycznej / itp.). Koszty te w całości poniosę. 8. Udostępnię scharakteryzowaną wyżej nieruchomość przedstawicielom Gminy Sokolniki oraz upoważnionym wykonawcom na potrzeby zaprojektowania, montażu instalacji fotowoltaicznych, przeprowadzenia prac serwisowych i eksploatacji urządzeń objętych projektem. 9. W przypadku uzyskania przez Gminę Sokolniki dofinansowania na realizację projektu, niezwłocznie podpiszę stosowną umowę oraz przedłożę dokumentację potwierdzającą posiadanie prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. 10. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku: a. gdy konstrukcja i/lub stan techniczny dachu/elewacji bądź ukształtowanie terenu uniemożliwi instalację urządzenia, b. gdy kryteria formalne określone przez Instytucję organizującą konkurs (Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego) wyłączą moją nieruchomość/osobę z możliwości dofinansowania, nie będę mógł wziąć udziału w programie.... (czytelny podpis właściciel/współwłaścicieli nieruchomości) Ja/my, niżej podpisany/podpisana/podpisani,... deklaruję/deklarujemy uczestnictwo w projekcie pn. Energia Solarna w Gminie Sokolniki zakładającym możliwość dofinansowania zakupu i montażu instalacji fotowoltaicznej, planowanym do realizacji przez Gminę Sokolniki w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata UWAGA: ZŁOŻENIE NINIEJSZEJ DEKLARACJI NIE GWARANTUJE REALIZACJI INWESTYCJI. REALIZACJA UZALEŻNIONA JEST OD UZYSKANIA PRZEZ GMINĘ SOKOLNIKI ŚRODKÓW POCHODZĄCYCH Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO... (miejscowość i data oraz czytelny podpis właściciel/współwłaściciela nieruchomości)... (miejscowość i data oraz czytelny podpis właściciel/współwłaściciela nieruchomości)

6 Wykaz załączników: 1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego zużycie energii elektrycznej w 2016 r., wskazane w Sekcji A - Informacje ogólne dot. nieruchomości, dla której planowane jest wykonanie instalacji fotowoltaicznej. 2. Oświadczenie o posiadanym prawie dysponowania nieruchomością na cele realizacji projektu. 3. Inne:.