Miejsce urodzenia: ulica: nr domu: nr mieszkania: ulica: nr domu: nr mieszkania:

Transkrypt

1 VIP WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY ZBIOROWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE VIP WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Numer Pakietu: - - WARIANT I WARIANT II Pieczęć RBH/Przedstawicielstwa P ID POLISA-ŻYCIE UBEZPIECZENIA Sp. z o.o. ID Pośrednika Rodzaj Pośrednika Agent/Broker Data wpływu do RBH/Przedstawicielstwa DANE UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZANEGO Imię / imiona: Nazwisko: Data urodzenia: * D D - M M - R R R R PESEL: Nr telefonu: Adres zamieszkania: Adres do korespondencji: Zawód wykonywany: Suma ubezpieczenia: PLN słownie: sto tysięcy złotych Początek odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group rozpoczyna się od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym złożono wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz została opłacona składka Składka: PLN słownie: Proszę o przesłanie na w/w adres druków opłacania składek: TAK Składka będzie opłacana z częstotliwością wynikającą z warunków na jakich został otwarty PAKIET. Pierwsza składka opłacona za pośrednictwem Pośrednika: TAK ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ RODZAJ ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO WARIANT I WARIANTII wysokość świadczenia w % sumy ubezpieczenia 1) zgon Ubezpieczonego 50% 100% 2) 3) zgon Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (świadczenie płatne dodatkowo, niezależnie od świadczenia, o którym mowa w pkt 1)) zgon Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego (świadczenie płatne dodatkowo, niezależnie od świadczeń, o których mowa w pkt 1) i 2)) 4) trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 5) Obywatelstwo: trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku wystąpienia w okresie ubezpieczenia zawału serca lub udaru mózgu Ubezpieczonego 50% 50% 50% 50% 0,5% 0,125% 0,75% 0,25 % 6) zgon Małżonka/Konkubenta w wyniku nieszczęśliwego wypadku 12,5% 25% 7) zgon Dziecka w wyniku nieszczęśliwego wypadku 6,25% 12,5% 8) zgon Rodziców Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 1,25% 2,5% 9) zgon Rodziców Małżonka Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 1,25% 2,5% 10) poważne zachorowanie Ubezpieczonego 2,5% 5% 11) pobyt Ubezpieczonego na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej OIOM 12) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Seria i numer dowodu osobistego: ulica: nr domu: nr mieszkania: kod pocztowy: miejscowość: ulica: nr domu: nr mieszkania: kod pocztowy: miejscowość: 0,1% 0,05% 0,2% 0,1% 13) rehabilitacja Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 2% 2% * W przypadku wpisania daty urodzenia konieczne jest uzupełnienie pola Państwo urodzenia. Miejsce urodzenia: Państwo urodzenia: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS NIP , Kapitał zakładowy: ,00 zł opłacony w całości 1 3 Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Compensa Kontakt: , P/

2 SEKCJA I * SEKCJA II* SEKCJA III SEKCJA IV WSKAZANIE BENEFICJENTA (wypełnia Ubezpieczany) Lp. Imię Nazwisko PESEL lub data urodzenia % świadczenia ŁĄCZNIE 100 % Niewskazanie beneficjenta skutkuje ustalaniem osób uprawnionych do świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego, zgodnie z treścią zawartej umowy ubezpieczenia. Sposób powiązania Ubezpieczanego z Beneficjentem (np. wstępny/zstępny, brat/siostra, małżonek lub wspólne gospodarstwo domowe): OŚWIADCZENIA UBEZPIECZANEGO Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. TAK NIE Wyrażam zgodę, aby niniejszy wniosek i zawarte w nim informacje były podstawą do zawarcia umowy zbiorowego ubezpieczenia na życie VIP w ramach pakietu o numerze wskazanym w niniejszym wniosku. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek podlega weryfikacji przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku, otrzymałem ogólne warunki zbiorowego ubezpieczenia na życie VIP o symbolu BRP-0518, inne dokumenty kształtujące treść umowy ubezpieczenia oraz Regulamin Uczestnictwa w Programie Pakiet Usług Assistance, z którymi się zapoznałem i których treść akceptuję. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku dystrybutor ubezpieczeń określił, na podstawie uzyskanych ode mnie informacji, moje wymagania i potrzeby, w szczególności w zakresie ochrony ubezpieczeniowej, oraz przekazał mi dokument zawierający informacje o proponowanym produkcie ubezpieczeniowym, przy czym mam świadomość, że dokument o proponowanym produkcie ubezpieczeniowym ma charakter informacyjny i nie stanowi części zawieranej umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że zawierana umowa ubezpieczenia jest zgodna z moimi wymaganiami i potrzebami w zakresie ochrony ubezpieczeniowej, zaś wszelkie rozbieżności pomiędzy informacjami zawartymi w otrzymanym dokumencie o produkcie ubezpieczeniowym a treścią zawieranej umowy ubezpieczenia zostały mi wyjaśnione i przeze mnie zaakceptowane. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku dystrybutor ubezpieczeń spełnił wobec mnie wymogi określone w art. 22 oraz 23 ustawy z dnia 15 grudnia 2017 roku o dystrybucji ubezpieczeń, a w szczególności poinformował mnie o charakterze wynagrodzenia otrzymywanego w związku z proponowanym zawarciem umowy ubezpieczenia oraz o możliwości złożenia reklamacji, wniesienia skargi oraz pozasądowego rozwiązywania sporów. Wyrażam zgodę na udział w Programie Pakiet Usług Assistance na podstawie Regulaminu Uczestnictwa w Programie Pakiet Usług Assistance. Oświadczam, iż w związku z udziałem w Programie Pakiet Usług Assistance otrzymałem informację na temat przetwarzania moich danych osobowych przez AWP P&C S.A. Oddział w Polsce w celu m.in. należytego wykonywania umowy ubezpieczenia będącej przedmiotem tego programu oraz otrzymałem Politykę Prywatności AWP P&C S.A. Oddział w Polsce (aktualna treść Polityki Prywatności jest również dostępna pod adresem TAK NIE Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Zobowiązuję się do terminowego opłacania składki ubezpieczeniowej. Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych; powyższa zgoda obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. TAK NIE Wyrażam zgodę, na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Narodowego Funduszu Zdrowia o dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości świadczenia lub odszkodowania. TAK NIE Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group przetwarzała moje dane osobowe dotyczące stanu zdrowia, podane w niniejszym wniosku oraz zebrane lub udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group w celu dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego i wykonania umowy ubezpieczenia. TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów przed zawarciem umowy ubezpieczenia na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego, oraz na ich przetwarzanie w celu wykonania umowy ubezpieczenia. TAK NIE Wyrażam zgodę na przesyłanie mi dokumentów potwierdzających zawarcie umowy ubezpieczenia, powiadomień, wniosków i oświadczeń, mających związek z zawartą przeze mnie umową ubezpieczenia wybierając, jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) TAK NIE Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) TAK NIE Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. TAK NIE Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) TAK NIE Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) TAK NIE Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. TAK NIE Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. TAK NIE Poniżej złożony przeze mnie własnoręczny podpis stanowi potwierdzenie złożenia wszystkich wymienionych powyżej oświadczeń. 2 3 podpis Ubezpieczającego/Ubezpieczanego * W przypadku wypełnienia pola NIE lub niewypełnienia żadnego z pól wyboru TAK, NIE w danej sekcji, umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta.

3 Deklaracja w sprawie zajmowania eksponowanego stanowiska politycznego* Oświadczam, że jestem lub w ciągu ostatnich 12 miesięcy byłem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, osobą będącą bliskim współpracownikiem osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne lub członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu z dnia 1 marca 2018 r. (Dz.U. 2018, poz. 723 tekst jednolity). UBEZPIECZAJĄCY TAK NIE Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. podpis Ubezpieczającego OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA 1. Wzrost cm Waga kg 2. Czy leczyła/leczył się Pani/Pan lub rozpoznano u Pani/Pan którekolwiek ze schorzeń: choroba serca, choroba układu krążenia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, nowotwór, choroba trzustki, choroba wątroby, choroba nerek, choroba przewodu pokarmowego, niewydolność oddechowa, choroba neurologiczna, udar mózgu, paraliż, zaburzenia psychiczne, zakażenie wirusem HIV, HCV lub HBV? TAK NIE 3. Czy rozpoznano u Pani/Pan chorobę inną niż wymieniona powyżej lub czy wystąpił u Pani/Pan uraz, które skutkowały długotrwałym leczeniem i/lub niezdolnością do pracy i/lub następstwami odległymi w czasie? TAK NIE 4. Czy w ciągu ostatnich 2 lat był/a Pani/Pan niezdolny/a do pracy z powodu choroby dłużej niż 30 kolejnych dni (z wyłączeniem złamań/ skręceń kończyn, chorób kręgosłupa, ciąży)? TAK NIE 5. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał/a Pani/Pan w szpitalu celem diagnostyki lub leczenia (z wyłączeniem złamań/skręceń kończyn, chorób kręgosłupa, ciąży)? TAK NIE 6. Czy posiada Pani/Pan świadczenie rentowe lub czy orzeczono u Pani/Pan niezdolność do pracy? TAK NIE 7. Czy stwierdzono u Pani/Pan uzależnienie od alkoholu, narkotyków, innych używek lub był/a Pani/Pan leczony/a z powodu zatrucia alkoholem, narkotykami lub innymi używkami (dopalacze) lub ich przedawkowania? TAK NIE Jestem świadomy, że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia na zasadach określonych w Kodeksie cywilnym. D D - M M - R R R R Data podpisania wniosku podpis Ubezpieczającego/Ubezpieczanego Jako Pośrednik oświadczam, iż wniosek został sporządzony i podpisany w mojej obecności, a personalia Ubezpieczanego zostały przeze mnie zweryfikowane na podstawie przedstawionego dokumentu tożsamości. pieczęć i podpis Pośrednika POLISA-ŻYCIE UBEZPIECZENIA Sp. z o.o. pieczęć i podpis osoby reprezentującej POLISA-ŻYCIE UBEZPIECZENIA Sp. z o.o. * WYJAŚNIENIE DO DEKLARACJI W SPRAWIE ZAJMOWANIA EKSPONOWANEGO STANOWISKA POLITYCZNEGO PRZEZ OSOBĘ ZAJMUJĄCĄ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE w rozumieniu ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu z dnia 1 marca 2018r. uważa się osoby fizyczne zajmujące znaczące stanowiska lub pełniące znaczące funkcje publiczne, w tym: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów, sekretarzy stanu, podsekretarzy stanu, w tym Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, Prezesa Rady Ministrów i wiceprezesa Rady Ministrów, b) członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych, w tym posłów i senatorów, c) członków organów zarządzających partii politycznych, d) członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, w tym sędziów Sądu Najwyższego, Trybunału Konstytucyjnego, Naczelnego Sądu Administracyjnego, wojewódzkich sądów administracyjnych oraz sędziów sądów apelacyjnych, e) członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych, w tym Prezesa oraz członków Zarządu NBP, f) ambasadorów, chargés d affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, g) członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, w tym dyrektorów przedsiębiorstw państwowych oraz członków zarządów i rad nadzorczych spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych, h) dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach, i) dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych, dyrektorów generalnych urzędów wojewódzkich oraz kierowników urzędów terenowych organów rządowej administracji specjalnej. PRZEZ OSOBY ZNANE JAKO BLISCY WSPÓŁPRACOWNICY OSOBY ZAJMUJĄCEJ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE rozumie się przez to: a) osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą, b) osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne. PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY OSOBY ZAJMUJĄCEJ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE rozumie się przez to: a) małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, b) dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, c) rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne. 3 3

4

5 Ubezpieczenie zbiorowe na życie VIP Dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym Przedsiębiorstwo: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group (zwane dalej Towarzystwem) Produkt: VIP OWU BRP-0518 Pełne informacje podawane przed zawarciem umowy i informacje o warunkach umowy ubezpieczenia podane są w ogólnych warunkach zbiorowego ubezpieczenia na życie VIP zatwierdzonych Uchwałą Nr 1/04/2018 Zarządu Towarzystwa z dnia 4 kwietnia 2018 roku (zwane dalej OWU) oraz polisie potwierdzającej zawarcie umowy ubezpieczenia i jej warunki Jakiego rodzaju jest to ubezpieczenie? Dobrowolne ubezpieczenie na życie, według załącznika do ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej - dział I, grupa 1 oraz grupa 5. Ubezpieczenie o charakterze zbiorowym polegające na objęciu ochroną ubezpieczeniową w ramach wielu umów ubezpieczenia grupy osób, które wyrażą chęć ubezpieczenia na określonych, jednakowych dla wszystkich osób warunkach ubezpieczenia (Pakiet VIP). Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres 36 miesięcy. Umowa ubezpieczenia przedłuża się na kolejne 36-miesięczne okresy ubezpieczenia, o ile zachowane zostaną warunki wskazane w 6 OWU Co jest przedmiotem ubezpieczenia? Przedmiot ubezpieczenia: życie i zdrowie Ubezpieczonego Zakres ochrony ubezpieczeniowej: Zakres (ryzyka oferowane łącznie, wysokość świadczenia dla ryzyka zależna od Wariantu Pakietu VIP do wyboru 2 Warianty) Ryzyka dotyczące Ubezpieczonego zgon zgon w wyniku wypadku komunikacyjnego powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu poważne zachorowanie pobyt w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku (świadczenie należne za każdy dzień pobytu trwający 1 lub więcej dni) pobyt w szpitalu na OIOM rehabilitacja w wyniku nieszczęśliwego wypadku Ryzyka dotyczące Dziecka Ubezpieczonego Ryzyka dotyczące Małżonka / Konkubenta Ubezpieczonego Ryzyka dotyczące Rodziców Ubezpieczonego lub Małżonka Ubezpieczonego Suma ubezpieczenia wynosi PLN Z tytułu zajścia zdarzeń ubezpieczeniowych, Towarzystwo wypłaca osobom uprawnionym świadczenia w wysokości odpowiadającej procentowi sumy ubezpieczenia potwierdzonej w polisie Pełny zakres oraz zasady odpowiedzialności Towarzystwa wskazane są w 2 OWU Gdzie obowiązuje ubezpieczenie? Na terenie całego świata W jakich sytuacjach Towarzystwo nie wypłaci świadczenia lub wypłaci świadczenie w ograniczonej wysokości? Towarzystwo nie wypłaci świadczenia z tytułu zdarzeń ubezpieczeniowych będących wynikiem: popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa umyślnego działań wojennych, zamieszek, lokautów, strajków, rozruchów, stanu wyjątkowego i wojennego Pełna lista wyłączeń odpowiedzialności Towarzystwa wskazana jest w 13 OWU Dla każdego rocznego okresu trwania odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu umowy, maksymalny łączny okres, za jaki wypłacane jest świadczenie z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem wynosi 21 dni, zaś dla świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu na OIOM 14 dni Szczegółowe informacje dotyczące ograniczeń odpowiedzialności Towarzystwa wskazane są w 2 ust. 3-5 OWU oraz w 12 OWU Jakie są kluczowe prawa i obowiązki Ubezpieczającego / Ubezpieczonego? Ubezpieczający / Ubezpieczony zobowiązany jest: terminowo opłacać należną składkę ubezpieczeniową udzielić odpowiedzi na wszystkie pytania zawarte we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia informować Towarzystwo o każdorazowej zmianie adresu korespondencyjnego Ubezpieczający / Ubezpieczony ma prawo: odstąpić od umowy ubezpieczenia wypowiedzieć umowę ubezpieczenia zawnioskować o wprowadzenie do umowy ubezpieczenia szczególnych postanowień umownych złożyć reklamację wytoczyć powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia wskazać Beneficjenta (osobę uprawnioną do świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego), a także w każdym czasie zmienić lub odwołać Beneficjenta, a także zmienić udziały poszczególnych Beneficjentów w kwocie świadczenia

6 Jak i kiedy należy opłacać składki? Składka ubezpieczeniowa płatna jest miesięcznie z góry w terminie: do dnia poprzedzającego pierwszy dzień odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu umowy ubezpieczenia w przypadku pierwszej składki ubezpieczeniowej do ostatniego dnia miesiąca, za który została opłacona poprzednia składka ubezpieczeniowa w przypadku kolejnych składek ubezpieczeniowych Wysokość składek należnych z tytułu poszczególnych ryzyk w ramach Pakietu VIP jest ustalana według następujących kryteriów: wysokości świadczenia z tytułu danego ryzyka, okresów karencji stosowanych w odniesieniu do określonych ryzyk Składka ubezpieczeniowa jest sumą składek za poszczególne ryzyka Wysokości składek i świadczeń dla poszczególnych ryzyk potwierdzone są w polisie ubezpieczeniowej Kiedy rozpoczyna się i kończy ochrona ubezpieczeniowa? Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu potwierdzonym w polisie Ochrona ubezpieczeniowa wygasa: z upływem 36-miesięcznego okresu ubezpieczenia, w przypadku nieprzedłużenia umowy ubezpieczenia na kolejny okres w dniu, w którym odstąpienie od umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego lub wypowiedzenie umowy ubezpieczenia stało się skuteczne w dniu, w którym upłynął termin zapłaty składki ubezpieczeniowej w dodatkowym terminie wyznaczonym przez Towarzystwo w dniu zgonu Ubezpieczonego Jak zawnioskować o wypłatę świadczenia? Osoba uprawniona do otrzymania świadczenia powinna złożyć pisemne zawiadomienie o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową W zależności od zdarzenia stanowiącego podstawę zgłoszenia roszczenia, do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa potrzebne są dokumenty wskazane w 16 ust. 4 OWU Pełne informacje dotyczące określenia osób uprawnionych do otrzymania świadczeń, zasad ustalania i wypłaty świadczenia wskazane są w 15 oraz w 16 OWU Kto i w jaki sposób może złożyć reklamację? 1) prawo złożenia reklamacji przysługuje Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, Beneficjentowi lub osobie uprawnionej do świadczenia będącymi osobą fizyczną (w tym osobą fizyczną wykonującą działalność gospodarczą lub zawodową w ramach tzw. jednoosobowej działalności gospodarczej lub spółki cywilnej), jak również Ubezpieczającemu oraz poszukującemu ochrony ubezpieczeniowej będącymi osobą prawną albo spółką nieposiadającą osobowości prawnej przysługuje prawo do złożenia reklamacji, przy czym w przypadku ww. osób fizycznych przez reklamację należy rozumieć wystąpienie skierowane do Towarzystwa, w którym osoba wnosząca reklamację zgłasza zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Towarzystwo 2) reklamacja może zostać złożona w każdej jednostce Towarzystwa, w której zakresie jest obsługa osób wskazanych powyżej 3) reklamację można złożyć w formie: pisemnej (osobiste złożenie pisma w jednostce, o której mowa w ust. 2) powyżej lub siedzibie Towarzystwa albo listownie) ustnej (telefonicznie na numer telefonu ) ustnej (osobiście w jednostce, o której mowa w ust. 2) powyżej lub siedzibie Towarzystwa do protokołu, elektronicznej na adres reklamacje@compensazycie.com.pl wyłącznie w przypadku Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Beneficjenta oraz osoby uprawnionej do świadczenia będących osobą fizyczną (w tym również osobą fizyczną wykonującą działalność gospodarczą lub zawodową w ramach tzw. jednoosobowej działalności gospodarczej lub spółki cywilnej) Kto może złożyć skargę i jaki jest tryb jej rozpatrywania? 1) prawo złożenia skargi lub zażalenia przysługuje podmiotom, którym nie przysługuje prawo złożenia reklamacji 2) do skargi lub zażalenia zastosowanie znajdują postanowienia 17 OWU dotyczące reklamacji, z wyłączeniem 17 ust. 9 OWU Odpowiedź na skargę udzielana jest w formie pisemnej, chyba że ze skarżącym lub składającym zażalenie uzgodniono inną formę odpowiedzi (w tym drogą elektroniczną na wskazany adres ) Jak rozwiązać umowę? Ubezpieczający ma prawo: odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od dnia zawarcia wypowiedzenia na piśmie umowy ubezpieczenia w dowolnym momencie jej trwania, z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia (wypowiedzenie jest skuteczne z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, następującego po miesiącu, w którym złożone zostało wypowiedzenie umowy)