Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Vol. 3/2004 Nr 1(6) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Wpływ hormonu wzrostu na strukturę i metabolizm kości u dzieci; konsekwencje niedoboru hormonu wzrostu i efekty leczenia substytucyjnego Effects of GH on bone structure and metabolism in children, consequences of GH-deficient, and effects of GH replacement Beata Pyrżak, Ewelina Witkowska, Barbara Rymkiewicz-Kluczyńska Katedra i Klinika Pediatrii i Endokrynologii Akademii Medycznej w Warszawie Adres do korespondencji: Dr n. med. Beata Pyrżak, Katedra i Klinika Pediatrii i Endokrynologii, ul. Marszałkowska 24, Warszawa, endokrynologia@litewska.edu.pl Słowa kluczowe: osteokalcyna, PINP, PICP, fosfataza alkaliczna, ICTP, BMD Key words: osteocalcin, PINP, PICP, alkaline phosphatase, ICTP, BMD STRESZCZENIE/ABSTRACT Na podstawie opublikowanego piśmiennictwa, w pracy przedstawiono wybrane badania oceniające wpływ leczenia rh GH u dzieci z niedoborem GH na poziom markerów obrotu kostnego i gęstość mineralną kości. This monograph reviews the results of key studies on the effects of rh GH-replacement therapy in children with GH deficient on bone remodelling and mineral mass. Budowa i funkcje kości Głównym zadaniem kości jest pełnienie funkcji podporowej. Aby kość mogła je spełniać, musi być zbudowana z pełnowartościowej macierzy kostnej wytwarzanej przez osteoblasty, zdolne do niezaburzonej mineralizacji. Prawidłowa mechaniczna czynność kości zależy od ich budowy makroskopowej i mikroskopowej, objętości tkanki kostnej oraz od jej jakości uzyskanej w wyniku zachodzących procesów odnowy i resorpcji. Vol. 3/2004, Nr 1(6) Kość jest wyspecjalizowaną tkanką łączną zbudowaną z żywych komórek: osteoklastów, osteoblastów, osteocytów, komórek powierzchniowych oraz zmineralizowanej zewnątrzkomórkowej macierzy kostnej składającej się z części organicznej (około 95% stanowi kolagen typu I, reszta to proteoglikany i inne białka niekolagenowe) i nieorganicznej (głównie kryształy hydroksyapatytu i bezpostaciowego fosforanu wapnia). Wyróżniamy dwa rodzaje kości: 1) zbitą korową (wchodzi w skład zewnętrznych warstw kości płaskich oraz znajduje się w trzonach kości długich); 51

2 Praca przeglądowa 2) beleczkowatą, gąbczastą (znajduje się w nasadach i przynasadach kości długich oraz wypełnia wnętrze kości płaskich). Na metabolizm kości składają się dwa główne procesy: 1) budowanie kości (modelling), trwające przez cały okres wzrastania aż do osiągnięcia dojrzałości; 2) przebudowa kości (remodelling), zachodząca przez całe życie. Budowanie kości odbywa się poprzez zwiększanie wymiaru poprzecznego kości długich i wszystkich wymiarów innych kości oraz przez wzrost odchrzęstny na długość. Przebudowa kości polega na resorpcji starej kości przez osteoblasty. Proces ten zachodzi w małych odcinkach szkieletu tzw. jednostkach metabolicznych kości (BMU bone metabolic unit). W tym samym czasie przebudowa zachodzi w milionach jednostek metabolicznych kości w całym układzie kostnym. Każdy odcinek szkieletu podlega przebudowie co 2-4 lata. Proces resorpcji, tworzenia i mineralizacji kości trwa zwykle 3-6 miesięcy. Ocena obrotu kostnego (bone turnover) Przemiany zachodzące w kościach można ocenić za pomocą oznaczania we krwi lub moczu markerów kościotworzenia i resorpcji kości. 1. Markery kościotworzenia: PINP (procollagen I N-terminal propetide) N końcowy propeptyd prokolagenu typu I; PICP (procollagen I C-terminal propeptide) C końcowy propeptyd prokolagenu typu I; osteokalcyna (tzw. białko gla); fosfataza alkaliczna, a zwłaszcza jej izoenzym kostny. 2. Markery resorpcji kostnej: Dla dojrzałego kolagenu macierzy kostnej charakterystyczne są wiązania pirydynolinowe: Pirydynolina (Pyr); Dezoksypirydynolina (DPyr) W trakcie resorpcji kości Pyr i DPyr (piridinum cross-links) są uwalniane do krążenia i pojawiają się w moczu, gdzie mogą być oznaczane jako markery resorpcji tkanki kostnej. Szybkość resorpcji kości można też oceniać na podstawie pomiaru: w surowicy krwi stężenia C- końcowego telopeptydu kolagenu typu I (ICTP-C terminal cross-linked telopeptide of type I collagen); w moczu stężenia N-końcowego telopeptydu kolagenu typu I (NTX). W okresie rozwoju organizmu stężenia markerów kościotworzenia i resorpcji kolagenu tkanki kostnej są wielokrotnie wyższe niż u dorosłych. Endokrynol. Ped., 3/2004;1(6):51-56 Odzwierciedlają one procesy modelowania i wewnętrznej przebudowy kości zachodzące podczas wzrostu organizmu. Ma to swoje odbicie w dodatnich korelacjach między stężeniami wymienionych markerów a szybkością wzrastania. U dzieci z niedoborem hormonu wzrostu stwierdza się znaczne obniżenie stężenia wymienionych markerów [1-10]. Fizjologiczne działanie hormonu wzrostu na rozwój kości Działanie hormonu wzrostu (GH) jest wielokierunkowe. Hormon wzrostu stymuluje wzrost kości, chrząstki i tkanki łącznej, a także wpływa na gospodarką lipidową, węglowodanową i białkową. Hormon wzrostu oddziałuje bezpośrednio na komórki docelowe (chondrocyty i osteoblasty) poprzez specyficzny receptor błonowy, a pośrednio przez IGF-I (insulinopodobny czynnik wzrostu typu I, somatomedynę C). W warunkach fizjologicznych GH zwiększa: obrót kostny, zwiększając wytwarzanie i resorpcję kostną z przewagą procesów kościotworzenia: gęstość mineralną kości (bone mineral density BMD); zawartość minerałów w kościach (bone mineral content BMC). Działa on na kości w sposób bezpośredni (działanie na płytkę nasadową) i pośredni. Bezpośrednio poprzez swoje receptory zlokalizowane w osteoblastach stymuluje aktywność i proliferację osteoblastów. Ponadto zwiększa liczbę i różnicowanie osteoklastów. Pośrednie działanie GH na kości zachodzi z udziałem IGF-I produkowanego w wątrobie i wytwarzanego miejscowo przez osteoblasty. Syntetyzowany w osteoblastach IGF-I może działać w sposób autokrynny i parakrynny, odgrywając ważną rolę w regulacji gęstości tkanki kostnej. Maor i wsp. [11] oraz Nishiyama i wsp. [12] wykazali, że GH stymuluje różnicowanie i aktywację osteoklastów oraz powoduje sprzęganie procesów resorpcji i tworzenia kości. Rola miejscowego IGF-I nie jest wyjaśniona. Isaksson [13] sugeruje, że GH stymuluje bezpośrednio zarodkowe chondrocyty do różnicowania w proliferacyjne chondrocyty. Podczas tego procesu komórki stają się odpowiadającymi na GH i produkują IGF-I. W następnej kolejności miejscowo wytworzony IGF-I pobudza zróżnicowane chondrocyty w sposób autokrynny lub parakrynny, powodując ich namnażanie. Zarówno GH, jak i IGF-I mają wyraźny stymulujący wpływ na chondrocyty płytki wzrostowej. 52

3 Pyrżak B. i inni Wpływ hormonu wzrostu na strukturę i metabolizm kości u dzieci... GH wpływa też pośrednio na tkankę kostną poprzez działanie na inne tkanki i układy. Powoduje zwiększenie masy i siły mięśni szkieletowych oraz zwiększenie wydolności mięśni serca, co umożliwia zwiększenie aktywności fizycznej i stymuluje aktywność osteoblastów, a w rezultacie zwiększa masę kostną. Działając na nerki GH aktywuje α-1 hydroksylazę i zwiększa syntezę 1,25(OH)2D3 oraz pośrednio przez IGF-I, zwiększa reabsorpcję fosforanów w cewkach nerkowych. Wpływ GH na nerki i jelita prowadzi do dodatniego bilansu wapniowego. Wpływ leczenia hormonem wzrostu na stężenia markerów obrotu kostnego W okresie rozwoju organizmu stężenia markerów tworzenia i markerów resorpcji kolagenu tkanki kostnej są wyższe niż u dorosłych, odzwierciedlają proces rośnięcia, modelowania i wewnętrznej przebudowy kości. W badaniach Rotteveel, Schoute i wsp. [14], przeprowadzonych na grupie zdrowych dzieci w okresie dojrzewania, wykazano, że u dziewczynek stężenia PICP są podwyższone w II-III stadium wg Tannera, u chłopców w III-IV stadium wg Tannera. U dzieci z niedoborem hormonu wzrostu stężenia markerów obrotu kostnego są niższe w porównaniu ze stężeniami u dzieci zdrowych. Leczenie GH powoduje wzrost tych biochemicznych parametrów Tanaka [9]. Jednym z pierwszych badaczy opisujących efekt wpływu niedoboru GH na poziom osteokalcyny był Johansen [15], który wykazał, że u młodych dorosłych z niedoborem hormonu wzrostu stężenie osteokalcyny wzrasta po 4 latach leczenia GH. W tej samej badanej grupie młodych dorosłych Jensen [16] wykazał wzrost stężenia PICP, a Schlemmer [17] wzrost poziomu pirydynoliny w moczu. W innych badaniach stwierdzono, wzrost stężenia: osteokalcyny [18-20], PIPC [20, 21], fosfatazy alkalicznej [8, 22], hydroksyproliny [8, 21] już po 6 miesiącach leczenia GH. W badaniach przeprowadzonych u osób otrzymujących przez 30 miesięcy GH stwierdzono stały wzrost stężenia osteokalcyny, PICP w surowicy krwi oraz hydroxyproliny w moczu [23]. Badania stężenia markerów obrotu kostnego u dzieci leczonych hormonem wzrostu Badania Saggese [24] dotyczyły grupy 24 dzieci z GHD, u których leczenie GH rozpoczęto w wieku 7,7 +/ 0,7 lat (wiek kostny 5,5 +/ 0,8 lat ) i kontynuowano do osiągnięcia wzrostu końcowego. Oceniano szybkość wzrastania i wskaźniki obrotu kostnego, jak: osteokalcynę, PICP, ICTP. Przed rozpoczęciem leczenia stężenia OC, PICP, ICTP były znamiennie niższe w porównaniu z grupą rówieśników w wieku przedpokwitaniowym. Po 6 miesiącach leczenia poziomu OC, PICP, ICTP znamiennie wzrosły, a osiągnęły najwyższe wartości w 12. miesiącu leczenia. Po 12 miesiącach stężenia OC i PICP stopniowo zaczęły się obniżać, podczas gdy ICTP utrzymywało się na tym samym poziomie do osiągnięcia wzrostu końcowego. W badaniu oceniającym efekt niedoboru hormonu wzrostu na poziomy wskaźników obrotu kostnego oraz wpływ leczenia GH na ich stężenia. Van der Sluis i wsp. [1] wykazali, podobnie jak poprzedni autorzy, w grupie dzieci 59 dzieci z GHD, że poziomy osteokalcyny i ALP były znacząco niższe przed włączeniem leczenia GH. Stężenia OC, ALP, PICP, ICTP wzrastały w czasie leczenia GH, z maksymalnymi wartościami w 6. miesiącu terapii. Po roku leczenia OC i PICP zaczęły się obniżać, a ICTP i ALP utrzymywały się na podobnym poziomie do 6. roku obserwacji. Wpływ leczenia hormonem wzrostu na gęstość mineralną kości Szczytową masę kostną definiuje się jako najwyższą masę kostną osiąganą przyżyciowo, okres ten przypada na trzecią lub czwartą dekadę życia. Wielkość szczytowej masy kostnej jest zdeterminowana genetycznie. Potencjalnymi genami zaangażowanymi w ten proces są między innymi geny kodujące kolagen typu 1, receptor dla witaminy D3, białko nośnikowe dla witaminy D3. Na wielkość tę wpływają ponadto czynniki środowiskowe, hormonalne, większa aktywność fizyczna i większa siła mięśniowa. Im wyższa szczytowa masa kostna, tym mniejsza szansa na rozwój osteoporozy. W badaniach dotyczących rodziców i ich dzieci wykazano, że czynniki genetyczne stanowią od 46% do 62% uwarunkowań gęstości mineralnej kości (BMD), a u bliźniąt u ponad 80% [30]. Gęstość mineralną kości, zarówno odcinka lędźwiowego kręgosłupa BMDL-S, jak i całego ciała BMDTB, oceniamy za pomocą DEXA (dual energy X-ray absorptiometry), otrzymując wynik w g/cm2. Kręgosłup lędźwiowy złożony jest głównie z kości beleczkowatej, podczas gdy 80% całego kośćca składa się z kości korowej. Prawdziwa gęstość ko- 53

4 Praca przeglądowa ści jest funkcją całej mineralnej zawartości kości (BMC) na jednostkę objętości volumetric BMD. Może być oceniana za pomocą ilościowej tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Ponieważ techniki te są kosztowne lub łączą się z narażeniem na promieniowanie, stworzono matematyczny model przeliczający gęstość mineralną kości na jednostkę objętości (g/cm3) BMDvolume (BMAD body mineral apparent density). Boot i wsp. [25] oceniali gęstość mineralną kości u 500 osób (dzieci i młodzieży) w wieku 4-20 lat. Wykonywano pomiary BMD (g/cm2) kręgosłupa lędźwiowego i całego ciała metodą DEXA. Dla okolicy lędźwiowej kręgosłupa wyliczono BMAD gęstość mineralną kości na jednostkę objętości (g/cm3). BMD okolicy lędźwiowej i całego ciała oraz BMAD okolicy lędźwiowej wzrastały wraz z wiekiem. W okresie dojrzewania wzrost gęstości mineralnej kości był większy niż w okresie przedpokwitaniowym. Początek przyrostu gęstości masy kostnej przypadał u dziewcząt na wiek 11 lat, u chłopców 13 lat i wzrastał w okresie dojrzewania. W każdym wieku dziewczęta miały większą BMD i BMAD odcinka lędźwiowego kręgosłupa niż chłopcy. U dziewczynek miesiączkujących stwierdzano większą BMD odcinka lędźwiowego kręgosłupa i całego ciała w porównaniu z dziewczynkami niemiesiączkującymi. Stwierdzono, że u dziewcząt, u których wcześniej wystąpiło menarche i cykle miesięczne były regularne, gęstość mineralna kości była wyższa. W okresie wzrastania gęstość mineralna kości BMD jest ściśle związana z wiekiem, dojrzewaniem kośćca i zmiennymi antropometrycznymi masą ciała, wysokością, BMI. Baroncelli i wsp. [26] oceniali gęstość mineralną kości BMD w odcinku lędźwiowym kręgosłupa u 22 dzieci z niedoborem hormonu wzrostu (wiek dzieci 6,1-8,0 lat w chwili rozpoznania) i u 40 dzieci zdrowych w tym samym wieku (kontrola). U wszystkich badanych oceniano zawartość mineralną kości BMC, gęstość mineralną kości obliczaną na powierzchni przekroju BMDarea w g/cm2 i objętość BMD volume g/cm3. Wszystkie dzieci z niedoborem hormonu wzrostu (GHD) miały znamiennie obniżoną gęstość mineralną kości BMC i BMDarea w porównaniu z grupą kontrolną. Autorzy wykazali, że na BMC i BMDarea w odcinku lędźwiowym kręgosłupa mają wpływ zmienne antropometryczne, takie jak: wysokość ciała, BMI i wiek szkieletowy. W okresie przedpokwitaniowym u dzieci z GHD nie zaobserwowano takiego Endokrynol. Ped., 3/2004;1(6):51-56 wpływy zmiennych antropometrycznych na BMD, co może wskazywać, że rzeczywista gęstość mineralna kości BMADvolume jest obniżona u dzieci z GHD. Leczenie hormonem wzrostu poprawia gęstość mineralną kości u dzieci z GHD i u dorosłych z niedoborem hormonu wzrostu sięgającym dzieciństwa. Poza wpływem na wzrastanie i dojrzewanie szkieletowe hormon wzrostu wpływa na budowanie i utrzymanie masy kostnej. Leczenie hormonem wzrostu w okresie dzieciństwa i wczesnej dojrzałości determinuje osiągnięcie szczytowej masy kostnej. Największy przyrost masy kostnej obserwuje się u dzieci obojga płci w okresie dojrzewania, w przybliżeniu 37% masy szkieletu przyrasta między 2 a 5 stadium dojrzewania; dotyczy to zarówno kości korowej, jak i beleczkowej. Saggese i wsp. [2] badali gęstość mineralną kości promieniowej i odcinka L2-L4 kręgosłupa u 32 dzieci z GHD w wieku 7,2-16,3 lat leczonych hormonem wzrostu przez miesięcy. Wartości gęstości mineralnej kości były odnoszone do wieku kostnego i wyrażone w Z-score. Przed leczeniem pacjenci mieli znamiennie obniżoną gęstość mineralną kości, zarówno w kości promieniowej, jak i w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. U dzieci leczonych dłużej gęstość mineralna kości wyrażona w Z-score wynosiła +/ 0,5 SD. Według Theintz i wsp. [27] u zdrowych osób czas zakończenia wzrastania kości na długość wyprzedza o 1-7 lat moment osiągnięcia szczytowej masy kostnej. Dlatego wydaje się celowe leczenie hormonem wzrostu do czasu osiągnięcia szczytowej masy kostnej niezależnie od zakończenia wzrastania. Obniżenie gęstości mineralnej kości łączy się z dużym ryzykiem złamań kostnych u dzieci i dorosłych z somatotropinową niedoczynnością przysadki. Wuster i wsp. [28, 29] w dużej grupie dorosłych pacjentów z somatotropinową niedoczynnością przysadki (SNP) stwierdzili 2,7-krotnie częstsze występowanie złamań niż w populacji zdrowej. Autorzy holenderscy: Inge M. van der Sluis i wsp. [1] badali wpływ wieloletniego leczenia hormonem wzrostu u dzieci SNP na gęstość mineralną kości, skład ciała, wskaźniki kościotworzenia i przebudowy kości. Badano 59 dzieci z SNP w wieku 0,4-16,9 lat, 34 chłopców i 25 dziewczynek. U 16 rozpoznano wielohormonalną niedoczynność przysadki (WNP). Przed rozpoczęciem leczenia hormonem wzrostu stwierdzono znamiennie obniżoną gęstość mineralną kości kręgosłupa lędźwiowego (BMDLS i BMADLS), całego ciała (BMDTB) i 54

5 Pyrżak B. i inni Wpływ hormonu wzrostu na strukturę i metabolizm kości u dzieci... zawartość mineralną kości BMC. W czasie leczenia obserwowano wyraźny wzrost wszystkich parametrów. Rzeczywista gęstość mineralna kości odcinka lędźwiowego kręgosłupa BMADLS osiągnęła wartości prawidłowe po roku leczenia. Po 2 latach leczenia hormonem wzrostu gęstość mineralna kości kręgosłupa lędźwiowego BMADLS i całego ciała BMDTB nie różniła się od normy, natomiast BMC powróciła do normy po 6 latach leczenia. Dzieci z WNP w porównaniu z dziećmi z SNP były wyższe i miały większe BMI oraz wyższą gęstość mineralną kości przed leczeniem i w okresie leczenia. Podobne obserwacje dotyczyły markerów obrotu kostnego przed rozpoczęciem leczenia i w pierwszym roku leczenia hormonem wzrostu. Nie stwierdzono korelacji między gęstością mineralną kości a wskaźnikami obrotu kostnego. Leczenie substytucyjne rh GH dzieci z niedoborem GH ma wpływ na wzrost kości na długość i poprawę wysokości ciała, przyspiesza przebudowę kości, zwiększa mineralną masę kostną, ma korzystny wpływ na tworzenie szczytowej masy kostnej, zabezpieczając przed konsekwencjami osteopenii i w przyszłości osteoporozy. Leczenie hormonem wzrostu powinno być prowadzone do czasu osiągnięcia szczytowej masy kostnej, a nie tylko do czasu zakończenia wzrastania. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Van der Sluis I., Boot A., Hop W.: Long-term effects of growth hormone therapy on bone mineral density, body composition, and serum lipid levels in growth hormone deficient children: A 6-Year Follow-Up Study. Horm Res., 2002:58, [2] Saggese G., Baroncelli G.I., Bertelloni S., Barsanti S.: The effect of long-term growth hormone (GH) treatment on bone mineral density in children with GH deficiency. Role of GH in the attainment of peak. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996:81, [3] Carroll P.V., Christ E.R., Bengtsson B.A. et al.: Growth hormone deficiency in adulthood and the effects of growth hormone replacement: a review. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998:83, [4] Ter Maaten J.C., de Boer H., Kamp O.: Long-term effects of growth hormone (GH) replacement in men with childhood-onset GH deficiency. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1999:84, [5] Beshyah S.A., Freemantle C., Thomas E. et al.: Abnormal body composition and reduced bone mass in growth hormone deficient hypopituitary adults. Clin. Endocrinol., 1995:42, [6] Fujimoto S., Kubo T., Tanaka H.: Urinary pyridinoline and deoxypyridinoline in healthy children and in children with growth hormone deficiency. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1995:80, [7] Kanzaki S., Moriwake T., Tanaka H. et al.: Serum propeptide and intact molecular osteocalcin in normal children and children with growth hormone deficiency: a potential marker of bone growth and response to GH therapy. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1992:75, [8] Kaufman J.-M., Taelman P., Vermeulen A., Vandeweghe M.: Bone mineral status in growth hormone-deficient males with isolated and multiple pituitary deficiencies of childhood onset. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1992:74, [9] Kubo T., Tanaka H., Inoue M.: Serum levels of carboxyterminal propeptide of type I procollagen and pyridinoline crosslinked telopeptide of type I collagen in normal children and children with growth hormone (GH) deficiency during GH therapy. Bone, 1995:17, [10] Federico G., Baroncelli G.I., Vanacore T.: Pubertal changes in biochemical markers of growth. Horm. Res., 2003:60 (suppl. 1), [11] Maor G., Hochberg Z., von der Mark K.: Human growth hormone enhances chondrogenesis and osteogenesis in a tissue culture system of chondroprogenitor cells. Endocrinology, 1989:125, [12] Nishiyama K., Sugimoto T., Kaji H.: Stimulatory effect of growth hormone on bone resorption and osteoclast differentation. Endocrinology, 1996:137, [13] Isaksson O.G.P., Lindahl A., Nilsson A., Isgard J.: Mechanism of the stimulatory effect of growth hormone on longitudinal bone growth. Endocrin. Rev., 1987:8, [14] Rotteveel J., Schoute E., Delemarre-van de Waal H.A.: Serum procollagen I carboxyterminal propeptide (PICP) levels through puberty: relation to height velocity and serum hormone levels. Acta Pediatr., 1997:86, [15] Johansen I.S., Pederrsen S.A., Jorgensen J.O.L. et al.: Effects of growth hormone (GH) on plasma bone Gla protein in GHdeficient adults. J. Clin. Endocrin. Metab., 1990:70, [16] Jensen L.T., Jorgensen J.O.L., Ristle J.: Type I and II procollagen propeptides in growth hormone deficient patients: effects of increasing doses of GH. Acta Endocrinol., 1991:124, [17] Schlemmer A., Johansen J.S., Pederson S.A. et al: The effect of growth hormone (GH) therapy on urinary pyridinoline crosslinks in GH-deficient adults. Clin. Endocrinol., 1001:35,

6 Praca przeglądowa Endokrynol. Ped., 3/2004;1(6):51-56 [18] Amato G., Carella C., Fazio S. et al.: Body composition, bone metabolism, and heart structure and function in growth hormone (GH)-deficient adults before and after GH replacement therapy at low doses. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1993:77, [19] Bengtsson B.-A., Eden S., Lonn L. et al.: Treatment of adults with growth hormone (GH) deficiency with recombinant human GH. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1993:76, [20] Beshyah S.A., Thomas E., Kyd P. et al: The effect of growth hormone replacement therapy in hypopituitary adults on calcium and bone metabolism. Clin. Endocrinol., 1994:40, [21] Binnerts A., Swart G.R., Wilson J.H.P. et al.: The effect of growth hormone administration in growth hormone deficient adults on bone protein, carbohydrate and lipid homeostasis as well as on body composition. Clin. Endocrinol. 1992:37, [22] Whitehead H.M., Boreham C., Mc Ilrath E.M. et al.: Growth hormone treatment of adults with growth hormone deficiency: results of a 13-month placebo controlled cross-over study. Clin. Endocrinol., 1992:36, [23] Vandeweghe M., Taelman P., Kaufman J.M.: Short- and long-term effects of growth hormone treatment on bone turnover and bone mineral content in adult growth hormone-deficient males. Clin. Endocrinol., 1993:39, [24] Saggese G., Federico G., Ghirri P. et al.: Bone mineral content in pediatrics: normal values between 2 and 19 years. First italian data. Minerva Pediatr., 1986:38, [25] Boot A.M., de Ridder M.A.J., Pols H.A.P. et al: Bone mineral density in children and adolescents: relation to puberty, calcium intake, and physical activity. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997:82, [26] Baroncelli G.I., Bertelloni S., Ceccarelli C., Saggese G.: Measurement of volumetric bone mineral density accurately determines degree of lumbar undermineralization in children with growth hormone deficiency. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998:83, [27] Theintz G., Buchs B., Rizzoli R. et al.: Longitudinal monitoring of bone mass accumulation in healthy adolescents: evidence for a marked reduction after 16 years of age at the levels of lumbar spine and femoral neck in female subjects. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1992:75, [28] Wuster C., Abs R., Bengtsson B.A.: The influence of growth hormone deficiency, growth hormone replacement therapy, and other aspects of hypopituitarism on fracture rate and bone mineral density. J. Bone. Miner. Res., 2001:6, [29] Wuster C.: Growth hormone and bone metabolism. Acta Endocrinol (Copenh), 1993:128 (suppl.), [30] Krall E.A., Dawson-Hughes B.: Heritable and lifestyle determinants of bone mineral density. J. Bone. Miner. Res., 1993:8, 1-9.