Anna Majcher, Ewelina Witkowska-Sędek, Joanna Bielecka-Jasiocha, Beata Pyrżak

Transkrypt

1 IMiD, Wydawnictwo Aluna Medycyna Wieku Rozwojowego, 2012, XVI, 2 Anna Majcher, Ewelina Witkowska-Sędek, Joanna Bielecka-Jasiocha, Beata Pyrżak Klinika Pediatrii i Endokrynologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik: dr hab. n. med. B. Pyrżak Streszczenie Wstęp: Przyjmuje się, że istotne znaczenie w ocenie wysokości ciała dziecka ma również ocena wysokości ciała jego rodziców. Cel pracy: Analiza przyczyn niedoboru wysokości ciała dzieci z uwzględnieniem wysokości ciała rodziców. Materiał i metody: Badaniami objęto 452 dzieci (178 dziewcząt i 274 chłopców) z niedoborem wysokości ciała w wieku 3-18 lat. Dane pomiarowe znormalizowano według średniej i SD norm warszawskich. Wysokość ciała rodziców analizowano według norm dla 18-latków. Deficyt wysokości ciała dzieci wynosił średnio -2,5±0,65 SDS. Rodzicielska wysokość ciała wynosiła 166,07±4,63cm; w SDS -0,93±0,74. Wyniki: Somatotropinową lub wielohormonalną niedoczynność przysadki (SNP) rozpoznano u 34,3% pacjentów (50 i 105 ). Zespół Turnera (ZT) stwierdzono u 22 dziewcząt (12,4% ). U 37 dzieci obserwowano inne określone przyczyny niedoboru wysokości ciała. U pozostałych (275 dzieci) nie stwierdzono zaburzeń hormonalnych. Z tej grupy 7% dzieci charakteryzowało się dużym deficytem wysokości ciała (-3 SDS). Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy średnią wysokością ciała rodziców dzieci z SNP i dzieci zdrowych. Co 5 dziecko z SNP miało wysokość ciała zgodną z wysokością rodziców (SDS). Rodzice dziewcząt z ZT byli istotnie wyżsi niż pozostali. Połowa dziewcząt z ZT różniła się wysokością ciała od rodziców (SDS). Wysokość ciała zdrowych niskich dzieci w 40% była zgodna z wysokością rodziców. Wnioski: 1. Dzieci z niedoborem wysokości ciała stanowią bardzo zróżnicowaną grupę pacjentów. 2. Kompleksowa ocena rozwoju fizycznego dziecka nie powinna ograniczać się tylko do powszechnie stosowanego kryterium wysokości ciała rodziców. Słowa kluczowe: dzieci, niedobór wysokości ciała, średnia rodzicielska wysokość ciała, leczenie hormonem wzrostu Abstract Introduction: It is considered that the evaluation of a child s strongly depends on the evaluation of his/her midparental. Aim of study: Analysis of causes of short stature in children in relation to midparental. Material and methods: The study included 452 children with short stature, aged 3-18 yrs. The group of children included 178 girls and 274 boys. The children s measurements were standardized using the arithmetic mean and standard deviation for the Institute of Mother and Child norms. was evaluated according to standards for 18-year-olds. The average deficit was -2.5 SDS±0.65. The average midparental was cm±4,63 and in SDS it was -0.93±0,74. Results: Growth hormone deficiency (GHD) or multihormonal pituitary deficiency was found in 34.3% of the patients (50 girls and 105 boys). In 22 girls (12.48) the Turner syndrome (TS) was diagnosed. Other causes of short stature were observed in 37 children. No hormonal disorders were found in the remaining group (275 children). 7% of those children were characterized by significant deficit (-3 SDS). The difference between midparental of GHD children and healthy children was not statistically significant. Body of 20% of GHD children was consistent with their midparental. The midparental of girls with TS was significantly higher than the midparental of the other children. The body of 50% of girls

2 90 Anna Majcher i wsp. with TS differed from their midparental. The body of 40% of healthy short children was consistent with their midparental. Conclusions: 1. Children with short stature are a very heterogenous group of patients. 2. Comprehensive evaluation of physical development in children should not be restricted to the widely used criterion of midparental. Key words: children, short stature, midparental, treatment of growth hormone Prawidłowa ocena rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży w tym monitorowanie przebiegu wzrastania jest ważnym zadaniem lekarzy zajmujących się pacjentami w wieku rozwojowym (1, 2, 3, 4, 5). Co lat przygotowywane są przez antropologów rozkłady centylowe podstawowych parametrów rozwojowych: wysokości i masy ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej. W tej pracy zastosowano normy opracowane dla populacji dzieci warszawskich i opublikowane w Instytucie Matki i Dziecka w postaci tabel zawierających średnie arytmetyczne i odchylenia standardowe wybranych cech oraz zestawu siatek centylowych (6). Niedobór wysokości ciała dziecka definiowany jest jako wysokość ciała poniżej 10 centyla dla płci i wieku i dotyczy kilku procent dzieci. Znaczący niedobór rozpoznaje się przy wysokości ciała poniżej 3 centyla (1, 4). Dla lekarza pediatry powinien to być powód skierowania dziecka do specjalisty w celu potwierdzenia lub wykluczenia patologii rozwojowej. Przebieg wzrastania i ostateczna wysokość ciała dziecka jest silnie determinowana czynnikami genetycznymi (1, 2, 4, 7, 8). Powoduje to, że do interpretacji wysokości ciała dziecka, konieczna jest ocena wysokości ciała jego rodziców. Przyjęto, że zaznaczając na siatce centylowej wysokość ciała obojga rodziców można określić wysokość docelową ich dziecka. Wyznaczamy punkt w połowie odległości pomiędzy wartością centylową wysokości ciała matki i ojca, przyjmując zakres: średnia ±1 SD (4). Jest to najprostsza i szeroko dostępna metoda oceny wartości centylowej wysokości dziecka według pozycji centylowej wysokości ciała rodziców. Jednakże powszechnie akceptowany, także wśród lekarzy pogląd, że niscy rodzice mają zawsze niskie dzieci nie zawsze odpowiada rzeczywistości i taka ocena wysokości ciała dziecka może okazać się zbyt pobieżna. Większość dzieci zgłaszających się do pediatry-endokrynologa z powodu niedoboru wysokości ciała stanowią dzieci z konstytucjonalnie wolnym przebiegiem wzrastania i rozwoju, dzieci z rodzinnym niskim wzrostem, a także tzw. zdrowe niskie dzieci (4, 9). Przebieg wzrastania, dojrzewania płciowego i wysokość ciała tej grupy pacjentów jest zbliżony do średniej rodzicielskiej. Wśród dzieci niskich rodziców mogą być jednak także dzieci z niedoborem wysokości ciała uwarunkowanym innymi przyczynami jak na przykład chorobą przewlekłą, niedoborem hormonu wzrostu, niedoczynnością tarczycy czy też zespołem Turnera. Zadaniem pediatry-endokrynologa jest wykonanie u tych dzieci koniecznej diagnostyki pomimo niekorzystnej prognozy ostatecznej wysokości ciała, wynikającej ze średniej wysokości ciała rodziców. Wnikliwej oceny wymagają także dzieci istotnie odbiegające wysokością ciała od swoich rodziców. Potwierdzają to obserwacje przedstawione w niniejszej pracy. Analiza przyczyn niedoboru wysokości ciała dzieci z uwzględnieniem wysokości ciała rodziców. Badaniami objęto 452 dzieci z niedoborem wysokości ciała (wysokość ciała <10c, -1,2 SDS) w wieku od 3 do 18 lat. Byli to pacjenci Kliniki Pediatrii i Endokrynologii WUM i poradni endokrynologicznej przy Dziecięcym Szpitalu Klinicznym przy ulicy Marszałkowskiej 24 w Warszawie w latach U wszystkich dzieci zebrano dokładny wywiad dotyczący przebiegu ciąży u matek, parametrów urodzeniowych dzieci, chorób przewlekłych i rodzinnych uwarunkowań niedoboru wysokości ciała. Dzieci zostały objęte obserwacją szybkości wzrastania (min 6 miesięcy) oraz przeprowadzono diagnostykę laboratoryjną, w tym także w kierunku somatotropinowej niedoczynności przysadki (SNP). U części dzieci postępowanie diagnostyczne rozszerzono o badanie kariotypu. Dzieci i rodzice byli mierzeni przez antropologa przy zastosowaniu stadiometru Holtain Ltd. według przyjętych standardów (3, 6). Dane pomiarowe dzieci wystandaryzowano wg średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego norm warszawskich IMiDz dla płci i wieku uzyskując dane znormalizowane (6). Wysokość ciała rodziców analizowano w oparciu o wartości rzeczywiste (w cm) jako średnie wartości wysokości matek i ojców, wyliczono także średnią rodzicielską wg wzoru: [(wys. M+ wys. O):2]. Wysokość ciała rodziców została dodatkowo wystandaryzowana wg norm dla 18-latków i wartości znormalizowane podane zostały dla matek

3 Przyczyny niedoboru wysokości ciała dzieci a wysokość ciała rodziców 91 i ojców oraz dla średniej rodzicielskiej. Z powodu dużego rozrzutu wyników, jaką dodatkową wartość, we wstępnych obliczeniach podano medianę. Wyliczono także u każdego pacjenta różnicę między deficytem wysokości ciała u dziecka (w SDS) a średnią rodzicielską wysokością ciała (w SDS). Za wysokość ciała dziecka zgodną ze średnią rodzicielską przyjęto wartości ±1SD. Za prawidłowe wydzielanie hormonu wzrostu uznano jego stężenie uzyskane w teście nocnym oraz w testach prowokacyjnych >10 ng/ml (10). Do obliczeń statystycznych użyto pakietu Statistica 9. Do sprawdzenia normalności rozkładów danej cechy w poszczególnych grupach użyto testu Shapiro-Wilka, do sprawdzenia równości wariancji użyto testu Bartlett a. Do oceny różnic pomiędzy grupami zastosowano jednoczynnikową analizę wariancji ANOVA (dla parametrów o rozkładach normalnych) i test Kruskal-Wallis (dla parametrów o rozkładach nienormalnych). W badanej grupie było 452 dzieci w tym: 178 dziewcząt i 274 chłopców (39,4% i 60,6% odpowiednio) w średnim wieku 9,84±3,95lat. Deficyt wysokości ciała u dzieci wynosił średnio -2,50±0,65SDS. Wysokość matek wynosiła średnio 158,93±5,63cm, wysokość ojców 173,16±6,30cm, średnia rodzicielska wysokość ciała wynosiła 166,07±4,63cm, średnia rodzicielska wysokość ciała w SDS -0,93±0,74. Różnica między rodzicielską wysokością ciała a wysokością ciała dziecka (w SDS) wynosiła średnio 1,43±0,87. Wartości mediany były zbliżone do wartości średnich arytmetycznych i w dalszych obliczeniach zostały pominięte. Po przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej niedoboru wysokości ciała z grupy wyłączono 24 dzieci z hipotrofią wewnątrzmaciczną (w tym 4 dzieci z zespołem Silver-Russella), 4 pacjentów z potwierdzonym zespołem Noonan i 8 dzieci z innymi schorzeniami. Wyłączono także dane skrajnie niskich rodziców 1 pacjenta (średnia rodzicielska 142 cm). Dalsze obliczenia oparto o obserwację grupy 415 dzieci. W grupie 452 dzieci z niedoborem wysokości ciała somatotropinową lub wielohormonalną (w zakresie GH i TSH) niedoczynność przysadki rozpoznano u 155 (34,3% pacjentów 50 dziewcząt i 105 chłopców), u 22 dziewcząt stwierdzono zespół Turnera (12,4% wszystkich dziewcząt). U pozostałych dzieci (275 pacjentów) nie stwierdzono zaburzeń hormonalnych i rozwojowych. Wartości średnich, SD i mediany wysokości ciała rodziców w grupach dzieci według rozpoznania przedstawia tabela I. Table I. Body of parents of the studied groups of children. Short stature boys Short stature girls Growth hormone Growth hormone Turnera Girls with Turner syndrome Number Mothers (in cm) Mothers (in SDS Father s (in cm) Father s (in SDS) (in cm) (in SDS)

4 92 Anna Majcher i wsp ± ± Short stature boys Short stature girls Girls with Turner syndrome Short stature boys Short stature girls Girls with Turner syndrome Number Children s (in SDS) (in SDS)

5 Przyczyny niedoboru wysokości ciała dzieci a wysokość ciała rodziców 93 hormonalnych. Short stature boys Short stature girls Girls with Turner syndrome Number in limits ±1 SD >1SD >2 SD Kormana Hermanussen

6 94 Anna Majcher i wsp Hilcze Idiopathic Short Stature) - 1. Dzieci z niedoborem wysokości ciała stanowią bardzo zróżnicowaną grupę pacjentów. 2. Kompleksowa ocena rozwoju fizycznego dziecka nie powinna ograniczać się tylko do powszechnie stosowanego kryterium wysokości ciała rodziców. 1. Wolański N.: Metody kontroli rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży, PZWL, Warszawa, Tanner J.M., Goldstein H., Whitehouse R.H.: Standards for children s, at ages 2 to 9 years, allowing for of Parents. Arch. Dis. Child. 1979, 45, Kurniewicz-Witczakowa R., Mięsowicz I., Niedźwiecka Z., Pietrzak M.: Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży warszawskiej Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży, Wydawnictwo IMiDz Warszawa. 4. Rymkiewicz-Kluczyńska B.: Zaburzenia wzrostu. W: Zaburzenia hormonalne dzieci i młodzieży pod red. Tomasza E. Romera, Omnitech Press Warszawa 1993, str Krawczyński M.: Wzrastanie, dojrzewanie i sprawność fizyczna dzieci i młodzieży w Polsce na przełomie XX i XXI wieku. Endokrynol. Ped. 2003, tom 2, nr 1(2), Palczewska I., Niedźwiecka Z.: Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Med. Wieku Rozwoj. 2001, Wyd. IMiDz, supl. I do nr 2, t. V, 23: Hermanussen M., Cole J.: The calculation of target reconsidered. Horm Res, 2003, 59, Cole T.J.: A simple chart to identify non-familial short stature. Arch. Dis. Child. 2000, 82, Krajewska-Siuda E., Małecka-Tendera E.: Konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania trudności diagnostyczne i prognozowanie wzrostu ostatecznego. Endokrynol. Ped. 2003, vol. 3, nr 2 (3), Krawczyński M.: Wzrost i rozwój słowa kluczowe endokrynologii pediatrycznej. Ped. Prakt. 2001, t. 9, zeszyt 1, Korman E., Fichna P., Kędzia A.: Przyczyny niskorosłości uwarunkowanej hormonalnie. Ped. Prakt. 2001, t.9, zeszyt 1, Romer T.E.: Zaburzenia wzrastania o etiologii hormonalnej. W: Zaburzenia hormonalne u dzieci i młodzieży. Pod red. T. Romer. Warszawa, Omnitech Press, 1993, Majcher A., Bielecka-Jasiocha J., Pyrżak B.: Analiza przyczyn niedoboru wzrostu u dzieci w materiale własnym. Ped. Endocrinol. Diabetes Metab. 2009, 15, 3, Gawlik A., Małecka-Tendera E., Gawlik T.: Wpływ masy i długości urodzeniowej oraz rodzaju kariotypu i wzrostu rodziców na spontaniczny wzrost dziewcząt z zespołem Turnera. Endokrynol. Ped. 2004, vol. 3, nr 2(7), Wiśniewski A.: The influence of parental on diagnosis of Turner syndrome in newborns and very young girls. Ped. Endocrinol. Diabetes Metab (3):

7 Przyczyny niedoboru wysokości ciała dzieci a wysokość ciała rodziców Kędzia A., Korman E.: Leczenie hormonem wzrostu. Ped. Prakt. 2001, t. 9., zeszyt 1, Hilczer M., Smyczyńska J., Lewiński A.: Parentally-adjusted deficit of as a prognostic factor of the effectiveness of growth hormone (GH) therapy in children with GH deficieny. Neuro Endocrinol Lett 2006 Feb-Apr, 27(1-2): Ferguson L.A.: Growth hormone use in children: necessary or designer therapy? J. Pediatr. Health Care, 2010, no 1, vol 25, Bryant J., Baxter L., Cave C.B., Milne R.: Recombinant growth hormone for idiopathic short stature in children and adolescents. Cochrane Database Syst. Rev Jul 18, (3), CDOO4440. Adres do korespondencji: Anna Majcher Klinika Pediatrii i Endokrynologii, WUM ul. Marszałkowska 24, Warszawa tel. (22) amajcher@wum.edu.pl kwietnia i maja 2012 r. na stronie internetowej -