Akademia wiedzy Synevo

Transkrypt

1 Akademia wiedzy Synevo 1

2 Ciąża w chorobach układowych tkanki łącznej dr n. med. Magdalena Szmyrka mgr Lucyna Korman Wrocław, 7 czerwca 2018 r.

3 Ciąża u kobiet chorych na TRU i APS Magdalena Szmyrka

4 Ciąża u chorych na TRU Ciąża podwyższonego ryzyka Konieczna opieka wielodyscyplinarna: ginekolog/położnik, reumatolog, hematolog, neonatolog, kardiolog Konieczne odpowiednie zaplanowanie ciąży Rozważenie czynników ryzyka dla matki/płodu Dostosowanie dotychczasowej terapii

5 Powikłania ciąży u chorych na TRU ryzyko dla matki Zaostrzenia TRU Pogorszenie niewydolności nerek Wystąpienie lub pogorszenie nadciśnienia tętniczego Stan przedrzucawkowy/rzucawka Zakrzepica żylna

6 Powikłania ciąży dla płodu Poronienia Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu Poród przedwczesny Toczeń noworodkowy

7 Ocena ryzyka przed ciążą Dotychczasowa i obecna aktywność choroby jakie były zaostrzenia, jak częste, kiedy ostatnie Przebyte uszkodzenie narządów (zwłaszcza nerki, serce, płuca, OUN) Dotychczasowe leczenie jakie leki Profil serologiczny: anty-dsdna, anty Ro/La, p/ciała antyfosfolipidowe, dopełniacz Choroby towarzyszące i leki Dotychczasowy wywiad położniczy Wyjściowe RR i badanie moczu Badania laboratoryjne

8 Przebieg choroby Jakiego typu zaostrzenia czy dotyczące nerek, OUN, układu oddechowego i krążenia Czy współistnieje APS, czy zakrzepowozatorowy czy położniczy Dotychczasowe uszkodzenie narządów: Nadciśnienie płucne, śródmiąższowa choroba płuc FVC <50% Niewydolność krążenia EF<40%, duże wady zastawkowe Niewydolność nerek kreat > 2,5 2,8, GFR < 30

9 Badania laboratoryjne przed ciążą Morfologia krwi z rozmazem Mocznik, kreatynina, GFR, elektrolity Białkomocz Enzymy wątrobowe Dopełniacz Przeciwciała anty-dsdna, anty-ro/la/ro52 Przeciwciała antyfosfolipidowe: LAC, antykardiolipinowe IgG i IgM, p/beta 2 glikoproteinie IgG i IgM, trombofilia screen

10 Choroby towarzyszące: Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Choroba nerek Choroba zakrzepowo-zatorowa Stosowane leki w przebiegu w/w chorób

11 Wywiad położniczy Przebyte ciąże i ich przebieg Czy występowały poronienia- w jakim okresie ciąży Czy wystąpił stan przedrzucawkowy rzucawka, zakrzepica naczyń, zaostrzenia w ciąży i po niej Czy był wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu Czy były porody przedwczesne Czy był wrodzony blok serca płodu? Toczeń noworodkowy?

12 Położniczy APS - kryteria 1 lub więcej powikłań ciąży, takich jak: Niewyjaśniona utrata ciąży po 10 tygodniu Poród przedwczesny przed 34 tyg (prawidłowy morfologicznie płód) z powodu stanu przedrzucawkowego, rzucawki lub niewydolności łożyska 3 lub więcej następujące po sobie poronienia spontaniczne przed 10 tyg. ciąży Przeciwciała APLA 2 x co 12 tyg.

13 Względne przeciwwskazania do ciąży w TRU Ciężkie zaostrzenie choroby w ciągu ost. 6 mies (nerki!) Przebyty udar mózgowy w ciągu ostatnich 6 mies TZN aktywna choroba nerek, niewydolność nerek Nadciśnienie płucne Choroba śródmiąższowa płuc- ciężka restrykcja Niewydolność krążenia EF<40% Ciężka choroba zastawkowa serca Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze Stan przedrzucawkowy lub zesp. HELLP w wywiadzie, zwłaszcza wczesny <28 tyg mimo leczenia ASA i heparyną

14 Stratyfikacja ryzyka Niska aktywność choroby lub remisja Dostosować terapię, można planować ciążę Wczesny etap choroby, aktywna choroba Odroczyć ciążę, dążyć do remisji z zastosowaniem bezpiecznych leków Ciężkie upośledzenie funkcji ważnych narządów, ciężkie uszkodzenie narządów w przebiegu choroby Wysokie ryzyko dla matki i płodu, należy odradzać ciążę

15 Ryzyko Wpływ ciąży na TRU zaostrzenia, uszkodzenie narządów Wpływ TRU na ciążę stan przedrzucawkowy, choroba zakrzepowo-zatorowa Wpływ TRU na płód poronienia, wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu, poród przedwczesny, poród martwego płodu, wrodzony blok serca płodu, toczeń noworodkowy Wcześniejsze powikłania ciążowe zwiększają ryzyko w kolejnej ciąży

16 Czynniki wpływające na przebieg ciąży Aktywność choroby Toczniowe zapalenie nerek nadciśnienie, niewydolność nerek Zajęcie serca i płuc Przeciwciała anty-ro i anty-la Zespół antyfosfolipidowy- różnicowanie między APLA (+) a APS - APLA (+) u do 40% TRU

17 APS w ciąży APLA (+) aspiryna 75 mg APS ryzyko nadciśnienia tętniczego, przedrzucawki (x4), utraty ciąż (x5), niskiej masy urodzeniowej, SGA Leczenie ASA + LMWH 1 x dz w trakcie ciąży oraz 6 tyg. po porodzie Jeżeli przebyta zakrzepica ASA + LMWH 2 x dz Po porodzie powrót do antykoagulantów doustnych

18 APS Nawrotowe poronienia < 10 tyg ASA przed poczęciem Poronienia nawrotowe na ASA dodać LMWH od potwierdzenia ciąży Położniczy APS poronienia po 10 tyg i porody przed 34 tyg ASA przed poczęciem + LMWH po ciąży do 6 tyg po porodzie potwierdzeniu

19 Leczenie w ciąży Każda kobieta z TRU w ciąży powinna otrzymywać ASA 75 mg od 12 tyg. zmniejsza ryzyko stanu przedrzucawkowego Suplementacja vit D i kwasu foliowego 1 g wapnia zmniejsza ryzyko stanu przedrzucawkowego i porodu przedwczesnego Anty Ro/La HCQ zmniejsza ryzyko bloku serca płodu

20 Opieka w ciąży Nadciśnienie, przebyty stan przedrzucawkowy, TZN często RR, białkomocz GKS lub cukrzyca ciężarnych w wywiadzie skrining w kierunku cukrzycy Usg płodu ocena wzrostu płodu, doppler przepływ w tętnicy macicznej Ro/La echo serca płodu 18/20 i 26/28 tydz. i osłuchiwanie co 1-2 tyg.

21 Powikłania położnicze u matki Śmiertelność x wyższa Udar, zatorowość płucna, DVT, infekcje Nadciśnienie płucne, niewydolność nerek, trombofilia Ryzyko stanu przedrzucawkowego - 23% - ryzyko większe jeżeli przebyty s.p, APS, TZN, nadciśnienie i niewydolność nerek, GKS Zmniejszenie ryzyka u kobiet biorących ASA od 12 tyg.

22 Różnicowanie stanu przedrzucawkowego i LN Preeklampsja Zaostrzenie TRU Wspólne Ból głowy Początek < 20 t Nadciśnienie Zaburzenia widzenia Aktywny osad moczu Białkomocz Drgawki Zwyżki transaminaz Hemoliza Wzrost kwasu moczowego Ból brzucha Wałeczki Krwinkomocz Spadek C3. C4 Wzrost anty-dsdna Zaostrzenie w innych narządach Obrzęki Niewydolność nerek Trombocytopenia

23 Powikłania u płodu Ok 20% poronienia ok 20% porody przedwczesne Ryzyko poronień większe u chorych z TZN lub TRU aktywnym w okresie poczęcia Ryzyko SGA i IUGR 6-35%

24 Toczeń noworodków 5% matek z p/ciałami anty-ro/ssa, anty La/SSB Przenikają przez łożysko tydz ciąży Objawy przemijające - 2 tyg życia wysypka, zwyżka enzymów wątrobowych, leukopenia, trombopenia Objawy ustępują do 6 mies Ryzyko większe, jeżeli wcześniej dziecko z NL

25 Toczeń noworodków Wrodzony blok serca u płodu CHB - stały 2 % matek z p/ciałami anty-ro/ssa, anty La/SSB, 1: ciąż Jeżeli poprzednie dziecko z CHB, ryzyko do 18% Objawy CHB pomiędzy 18 a 30 tyg, najczęściej 20-24t Konieczne echo serca płodu t i 26-28t oraz osłuchiwanie tętna co 1-2 tyg.

26 Toczeń noworodków Leczenie GKS dexametazon, betametazon ale bez poprawy w dużych badaniach IVIG Ochronny efekt HCQ wszystkie matki z anty- Ro i anty-la powinny brać HCQ 2 x 200 mg U dziecka wszczepienie rozrusznika serca Śmiertelność okołourodzeniowa 20%

27 CELE TERAPII TRU W CIĄŻY Kontrola aktywności choroby Zapobieganie zaostrzeniom Zapobieganie powikłaniom ciąży Zdrowy płód / noworodek

28 TERAPIA TRU W CIĄŻY Minimalne ryzyko dla matki i płodu Selektywne stosowanie możliwe w czasie ciąży Umiarkowane do dużego ryzyko uszkodzenia płodu Ryzyko nieznane

29 MINIMALNE RYZYKO DLA PŁODU I MATKI Hydroksychlorochina Ulega magazynowaniu w tkankach, m.in. w wątrobie, czas półtrwania 8 tyg, przechodzi przez łożysko Bezpieczna dla płodu Odstawienie w ciąży zwiększa ryzyko zaostrzeń choroby Zaleca się kontynuowanie w ciąży i w trakcie laktacji celem uniknięcia zaostrzeń choroby Nie opisano wad urodzeniowych w rekom. dawkach Bez zaburzeń wzroku i słuchu u dzieci w czasie obserwacji

30 MINIMALNE RYZYKO DLA PŁODU I MATKI NLPZ i aspiryna Bez wzrostu malformacji wrodzonych po nieselektywnych inhibitorach COX Aspiryna i NLPZ mogą zapobiegać zagnieżdżeniu się zarodka (nie stosować przy planowanej koncepcji) W późnym okresie ciąży (> 30 tydz) ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego (ductus arteriosus) i nadciśnienia płucnego monitorować usg płodu Zaburzenia f. nerek u noworodków Hamowanie kurczliwości macicy i czynności porodowej (np. indometcyna) Krwawienia u matki i płodu w trakcie porodu

31 MINIMALNE RYZYKO DLA PŁODU I MATKI NLPZ Minimalne skuteczne dawki Stosować NLPZ o krótkim okresie półtrwania Odstawić w 32 tygodniu lub ściśle monitorować płód w usg ASPIRYNA w małych dawkach Zalecana u kobiet z APS Profilaktyka stanu przedrzucawkowego

32 GLIKOKORTYKOSTEROIDY Celem kontroli zaostrzeń TRU Prednizon, prednizolon i metyloprednizolon małe stężenie u płodu, w leczeniu matki Deksametazon, betametazon duże stężenia do terapii płodu (np. wrodzony blok serca) Prednizon < 10 mg (<7,5 mg/d) podtrzymanie remisji, leczenie umiarkowanych zaostrzeń Prednizon 1mg/kg w ciężkich zaostrzeniach Pulsy solumedrolu w zaostrzeniach zagrażających matce

33 GLIKOKORTYKOSTEROIDY Mogą powodować rozszczep wargi i podniebienia u płodu (ekspozycja w 1 trymestrze) Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu Przedwczesne pęknięcie błon płodowych, przedwczesny poród U matki: cukrzyca ciężarnych, nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, infekcje Zalecenia: Terapia podtrzymująca- prednizon < 15 mg/d (< 10 mg/d) w 1 trymestrze Dawki 20 mg/d ryzyko infekcji i porodu przedwczesnego

34 GLIKOKORTYKOSTEROIDY Jeżeli matka leczona przewlekle GKS w ciąży obowiązuje zabezpieczenie sterydowe w okresie okołoporodowym (ryzyko niewydolności nadnerczy): hydrocortison iv mg co 8 godz. w dniu porodu, następnie 50 mg co 8 godz. następnego dnia i powrót do stosowanej dawki

35 LEKI IMMUNOSUPRESYJNE Stosunkowo bezpieczne (dane z obserwacji chorych po przeszczepach narządów): AZATIOPRYNA CYKLOSPORYNA TACROLIMUS

36 LEKI IMMUNOSUPRESYJNE AZATIOPRYNA w ciąży (2000 ciąż u biorców przeszczepów) Śladowe ilości 6 merkaptopuryny w krwi płodów Bez wzrostu malformacji wrodzonych Ryzyko supresji hematopoezy przy dawkach u matek >2mg/kg Obserwacja dzieci prawidłowy rozwój immunologiczny W 3 trymestrze zmniejszyć dawkę o ½ żeby zapobiec hipogammaglobulinemii u noworodka

37 LEKI IMMUNOSUPRESYJNE CYKLOSPORYNA w ciąży (dane z badań nad biorczyniami przeszczepów nerki, często razem z AZA i GKS) 2400 ciąż Bez wzrostu częstości malformacji wrodzonych lub śmierci noworodków Niskie ryzyko teratogenności Możliwe porody przedwczesne i niska waga urodzeniowa Monitorować nadciśnienie tętnicze u matki

38 LEKI IMMUNOSUPRESYJNE Potencjalne ryzyko dla płodu Cyklofosfamid Mykofenolan mofetilu Metotreksat Leflunomid

39 LEKI IMMUNOSUPRESYJNE CYKLOFOSFAMID Ekspozycja w 1 trymestrze: 16-20% ryzyka anomalii rozwojowych płodu w zakresie twarzy, skóry, szkieletu i narządów wewnętrznych Ekspozycja w 2 i 3 trymestrze: opóźnienie wzrostu i rozwoju, karcynogeneza, supresja hematopoezy Konieczne odstawienie przed planowaną ciążą min 3 mies.

40 LEKI IMMUNOSUPRESYJNE MYKOFENOLAN MOFETILU Inhibitor biosyntezy puryn Teratogenny u zwierząt doświadczalnych 148 ciąż: 20 poronień, 14 anomalii wrodzonych Poronienia w pierwszym trymestrze Malformacje: mikrotia, skrócone palce, hipoplastyczne paznokcie, rozszczep wargi i podniebienia, mnogie wady Odstawić na 6 tyg. przed poczęciem

41 LEKI IMMUNOSUPRESYJNE Metrotreksat Inhibitor syntezy folanów Środek poronny - działanie proaborcyjne Embriotoksyczny na początku ciąży, w późniejszym okresie wady szkieletu i rozszczep podniebienia, wodogłowie, anencefalia i inne Malformacje wrodzone u 9-17 procent Gromadzi się w tkankach i w wątrobie matki do 4 mies po ekspozycji Odstawić na 3 mies. przed poczęciem, suplementacja kwasem foliowym w ciąży

42 LEKI IMMUNOSUPRESYJNE Leflunomid Inhibitor syntezy pirymidyn Jego metabolit ulega wzmozonej cyrkulacji jelitowowatrobowej, wykrywany w surowicy do 2 lat od ekspozycji Konieczne eliminacja za pomoca cholestyraminy (11 dni 3 x 8 g, do stężenia w sur, 0,02mg/l) U zwierząt embriotoksyczność, teratogenność Po wypłukaniu cholestyraminą zaleca się odczekanie 3 cykli przed poczęciem

43 LECZENIE TRU W CIĄŻY Zajęte narządy: Każda postać TRU hydroksychlorochina TZN azatiopryna 2 mg/d, cyklosporyna, takrolimus Zapalenie stawów NLPZ, prednizon, HCQ Zajęcie skóry prednizon Układ krwiotwórczy prednizon, azatiopryna

44 LECZENIE TRU W CIĄŻY Ciężkie zajęcie narządów prednizon 1 mg/kg Ciężkie TZN Toczeń z zajęciem OUN Anemia autoimmunohemolityczna Małopłytkowość Ciężkie zapalenie naczyń Ostre zapalenie płuc, krwawienie pęcherzykowe pulsy GKS Zagrożenie życia matki CYC, pulsy GKS, IVIG

45 Połóg (0-6 tyg po porodzie) Połóg wiąże się z ryzykiem zaostrzeń kontynuować dotychczasowe leczenie (HCQ, AZA, GKS) Leki te są bezpieczne w czasie laktacji W APS w połogu wysokie ryzyko zakrzepicy te które brały LMWH w ciąży - kontynuować LMWH 1 x dz do 6 tyg po porodzie Jeżeli wymagane AKA po, można je włączyć 5-7 dni po porodzie, kontynuując LMHW do terapeutycznego INR

46 LEKI p/nadciśnieniowe Nadciśnienie w ciąży: Labetalol, nifedypina Metyldopa, hydralazyna Odstawić ACE-I Betablokery: atenolol Diuretyki-tiazydy

47 Pismiennictwo Management of SLE during pregnancy- challenges and solutions. CL Knight, C. Nelson-Percy Pregnancy and menopause in patients with SLE and/or APS. R. Vagelli, C. Tani, M.Mosca Pregnancy in SLE and APS R. Fischer-Betz, C. Specker An ever challenging relationship lupus and pregnancy. A. Balanescu, T. Donisan, D. Balanescu

48 Dziękujemy za uwagę!